carte P.C. Bogdan.pdf

Bogdan Guță-Almăjan

1

Cuprins

Capitolul 1: Introducere...........................................................................11.1. Introducere..........................................................................11.2. Terminologie medicală şi kinetoterapeutică.......................3

Capitolul 2: Dezvoltarea motorie, cognitivă şi afectivă a copilului.......132.1. Dezvoltarea antenatală........................................................132.2. Prenatal vs postnatal............................................................202.3. Scorul APGAR....................................................................20

Capitolul 3: Activitatea reflexă şi motorie a nou-născutului..................213.1. Activitatea reflexă a nou-născutului ...................................213.2. Dezvoltarea activităţii motorii a sugarului...........................273.3. Activitatea motorie pe vârste .........................................283.4. Mâna şi prehensiunea ..........................................................293.5. Stadiile prehensiunii ............................................................30

Capitolul 4: Comportamentu motor al copilului sănătos........................324.1. Introducere............................................................................324.2. Comportamentul pe luni .....................................................334.3. La naştere .............................................................................334.4. Luna 1 ...................................................................................344.5. Luna 2 ................................................................................. .354.6. Luna 3 ...................................................................................364.7. Luna 4 ...................................................................................374.8. Luna 5 ...................................................................................384.9. Luna 6 ...................................................................................394.10. Luna 7 .................................................................................414.11. Luna 8 .................................................................................424.12. Luna 9 .................................................................................444.13. Luna 10 ...............................................................................464.14. Luna 11 ...............................................................................494.15. Luna 12 ..... .........................................................................534.16. Luna 12-18 ..........................................................................53


2

4.17. Luna 18 ...............................................................................554.18. Luna 21 ...............................................................................564.19. Luna 21 ..... .........................................................................564.20. Luna 24..... ..........................................................................564.21. Luna 30 ...............................................................................574.22. Luna 36 ..... .........................................................................584.23. Luna 42..... ..........................................................................594.24. Luna 48 ..... .........................................................................594.25. Luna 60..... ..........................................................................60

Capitolul 5: Encefalopatiile cronice ...........................................................615.1. Definiţie ............................................................................... .615.2. Etiologie .............................................................................. .625.3. Paralizia cerebrală..................................................................645.4. Definiţie ................................................................................645.5. Tulburări motorii ................................................................. .655.6. Tulburări asociate .................................................................675.7. Tratamentul P.C.....................................................................675.8. Intervenţia timpurie în P.C................................................... .685.9. Tratamentul kinetoterapeutic ................................................695.10. Relaxarea ............ ................................................................715.11. Handling-ul ..........................................................................745.12. Tehnici akinetice ................................................................ .795.13. Tehnici kinetice ................... ................................................825.14. Rostogolirea .........................................................................855.15. Decubitul ventral ..................................................................875.16. Târârea ................................................................................ .885.17. Şezândul .......... ................... ................................................895.18. Echilibrul ..............................................................................915.19. Patrupedia .............................................................................925.20. În genunchi .......... ................... ............................................945.21. Ortostatismul ........................................................................955.22. Ridicarea din ortostatism ......................................................965.23. Mersul automat.......... ................... ......................................1005.24. Mersul............................ ......................................................1015.25. Educarea mersului.......... ................... .................................102


3

Capitolul 6: Materiale de stimulare a motricităţii ...................................1056.1. Încălţămintea .........................................................................1056.2 Mersul în premergător ...........................................................1066.3 Ţarcul de joacă .......................................................................1076.4 Amenajarea camerei pentru copil ..........................................1076.5 Hamul ....................................................................................108

Capitolul 7: Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei în P.C. ..................1097.1. Obiectivele ...........................................................................1097.2 Forme de manifestare a P.C. .................................................1127.3 P.C.- Forme spastice ............................................................112

7.3.1.Diplegia ....................................................................1137.3.2. Tetraplegia ..............................................................1147.3.3. Paraplegia ...............................................................1157.3.4. Hemiplegia .............................................................118

7.4 P.C. - Forme distonic-diskinetice .......................................1227.5 P.C. – Forma ataxică .............................................................1257.6 P.C. – Forma hipotonă ..........................................................1277.7 P.C. – Forme mixte ...............................................................128

Capitolul 8: Evaluarea în P.C. .................................................................1318.1. Examinarea copilului ...........................................................1328.2 Examenul tonusului muscular şi al posturii ..........................1358.3 Testul G.M.F.M. ....... ............................................................1378.4 Testul A.I.MS.... ....... ............................................................1378.5 Testul F.M.S...... ....... ............................................................1398.6 Testul Bayley...... ....... ...........................................................140

Capitolul 9: Metode de reeducare neuro-motorie ....................................1439.1. Metoda Phelps ......................................................................1439.2 Metoda Bobath ........................................... ..........................1449.3 Metoda Tardieu. ....... ............................................................1469.4 Metoda Peto ..... ....... ............................................................148

Capitolul 10: Sfaturi pentru părinţi ....................... ...................................150

Bibliografie.........................................................................................153


4

REEDUCAREA MOTORIE ÎN PARALIZIA CEREBRALĂ

Lector.univ.dr.Bogdan Guţă-Almăjan

CAPITOLUL IINTRODUCERE

Complexitatea formelor de manifestare şi a tulburărilor de origine motorie, fizică, mintală, senzorială, neuro-psihică întâlnite în paralizia cerebrală, determină pe de o parte la nivelul funcţional al pacientului o incapacitate concretizată sub aspect social într-un handicap mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce priveşte familia şi echipa medicală o luptă continuă spre un prag cât mai crescut de independenţă.

Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă, iar de aceea actualmente mai mult ca niciodată se consideră că abordarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul corespunzător complex aduc mari beneficii celor afectaţi, în timp ce, netratat sau tratat insuficient, va amprenta sever viaţa bolnavului.

Considerăm că rolul kinetoterapiei este primordial în cadrul tratamentului paraliziei cerebrale unde tulburările motorii sunt întotdeauna prezente deoarece putem ameliora calitatea vieţii acestor pacienţi oferindu-le o mobilitate funcţională.

Totodată pe lângă rolul terapiilor în cadrul centrelor specializate, dealtfel foarte utile pacientului, se impune consilierea familiei de către terapeut şi învăţarea de către familie a tehnicilor de îngrijire, hrănire, purtatul în braţe, transportul, spălatul, îmbrăcatul copilului – handling-ul copilului. Handling-ul corect al copilului cu paralizie cerebrală, aceste „exerciţii” în timpul activităţilor de zi cu zi vor aduce pricipalele progrese, deoarece părinţii sau aparţinătorii stau 24h/24h împreună cu copilul, pe când terapia în centre durează 30-60 minute. Ca de obicei există şi un dar pentru că părinţii extrem de obosiţi uneori trebuie să fie tot timpul dornici de a pune în practică activităţi ce pot determina creşterea motricităţii fine sau grosiere, ce pun în evidenţă aptitudinile existente şi previn apariţia diformităţilor.


5

Pentru a fi mai plăcute exerciţiile trebuie executate sub formă de joc. Jocul atât de plăcut copiilor şi nu numai devine o activitate complexă, predominant motrică şi intelectual-emoţională, desfăşurată în cazul nostru în scop terapeutic, recreativ, formativ, de cunoaştere, de socializare, dar şi sportiv (Special Olympics).

Pentru a fi corecţi această carte ar trebui să aibă un număr relativ egal de pagini şi explicaţii despre nevoile părinţilor, oboseala, frustrările acestora, nevoia acestora de a fi ascultaţi şi de a li se oferi sprijin şi de a şti corect cum să îngrijească copilul, pe de-o parte, despre metodele, tehnicile, elementele atât de necesare studenţilor şi kinetoterapeuţilor în momentele de neputinţă, care se ivesc de-a lungul terapiilor, pe de altă parte.

Mulţumesc tuturor pacienţilor şi familiilor acestora pentru privilegiul de a-i îngriji şi de a învăţa de la ei.

Mulţumesc colegilor şi profesorilor mei: Universitatea Liberă din Bruxelles, Universitatea Heinrich Heine din Dusseldorf, Universitatea Politehnica şi Universitatea de Vest, Centrul „Speranta”, Clinica II Pediatrie-Centrul Naţional de Mucoviscidoză din Timişoara de la care sper că am preluat ce e mai bun.

Mulţumesc studenţilor mei pentru întrebările, criticile sau laudele adresate sau pentru indiferenţa unora la cursuri, care m-a determinat să fiu (sper) mai clar şi motivat în oferirea explicaţiilor.

Mulţumesc mamei mele şi tatălui meu pentu că mi-au dat viaţă, pentru dragostea şi educaţia acordată şi întregii familii bunici, mătuşi, unchi.Mulţumesc soţiei mele, Violeta pentru iubirea, prietenia şi statornicia ei faţă de mine.Mulţimesc lui Iustin pentru inteligenţa, cunoştinţele, dragostea şi grija lui de frate mai mare.

Compasiunea, pe lângă profesionism trebuie să fie un imperativ pentru kinetoterapeuţi şi restul echipei faţă de familiile copiilor cu nevoi speciale.


6

TERMINOLOGIE MEDICALĂ ŞI KINETOTERAPEUTICĂ

Vom încerca să descriem pe scurt principalii termeni specifici pediatriei, kinetoterapiei, exerciţiului fizic, sănătăţii, bolii pentru o mai bună întelegere a fenomenului de recuperare.

ABDUCŢIE: mişcare prin care un segment anatomic sau un membru se depărtează faţă de linia mediană a corpului.

ACT REFLEX: forma cea mai simplă de răspuns a organismului la un stimul, putând fi motorie, secretorie, vasomotorie.

ADDUCŢIE: mişcare prin care un segment anatomic sau un membru se apropie faţă de linia mediană a corpului.

ADIADOCOKINEZIE: imposibilitatea de a executa mişcări rapide alternative fiind caracterizată prin lipsa coordonării mişcărilor.Cel mai adesea se cere pacientului să execute mişcări de pronaţie, supinaţie ale mâinilor, flexii-extensii ale degetelor mâinii sau ale piciorului.

A.D.L.: activities of dayly living, activităţile de zi cu zi (îmbrăcatul-dezbrăcatul, alimentarea, spălatul).

AFAZIE: deprecierea capacităţii de înţelegere sau de evocare a limbajului.

AGNOZIE: pierderea capacităţii de recunoaştere după caz a sunetelor, persoanelor, scrisului, cifrelor, durerii, locului în spaţiu, schemei corporale. Funcţiile senzoriale sunt integre, doar analiza corticală a stimulilor este afectată.

AKINEZIE: lipsa mişcărilor voluntare nefiind datorate unei paralizii. În cazul paraliziilor cerebrale, convulsiile repetate pot avea forma unei epilepsii akinetice în care subiectul îşi pierde temporar tonusul muscular.

ASINERGIE: (trad. fără cooperare) imposibilitatea coordonării mişcărilor complexe şi simultane. Probe de evidenţiere după PENDEFUNDA: -în mers, trunchiul rămâne în urmă şi nu urmează paşii;


7

-aplecarea pe spate nu se face prin flexia genunchilor pentru a menţine echilibrul şi pacientul cade;-din D.D. imposibilitatea de a se ridica în şezând cu M.S. încrucişate, bolnavul aruncând M.I. în diferite direcţii fără a se ajuta de ele.

AUTISM: Autismul este o tulburare pervasivă (globală) de dezvoltare.În cadrul autismului întâlnim următoarele manifestări: alterări calitative în interacţiunile sociale reciproce, alterarea calitativă a comunicării verbale şi nonverbale, alterarea calitativă a imaginaţiei, repertoriu restrâns de activităţi şi interese, tulburări de psihomotricitate.

