CASA DE ASIGURARI DE SANATATE GALATI cpkNR. _____________/_______________

DOAMNA DIRECTOR ,

Subsemnatul _____________________________CNP___________________domiciliat in ____________________________________________________

___________________________ jud. Galati, telefon: ___________________posesor al C.I. seria ______ nr. _____________ eliberat de ______________la data ___________va rog sa binevoiti a aproba servicii de ingrijiri medicalela domiciliu conform recomandarii medicului de specialitate pentru numitul ____________________________________ CNP _____________________

domiciliat in ___________________________ ________________jud. Galati

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente: recomandare medicala, cu specificarea gradului de dependenta al pacientului si a ritmicitii efecturii fiecrui serviciu;

actul care certifica calitatea de asigurat

copie dup actul de identitate (cu CNP);

declaraie pe proprie rspundere ca afeciunea pentru care se solicita ngrijiri medicale la domiciliu nu a aprut in urma unei boli profesionale, a unui accident de munca sau sportiv.

Data nceperii episodului de ngrijiri la domiciliu anterior: ______________

Data _____________

Semntura ,

__________________

Doamnei Preedinte-Director General al Casei de Asigurri de Sntate Galai