PREZENTARE DE CAZ

Bara Teodor, 60 ani, Turda, jud ClujDiagnostic de trimitere: Metastaze ganglionare submandibulare de carcincom epidermoid cu punct de plecare neprecizat

Diagnostic la internare: Carcinom scuamos sinus piriform stang, mestaze ganglionare laterocervicale cT3N2bMx

Diagnostic la externare : carcinoma scuamos sinus pitiform stang, metastaze ganglionare laterocervicale stanga cT3N2bMx, operat. Laringectomie totala. Faringectomie partiala extinsa la orofaringe.Limfadenectomie laterocervicala radical modificata bilateral. pT4aN2bM0. Traheostomie definitiva. Hepatita virala BIstoricul bolii

Boala actuala a debutat in martie 2012 prin aparitia unei formatiuni submandibulare care a crescut in dimensiuni, scadere ponderala (aproximativ 7 kg in 2 luni) motiv pentru care pacientul se prezinta in serviciul ORL Turda pentru investigatii si tratament. Factorii de risc a acestui pacient au fost fumatul si alcoolul. In urma biopsiei incizionale de la nivelul formatiunii tumorale se stabileste diagnosticul de metastaza ganglionara laterocervicala stanga de carcionm scuamos cu punct de plecare neprecizat, pentru care se instituie o cura de cisplatin si 5-fluorouracil. Datorita bolii in evolutie este indrumat la Institutul Oncologic Cluj-Napoca in vederea conduitei terapeutice ulterioare.

La prezentare, in cadrul serviciului ORL, din IOCN, in urma examenului clinic ORL se descrie un process infiltrativo-proliferativ la nivelul marginii libere stangi a epiglotei , portiunea celor 3 repliuri , sinus piriform stang, valecula stanga, banda ventriculara stanga bombata, fara a se putea vizualiza coarda vocala stanga, hemilaringe stang fixat si adenopatii laterocervicale stangi de aproximativ 4 cm. S-a practicat directoscopie si biopsie multipla , confirmandu-se diagnosticul de carcinoma scuamos keratinizant moderat diferentiat G2.Examenul CT descrie formatiunea tumorala de acelasi aspect, iar radiografia pulmonara descrie leziuni fibro-nodulare si calcare apical, subclaviculare si medistino-hilare, interpretate a fi leziuni post TBC, fara leziuni evolutive.In data de 05.06.2012 se intervine chirurgical practicandu-se laringectomie totala, faringectomie partiala extinsa la orofaringe,faringorafie, limfadenectomie laterocervicala radical modificata cu rezectia venei jugulare stangi, traheostomie definitiva, cu evolutie ulterior favorabila. In ziua 15 postoperator pacientul prezinta traiect fistulos faringocutanat, motiv pentru care se intituie tratament antibiotic, antialgic, vitaminic, antisecretor, toaleta zilnica cu pansament steril si compresiv cervical anterior, cu evolutie favorabila si inchiderea traiectului fistulos.

Examenul histopatologic stadializeaza cazul pT4 N15/poz 5, Lx R+ (marginea laterala orofaringiana cu insule tumorale maligne).Cazul a fost prezentat in Comitetul pentru Tumorile Capului si Gatului, decizia fiind de radioterapie cu scop curativ si chimioterapie radiosensibilizatoare concomitent.

In data de 20.07.2012, pacientul se prezinta in cadrul serviciului de radioterapie IOCN.

Examenul clinic releva cicatrice laterocervicala bilateral, traheostomie definitive, I-1,75m, G-75 kg.

Se efectueaza simulare pentru localizarea zonei care urmeaza a fi iradiata si se decide planul de tratament: radioterapie la Th1000, fotoni x, energie 1,25 MV cu doua campuri laterocervicale cu doza de 60Gy/ 30 fractiuni la, si un camp tangential anterior la nivelul ganglionilor supraclaviculari 50Gy/ 25 fractiuni si chimioterapie in 4 cure cu Cisplatin 30mg/mp/ saptamana cu protectie antiemetica, antialgica, antisecretorie. Datorita toxicitatii chimioterapicului utilizat, pacientul a fost investigat paraclinic prin hemoleucograma, probe hepatice, probe inflamatorii, care au fost in limite normale ,dar s-a descoperint AgHBs +. Toleranta radioterapiei a fost buna, existand minime semne de radioepitelita si radiodermita, pentru care s-a instituit tratament simptomatic cu vitamina A uleioasa, xilina, spalaturi orale cu bicarbonat, protectie antibiotica orala, antifungica, si tratament local cu albastru de metil.