AUTONOMIE cuprinde aprecierea în mai multe arii:a) corporală referindu-se la realizarea totală, parţială sau deloc a activităţilor zilnice;b) locomotorie în ceea ce priveşte deplasarea, igiena personală, alimentarea, îmbrăcatul-dezbrăcatul;c) domestică: cumpărături, pregătitul mesei, curăţenie.d) socială : adaptarea în societate cu ajutorul mijloacelor ajutătoare:e) de comunicare: posibilitatea de înţelegere şi de exprimare.

BASTONUL: aparat ajutător cu ajutorul căruia îmbunătăţim mersul şi autonomia de deplasare. Mânerul se situează de obicei la nivelul marelui trohanter pentru a asigura un real sprijin. Vârful bastonului pe sol va fi întotdeauna pe aceeaşi linie cu piciorul care este protejat.

În majoritatea cazurilor, bastonul se ţine în mâna opusă membrului inferior afectat, sprijinul făcându-se simultan pe baston şi membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate al corpului căzând cât mai la mijlocul liniei dintre ele. Există situaţii când bastonul se ţine pe aceeaşi parte, centrul de greutate în mers deplasându-se mult spre membrul afectat şi bastonul care se află lângă el. Această poziţie se preferă când invaliditatea membrului inferior este accentuată şi nu ar putea să susţină corpul cu bastonul în mâna opusă.

CADRU DE MERS: aparat prin care se urmăreşte facilitarea mişcării, fiind format din mânere la înălţime reglabilă, cadru, roţi (4 sau 2) cu sau fără frâne. Amplasarea cadrului poate fi anterioară sau posterioară corpului. În cazul amplasării posterioare postura şi aliniamentul corpului sunt corectate, iar la persoanele nevăzătoare simţul tactil şi orientarea sunt facilitate.


8

CÂRJE: dispozitive ajutătoare prin care se realizează ambulaţia. Tipuri: axilare şi canadiene. Dimensiunea lor este foarte importantă, cel putin 3-4 cm sub pliul axilar, piciorul cârjei la 5-8 cm lateral şi înaintea piciorului pacientului, mâna în dorsiflexie se sprijină pe mâner, respectiv cotul in flexie 30 grade. Sprijinul de forţă se face numai în mână (în podul palmei), axila rămânând complet liberă. Există unii pacienţi care preferă sprijinul pe mână având cotul perfect întins; în acest caz cârjele vor fi mai îndepărtate de corp.

CLONUS: exagerare a reflexului miotatic, de întindere, care determină contracţii reflexe rapide şi ritmice, de obicei la nivelul mâinii sau piciorului. Este un semn al afectării căilor piramidale.

CONVULSIE: Convulsiile sunt simptomul vizibil al epilepsiei. O convulsie este o schimbare în senzaţii indusă de o scurta şi bruscă dereglare electrică la nivelul creierului.

Tipuri de crize/convulsii: 1. Crize comiţiale generalizate:• Petit-mal (absence seizures) - caracteristice cel mai adesea copiilor, se prezintă prin lipsa temporară a conştienţei, persoanele privind în gol. Crizele încep şi se încheie brusc;• Crize atonice (drop attacks) - produc pierderea bruscă şi temporară a tonusului muscular;• Crize mioclonice - contracţii rapide şi scurte ale muschilor corpului;• Crize tonico-clonice (grand-mal/convulsii) - cel mai cunoscut tip de criză. În timpul fazei tonice, ritmul respiraţiei poate scădea sau poate înceta, ea revenind în timpul fazei clonice la un ritm mai scăzut. În timpul fazei clonice au loc convulsiile propriu-zise. În timpul episodului epileptic, limba şi buzele pot fi muşcate. Întoarcerea în decubit lateral a persoanei se impune pentru a preveni sufocarea sa, ne este necesară introducerea unui obiect în gură.

2. Crize comiţiale parţiale:• crize parţiale simple: în aceste crize, conştienţa este menţinută. Persoanele îşi dau seama că nu pot vorbi sau chiar nu se pot mişca până când criza nu a trecut. Ele îşi pot aminti exact ce s-a întâmplat în timpul crizei.• crize parţiale complexe (epilepsie psihomotorie): în timpul unei astfel de crize persoana are conştienţa pierdută sau alterată, putându-se afla intr-o stare asemanată de experţi unei stări de transă sau de vis. Persoana nu poate interacţiona cu ceilalţi


9

într-un mod normal, nu îşi poate controla mişcările, vorbirea sau acţiunile, nu ştie ce face şi nu îşi va aminti la sfârsitul crizei ceea ce s-a întamplat.

Indicele de dezvoltare intelectuală: este reprezentat prin coeficientul de inteligenţă -IQ- şi reprezintă raportul dintre vârsta mintală (VM) şi vârsta cronologică (VC), exprimate în luni.IQ=VM/VC x 100

Clasificarea deficienţei mintale în funcţie de IQ:- IQ peste 140 - inteligenţă extrem de ridicată;- IQ între 120-140 – inteligenţă superioară;- IQ între 110-119 – inteligenţă peste nivel mediu;- IQ între 90-109 –inteligenţă de nivel mediu;- IQ între 80-89 – inteligenţă sub medie;- IQ între 70-79 – inteligenţă de limită;- IQ între 50-69 – deficienţă mintală uşoară;- IQ între 20-49 – deficienţă mintală moderată şi severă;- IQ între 0-19 – deficienţă mintală profundă.

COPILĂRIE: perioadă a vieţii ce se situează între naştere şi pubertate, care caracterizează o fiinţă umană pe calea dezvoltării sale. Stadiile copilăriei:

-perioada neonatală, adică stadiul de nou născut începe de la naştere până în a 28-a zi a vieţii şi debutează printr-o perioadă de adaptare la viaţa extrauterină (ziua 1-ziua 7), în timpul căreia copilul ar putea fi expus diverselor patologii in special ANOXIA (lipsa oxigenării, a creierului în special). În această perioadă se pot depista diverse anomalii.

-prima copilărie caracterizează copilul cu vârsta între ziua 29 şi 2 ani. Este o perioadă de dezvoltare intensă a tuturor organelor şi în special a creierului. Achiziţiile psihomotorii sunt rapide. Aceasta este principala perioadă de adaptare imunitară, patologia infecţioasă fiind des intâlnită la sugar. De-a lungul acestei perioade este indicat să se procedeze la depistarea eventualelor tulburări auditive sau vizuale.

-copilăria a doua se situează între 2 şi 12 ani. Viteza de creştere este mai mică (în jur de 5 cm pe an) şi achiziţiile copilului se situează în domeniul socio-cultural.


10

CONGENITAL: care există la naştere şi a cărei origine este legată de viaţa intrauterină.

CECITATE: stare de a fi orb sau nevăzător. Poate fi totală sau parţială, congenitală sau dobândită. Dacă a fost dobândită în primii 3 ani de viaţă subiectul nu are nici o amintire vizuală.

DEFICIENŢĂ MULTIPLĂ: pacienţi care prezintă: a) retard mental; b) una sau mai multe dizabilităţi motorii; c) dizabilităţi senzoriale, care necesită servicii de îngrijire speciale.

DEFICIENŢĂ INTELECTUALĂ: reducerea semnificativă a capacităţilor psihice care determină dereglări ale reacţiilor şi mecanismelor de adaptare la condiţiile în permanenţă schimbare ale mediului înconjurător şi la standardele de convieţuire socială.

DEZVOLTARE A COPILULUI: ansamblul fenomenelor care participă la transformarea progresivă a fiinţei umane de la concepţia ei până la vârsta adultă. Reprezintă latura calitativă, creşterea fiind latura cantitativă.

DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI: acoperă dezvoltarea motorie şi dezvoltarea senzorială, intelectuală, afectivă şi socială şi este o dovadă a maturizării progresive a sistemului nervos.

DEZVOLTARE MOTRICĂ: procesul de elaborare, diferenţiere şi consolidare a diferitelor tipuri de conduite motoare.

DEZVOLTAREA FIZICĂ A COPILULUI: constă în creşterea în înălţime şi greutate şi în maturarea osoasă, dentară şi pubertară a copilului. Aceasta este legată de factori ereditari, hormonali, dar şi de aporturile alimentare echilibrate.

DEFICIENŢĂ MINTALĂ: reducerea semnificativă a capacităţilor psihice care determină dereglări ale reacţiilor şi mecanismelor de adaptare la condiţiile în permanentă schimbare ale mediului înconjurător şi la standardele de convieţuire socială.

ECHILIBRU: Situaţie a unui corp asupra căruia se exercită forţe care nu-i schimbă starea de mişcare sau de repaus; stare staţionară a unui fenomen. Putem diferenţia: echilibrul dinamic de echilibrul static. Educarea echilibrului se face


11

progresiv prin: micşorarea suprafeţei de sprijin, modificarea înălţimii, înălţarea centrului de greutate, lipsa aportului stimulilor vizuali şi auditivi.

ENCEFALOPATIA SECHELARĂ INFANTILĂ (E.S.I.) = INFIRMITATE MOTORIE CEREBRALĂ (termenul francez) = CEREBRAL PALSY (termenul englezesc):

După Bobath este o tulburare a mişcării şi a posturii datorată afectării sau lezării creierului imatur al sugarului. Leziunea poate fi pre-, peri-, postnatală, muşchii primesc sau nu comenzi greşite, prea puţine sau prea multe de la partea afectată a creierului, de aici hipotonia, spasticitatea, rigiditatea, atetoza, ataxia. Tulburare persistentă, fără să fie fixă, netumorală, nedegenerativă şi netransmisibilă.

Encefalopatiile prezintă într-un grad mai mic sau mai mare diferite tulburări:- motorii (la nivelul tonusului, lipsa coordonării cerebeloase);- de sensibilitate (tact, temperatură, durere, de unde şi dificultatea de integrare

a schemei corporale);- ale funcţiilor senzoriale (hipoacuzie, ambliopie);- ale funcţiilor mentale;- de comportament şi de caracter.

ENGRAMĂ: urmă, modificare a ţesutului neuronal implicat într-o percepţie, în trăirea unui eveniment, îndeplineşte funcţia de fixare în memorie şi poate fi reactualizată.

EPILEPSIE: tulburare neurologică datorată unor factori care interferează cu impulsurile electrice la nivelul creierului. Sistemul nervos produce descărcări electrice bruşte, excesive şi dezorganizate care duc la apariţia convulsiilor. Convulsiile interferează temporar cu controlul musculaturii, controlul defecaţiei, vorbirea, vederea şi conştienţa bolnavului.

Epilepsia nu este o boală mentală neurologică sau psihică, ea putând fi cauzată de diferite afecţiuni precum: traumatisme craniene, accidente vasculare, infecţii cerebrale, tumori cerebrale, putând fi moştenită genetic sau având cauze necunoscute.

Status epilepticus – se caracterizează prin crize prelungite sau repetitive, fără o perioadă de recuperare între atacuri. Aceste atacuri implică riscuri: obstrucţia căilor aeriene, acidoză, hipotensiune, hipertermie, edem cerebral, hipoglicemie, alterarea funcţiilor SNC.


12

ERGOTERAPIE: domeniu de activitate care are ca scop reeducarea funcţională, pentra a face faţă cerinţelor vieţii cotidiene prin mijloace specifice care dezvoltă capacităţile funcţionale restante. Ergoterapia poate fi: funcţională, recreativă, ocupaţională.

HANDLING: totalitatea măsurilor intreprinse de terapeut sau părinte în ceea ce priveşte mânuirea copilului în vederea exprimării potenţialului maxim al copilului şi minimalizării deficitului.

HEMIPLEGIE: paralizie care afectează hemicorpul stâng sau drept, putând fi spastică sau flască.

LATERALITATE: predominare funcţională a unuia din segmentele simetrice ale aparatului locomotor şi organelor de simţ asupra altora.

MONOPLEGIE: paralizia unui membru inferior sau superior.

