ANEXA 1

ANEXA 1

Ctre Casa de Asigurri de Sntate BuzuSubsemnatul(a) ___________________________________________________, CNP ___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str. _____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______, et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt asigurat() CASBZ n calitate de (bifai poziia corespunztoare):

Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor;

Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV);

Pensionar;

Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur;

Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor;

Persoan care obine venituri din dividende;

Persoan care obine venituri din dobnzi;

Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual;

Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 213 din Lgea 95/2006:

Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani;

Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia copilului;

Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat);

Persoan cu handicap;

Personal monahal;

Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate;

Femeie nsrcinat sau luz;

Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani;

omer;

Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 416-2001;

Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest preventiv;

Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990;

Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000;

Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994;

Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002;

MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA:

Medic de familie;Formular european;

Medic dentist;Card european;

Medic specialist;Autoritatea pentru strini;

ngrijiri la domiciliu;Spital

Orteze / proteze; Data internrii: ___________________

Comisii terapeutice;Altele.

Depun anexat documente conform Legii 95/2006, n baza Ordinului 617/2007, cu modificarile i completrile ulterioare.

Doresc ca adeverina s mi fie transmis prin pot DA/NU sau s o ridic personal DA/NU.

Data:Semntura:

Numr de telefon: