Studiu de caz clinic Sectia ORL Culegerea datelor Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu apartinatorii. Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie. Informatii generale Nume : A Prenume : A Varsta : ..... de ani Sex : masculin Stare civila : necasatorit Copii : nu Ocupatia : ....... Religie : ortodoxa Domiciliu : localitatea ...... Data internarii : ...... Data externarii : ....... Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal Motivele internarii : trimis de medicul de familie deoarece prezenta obstructie nazala cronica si cefalee . Anamneza a. Antecedente personale - fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala. - patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie. b. Antecedente heredo-colaterale - nu are c. Conditii de viata si de munca - locuinta corespunzatoare - situatie materiala buna d. Comportamente - nu fumeaza - nu consuma alcool, droguri - merge mult pe jos

1

Istoricul bolii - debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent. Examen obiectiv Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine reprezentat, sistem osteo-articular integru; Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg; Palparea: puls 71/min. Examene de laborator HEMATOLOGIE Nume Rezultat Unitate de analiza masura VSH 1h 2 mm VSH 2h 5 mm HEMOLEUCOGRAMA Rezultat Unitate de masura 8.12 10*3/uL 5.66 10*3/uL 16.6 g/dL 47.9 % 220 10*3/uL 84.6 fL 29.3 pg 34.7 g/dL 13.1 % 11.6 fL 13.9 fL 48.0 % 7.8 % 40.4 % 3.6 % 0.2 % 103/mm3 3.9 0.8 103/mm3 4.1 103/mm3 0.4 10*3/uL 0.0 10*3/uL 37.8 % HEMATOLOGIE2

Valori normale 1.00 10.00 3.00 18.00

Nume analiza WBC Hematii Hemoglobina Hematocrit PLT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW %LYM %MON %GRA %EO %BASO #LYM #MON #GRA #EO #BASO P-LCR

Valori normale 4.20 9.10 4.63 6.08 13.70 17.50 40.10 51.00 163.00 340.00 79.00 92.20 25.70 32.20 32.30 36.50 11.60 14.80 6.5 13 10 18 22.00 53.00 5.30 12.20 34.00 68.00 0.80 7.00 0.20 1.20 1.32 3.57 0.30 0.82 1.78 5.38 0.04 0.54 0.01 0.08 13 - 43

Nume analiza Timp Quick INR APTT

Rezultat 11.50 0.79 33

Unitate de masura sec sec

Valori normale 12 - 15 0.9 1.2 2 - 43

Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale 1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie Respiratie ingreunata de obstructia n a zal a c au z ata d e d ev iati a d e s e p t n az al . Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii. Z g o m o t e c a rd ia c e eg al e , ri t m i c e , p u ls u l s i t en si u n e a a r t e ri a l a su n t n o r m al e (puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg). Problema de dependenta: Obstructie nazala E t i o l o g i a : d ev i atia d e sep t n a zal S e m n e s i s i m p t o m e : d i ficu l tat ea d e a res p ira p e n as si co rn aj D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : O b s t r u c t i e n a z a l a cau za ta d e d ev iati a d e sep t n aza l m an i fest ata p r in d ifi cu ltat ea d e a r esp ir a p e n as si cornaj. 2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat . Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , su p e, frip tu ra , g rat ar, p iz z a , co n su m a aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l are o greutatea de 78 kg, la o inltime de 1,80 m. 3.Nevoia de a elimina Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal. 4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteoarticular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile. 5.Nevoia de a se odihni si a dormi Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap. Uneori se simte agitat. Problema de dependenta: Incapacitatea de a se odihni E t i o l o g i a : ce fa le e S e m n e s i s i m p t o m e : o b o s eal a, sta re d e a g itatie D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie. 6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere, curate si adecvate varstei. 7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. T e g u m e n t e l e s u n t c a l d e , p r e z i n t a o coloratie roza. 8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).3

9.Nevoia de a evita pericolele Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid. 10.Nevoia de a comunica Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista. 11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de sarbatori. 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau. 13.Nevoia de a se recrea Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile. 14.Nevoia de a invata Pacintul s e int ereseaza d espre boal a lui, cere informatii despre starea lui de sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte. P r o b l e m a d e d e p e n d e n t a : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala C a u z a : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale M a n i f e s t a t a p r i n : cererea de informatii D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Nevoi prioritare alterate: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie 2. Nevoia de a se odihni si a dormi 3.Nevoia de a invata Analiza si interpretarea datelor: 1. O b s t r u c t i e n a z a l a cau z at a d e d ev i atia d e sep t n a zal m an if e stata p rin d ificu lt ate a d e a r es p ira p e n as si cornaj. 2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie. 3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii. Perioada 22.02. 2011 (preoperatorie) Obiective Interventii 1.Pacientul sa respire -am observat administrarea dezinfectantului nazonormal pe nas. faringian pentru eliberarea cailor respiratorii superioare; - am verificat daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas.4

Evaluare Respiratia este usor ameliorata, dar numai de scurta durata.