MIŞCĂRILE COREICE : sunt involuntare însoţite de hipotonie care apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la faţă, trunchi, membre şi sunt accentuate de mişcări voluntare, emoţii, dispărând în somn.

MIŞCĂRILE ATETOZICE: lente, neregulate, de amplitudine mică predominând la M.S., distal cu aspect tentacular, bizare.

Mişcarea voluntarăMişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis.

Pentru aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca: agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea.Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator.Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus.

Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia mişcărilor adiţionale, secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale.

Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.


13

Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se contracţii izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie. Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte.

NAŞTERE: totalitate a fenomenelor mecanice şi fiziologice care duc la expulzia fătului şi anexelor sale în afara căilor materne. Naşterea este la termen între a 38-a şi 42-a săptămână de amenoree (de la ultimul ciclu menstrual), prematură între a 28-a şi 37-a săptămână de amenoree, post-termen după 42 săptămâni.

NURSING: totalitatea măsurilor de îngrijire şi de asigurare a confortului acordate unui subiect care şi-a pierdut autonomia.

ONTOGENEZĂ: proces de dezvoltare individuală în plan organic, neuropsihic şi psihosocial.

PARAPLEGIE: paralizia membrelor inferioare asociată sau nu cu afectarea sfincteriană şi a vezicii.

PAREZĂ: forma uşoară şi incompletă de paralizie.

PEDIATRIA: ramură a medicinei consacrată copilului şi bolilor sale; specialitate care tratează copilul, de la existenţa sa intrauterină, până la vârsta adultă.

PERSOANĂ CU NEVOI SPECIALE: subiecţi care prezintă deficienţe de natură motorie, fizică, senzorială, senzitivă, comportamentală, de caracter, intelectuală, de limbaj. De asemenea intră în această categorie persoanele cu boli cronice, degenerative şi persoanele la limita subzistenţei.

PROPRIOCEPŢIE: reprezintă acţiunea proprioceptorilor. Proprioceptorul este o formaţiune nervoasă, receptor, care are proprietatea de a recepţiona şi transmite stimuli din muşchi, tendoane şi alte organe în legatură cu locomoţia sau starea posturală spre centrii de integrare somatovegetativă.

RIGIDITATEA: creştere a tonusului muscular care apare în sindromul extrapiramidal, la mobilizarea pasivă rigiditatea cedează sacadat (ţeava de plumb).


14

REFLEXUL: este o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin intermediul sistemului nervos şi constă într-un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat.

SURDO-MUT: subiect care, din cauza unei surdităţi congenitale sau dobândite în prima copilărie, n-a putut să înveţe să vorbească normal. Cei atinşi de surdomutitate pot învăţa să pronunţe cuvinte datorită ortofoniei, neputând totuşi să se dispenseze de citirea pe buze şi nici de limbajul prin semne.

SINCINEZII: contracţii involuntare ale unui grup de muşchi sau ale mai multor grupe musculare care apar atunci când subiectul efectuează o mişcare, reflexă sau voluntară.

SISTEM NERVOS: totalitate a centrilor nervoşi şi nervilor care asigură comanda şi coordonarea viscerelor şi a aparatului locomotor, recepţionarea mesajelor senzoriale şi funcţiile psihice şi intelectuale. Pe plan anatomic se împarte în: sistem nervos central şi periferic. Funcţional, sistem nervos somatic şi vegetativ.

SCHEMA CORPORALĂ: imaginea unitară pe care o avem despre propriul nostru corp, în permanenţă stare de veghe are reprezentarea cvasi conştientă a diferitelor părţi ale corpului. Această reprezentare nu este haotică, ci organizată, integrată într-o imagine corporală globală. Apare astfel o delimitare a propriului corp, atât faţă de sine însuşi cât şi faţă de lumea înconjurătoare, şi care permite orientarea în spaţiu.

SPASTICITATE: tulburare a tonusului, creştere a acestuia, care apare în leziunile căii piramidale. Mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o rezistenţă pe arcul mişcării (lama de briceag) care cedează la continuarea mişcării.

SUFERINŢA FETALĂ: stare gravă datorată deficitului de oxigen în care se poate afla un făt la sfârşitul sarcinii sau în cursul unui travaliu dificil; starea poate apărea ca urmare a unei compresiuni asupra cordonului ombilical, leziuni placentare, contracţii uterine excesive şi prelungite.

TERAPIE: metodologie specifică de combatere, ameliorare sau vindecare a unei boli somatice sau psihice.

TETRAPLEGIE: paralizie care afectează simultan toate cele patru membre. Sinonime: cvadriplegie sau hemiplegia dublă.


15

Forma cea mai severă de paralizie care duce la tulburări motorii şi senzitive ale întregului corp. Un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt, deasemenea M.S. sau M.I. pot fi afectate predominant.

TULBURĂRI ALE DEZVOLTĂRII: întârzieri sau absenţa achiziţiilor psihomotorii specifice etapelor de dezvoltare. Factorii consideraţi de risc sunt grupaţi în:-antecedentele familiale-antecedentele prenatale-factori perinatali-factori postnatali

TONUSUL MUSCULAR: stare de contracţie involuntară permanentă a muşchiului în repaus, având la bază reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic, controlat la rândul său de scoarţa cerebrală, cerebel, nucleii bazali şi sistemul vestibular.

TONUSUL DE REPAUS: se examinează prin aprecierea consistenţei muşchiului, a extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări pasive.

TONUSUL POSTURAL: este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite posturi.

Tonusul postural se studiază prin cercetarea unor reflexe cum ar fi:-reflexele tonice cervicale;-reactiile de adaptare posturală;-reflexul de postură.

TREMORUL: mişcare involuntară ce deplasează segmentul afectat în jurul axului de echilibru (fiziologic sau extrapiramidal).


16

CAPITOLUL IIDEZVOLTAREA MOTORIE, COGNITIVĂ ŞI AFECTIVĂ A COPILULUI.

DEZVOLTAREA ANTENATALĂ

Dezvoltarea prenatală se întinde din momentul concepţiei şi până la naştere. Dezvoltarea prenatală cuprinde trei mari etape: perioada germinală – de la concepţie până în săptămâna a doua; perioada embrionară – de la sfârşitul săptămânii a doua până la 8-12 săptămâni; perioada fetală – de la 8-12 săptămâni până la naştere.

Fig.1Dezvoltarea fetală de la 8-40 de săptămâni

Primele nouă luni:

ZIUA 1 : Spermatozoidul se uneşte cu ovulul pentru a forma o celulă – mai mică decât

o granulă de sare. Noua viaţă a moştenit 23 de cromozomi de la fiecare părinte, în total 46. Această celulă conţine tiparul genetic complex al dezvoltării umane -sexul copilului, culoarea părului şi a ochilor, înălţimea, nuanţa tenului.

Fig.2. Fertilizarea ovulului de către spermatozoid


17

ZILELE 3-4: Embrionul nou format ajunge prin trompe în uter, unde terenul este pregătit

pentru implantare.

ZILELE 5-9: În acest timp, embrionul constând din 64 până la 128 de celule se

implantează în peretele bogat al uterului şi începe să se hrănească.

ZILELE 10-14: Embrionul care se dezvoltă îşi semnalează prezenta prin hormoni şi

substanţele placentare împiedicând menstruaţia mamei.

ZIUA 20: Baza creierului, măduva spinării şi sistemul nervos încep să se formeze.

ZIUA 21: Inima începe să bată.

ZIUA 28: Se formează coloana vertebrală şi muşchii. Încep să se vadă braţele,

picioarele, ochii şi urechile.

Fig.3. 4 săptămâni după fertilizare

ZIUA 30: Embrionul se dezvoltă rapid, inima pompează cantităţi tot mai mari de

sânge. Placenta formează o barieră unică păstrând sângele mamei separat şi permiţând în acelaşi timp oxigenului şi hranei să ajungă la embrion.


18

Fig.4. Embrion la 1 lună.

ZIUA 35: Se pot deosebi cele 5 degete de la mâini. Ochii se închid la culoare pe

măsură ce are loc pigmentarea.

ZIUA 40: Se pot detecta şi înregistra undele creierului.

SĂPT. 6: Ficatul preia producerea celulelor sângelui şi creierul începe să controleze

mişcarea muşchilor şi a organelor. Mama pierde al doilea ciclu şi probabil îşi dă seama că este însărcinată.

SĂPT. 7: Embrionul începe să se mişte spontan. Se formează maxilarele, se vor

închide pleoapele pentru a proteja dezvoltarea ochilor sensibili la lumină şi se vor redeschide în luna a 7-a.

Fig. 5. Embrion la 7 săptămâni

SĂPT. 8: Forma de viaţă de acum se numeşte făt (fetus), are 2 cm şi putem observa tot

ceea are un adult. Inima bate de 1 lună, stomacul produce sucuri gastrice şi rinichii


19

au început să funcţioneze. 40 de muşchi încep să funcţioneze în legătură cu sistemul nervos. Trupul fătului răspunde la atingere, cu toate că mama nu va simţi mişcările până spre luna 5.

Fig.6. Fătul la 2 luni La 7. săptămâni după fertilizare

Fig.8. 8 săptămâni de la fertilizare

SĂPT. 9 :Amprentele sunt deja evidente. Fătul îşi va îndoi degetele în jurul unui

obiect pus în palma mâinii lui (cordonul ombilical).

SĂPT. 10: Uterul îşi dublează mărimea. Fătul se poate uita cu ochii întredeschişi, poate

înghiţi şi îşi poate încrunta fruntea. Toate organele majore au început să se formeze


20

şi fătul începe să capete aspect uman, însă el are numai 5 cm lungime şi cântăreşte aproximativ 10 g.

SĂPT.11: Fătul începe să urineze, faţa are profilul bebeluşului, iar mişcările muşchilor

sunt mai coordonate.

SĂPT. 12: Fătul doarme, se trezeşte şi îşi exersează energic muşchii, îşi întoarce capul,

îndoaie degetele de la picioare, îşi deschide şi închide gura.Când i se mângâie palma, fătul îşi strânge pumnul. Respiră lichidul amniotic pentru a-şi dezvolta sistemul respirator.

SĂPT. 13: A început să-i crească păr fin pe cap şi să apară diferenţele sexuale.

Fig.9. Vârsta fetală de 3 luni

LUNA 4: Fătul are între 20-25 cm şi greutatea depăşeşte 200 grame. Fătul aude vocea

mamei, bătăile inimii, cât şi zgomotele exterioare.

Fig.10. 4 luni de la fecundare Fig.11. Fătul la 18 săptămâni

de la fertilizareLUNA 5 :

Fătul poate tresălta la auzul unui zgomot deosebit de puternic sau de neobişnuit. Mama a început să simtă mişcările.


21

Fig.12. 5 luni în pântec

LUNA 6: Funcţionează glandele sebacee şi sudoripare.Pielea delicată a bebeluşului

este protejată împotriva lichidului fetal de o grăsime specială numită vernix.Dacă s-ar naşte în acest moment şi i s-ar acorda îngrijirea corespunzătoare ar putea supravieţui.

Fig.13. 6 luni

LUNA 7: Bebeluşul îşi foloseşte acum cele 4 simţuri: văzul, auzul, gustul şi simţul

tactil. Recunoaşte şi se linişteşte de obicei la auzul vocii mamei.

Fig.14. 7 luni

LUNA 8: Începe să i se îngroaşe pielea apărând un strat inferior de grăsime pentru

izolare şi hrănire. Încep să i se dezvolte anticorpii. Bebeluşul absoarbe zilnic cam 4 litri de lichid amniotic, lichidul fiind complet înlocuit la 3 ore.


