Catre,

Ctre,

CASA JUDEEAN DE PENSIISubsemnatul/a

domiciliat n localitatea

strada : nr.:

bl.: sc.: et.: ap.: judeul (sector):

posesor act de identitate (C.I./B.I.):seria:nr.:

CNP:

solicit un bilet de tratament:De la :Pn la:

ZiLunaAnZiLunaAn

n perioada:

ntr-una din staiunile: 1.

2.

3.

mpreun cu:

Dl/Dna.

CNPn calitate de:

Dl./Dna.

CNPn calitate de:

Dl./Dna.

CNPn calitate de:

Solicit eliberarea unui bilet de tratament:

Doar gratuit;

Gratuit, n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuii;

Cu suportarea unei contribuii.

Solicit ca rezultatul solicitrii sa-mi fie comunicat:

Prin Fax Prin SMS Telefonicla numrul:

Prin mail la adresa:

Prin pot la adresa de domiciliu Prin pot la adresa de mai jos:

Localitatea

strada : nr.:

bl.: sc.:et.: ap.: judeul(sector):

Am luat la cunotin c primesc rspuns numai n cazul n care solicitarea mea este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritoriala de pensii la data i cu actele comunicate.SEMNTURA

DATA

Depun prezenta avnd calitatea de:

(pensionar de invaliditate, n conformitate cu prevederile programului individual de recuperare ntocmit de ctre medicul expert al asigurrilor sociale, Dosar nr._________:( pensionar al sistemului public de pensii, Dosar nr.____________;

( asigurat al sistemului public de pensii;( asigurat din zonele I i II de expunere la radiaii;

( beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________;( beneficiar al Legii nr.189/2000;

( veteran de rzboi, Dosar nr.___________;

( persoan cu handicap;( persoan care nsoete pensionarul de invaliditate gradul I i nsoitorul persoanei cu handicap grav;( personal didactic i didactic auxiliar din nvmnt;( copil minor al pensionarilor sau al asigurailor sistemului public de pensii;( printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma sau, dup caz, persoan care a fost numita tutore, creia i-a fost ncredinat sau dat n plasament copilul beneficiar de pensie de urma, Dosar nr.____________;( so/soie al/a asiguratului sau pensionarului sistemului public, care nu are dreptul la bilet de tratament n nume propriu;

( personal aflat n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPAS;( asiguraii care beneficiaz de cure balneare potrivit prevederilor art.22 din Legea nr.346/2002.PRECIZRI:

Am luat la cunotin c: Biletele de tratament balnear se acorda individual n cursul unui an calendaristic. Unei persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. Refuzul nejustificat al unui bilet de tratament balnear repartizat potrivit criteriilor, conduce la pierderea dreptului la un alt bilet de tratament balnear n cursul anului calendaristic respectiv.

Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de ordinea descresctoare a punctajelor aferente fiecrei cereri. Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu n parte raportat la numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv.

n cazul cererilor cu punctaj egal, are prioritate beneficiarul care realizeaz un numr mai mare de puncte la criteriul 1. Dac se menine egalitatea, se aplic criteriul 2. Dac se menine egalitatea i dup aplicarea criteriului 2, departajarea se face n favoarea persoanei cu pensia/salariul/venitul brut mai mic.

n cazul cererilor depuse de so i soie, care doresc sa mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

n cazul cererilor depuse de prini si copii care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale ale prinilor, care se atribuie i copiilor.

n cazul cererilor depuse de un singur printe i copii, care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii este punctajul printelui, care se atribuie i copiilor.

n cazul cererilor depuse de dou persoane care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale.

Repartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierarhizare a cererilor, se ntocmete pe baza opiunilor fcute de solicitant l n ordinea menionat pe cerere.

Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine n totalitate solicitantului.SEMNTURA

DATA