DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :

Nume: Newton

Prenume: Carpman

Vârsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer

DATE VARIABILE :

Domiciliul: urban

Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: – program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator – 15 tigarete/zi

- consuma alcool ocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

1

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 84 Kg

Înaltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

LIMITE SENZORIALE :

Alergii: – nu prezinta

Proteze: – nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: – echilibrata

Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE

- Tata : decedat- infarct miocardic acut (IMA)

2

PATOLOGICE :

- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

Istoricul bolii :

Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta pentru investigatii.

Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

3

Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT

Data internarii :

20. 03. 2010

Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

4

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.

PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recreea

Deficit de cunostinte

POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.

Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

5

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NR

CRT

OBIECTIV INTERVENTII

1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)

- i se asigura un climat de incredere pentru echipa medicala, medic-este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate-este informat despre procesul de recuperare fizica si despre tratamentul ortopedic

2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 24 ore

- incurajez pacientul pentru mobilizarea activa a celorlalte segmente ale corpului- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator- Algocalmin 1

6

fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa)- ii explic scopul interventiei (reducerii ortopedice)

3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosind mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in termen de 3 zile

-invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui( procliva)-supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere-efectuez exercitii pasive si active-solicit cooperarea pacientului cu membrii echipei de recuperare fizica

-suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale

4. Pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ pe toata durata spitalizarii

-identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur pe cat se poate-administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului-educ pacientul sa practice tehnici de relaxare

-recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare

5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientului-sugerez familiei sa-i procure haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrace-imbracarea incepe intotdeauna

7

cu membrul bolnav iar dezbracarea se face invers

6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate pe perioada spitalizarii

-asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul gipsat in timpul dusului-asigur climat de siguranta si confort

7. Pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile preferate ale pacientului-ii ofer reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii

-ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca sah si table

-corectez deprinderile daunatoare sanatatii

8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi

-educ pacientul cu privire la:-folosirea mijloacelor de sustinere-protejarea membrului fracturat-mod de viata echilibrat

-respectarea tratamentului

-importanta controalelor medicale periodice

-consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat

-importanta exercitiilor de recuperare fizica a membrului fracturat

8

9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada spitalizarii

-orientez pacientul in timp si spatiu, anturaj-determin factorii de risc-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare

-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata durata spitalizarii

-administrez la indicatia medicului medicatie anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific extremitatile membrului inferior drept dupa imobilizarea in aparatul gipsat (culoare, mobilitate)-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit-ii explic pacientului importanta exercitiilor de recuperare fizica pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei

9

EXAMENE

PARACLINICE

Examen radiologic : – in urma efectuarii radiografiei gleznei drepte s-a pus

diagnosticul de maleola peroniera fara deplasare a membrului inferior drept.

II.B.6. EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externării: 23. 03.2010

10

EXAMENUL CERUT

MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE

VALOAREA OBTINUTA

V.S.H. Punctie venoasa fara garou1,6ml sânge, pe 0,4 ml Citrat de Na 3,8%Tub vacuumtainer negru

Bărbaţi-1-10 mm/1h.Femei-2-13mm/1h.

18mm/1h.

Timp de coagulare

Punctie venoasa4,5 ml sange/0,4 ml citrate de Na 3,8%Tub vacuumtainer bleu

11-13 sec 13sec

Hematocrit Punctie venoasa2ml sânge care se recolteaza pe seringa heparinizata sau 2 ml sânge pe cristale de EDTATub vacuumtainer mov

Bărbaţi-40-52%.Femei-36-46%.

49,2%.

Glicemie Punctie venoasa2 ml sange/4mg florura de NaInteparea pulpei degetului

Glucotest

70-105 mg/dL 98mg/dL

Starea la externare:

- ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul gipsat, are o evoluţie fără complicaţii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta.

11