22

Fig.15. 8 luni Fig.16. Făt la 38 de săptămâni după fertilizare

LUNA 9: Spre sfârşitul lunii este gata să se nască, durata medie a sarcinii fiind de 280

zile, începând din prima zi a ultimului ciclu menstrual al mamei. 85-95% dintre bebeluşi se nasc undeva între 266 si 294 de zile. Bebeluşul este pe deplin capabil să trăiască afară din pântece.

Fig.17. Se apropie naşterea 9 luni


23

Prenatal vs postnatal

PRENATAL POSTNATALMEDIU LICHID AMNIOTIC AERTEMPERATURĂ CONSTANTĂ FLUCTUEAZĂSTIMULARE MINIMALĂ TOATE SIMŢURILE

NUTRIŢIE DEPENDENTĂ DE SÂNGELE MATERN

DEPENDENTĂ DE ALIMENTAŢIA

EXTERNĂ ŞI DE FUNCŢIONAREA

APARATULUI DIGESTIV

APORT DE OXIGEN DE LA MAMĂ PRIN PLACENTĂ PRIN PLĂMÂNII PROPRII

ELIMINARE METABOLICĂ PRIN PLACENTĂ

PRIN PIELE, RINICHI, PLĂMÂNI, TRACT

GASTROINTESTINAL

Scorul ApgarSistem pus la punct pentru evaluarea marilor funcţii vitale ale unui nou-

născut din primul minut de viaţă şi aprecierea evoluţiei acestuia la 3, 5, 10 minute după naştere.

La naştere sunt notate 5 elemente, fiecare element putând fi notat cu 0, 1 sau 2 puncte.Maximul notat poate fi 10, iar nou-născuţii cu note sub 7 vor fi duşi la reanimare.

Scor Apgar 0 1 2

Frecvenţa cardiacă (număr de bătăi/ minut)

Absentă Bătăi lente 100 Bătăi normale 100

Culoarea pielii Cianoză, paloare Corpul roşu, extremităţile cianotice

Roz complet

Respiraţie Absentă Plâns slab, hipoventilaşie

Plîns viguroas

Tonus muscular Hipotonie Tonus lejer în flexie, inactiv

Tonus bun în flexie, mişcări active

Reacţia la stimuli Nu există răspuns Grimasă sau mişcare

Mişcare viguroasă (strănut, tuse; la stimulare sau urinare, defecaţie)


24

CAPITOLUL III ACTIVITATEA MOTORIE ŞI REFLEXĂ A NOU-NĂSCUTULUI

ACTIVITATEA REFLEXĂ

Nou-născutul nu are mişcări voluntare, întreaga sa activitate desfăşurându-se în limitele unor reflexe – acestea fiind un răspuns automat, care apare când suntem supuşi la un stimul.

- La naştere sunt prezente o serie de reflexe cu rol adaptativ, reflexe care se pierd pe parcurs sau se transformă. În marea majoritate a cazurilor aceste reflexe nu implică o activitate cerebrală, ci se închid la nivelul coloanei.

- Pe măsură ce structura sistemului nervos se desăvârşeşte, apar o serie de reflexe care se construiesc şi sunt controlate într-o primă fază conştient şi voluntar.

- Există o serie de reflexe care nu dispar – de exemplu respiraţia – chiar dacă în timp, la nivel cerebral se fixează o serie de mecanisme care permit întreruperea lor.

- Există alte reflexe care se transformă: reflexul de sucţiune se transformă în reflex de masticaţie.

- Există şi o serie de reflexe care se şterg definitiv.

Reflexele nou-născutului

La naştere copilul prezintă reflexe arhaice, denumite şi reflexe primare care vor disparea în primele luni făcând loc reacţiilor adaptate odată cu maturizarea centrilor cerebrali superiori. Persistenţa acestor reflexe după al doilea semestru al vieţii este patologică. Actele reflexe îndeplinesc un rol de semnalizare şi atrag atenţia asupra dezvoltării copilului. Medicul pediatru şi kinetoterapeutul evaluează constant în primele săptămâni de viaţă aceste automatisme ale copilului, stimulii prin care se provoacă apariţia acestora neprovocând durere sau iritaţie. Acestea sunt reflexe înnăscute, de protecţie, care se manifestă temporar şi dispar pe măsură ce copilul creşte şi nu mai are nevoie de ele.


25

Cele mai importante reflexe ale nou-născutului sunt:

Reflexul Moro – suflarea aerului în faţă sau lăsarea bruscă în jos a copilului ţinut în braţe în D.D. produce la început extensia M.S. şi flexia M.I., apoi flexia M.S. şi extensia M.I. Dispare in jurul lunilor 3-4.

Fig.18. Reflexul Moro

Reflexul adaptativ – este legat de o eventuală cădere: sugarul face extensia mâinilor pentru a se reechilibra, după care le strânge pentru a atenua efectele căderii. Acest reflex dispare după 6-7 luni. Persistenţa lui după această perioadă este un indiciu pentru o eventuală întârziere mintală.

Reflexul de orientare apare când atingem comisura buzelor sau a obrazului – care duce la întoarcerea capului pe direcţia atingerii. Reflexul poate fi generator de frustrare în timpul alăptării, deoarece copilul întoarce capul şi părăseşte sursa de alimentaţie. Dispare după 4 luni.

Un reflex de apărare nou - născutul întins pe burtă, va întoarce capul imediat într-o parte. Este un reflex care apare din primele zile de la naştere şi se menţine timp mai îndelungat. Această mişcare îi permite să respire liber.

Fig.19. Reflexul de orientare


26

Reflexul de sucţiune se manifestă la cea mai mică atingere a gurii şi îi asigură copilului posibilitatea de a se hrăni. Gura reprezintă pentru el, în acelaşi timp, şi un organ important de cunoaştere, fiind denumită de specialişti ca un al treilea ochi. Introducerea în gură a sânului, biberonului sau a degetului face ca micuţul să înceapă imediat mişcări ritmice de sucţiune. Nu este discriminatoriu în raport cu stimulii şi nu pare a fi asociat exclusiv cu hrana. Răspunsul este mai rapid cu cât copilul este la un interval mai mare faţă de ultima masă. Acest reflex este prezent încă de la naştere, scade în intensitate după luna a 4 a şi dispare treptat la 1 an.

Fig.20. Reflexul de supt

Reflexul Babinski: când atingem marginea exterioară a tălpii apare extensia degetelor de la cel mare către celelalte (în evantai). El dispare în jurul vârstei de 1 an. După aceea, degetele au tendinţa de a se curba în jos. Reflexul este cauzat de lipsa mielinizării în tractul corticospinal al copilului.

Fig. 21. Reflexul Babinski

Reflexul de apucare cu degetele mâinilor: reflexul palmar sau de prindere.Când sunt atinse de un obiect, degetul mare şi celalalte degete se strâng

promt şi apasă timp de câteva secunde. El va apuca puternic degetele întinse şi se va agăţa de ele, încât poate fi ridicat uşor în aer. Foarte greu le va desface de bună


27

voie. După vârsta de 4 luni, acest reflex scade în intensitate, iar în locul lui apar mişcări voluntare de apucare a altor obiecte. Palma închisă cu degetul mare îndoit este o parte a poziţiei de flexie generalizată caracteristică noului născut sănătos.

Fig.22. Reflexul de apucare.

Reflexul plantar dispare la un an ±.

Reflexul de a păşi - reflexul de mers automat: copilul va mărşălui pe o suprafaţă dură dacă este susţinut în poziţie verticală şi aşezat în picioare.

Se evidenţiază apucând copilul de sub axilă şi susţinându-l astfel încât picioarele lui să ajungă la un suport, ceea ce declanşează acest reflex ce constă în mişcări ritmice de mers cu picioarele, neînsoţite însă de mişcările mâinilor. Apare la aproximativ 2 săptămâni după naştere şi dispare la 3-4 luni. Reapare sub forma unui comportament voluntar în jurul vârstei de 1 an.


28

Fig.23. Reflexul de păşire

Reflexul de înot se evidenţiază în momentul scufundării copilului în apă cu abdomenul în jos – când apar o serie de mişcări coordonate ale mâinilor şi picioarelor care pot duce la o mişcare de înaintare. În cea mai mare parte a cazurilor nou-născutul îşi ţine respiraţia, ţine ochii deschişi şi nu înghite apa.Pentru a dezvolta o activitate motorie conştientă este necesar ca sistemul nervos central să ajungă la un anumit grad de maturare. Dispare în jurul vârstei de 6-7 luni.

Fig.24. Reflexul de înot

Reflexul tonic cervical asimetric: reflex prezent la naştere dispărând spre luna a treia. Rotarea capului de o parte va produce extensia şi abducţia M.S. de aceiaşi parte şi flexia şi adducţia M.S. de partea opusă.

Fig.25. R.T.C.A.

Reflexul tonic cervical simetric: reflex prezent uneori la naştere şi care dispare în jurul vârstei de 2 luni. Flexia capului determină flexia M.S. şi extensia M.I., iar extensia capului produce extensia M.S. şi flexia M.I.


29

Persistenta R.T.C.A. şi R.T.C.S. reprezintă semne ale paraliziei cerebrale. Poziţia membrelor determinată de poziţia capului îl împiedică pe copil să aibă un bun echilibru, să folosească M.S. de partea feţei sau să se rostogolească (în cazul R.T.C.A.) Evident această asimetrie poate cauza scolioza. Datorită prezenţei R.T.C.S. copiii nu realizează patrupedia. Sprijinul pe M.S. îl putem obţine doar facând extensia capului.

Mişcări reflexe de târâre: când este treaz în D.V. îşi întinde alternativ picioarele şi îşi adduce braţele în apropierea feţei. Dacă aplicăm o presiune uşoară pe talpa piciorului, copilul va împinge piciorul înainte. Îşi ridică şi capul, dar pentru un interval scurt de timp şi într-un mod instabil, îl întoarce pe partea cealaltă cu mare dificultate. De obicei acest fel de mişcări sunt prezente până la 4 luni, după care dispar treptat.

Reflexul Galant- numit după neurologistul rus Johann Galant. Reflexul apare la naştere şi dispare între lunile 4 şi 6 de viaţă.

Fig.26. Reflexul Galant

Reflexul de clipire: nou-născutul va închide ambii ochi la stimularea cu o lumină puternică sau printr-un suflu de aer. Reflexul va fi permanent.

Dezvoltarea activităţii motorii a sugarului: Etapa mişcărilor reflexe. Etapa mişcărilor simetrice: ambele braţe şi picioare se mişcă în aceeaşi

direcţie, mişcările fiind nediferenţiate. În această perioadă apariţia unor mişcări cu caracter unilateral arată o modificare patologică: fracturi, paralizii, osteoartrită.

Etapa mişcărilor conştiente – este corelată dezvoltării sistemului nervos şi asistăm la transformarea mişcărilor simetrice în mişcări supuse controlului voluntar. Apare diferenţierea mişcărilor şi variaţia acestora.

Etapa mişcărilor automate – mişcarea s-a fixat stereotipic, copilul executând-o fără să o declanşeze, fără să se gândească la ea.


30

Învăţarea la această vârstă se face prin propria activitate, prin mişcările repetitive de apucare ale copilului. Jocul, achiziţia de noi cunoştinţe (informaţii de tot felul: tactile, kinestezice, etc.) se face prin mişcare: dacă un nou-născut este lăsat pe burtă, acesta va cădea dar întoarce capul pe lateral pentru a putea respira. Primul lucru învăţat, copilul îşi întinde musculatura gâtului până când acesta îi va susţine capul.Odată acest lucru realizat, copilul este în faţa unei surse infinite de inormaţie, întrucât îşi poate mişca capul şi explora deci mai uşor mediul înconjurător. Culcat pe spate, copilul vede lucrurile de deasupra şi încearcă să le cunoască întinzând mâinile: le atinge, le apucă, le miroase şi le gustă. El reduce realitatea înconjurătoare la gusturile lui, mai exact la senzorialitate.