2.Pacientul sa fie pregatit fizic si psihic pentru interventia chirurgicala.

Pacientul este - am observat administrarea tratamentului pentru pregatit fizic si pregatirea preoperatorie a pacientului; psihic pentru -am observant ca inaintea interventiei chirurgicale interventia pacientului i s-a facut testul la xilina; s-a observant chirurgicala. ca pacientul nu este alergic la xilina; -am incurajat pacientul sa aiba incredere ca totul va decurge bine (interventia chirurgicala si recuperarea). 3.Pacientul sa - am explorat nivelul de cunostinte al pacientului. Pacientul a inteles acumuleze cat mai -am explicat pacientului ce inseamna deviatia de informatiile primite. multe cunostinte legate sept nazal, in ce consta interventia chirurgicala si de boala sa, interventia faptul ca aceasta interventie nu implica riscuri chirurgicala care majore; urmeaza si perioada de -am informat pacientul ca imediat dupa interventie recuperare va avea un oarecare discomfort fizic, dar numai de postoperatorie. scurta durata, iar perioada de recuperare este scurta (5-10 zile); -am explicat pacientului ca, pentru a preveni eventuale complicatii postoperatorii, trebuie sa urmeze intru totul indicatiile medicului si tratamentul prescris; - am verificat daca pacientul a inteles ce i s-a explicat. Observatie: in perioada preoperatorie nu am putut evalua calitatea somnului, deoarece pacientul nu a dormit, interventia chirurgicala a avut loc in prima zi de internare.

Perioada 23.02. 2011 28.02. 2011 (postoperatorie) Obiective Interventii 1.Pacientul sa respire - am ajutat la administrarea tratamentului normal pe nas. medicamentos; - am observat eficienta medicamentelor; - am verificat zilnic daca pacientul prezinta o ameliorare a respiratiei pe nas. 2.Pacientul sa - am ajutat la administrarea tratamentului beneficieze de un somn medicamentos; corespunzator - am observat eficienta medicamentelor; cantitativ si calitativ. - am informat pacientul ca, fiind in convalescenta, e bine sa doarma atunci cand simte nevoia; - am chestionat zilnic pacientul despre calitatea somnului.

Evaluare Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii.

5

Plan terapeutic DATA 22.02.2011 TRATAMENT DNF (Dezinfectant Nazo-Faringian) Fitomenadion fiole conc. 10mg / ml Etamsilat fiole conc. 250mg / 2ml Mialgin fiole conc. 100mg / 2ml Xilina fiole conc. 1% Adrenalina fiole conc. 1 ADMINISTRARE Local Injectabil (PREANESTEZIE) Injectabil (ANESTEZIE) Injectabil -test subcutanat -anestezie locala prin infiltratie 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi 3 pe zi 1 pe zi

23.02.2011 24.02.2011 25.02.2011 26.02.2011 27.02.2011 28.02.2011

Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule Paramol comprimate Flonidan capsule

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale 1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari. Z g o m o t e c a rd ia c e eg al e , ri t m i c e , p u ls u l s i t en si u n e a a r t e ri a la su n t n o r m al e ( puls 72/min, T.A. 120/60 mm Hg). 2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt bune, tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , su p e, frip tu ra , g rat ar, p iz z a, co n su m a aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l are o greutatea de 78 kg, la o inltime de 1,80 m. 3.Nevoia de a elimina Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal. 4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura6

Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteoarticular integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile. 5.Nevoia de a se odihni si a dormi Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii. 6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere, curate si adecvate varstei. 7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta leziuni la nivelul tegumentelor. T e g u m e n t e l e s u n t c a l d e , p r e z i n t a o coloratie roza. 8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale Pacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C). 9.Nevoia de a evita pericolele Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid. 10.Nevoia de a comunica Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista. 11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de sarbatori. 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau. 13.Nevoia de a se recrea Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile. 14.Nevoia de a invata Pacintul este inform at in legatura cu precautiil e pe care trebuie sa le aiba i n vedere in perioada urm atoare. Externarea Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica. In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal. S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic. Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu urmatoarele recomandari: - evitarea traumatismelor la nas; - evitarea intemperiilor; - control ORL in ambulator.7