STUDIU DE CAZ

Cazul IDiagnostic medical: HTA stadiul II

CULEGEREA DE DATE

DATE RELATIV STABILE NUME: HPRENUME: M VÂRSTĂ: 51 ani SEX: Masculin RELIGIE: ortodoxa RASĂ: alb LIMBĂ VORBITĂ: romană DOMICILIU: jud: Braşov CONDIŢII DE VIAŢĂ: corespunzătoare CONDIŢII DE MUNCĂ: corespunzătoare OCUPAŢIA: somerSTARE CIVILĂ: casatorit OBICEIURI: prefera mâncărurile grase, prăjeli, fumător , bea cafea.

DATE VARIABILE ÎNĂLŢIME: 1,80 cm GREUTATE: 75 kg RESPIRAŢIE: 18r/min PULS: 95b/min T.A. 180/100mmHg

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: cefalee, ameteli, dureri precordiala, astenie;

EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Analiza Valori reale Valori normale

Hemoleucograma: leococitehemoglobinahematii

4200-8000mm3

15±2g%4.5-5.5mil/mm3

9600mm3

14.1g%4.3mil/mm3

Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH )

La 1 oră = 1-10 mmLa 2 ore = 7-15 mm

La 1 oră = 38 mm La 2 ore= 71 mm

Colesterol tot. 238.89 120-200 mg/diCreatinina 1.670 0.50-1.20mg/dlCK-total Barbati 25-200U/L 200U/LCK-MB <24U/L 23U/LGlicemic 91.43 55-105 mg/dlTGO/AST 41.2 5-41 U\LTGP/ALT 47.3 5-48 U\LTrigliceride 210 40-200 mg/dlUree 29.03 10-50 mg/dlHDL colst. 46.4 40-60mg%LDL colst 156.3 <130mg%Ionograma:Na. 144 132-144 mmol/lIndice de proptrobina 82% 80-120% K 4.1 3,6-4,8 mmol/lSumar urina D=1.015, pH=7.

Sediment: saruri amorfe, rar cristale  

LA EKG sau ecocardiografie se găseşte HVS – mărirea ventriculului stâng.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A respire şi a avea o bună circulaţie

Hipertensiune arterială, tahicardie

BoliAlterarea circulaţiei

Dependent

2. A mânca şi a bea

Greaţă, vărsaturi, inapetenţă

BoliAlterarea stării

de nutriţieDependent

3.A elimina - - - Independent4. A se mişca şi a avea o bună postură

Pierderea echilibrului,

ameteli, astenie

DezechilibrulDificultate de a

se mişcaDependent

5. A dormi şi a se odihni

Ore insuficiente de somn

DurereAlterarea somnului

Dependent

6. A se îmbrăca şi dezbrăca

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca.

AmeteliNepuntinta de a se imbraca si

dezbracaDependent

7. A menţine temperaturile corpului în limite normale

- - - Independent

8. A fi curat îngrijit a proteja tegumentele şi mucoasele

- - - Independent

9. A evita pericole Durere precardiala

BoliRisc de

complicaţiiDependent

10.A comunica- - -

Independent

11. A acţiona conform propriilor convingeri şi valori

- - - Independent

12. A fi preocupat în vederea realizării

- - - Independent

13. A se recreea - - - Independent

14. A învăţa cum să îşi păstreze sănătatea

Cunoştinţe insuficiente

Lipsa de informare

Deficit de cunoştinţe

despre boală

Dependent

PLAN DE INGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIVEINTERVENTII

EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea circulatiei din cauza boli manifestata prin hipertensiune arteriala 180/100mmHG

Pacientul sa prezinte o circulaţie adecvată

-asigur repaus absolut la pat in camera bine aerisita-asigur repausul fizic si psihic -monitorizez continu EKG,TA si a ritmului cardiac-recoltez produse biologice pentru examenul de laborator(sange,urina)-pregatesc si monitorizez perfuzia pentru reechilibrarea hidroelectrolitica-administrez medicatia prescrisa de medic;

-recoltarea probelor biologice HDL, VSH, colesterol, trigliceride, creatinina ionograma serica, glicemia, ureea, TGO, TGP, glicemia, HDL,LDLEKGEcocardiografiaExamen FO

Tratamentul medicamentos se administrează după următoarea schemă de tratament :13-14.09.2012Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0)Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi (1-0-0) 15-16-17.09.2012Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0)Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi

13.09.2012TA 180/100mmHGP 95b/min

14.09.2012TA 170/90mmHGP 84b/min

15.09.2012TA 150/90mmHGP 79b/min

16.09.2012TA 135/80mmHGP 74b/min

17.09.2012TA 130/80mmHG

(1-0-0) Aspenter 75 mg 1cp/zi (0-1-0)Preductal MR 2cp/zi (1-0-1)Simvacard 20mg 1cp/zi (0-0-1)

Alterarea stari de nutritie din cauza boli manifestata prin greturi varsaturi inapetenta.

Pacientul sa respecte regimul alimentar.