Activitatea motorie pe vârste

- 0-1 lună. Copilul culcat pe spate are membrele flectate, capul se mişcă lateral, tot corpul are tendinţa mişcării laterale. Verificăm reflexul de mai sus;

-3-4 luni. Capul poate fi susţinut când este culcat pe burtă, menţinându-se pe coate; apare mişcarea diferenţiată a capului faţă de corp;

- 5-6 luni. Copilul poate sta în şezut la început susţinut şi pe urmă singur. Aşezat pe burtă se ridică, împingând cu mâinile, se rostogoleşte de pe faţă pe spate;

- 7-9 luni. Poate sta un timp mai îndelungat în şezut, poate sta în picioare dacă este susţinut şi se sprijină în călcâie, când cade îşi protejează capul cu antebraţele. Se deplasează în 4 labe, spre sfârşitul perioadei se agaţă de suporturi şi merge cu un suport;

- 11-13 luni. Poate sta puţin în picioare fără suport, face primii paşi singur;-1 an – 1 ½ ani. Stă în picioare şi merge nesusţinut, însă ţine picioarele

depărtate. Stă jos, în genunchi şi se ridică şi pe vârfuri;-2 ani – 2 ½ ani. Merge cu spatele, aleargă şi se opreşte la comandă (control

voluntar), urcă scările, se deplasează în genunchi şi loveşte mingea, echilibrul este mult mai sigur – datorată dezvoltării simultane a sistemului nervos şi a sistemului muscular;

- 2 ½ ani - 3 ani. Apare mersul cu picioarele apropiate. La 3 ani mersul este definitivat, copilul învaţă să sară în picioare, într-un picior (ceea ce denotă încrederea în propriile capacităţi).


31

Fiecare mişcare a copilului presupune reunirea a 3 mişcări: Dezvoltarea musculaturii implicate în efectuarea mişcării respective; Maturarea sistemului nervos; Antrenamentul preliminar efectuării mişcării.

Dacă în primele luni stimularea activităţii motorii se face doar în scopul menţinerii tonicităţii şi troficităţii corespunzătoare musculaturii şi articulaţiilor, după 1 an, stimularea prin joc şi exerciţii are nu numai un rol formativ, dar şi instructiv, existând posibilitatea de autoinstruire prin joc. Jocuri care stimulează activitatea motorie între 0-3 ani: 1-2 ani: apucarea şi aruncarea obiectelor, mişcări de flexie şi extensie a braţelor şi picioarelor, gimnastică, jocuri care stimulează rostogolirea, sărituri, stat pe loc şi aruncat; în jurul vârstei de 2-3 ani: mersul cu spatele, aruncatul, prinsul şi apucarea mingiei.

Mâna copilului

- la început reprezintă o activitate motorie reflexă;- reflexul-de prindere prezent la naştere scade in intensitate la 3-4 luni, când

dispare ca reflex şi se transformă în activitate voluntară;- urmează un proces lung, de-a lungul căruia are loc însuşirea de către copil a

mişcărilor complexe care-i dau posibilitatea să apuce, să dea, să primească, să manipuleze, să arunce sau să prindă diverse obiecte. Acest proces are drept caracteristici radializarea, digitalizarea, economicizarea şi integrarea, coordonarea mişcărilor. Prehensiunea este transferată din interiorul cubital al mâinii în cel radial şi se face trecerea din interior –dinspre palmă – spre degete.

În acelaşi timp, cu îmbunătăţirea preciziei mişcărilor, are loc implicarea şi coordonarea mişcărilor umărului, a cotului şi implicarea controlului vizual şi tactil al mişcării.

Prehensiunea:Prehensiunea este un act motor de mare fineţe şi complexitate fiind dobândit

mai recent în ontogenie. Există numeroase animale care execută prehensiunea, primatele având o varietate şi precizie mai mare a mişcărilor, iar omul este singurul capabil de opozabilitatea degetului fapt care duce la abilităţi deosebite.


32

Stadiile prehensiunii :

1.) Stadiul pensei cubito-palmare. La 3 luni apar primele semne ale unei activităţi motorii cu caracter voluntar. Agită braţele când vede obiectul preferat.

După 3 luni apucă voluntar un obiect fie cu ambele mâini, fie folosind ultimele 3 degete pe care le strânge în palmă.

Fig.27. Pensa cubito-palmară

2.) Stadiul pensei digito-palmare/ palmară simplă – în jur de 6 luni, prin strângerea în palmă a ultimelor 4 degete. Obiectele mari sunt apucate cu toată mâna, nu foloseşte policele. Obiectele mici aşezate pe o suprafaţă plană sunt luate ca şi cu grebla. Aceasta este vârsta înţelepciunii – nu poate ţine 2 obiecte în mână.

Fig. 28. Pensa palmară simplă

3.) Stadiul pensei radio-palmare – la 8 luni când copilul foloseşte policele pentru apucare, fie făcând opoziţie întregii mâini, fie indexului. Poate să-şi treacă obiectul dintr-o mână în alta.


33

Fig. 29. Pensa radio-palmară

4.) Stadiul pensei radio-digitale – la 9 luni, când copilul poate utiliza pensa dintre degetul mare şi index. Pensa fina police-index apare in jurul vârstei de 14 luni.

Fig. 30. Pensa police-index

Stimularea activităţii mâinii se face prin: jocuri cu obiecte - de forme, culori şi consistenţe diferite, jocuri cu nisip.

Fig. 31. Prehensiune globală


34

CAPITOLUL IV ABILITĂŢILE ŞI COMPORTAMENTUL MOTOR AL COPILULUI SĂNĂTOS ÎN PRIMII 5 ANI DE

VIAŢĂ

IntroducereMedicii, kinetoterapeutii tind să se concentreze în mod deosebit asupra

momentelor de apariţie a principalelor etape în dezvoltarea psiho-motrică.Cunoaşterea comportamentului motor al copilului sănătos precum şi a

vârstelor medii de apariţie a principalelor etape în dezvoltarea psiho-motorie ne vor ajuta în prima fază a evaluării, cea de observare, să recunoaştem întârzieri în dezvoltarea motrică, posturi sau comportamente de mişcare specifice sindroamelor din cadrul paraliziei cerebrale. De asemenea delimitarea variantelor de dezvoltare normală a unui sugar vis a vis de deviaţiile minimale sau/ şi adevărate ale acestei norme, mai ales în prima perioadă a vieţii, prezintă o problemă considerabilă în diagnostigare.

La mulţi copii momentele de apariţie a etapelor de dezvoltare psiho-motrică sunt întârziate, iar la alţii sunt accelerate. De aceea considerăm că momentul apariţiei unui salt comportamental nu este atât de important comparativ cu observarea calităţii comportamentului motor şi psihic al copilului dumneavoastră. Recomandăm în cazul întârzierilor în dezvoltare observarea de către specialişti pentru a putea pune cu certitudine diagnosticul.

Fig. 32. Terapeuţii compară datele de apariţie a etapelor de dezvoltare, dar unii părinţi sunt “obsedaţi” de această comparaţie. Să nu uităm că fiecare

copil are ritmul lui propriu de dezvoltare.


35

Comportamentul pe luni

LA NAŞTERE observăm atitudinea de flexie cu o hipertonie a flexorilor membrelor şi o hipotonie în regiunea gâtului şi a trunchiului numită hipotonie axială. Tonusul şi motricitatea copilului vor evolua după legea cranio-caudală. Treptat, copilul învaţă să-şi controleze capul, apoi continuând cu trunchiul, mâinile şi picioarele.

Fig. 33. Atitudinea nou-născutului în D.D.

Capul este întors pe o parte, membrele superioare, inferioare, pumnul şi degetele flectate (în interiorul mamei poziţia aceasta face economie de spaţiu). Tensiunea crescută a muşchilor flexori, menţinută luni de zile, va continua şi câteva luni după naştere.

Fig. 34. Atitudine de “batracian”

Nou-născutul reacţionează la lumini şi sunete puternice, se încruntă, îşi apropie sprâncenele, clipeşte, mişcă braţele, izbucneşte în plâns. Asta ne convinge că nou-născutul percepe efectele luminoase sau sonore prin organele de simţ.

Simţurile: la naştere simţul tactil şi kinestezic sunt bine dezvoltate, mirosul este şi el bun încă din pântec, auzul este prezent, dar creierul procesează semnalele cu o viteză redusă, iar ochii focalizează cel mai bine la 25-30 centimetri.


36

Comportamentul social: prin intermediul pielii nou-născutul poate stabili primul său contact cu lumea înconjurătoare. Prin piele primeşte primele impresii semnificative ale vieţii sale: cald, rece, moale, tare, umed, uscat.

Expresivitatea verbală: dezvoltarea limbajului fiinţei umane trebuie să înceapă printr-un plâns viguros. Nou-născutul sănătos reacţionează la fiecare stimul neconfortabil vociferând, la început printr-un plâns nediferenţiat.

PRIMA LUNĂÎn decubit ventral, copilul îşi poate ridica aproximativ 3 secunde capul.

Oboseşte repede şi îşi aşează repede capul lateral pe saltea. Atunci când este tras de mâini în poziţie şezândă, capul cade pe spate. Odata ajuns în această poziţie nou-născutul este capabil să menţină poziţia capului 1-2 secunde.

Fig.35. D.V. cu M.I. flectate si abduse, M.S. flectate si adduse, cotul fiind mult in spatele umarului.Cu timpul cotul va fi dus spre inainte, iar M.S. vor fi

extinse.

Reacţia reflexă de susţinere: este o reacţie automată, picioarele sunt extinse atunci când nou-născutul este pus în poziţie verticală cu sprijin pe tălpi, extensia continuă la nivelul trunchiului şi a gâtului.

Percepţia: fixează privirea la o distanţă de 20 centimetri timp de câteva secunde.


37

Fig.36 Fixează privirea, dar nu se recunoaşte în oglindă.

Comportamentul social: se linişteşte când este luat în braţe, observă întotdeauna faţa mamei, ţinut în braţe întoarce capul spre sân.

Expresivitatea verbală: putem remarca diferenţieri ale plânsului. Foamea şi durerea (deseori în timpul colicilor abdominale) declanşează un plâns puternic, scurt în timp ce oboseala şi alţi stimuli neplăcuţi sunt acompaniaţi de un plâns mai uşor şi prelungit. Plânge în decursul unei zile aproximativ 1 oră.

LUNA A DOUA

În D.V. capul este ridicat la cel puţin 45 de grade, pe linia mediană şi poate fi menţinut mai mult de 10 secunde.

Fig.37. D.V. sprijin pe antebrate

Reacţia reflexă de susţinere a picioarelor şi paşii automaţi încep să dispară.Palmele închise şi flectate devin întredeschise.Percepţia: nou-născutul se opreşte din mişcare la auzul unui sunet.Comportamentul social: apare primul răspuns specific la afecţiune-zâmbetul.Exprimă vocale : a, ae.

LUNA A TREIA

Copilul se sprijină pe antebraţe în D.V. şi ţine capul la 90 grade cel puţin un minut.


38

Fig. 38. D.V.sprijin pe antebraţe, capul la 90 de grade

Capul este ridicat atunci când este tras în poziţie şezândă, iar în şezând menţine capul cel puţin 30 de secunde. Flectează picioarele atunci când este susţinut în poziţie verticală.

Copilul stă şi îşi priveste mâinile, le ridică până când surprins se poate lovi singur peste faţă. O ia de la capăt cu un control mai mare. Este începutul coordonării ochi-mână.

Prehensiunea: copilul prinde ferm jucăria când aceasta este aşezată în mână şi o mişcă.

Percepţia: urmăreşte cu privirea o jucărie dintr-un colţ al privirii în celălalt.Comportamentul social: apare zâmbetul social la vederea unei fiinţe umane.