In saptamana a treia de tratament, valorile creatininei au crescut , iar pacientul a prezentat un episod convulsiv, fara febra, fara dificultate in respiratie, la aproximativ 1 ora dupa terminarea celei de a 2-a cura chimioterapica, motiv pentru care s-au administrat anti-inflamatorii steroidiene, antipiretice, antialgice cu evolutie ulterior favorabila si s-a decis sistatea pentru o saptamana a terapiei chimioterapice radiosensibilizatoare. Clinic, pacientul a prezentat astenie, scadere ponderala, anorexie motiv pentru care pe parcursul radioterapiei s-a administrat tratament vitaminic, cu evolutie usor favorabila.Dupa incherierea tratamentului radio-chimio-terapic, pacientul v-a reveni la control la 2 luni cu evaluarea CT, ulterior la 6 luni timp de 2 ani, apoi o data pe an timp de 3 ani.PARTICULARITATILE CAZULUI

-debut carcinomului scuamos sinus piriform sub forma unei adenopatii submandibulare cu punct de plecare neprecizat

-descoperirea infectiei cu HBV dupa cura chirurgicala a tumorii

-reactiile adverse la tratamentul chimioterapic: frison

DISCUTII

Carcinomul scuamos de sinus piriform are debut insidios, cu senzatie de corp strain , apoi disfagie si otalgie reflexa, in majoritatea cazurilor. Daca tumora este localizata in portiunea inferioara a sinusului piriform, in stadiile precoce ea poate sa nu fie vizualizata in cadrul laringoscopiei indirecte, insa aceasta poate fi depistata prin existenta anumitor semne indirecte cum ar fi staza salivara la nivelul sinusului piriform, precum si edematierea repliului ariteno-epiglotic.Adenopatiile laterocervicale apar intr-o multitudine de boli sistemice si locale (limfoame, infectii virale, tumori ale capului si gatului). Examenul histopatologic este unul din etapele cele mai importante in punerea corecta a diagnosticului. Examenul histopatologic din piesa de biopsie trebuie sa excluda in primul rand infectia cu virusul Epstein-Barr prin tehnica hibridizarii in situ, nu doar prin tehnica PCR , putand fi foarte usor confundata cu aceasta.

Protocolul terapeutic in cazul stadiilor avansate a tumorilor sinusului piriform include interventie chirurgicala, urmata de radioterapie si chimioterapie radiosensibilizatoare.

Interventia chirurgicala include laringectomia totala si faringectomie inalta, insa calitatea vietii pacientului este mult modificata in comparatie cu tehnica microchirurgiei laser transorala.Aceasta din urma are aceleasi rezultate oncologice in cazul tumorilor sinusului piriform in stadiile avansate ca si faringectomia inalta, insa exista mai putine complicatii postinterventie.

Reactiile adverse ale chimioterapiei (Cisplatin) includ cresterea valorilor indicilor hepatici, ototoxicitate, imunosupresie, febra, prurit, eczeme si foarte rar apar episoade convulsive. Aceste episoade au fost puse pe seama existentei pirogenilor exogeni existenti in solutia ce contine Cisplatin, precum si datorita necrozei tumorale si citokinelor eliberate in timpul radioterapiei concomitente. Cel mai frecevent acestea apar in cazul administrarii unei doze mari de Cisplatin intr-o perioada scurta de timp, fiind raportat in literatura mai ales in cazul tumorilor din sfera ginecologica.

Efectele infectiei cu virusul hepatitic B la un pacient cu tumora in sfera ORL nu au fost descrise in literature, insa s-a descoperit ca pacientii infectati cu HIV au un risc mai mare de a dezvolta carcinoame scuamoase mai ales daca exista factori de risc (fumat, alcool).CONCLUZII

Carcinoamele scuamoase sinus piriform debuteaza rar prin adenopatii laterocervicale fara simptome clinice. Examenul clinic ORL trebuie efectuat cu minutiozitate pentru depistarea puncutului de plecare. Reactiile adverse ale chimio-radioterapiei sunt de cele mai multe ori imprevizibile, dar trebuie luate in considerare si interpretate in contextul clinic. Starea de sanatate a pacientului influenteaza evolutia bolii.BIBLIOGRAFIE1.Singh B, Balwally AN, Shaha AR, Rosenfeld RM, Har-El G, Lucente FE.Upper aerodigestive tract squamous cell carcinoma. The human immunodeficiency virus connectionArch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Jun;122(6):639-43. Erratum in: Arch OtolaryngolHhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=hypopharyngeal%20cancer%20virus%20b%20infected ead Neck Surg 1996 Sep;122(9):944.

2. Lpez-lvarez F, Rodrigo JP, Llorente-Pends JL, Surez-Nieto C. Transoral laser microsurgery in advanced carcinomas of larynx and pharynx. 2011 Mar-Apr;62(2):95-102. Epub 2010 Nov 26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/211125753. Walvekar RR, Pantvaidya GH, Desai SB, Chaukar DA, D'Cruz AK. Urinary bladder metastasis--an unusual presentation of distant spread from a primary pyriform sinus cancer: a case report. 2006 Dec;33(4):493-5. Epub 2006 Aug 21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/169203074. Koren C, Yerushalmi R, Katz A, Malik H, Sulkes A, Fenig E. Hypersensitivity reaction to cisplatin during chemoradiation therapy for gynecologic malignancy. 2002 Dec;25(6):625-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/124780135.St.Garbea. Patologie ORL. Bucuresti 1980.

TOMUTA CRISTINA

Medic rezident ORL