Anul

Punei semntura

cu culoarea neagr

n dreptunghiul indicat

Nr. formularului

Ctre eful DPV

______________________________

C e r e r e

Subsemnatul, _______________________________________________________________

(numele, prenumele)

________________ rog s ____________________________________________

(indicai denumirea i n ce scop se solicit actul)

______________________________________________________________________________

________________ a. 200 ____.

CHESTIONAR

PENTRU ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

(completare)

1Nr. formularuluiData, luna, anulIDNPNr. nregistrriiA

Datele din chestionar snt identice cu cele

________________________________

Din Cerere i documentele prezentate

(semntura i numele inspectorului n clar)A