Fig. 39. Apariţia zâmbetului social

Expresivitatea verbală: produce sunete cu rrrrrr şi apar combinaţii de silabe.

LUNA A PATRA

Auzul: face distincţie între 2 sunete ce se deosebesc, se întoarce spre cel care îl strigă.

Mirosul: distinge câteva mirosuri.Gustul: deosebeşte acrul şi săratul.


39

Comportamentul social: râde în hohote, cu putere, atinge un maxim la acest capitol. Copilul mic râde mai rar decât un sugar, iar şcolarul devine din ce în ce mai serios.

Expresivitatea verbală: face vocalize când se vorbeşte cu el.Motor: în D.V. stă mult pe antebraţe cu capul la verticală şi urmăreşte un

obiect ce se mişcă. Fiind prea statică poziţia el va “înota”, capul, pieptul, M.S. flectate şi abduse, palmele deschise şi uneori M.I. se ridică în aer, balansându-se pe burtă.

Fig. 40. “Înotul”

În poziţia şezând ţine capul drept atunci când este înclinat într-o parte. Inhibarea reflexelor tonice asimetrice ale gâtului duce la dezvoltarea mişcărilor simetrice controlate. Începe opoziţia policelui. Reflexul Moro prezent de la naştere, descreşte în intensitate: suflarea aerului în faţă sau lăsarea bruscă în jos a copilului ţinut în braţe în D.D. produce la început extensia M.S. şi flexia M.I., apoi flexia M.S. şi extensia M.I.

Fig. 41. Prima fază a reflexului Moro


40

Creşterea tonusului extensor determină apariţia reflexului Landau (dispare la 2 ani): copilul în D.V. pe masă este ridicat cu o palmă sub torace, el ridicând capul şi făcând extensia trunchiului şi a M.I. Dacă îi flectăm capul, tonusul extensor dispare şi copilul se ghemuieşte ca o lamă de briceag.

Fig. 42. Extensia trunchiului iniţial la reflexul Landau

Prehensiunea: coordonarea oculo- manuală este stabilită, deci îşi aduce mâinile pe linia mediană şi se joacă cu ele. Percepţia mâinilor şi a obiectelor începe prin întroducerea acestora în gură.

LUNA A CINCEA:

Cunoaşterea: în D.D. face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe cap; se dezveleşte prin mişcări de pedalare; îşi apucă coapsa.

Fig. 43. Cunoaşterea M.I.

Se rostogoleşte din D.D. în D.V., atunci când capul trage cu el întreg corpul. Se distinge de întoarcerea activă a întregului corp.


41

Fig. 44. Rostogolirea din D.D. in D.V. fără rotaţia trunchiului

La ridicarea în şezând braţele copilului realizează o minitracţiune.Prehensiunea: din D.D. copilul întinde mâinile şi atinge o jucărie atractivă.Percepţia: pielea nu mai joacă un rol important, copilul este fascinat de

stimuli optici şi auditivi.Comportamentul social: diferenţiază tonul aspru de cel blând.

LUNA A ŞASEA:

Se sprijină pe braţele întinse: extinde M.S. din cot când este în D.V., palmele vor fi complet sau parţial deschise.

Fig. 45. D.V. sprijin pe palme


42

Copiilor le place foarte mult a fi traşi în sus, pentru a ajunge în şezând (se constată ameliorarea tonusului axial, se menţine în şezând cu spatele aproape drept). În D.D. îşi prinde picioarele şi se joacă cu ele (explorare corporală).

Fig. 46. Ridicarea în şezând cu ajutor de la nivelul mâinilor

Fig. 47. Descoperirea picioarelor

Prehensiunea: atinge precis cu mâna o jucărie şi o prinde dacă dimensiunea este redusă (2-3 cm). Foloseşte grifa palmară cubitală. Mişcă jucăria dintr-o mână în alta.

Percepţia: întoarce capul spre hârtia care foşneşte.Comportamentul social: expresia facială a copilului reflectă observarea unei

persoane cunoscute sau necunoscute.Expresivitatea verbală: înlănţuie silabe ritmice, uneori emoţionante la trezire

pentru părinţi, alteori….


43

LUNA A ŞAPTEA:

Se rostogoleşte activ din D.D. în D.V., un prerechizit pentru târâre şi achizitionarea poziţiei şezând.

Fig. 48. Rostogolirea din D.D. in D.V. cu desolidarizarea centurilor

Fig. 49. Rostogolire din D.D. în D.V. cu menţinere în D.L.

În D.D., flectează şoldul şi M.I. jucându-se mult cu picioarele. Ţinut de sub axile în ortostatism îşi sprijină tot mai mult greutatea şi începe să sară.

Prehensiunea: prinde obiecte simultan cu ambele mâini, trece un obiect dintr-o mână în alta, caută un obiect căzut pe jos, sau ascuns. Zguduie patul, masa.

Comportamentul social: apare jocul “cucu” între mama care pune o batistă pe faţă copilului şi copil care o dă jos şi râde.

Expresivitatea verbală: adesea povesteşte cu ajutorul sunetelor posibile, lalalizeaza.

LUNA A OPTA

Din D.V. dorind să se deplaseze, începe să se roteze în jurul propriei axe, schimbându-şi poziţia în acest fel.


44

Fig. 50. Mişcări de pivotare

Copilul se ridică în şezând trăgându-se de un deget oferit de părinţi. Stă fără sprijin în această poziţie câteva secunde. Începe să aibă reacţii de echilibru şi redresare din şezând, împins fiind va pune palma lateral pe sol ca şi suport.

Fig. 51. Şezând cu trunchiul aplecat şi sprijinul M.S.


45

Fig. 52. Şezândul fără sprijinul M.S.

Din D.V. se rostogoleşte în D.D. cu alternarea coordonată a flexiei şi extensiei braţelor şi gambelor.

Fig. 53. Rostogolirea din D.V. in D.D. cu rotaţia trunchiului

În ceea ce priveşte percepţia, prehensiunea şi comportamentul social lipsesc achiziţiile, copilul dezvoltându-le în plan calitativ.

Expresivitatea verbală: descoperă că poate şopti cu voce joasă şi se ascultă cu mare atenţie.

LUNA A NOUA:Din D.D. se ridică în şezând fără ajutor şi se menţine fără ajutor cel puţin 1

minut. La dezechilibrare se poate sprijini lateral, dar şi înapoi.


46

Fig. 54. Şezând cu spatele drept fără sprijinul M.S.

Se târăşte: din D.V., trunchiul ridicat, se sprijină pe braţe, îşi trage corpul înainte, flectând alternativ M.I.

Fig. 55. Mişcări de târâre

Se consolidează reflexul “pregătire pentru săritură” datorită căruia se va putea ridica în 4 labe. Reflexul se poate exemplifica astfel: copilul este ţinut în aer, cu faţa în jos şi apoi înclinat brusc cu capul în jos; reacţia constă în extinderea bruscă a braţelor, cu abducţia şi extensia degetelor. Rămâne activă şi la adult.


47

Fig. 56. Reflexul pregătire pentru săritură

Stă în ortostatism ţinut de mâini sau sprijinit de bară, tălpile sunt îngreunate complet.

Fig. 57. Ortostatismul cu sprijin la nivelul axilei si apoi la nivelul soldului

Fig. 58. Ortostatismul cu sprijin


48

Prehensiunea: obiectele nu mai cad din mână, ci ele sunt aruncate voluntar.Percepţia: este interesat de sunetul telefonului, al soneriei, al ceasului. Se

dezvoltă nu numai percepţia acustică, ci şi cea vizuală, copilul distingând relaţiile spaţiale: sus-jos, înainte-înapoi, înăuntru-înafară.

Comportamentul social: începe jocul “de-a v-aţi ascunsa” căutând persoana apropiată.

Expresivitatea verbală: apar silabele: ma-ma, ta-ta, ba-ba, dei-dei.

Fig. 59. Primele cuvinte, de obicei ma-ma

LUNA A ZECEA:

Din sprijin pe palme şi genunchi se balansează înainte şi înapoi pregătind mersul în 4 labe.

Fig. 60. Mersul în “ patru labe”


49

Fig. 61. Încercare de ridicare în ortostatism prin “cavaler servant” cu ajutor

Din şezând face disocierea centurilor: cea pelvină de cea scapulo-humerală. Trece în D.V. , se târăşte, se aşează din nou.

Fig. 62. Transferul din şezând în patrupedie

Se sprijină de pat sau mobilă pentru a se ridica în picioare şi stă puţin fără sprijin. Nu are încă reacţii de echilibru din staţiunea bipedă.


50

Fig. 63. Ortostatismul nesigur cu sprijin, “încremenit”

Prehensiunea: se realizează pensa police-index pentru a prinde obiecte mici. Poate ciocni 2 obiecte ţinute în mâini. Începe să arunce obiecte departe. Trage-împinge obiecte.

Percepţia: este interesat de detalii (atenţie la prize, cercei, lănţişor). Imită gesturile: pa-pa, tai-tai, pusi.

Fig. 64. Despărţirea şi simbolul ei

Comportamentul social: este încântat atunci când este lăudat şi repetă lucrurile care îi aduc laude.

Expresivitatea verbală: singur cu mama se concentrează şi repetă silabele spuse de mama.

Comprehensiunea: când este întrebat, copilul caută obiectele sau persoanele familiare.


51

LUNA A UNSPREZECEA:

Merge în “4 labe” în mod coordonat, aducând înainte braţul drept şi piciorul stâng, apoi braţul stâng şi piciorul drept. Are echilibru foarte bun în şezând, patrupedie şi genunchi.

Fig. 65. Control bun în patrupedie şi ridicarea unui M.S. în ortostatism

Fig. 66. Ridicarea pe vârfuri cu ajutor


52

Fig. 67. Transferul din şezând în patrupedie

Fig. 68. Rotaţia trunchiului în şezând

În ortostatism stă fără sprijin şi face transferul singur în şezând.


53

Fig. 69. Ortostatism cu sprijin unilateral şi rotaţia trunchiului

Fig. 70. Ortostatism fără sprijin

Face primii paşi pe loc şi apoi în lateral ţinându-se de mobilă (acasă) sau de barele paralele (în cabinetul de kinetoterapie).


54

Fig. 71. Primii paşi laterali ţinându-se de mobilă

Cu paşi ezitanţi, nesiguri face paşi spre înainte fiind ţinut de mâini sau de sub axile, cu o uşoară presiune pe umeri pentru a mări informaţiile din cadrul receptorilor musculo-articulari ai piciorului. În acest ultim caz, copilul are avantajul de a ţine M.S. lateral putându-se echilibra.

Fig. 72. Primii paşi spre înainte ţinut de mâini

Prehensiunea: prinde obiecte mici fără probleme.Percepţia: găseşte jucăria ascunsă sub un vas răsturnat. Trage de şnur

jucăriile.Comportamentul social: mănâncă biscuiţi sau alte gustări independent

folosindu-şi mâinile şi bea singur din cană.Expresivitatea verbală: primele silabe cu sens pa-pa (mâncare), brr-brrr

(maşina).Comprehensiunea limbajului: întelege interdicţiile şi îşi întrerupe activitatea

pentru scurt timp la auzul lui “nu”.


55

LUNA A DOUĂSPREZECEA:

Mersul în patru labe rămâne o formă de deplasare în joc, începe să meargă ţinut de o mână, dar nu are încă reacţii de echilibru din mers.

Fig. 73. Paşi nesiguri

Prehensiunea: poate aduce şi pune un obiect în palma adultului.Percepţia: introduce obiecte diverse în orificiile potrivite.Comportamentul social: copilul este încântat când mama îl urmăreşte în

patru labe şi încearcă să îl prindă. Cooperează la îmbrăcare-dezbrăcare, trage piciorul din încălţăminte, pune piaptănul în păr, duce batista la nas.