-monitorizez pacientul(varsaturi,greata)-se interzice fumatul-calculez bilantul hidric pe 24 de ore-administrez solutii perfuzabile pt reechilibrarea hidroelectrolitica-asez pacientul in pozitie antalgica-explorez preferintele pacientului asupra alimentelor premise-alimentatie echilibrata cu evitarea grasimiloranimale-reducerea cantitatii de hidrocarbonate,evitarea alimentelor bogate in ecor psil (unt, oua, carne grasa, branzeturi grase,smantana).

Administrarea de glucoza 5%

In urma ingrijirilor acordate pacientul urmeaza regimul alimentar

Dificulatea de a se misca din cauza dezechilibrului manifestat prin pierderea echilibrului, ameteli, astenie.

Cresterea gradului de dependenta.

-stabilesc gadul de independenta al pacientului-ajut pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale-invat pacientul care este pozitia adecvata siefectuez exercitii ecor p si active-urmaresc starea de sanatate a pacientului-monitorizez functiile vitale-urmaresc tegumentele si mucoasele-supravegherea pacientului

Colaborarea cu familia. In urma ingrijirii acordate,pacientul reuseste sa isi satisfaca atat cat este posibil nevoile organismulu

Alterarea somnului din cauza dureri manifestata prin ore insuficiente de somn.

Pacientul sa aibe un somn odihnitor

-asigur un climat de liniste in salon cutemperatura optima-invat pacientul tehnici de relaxare,exercitii respiratorii-ofer pacientului un pahar cu lapte caldinainte de culcare,baie calda-identific nivelul anxietatii-intocmesc un program de odihna corespunzator.-explic rolul somnului si odihnei pentrurefacerea organismului-invat pacientul sa evite factorii care influenteaza somnul si odihna(fumat,ecor )

Colaborarea cu familiaAdministrarea medicatieii:-diazepam 1 caps/seara

13-14.09.2012Pacientul nu a putut sa se odihneasca corespunzator15-16.09.2012In urma ingrijirilor si tratamentului administrat pacientul are un somn corespunzator17.09.2012Obiectiv realizat

Neputinta de a se imbraca si dezbraca din cauza ameteli manifestat prin dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca.

Pacientul sa prezinte haine curate si ingrijite.

-ajut pacientul la schimbarea lenjeriei ecor psi de pat ori de cate ori este nevoie-sugerez apartinatorilor sa-I procure pacientului haine lejere si papuci comozi-izolez pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

Colaborarea cu familia. Pacientul prezinta haine curate si ingrijite.

Risc de complicatie din cauza boli manifestat prin durere precordiala

Pacientul sa prezinte o stare de bine

-insotesc pacientul cand se deplaseaza pentru a nu cadea-ii fac educatie sanitara pentru a prevenii aparitia complicatiilor in urma crizelor hypertensive -amplasez pacientul intr-un salon bine aerisitcu temperatura optima si in care starea celorlalti pacienti evolueaza spre bine pentrua ridica moralul pacientei-ajut pacientul sa-si recunoasca anxietatea-invat pacientul tehnici de relaxare-incurajez pacientul sa comunice cu cei dinjur

Administrarea medicatiei prescriseCalmarea durerii cu sedative Fortral la nevoie

In urma ingrijirilor acordate, pacientul se simte mai bine.

Deficit de cunostinte despre boala din cauza lipsei de informare manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala

-pacientul sa acumuleze noi cunoastinte-pacientlu sa fie bine informat

-educ pacientulc sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului,sa revina la control clinic si bacteriologic-stimulez dorinta de cunoastere-sa-si reia activitatea progresiv.

Colaborarea cu familia Pacientul sa asimileze informatiile primite

Evaluarea finala

Pacient in varsta de 51 de ani se interneaza la data de 13.09.2012 in sectia de cardiologie cu urmatoarele manifestari de dependenta: cefalee, ameteli, dureri precordiala, astenie;

In urma examenului clinic si paraclinic s-a stabilit diagnosticul: HTA ST IILa examenul obiectiv tegument si mucoasa cu aspect normal; tesut cel.

subcutanat in esces; ganglioni limfatici nepalpabili; ap.resp:torace normal,sonalitate pulmonari nanula; ap.digestiv:abdomen suplu,nedureros spontan si la palpare, ficat si splina nepalpabile; ap.CV:ritm cardiac regulat:AV-66,TA-180/100, ap.UG:mictiuni spontane.

Se esterneaza cu recomandarile: Regim igieno-dietetic, hiposodat hipolipemiant cosum de lichide astfel incat sa urineze 1500 ml Evitarea efortului fizic mare, a frigului, umezelii, curentilor de aer rece Rp la externare: Prestarium 5 mg 1cp/zi (1-0-0)

Tertensiv 1,5 SR 1cp/zi (1-0-0) Aspenter 75 mg 1cp/zi (0-1-0)

Preductal MR 2cp/zi (1-0-1) Simvacard 20mg 1cp/zi (0-0-1)

Comtrol medical periodic la medical de familie Concediu medical la externare 7 zile