Expresivitatea verbală: începutul limbajului propriu-zis este dat de cuvinte “copilăreşti” clare (mac-mac, ham-ham, ga-ga).

Comprehensiunea limbajului: înţelege instrucţiunile simple (“vino aici! “).Ritmul de dezvoltare al copilului în primul an de viaţă prezintă oscilaţii cu

suişuri şi coborâşuri. Perioadele de creştere accelerată şi de dobândire rapidă a capacităţilor alternează cu perioade de stagnare sau evoluţie lentă.

LUNILE 12-18

Reacţia Landau dispare şi copilul capătă o mai mare mobilitate în mers. Reacţiile de echilibru sunt dezvoltate în statică, dar nu şi în mers. Copilul aleargă după centrul său de greutate, uneori căzând în poziţia de “rocker” (şezând pe genunchi). Încet-încet merge singur, cu bază mare de susţinere la început, ea diminuându-se ulterior. Porneşte şi se opreşte fără să cadă.


56

Fig. 74. Primii paşi apar între lunile 7-15 de viaţă

Fig. 75. Copilul merge independent

Fig.76. Poziţia ghemuit


57

În ceea ce priveşte motricitatea fină, copilul construieşte un turn din 2 cuburi. Ajută la întorsul paginilor dintr-o carte.

LUNA 18:Trage jucăriile după el mergând cu spatele. Urcă scările ţinându-se de

balustrade. Reacţiile de echilibru în picioare sunt prezente, dar nu în staţiunea unipodală. Poate merge cu un obiect mare în braţe. Începe să alerge fără amplitudine la flexia coapsei pe bazin, a gambei pe coapsă, extensiei gambei pe coapsă sau a extensiei coapsei pe bazin (ţine genunchii ţepeni).

A învăţat să se ridice şi să se aşeze pe scaun.

Fig. 77. Coborâre controlată din ortostatism în poziţia ghemuitAruncă mingea cu o oarecare precizie, construieşte turnuri cu 3 cuburi,

întoarce 3-4 pagini dintr-o carte, se alimentează singur, dar nu fără să se murdărească.

Fig. 78. Copilul este lăsat să se alimenteze singur chiar dacă se murdăreşte


58

LUNA 20:

Stă în sprijin unipodal cu asistenţă.

LUNA 21:

Urcă şi coboară scările ţinut de o mână. Construieşte turnuri de 5-6 cuburi, mototoleşte hârtia după demonstraţie, prinde şi aruncă mingi mari.LA 2 ANI (24 de luni):

Copilul aleargă bine fără să cadă, aleargă mai mult decât merge.

Fig. 79. Între alergare şi mers

Urcă şi coboară scările singur, ia obiecte de pe sol fără să cadă. În timpul mersului rulează călcâi-degete.

Fig. 80. Urcatul scărilor ţinându-se de bare

Prehensiunea: se dezvoltă abilităţile manuale, ţine creionul cu degetele, desenează un unghi, cerc. Construieşte un turn din 6-7 cuburi.

Copilul este atent din ce în ce mai mult, urmăreşte atent imagini, ascultă povestiri.


59

Fig. 81. Copilul ascultă şi urmăreşte atent

Perioada primilor 2 ani de viaţă, denumită de Piaget perioada senzitivo-motorie a fost caracterizată prin faptul că bebeluşii au învăţat mult pe baza exersării simţurilor şi abilităţilor motorii.

LUNA 30:

Merge pe vârful picioarelor după demonstraţie. Sare de la o înălţime de 20-30 cm, cu picioarele lipite. Aruncă mingea cu o direcţie slabă menţinându-şi echilibrul. Construieşte un turn de 8 cuburi.

Fig. 82. Reuşită în construirea turnului de 8 cuburi

Copiii încep să se joace împreună.


60

Fig. 83. Copiii arată interes crescut în activităţi

Fig. 84. Joacă paralelă

LA 3 ANI (36 DE LUNI):

Urcă scările alternând picioarele, dar coboară tot cu 2 picioare pe o treaptă. Merge 30 de metri pe o linie dreaptă făcând 1-3 greşeli. Sare cu picioarele apropiate. Merge pe tricicletă. Învaţă să alerge fără să cadă prea des. Începe să menţină sprijinul unipodal.


61

Fig. 85. Mersul pe tricicletăComportamentul social: îşi pune singur pantofii, dar de obicei îi ia invers. Se

îmbracă şi dezbracă singur.Comunicarea: vorbirea este destul de clară, părinţii fiind surprinşi de câte

cuvinte a învăţat în ultimul an.Percepţia: construieşte turnuri din 10 cuburi.

LA 42 DE LUNI:

Stă pe vârfuri şi în sprijin unipodal (minimum 2 secunde).Se spală singur pe mâini şi pe faţă, dar nu prea bine.

Fig. 86. Copilul se îmbracă singur

LA 4 ANI (48 DE LUNI):

Coboară scările alternând picioarele. Sare de 2-3 ori pe un picior, aproximativ 2 metri. Stă 8 secunde într-un picior. Sare în lungime 60-85 cm. Aruncă şi prinde o minge mare.

Desenează rombul cu două greşeli şi crucea cu trei greşeli.


62

Fig. 87 Săritura în lungimeLA 5 ANI ( 60 DE LUNI):

Merge pe vârfuri şi călcâie, cu vârfurile spre interior sau exterior distanţe lungi. Dezvoltarea motorie a atins un nivel înalt, capacitatea de a învăţa mişcarea se consideră maturată, dar mişcările se vor perfecţiona în viitor.

Copilul devine aventuros şi curajos în acţiunile sale, dar atenţie la accidente.Comunicarea: pronunţă cuvintele mai bine şi vocabularul se dezvoltă. Pune

des întrebarea “de ce?” Începe să dezvolte acţiuni mai delicate: să scrie, să deseneze, să cânte, să

danseze. Creioanele mai groase îl vor ajuta în aşa-zisul scris şi desenat. Copilul trebuie încurajat să fie independent în activităţile zilnice: îmbrăcat-dezbrăcat, spălat, toaleta, alimentat.

Fig. 88. Copilul scrie literele alfabetului


63

CAPITOLUL V ENCEFALOPATIILE CRONICE

Encefalopatiile cronice sunt afecţiuni care compromit global sau izolat funcţiile creierului de-o manieră durabilă.

Encefalopatiile prezintă într-un grad mai mic sau mai mare diverse tulburări :a) tulburări motorii:-la nivelul tonusului: spasticitate, rigiditate, distonie atetozică, tremor, ataxie, forme mixte;-lipsa de coordonare cerebeloasă;

b) tulburări ale sensibilităţii: -tactil, dureros, termic;

c) tulburări ale funcţiilor senzoriale: -ambliopie, cecitate, hipoacuzie, surzenie, mutism;

d) tulburări de comportament şi de caracter.


64

Fig. 89. Afectarea în cadrul P.C.: paraplegia, hemiplegia şi tetraplegia

După etiologie, distingem:

a) encefalopatii congenitale:-boli genetice: ex: trizomia 21, aceşti copii au cromozomul 21 supranumerar, el fiind responsabil de o producţie excedentară de enzime care bulversează echilibrul metabolic şi determină tulburări funcţionale, hipotonie, întârziere mentală şi malformaţii;-embriopatii: ex: encefalopatia rubeloasă;-fetopatii: ex: toxoplasmoza congenitală.

b) encefalopatii neonatale datorate: -anoxiei natale; -prematurităţii; -traumatismelor obstetricale; -boala hemolitică şi eritroblastoza nou-născutului prin incompatibilitate Rh

(icter nuclear).

c) encefalopatii survenite după o perioadă de viaţă normală: -sechele de encefalopatie acută, tumori cerebrale; -encefalopatii cu instalare progresivă, de obicei de origine ereditară.

d) encefalopatii metabolice;


65

e) encefalopatii cu macrocefalie, cutia craniană nefiind osificată se măreşte sub presiune. Sunt prezente sub 2 forme: -hematomul subdural: tratamentul se face prin puncţie sau drenaj, iar evoluţia poate să meargă spre vindecare fără sechele grave sau poate duce la atrofie cerebrală cu debilitate şi întârziere cerebrală; -hidrocefalia: datorată pierderii echilibrului în circulaţia lichidului cefalo-rahidian: există un obstacol congenital sau dobândit (meningita, hemoragia meningială), sau o hiperproducţie de lichid, iar tratamentul se va face fie prin devierea lichidului, fie prin eliminarea obstacolului, evoluţia fiind ori spre stabilizare, ori spre distrucţia progresivă a creierului.

f) encefalopatii cu microcefalie: -întâlnim atrofia sau absenţa dezvoltării creierului, craniul nu creşte în volum. În general aceştia au un retard mental profund; -craniostenoza: sudarea prematură a oaselor craniului. Creierul intact exercită o presiune intensă asupra cutiei craniene fiind necesară intervenţia chirurgicală. Dacă consolidarea prematură este parţială, expansiunea se face spre această parte şi rezultă o deformare a cutiei craniene.


66

PARALIZIA CEREBRALĂ

a) Definiţie

Termenul ”paralizie cerebrală ”cuprinde o varietate de manifestări clinice datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândită în perioada prenatală, neonatală sau în prima copilărie (primii 3 ani de viaţă). Tardieu precizează că: -această leziune cerebrală cu caracter persistent nu poate fi nici ereditară, nici evolutivă. -această leziune determină tulburări motorii mai mult sau mai puţin importante, dar preponderente. -această leziune este însoţită de obicei de tulburări asociate: senzoriale, perceptive, psiho-afective, comiţiale. -inteligenţa copilului cu P.C. este de obicei subnormală. Dacă există un deficit intelectual minor, acesta rămâne compatibil cu dobândirea de cunoştinte şcolare de bază. Totodată, datorită inteligenţei copilul ar putea surmonta handicapul şi ar putea să-şi regularizeze tulburările asociate şi gnozopraxice. Totuşi, deseori întâlnim grade de inteligenţă scăzute sau foarte scăzute care vor avea nevoie de asistenţă permanentă din partea familiei sau a unei persoane specializate.

Incidenţa paraliziilor cerebrale variază între 1,5-2‰. Se pare că în ultimii ani incidenţa paraliziilor cerebrale a crescut, în special datorită îmbunătăţirii tehnicilor de reanimare neonatală şi supravieţuirii prematurilor cu greutate sub 1000 g.


67

b)Tulburările motorii:

Clasic se pot descrie 5 mari simptome în cadrul I.M.C./P.C. după Phelps:-spasticitatea;-atetoza;-ataxia;-rigiditatea;-tremorul.

Desigur, formele mixte sunt

deseori întâlnite

în practica recuperatorie.Fig. 90. Corespondenţa zonelor lezate

CORTEXUL: Cortexul controlează gândirea, mişcările şi senzaţiile.Leziunea acestuia poate duce la paralizie cerebrală, forma spastică.

GANGLIONUL BAZAL: Ganglionul bazal ajută ca mişcarea să fie organizată, graţioasă şi economică. Lezarea poate da paralizie cerebrală, forma atetoidă.

CEREBELUL: Cerebelul coordonează mişcarea, postura şi echilibrul. Leziunea acestuia duce la paralizie cerebrală, forma ataxică.

În cazul paraliziei cerebrale sunt trimise mesaje confuze şi anarhice între creier şi muşchi. Pot exista trei forme de paralizie cerebrală:

PARALIZIE CEREBRALĂ SPASTICĂ cauzată de distrugerea celulelor nervoase din stratul exterior al creierului, numit cortex.Controlul asupra muşchilor este redus serios, lăsându-i.

PARALIZIE CEREBRALĂ ATETOIDĂ este cauzată de distrugerea celulelor din zona de mijloc a creierului numită ganglion bazal.Muşchii îţi schimbă rapid starea de la flasc la spastic determinând mişcări nedorite.Vorbirea poate fi greu înţeleasă la aceşti pacienţi din cauza dificultăţii controlului limbii şi a corzilor vocale.

PARALIZIE CEREBRALĂ ATAXICĂ este cauzată de distrugerea celulelor cerebeloase, care se află la baza creierului.Persoanele cu P.C. forma ataxică sunt


68

neîndemânatice, au control scăzut al echilibrului, prezintă tremor al mâinilor şi fraze în vorbire care încep şi se termină brusc.

Alţii schematizează deficitul motor în 3 grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

1. Spasticitatea -sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de întindere (miotatic) în muşchi. Tonusul muscular modificat spre hipertonie este repartizat pe anumite grupe musculare, ceea ce creează şi o postură particulară -în special pe flexori şi pronatori, la membrele superioare şi adductori şi pe extensori la membrele inferioare. Încordarea muşchilor face ca mişcarea să fie înceată, incomodă sau chiar nerealizabilă. Informaţiile greşite determină corpul să fie ţinut în poziţii tipice, anormale din care copilul poate cu greu să se mişte. Se pot dezvolta anumite atitudini şi posturi greşite care duc la diformităţi. Spasticitatea creşte în timpul efortului, emoţiilor, zgomotelor puternice, oboselii, supărării. În cadrul acestui simptom tonusul este crescut determinând impotenţa funcţională parţială sau generalizată. Spasticitatea poate ceda la mişcarea pasivă în “lama de briceag”, reflexele osteotendinoase sunt vii, exagerate, semnul Babinski este prezent, mişcările fine, continue cu amplitudine normale sunt inexistente şi există mişcări anormale.

2. Diskinezia -sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoză, tremor, distonie, rigiditate.

3. Ataxia -sindrom cerebelos, prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi este caracterizat prin tulburări ale coordonării şi ale posturii.

Aceste clasificări sunt rigide având doar o importanţă didactică, în realitate simptomatologia fiind preponderent mixtă.

c) Tulburări asociate:

1. Tulburări de recepţie a informaţiilor extero- şi proprioceptive:-tulburări ale sistemului vizual periferic sau central (strabism, ambliopie); aceste tulburări trebuie tratate pentru că informaţia vizuală are un rol important în postură, echilibru şi prehensiune;-tulburări auditive: surditate totală sau parţială în 5-10% din cazuri şi care pot antrena tulburări în vorbire;


69

-tulburări ale sensibilităţii superficiale şi profunde;-tulburări ale receptorilor kinestezici.

2. Tulburări de interpretare şi integrare centrală a acestor informaţii: stereognozie, somatognozie.

3. Tulburări de comportament: fie sunt consecinţa lezării neurologice, fie datorită faptului de-a fi handicapat sau atitudinii parentale (reject sau supraprotecţie).

Tratamentul paraliziei cerebrale / infirmităţii motorii cerebrale

După Robănescu, tratamentul P.C. / IMC ar trebui să fie:

-precoce, de îndată ce diagnosticul a putut fi stabilit, cât mai devreme posibil înainte de vârsta 10-12 luni. Este preferabil să greşim şi să exagerăm supunând tratamentului un copil cu o simplă “întârziere în dezvoltare”, chiar dacă nu avem suficiente semne pentru etichetarea unui IMC, decât să pierdem o etapă importantă de tratament. Aici se pune problema: Ce înseamnă precoce? Există copii care fac eforturi disperate pentru a putea supravieţui, ei fiind între viaţă şi moarte şi pe care-i vezi că se uită extrem de miraţi sau şocaţi la tine, kinetoterapeutul atunci când doreşti să intervi. Considerăm intervenţia timpurie posibilă doar după stabilizarea funcţiilor copilului.

-adecvat cazului, realizat prin mijloace, tehnici, elemente, metode specifice simptomatologiei respective. Obiectivul final al kinetoterapeutului poate fi atins prin mai multe căi: tehnicile şi metodele diferă foarte mult astăzi, unele fiind frustrante şi dureroase pentru copil, iar altele fiind plăcute, executate în joacă.

-perseverent, executat zilnic, chiar de mai multe ori pe zi.Nu există dovezi precum că un tratament efectuat zilnic poate aduce

îmbunătăţiri tuturor copiilor cu IMC, chiar unii copii pot fi suprasolicitaţi de părinţii şi terapeuţii adepţi ai acestei metode, progresele întârziind să apară, chiar apărând complicaţiile.


70

Totodată lipsa tratamentului şi doar adaptarea mediului înconjurător la necesităţile şi etapa motorie în care se află copilul poate duce la îmbunătăţirea motricităţii.

-complex: tratament multidisciplinar pentru corectarea tulburărilor asociate. Fiind vorba de o varietate mare de manifestări clinice în IMC considerăm necesară colaborarea interdisciplinară.

Intervenţia timpurie (model C.RA.E. Speranţa Timişoara)

Fiecare copil este special şi are ritmul lui propriu de dezvoltare. Uneori intervin probleme sau întârzieri în evoluţia sa. Cu cât problemele sau întârzierile în dezvoltare sunt identificate mai timpuriu, cu atât şansele de a le diminua sau elimina sunt mai mari. Unii copii au nevoie de ajutor în plus. Acest ajutor se numeşte INTERVENŢIE TIMPURIE.

Scopuri :- să depisteze de timpuriu tulburările în dezvoltare, deoarece cu cât sunt identificate mai timpuriu, cu atât şansele de a le diminua sau elimina sunt mai mari - să ofere tuturor copiilor posibilitatea de a-şi folosi potenţialul la maxim; să deservească cel mai bine nevoile fiecărui copil şi ale familiei sau persoanelor care-l îngrijesc- să folosească toate oportunităţile pentru a ajuta copiii să fie integraţi socio-comunitar.

Obiective: - depistarea / diagnosticarea şi evaluarea multidisciplinară a copiilor din grupe de risc; - oferirea de servicii specializate stimulativ-compensator-recuperatorii acestor copii; - oferirea de servicii de sprijin şi suport familiilor acestor copii (informare, formare şi consiliere); - asigurarea informării, consilierii şi consultanţei cadrelor didactice din unităţile de învăţământ cu care colaborăm; - perfecţionarea echipei multidisciplinare; - crearea unei reţele de organizaţii implicate în sprijinirea copiilor cu abateri în dezvoltare şi familiilor acestora; - promovarea ca serviciu model de intervenţie timpurie.


71

Tratamentul kinetoterapeutic

Tratamentul kinetoterapeutic face parte integrantă din managementul copilului cu paralizie cerebrală şi urmăreşte dezvoltarea potenţialului psiho-motric şi ameliorarea calităţii vieţii acestuia prin:

- Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa în poziţii oarecum comode şi corecte.

- Îmbunătăţirea tonusului psihic al acestuia şi crearea premiselor unei terapii care să dea rezultate prin joc.

- Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără un efort deosebit.

- Creşterea tonusului muscular în cazurile de hipotonie musculară.- Îmbunătăţirea coordonării.- Dezvoltarea motricităţii atât cantitativ, cât şi calitativ în secvenţele sale

normale de evoluţie, atât în ceea ce priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi: controlul capului, decubitul ventral, întorcerile de pe o parte pe alta, târârea, poziţia şezând, poziţia şi mersul în patru labe, ridicarea şi mersul în genunchi, ortostatismul, mersul, alergarea, săritura. Desigur nu toate etapele de dezvoltare motorie pot fi parcurse de un pacient.

- Consolidarea şi perfecţionarea etapelor achiziţionate, considerate a fi plafonul evoluţiei copilului.

- Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile.- Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei.- Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau ameliorarea lor

la copiii mari.- Învăţarea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele (A.D.L. activities of dayly

living).- Adaptarea mediului înconjurător la nevoile şi posibilităţile copilului în

vederea exprimării potenţialului maxim al acestuia.- Inhibarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului

muscular.- Facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa

dezvoltării lor adecvată.- Învăţarea unei respiraţii corecte. - Dezvoltarea aptitudinilor restante mai degrabă, decât tratarea afecţiunii.

Este esenţial ca în timpul tratamentului să dăm pacientului cât mai multe senzaţii posibile asupra tonusului posturii şi mişcării normale. Tratamentul se


72

bazează pe reeducarea “modalităţilor de mişcare”. De asemenea copilului trebuie să i se ofere spaţiul şi condiţiile necesare unei stimulări cât mai diverse şi apropiate de necesităţile funcţionale.

Materiale kinetoterapeutice mai des utilizate :-pat;-saltele ;-oglinzi ;-bare paralele;-scaun cu rotile;-suport ortostatic ;-minge Bobath ;-pat cu apă;-bazin cu bile;-spaliere ; -săculeţi de nisip;-plan înclinat ;-cadru de mers ;-orteze AFO, KAFO (knee, ankle, foot, orthesis) ;-orteze pentru mână.

Fig. 91. Sala de kinetoterapie

Actul kinetoterapeutic trebuie să ţină seama de vârsta cronologică şi de vârsta biologică, mai bine zis de stadiul de dezvoltare motorie, astfel încât să cerem copilului executarea unor mişcări şi adoptarea unor posturi compatibile cu posibilităţile sale.

a) Relaxarea: Copilul va fi învăţat mai întâi să se relaxeze. Orice act nou sau mai dificil

trebuie să înceapă cu impunerea unor poziţii “reflex inhibitorii”. În aceste poziţii “fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite de bolnav este blocat, în tinp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită şi mai ales normală”.

Copilul trebuie să se familiarizeze cu terapeutul, cea mai bună metodă de apropiere reciprocă fiind joaca. Odată câştigată încrederea copilului acesta va fi mai puţin spastic şi mai cooperant.

http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.xl96.com/images/smitchell/jpg/IWK/Trip/trippic_8.jpg&imgrefurl=http://www.xl96.com/default.asp?mn=1.42.163&h=307&w=450&sz=116&hl=ro&start=3&um=1&usg=__ce6o5jpgADUG8KfsWHoBItCNNXU=&tbnid=ySbosCGVyZfIlM:&tbnh=87&tbnw=127&prev=/images?q=physiotherapy+room+for+kids&um=1&hl=ro&sa=N


73

Deasemenea, dacă există posibilitatea intervenţiei timpurii la domiciliu, aceasta este preferabilă intervenţiei la cabinet la copiii anxioşi.De multe ori aceşti copiii spastici, anxioşi urmează o terapie de relaxare înainte de kinetoterapie.

Indicatiile relaxării :-îmbunătăţeşte starea psiho-emoţională a pacientului ;-reechilibreaza parţial tonusul muscular ;-scade hiperreactivitatea emoţională;-înlatură o serie de factori inhibitori ce perturbă comanda motorie.

Există 2 tipuri de relaxare :1.Extrinsecă :-medicamentaţia ;-masajul sedativ (blând să nu crească spasticitatea);-împachetările cu parafină;-camera de relaxare –snooze: pat cu apă caldă, bazin cu bile, muzică de

relaxare, proiectare de imagini plăcute.

2.Intrinsecă (curentul oriental, curentul fiziologic): rar sau deloc folosite în cadrul encefalopatiilor.Cel mai des folosite sunt posturile reflex inhibitorii, numite astfel de Bobath.

Copilul va fi învăţat mai întâi să se relaxeze. Orice act nou sau mai dificil trebuie să înceapă cu impunerea unor poziţii “reflex inhibitorii”. În aceste poziţii “fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite de bolnav este blocat, în tinp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită şi mai ales normală”.

Astfel, pentru copilul mic spastic la care reflexele tonice cervicale nu au fost inhibate, poziţia capului, ca şi a corpului este deosebit de importantă, deoarece se creează imposibilitatea controlului motor la nivelul membrelor în cazul activităţilor propuse. Reflexul tonic cervical simetric duce în cazul extensiei capului la extensia M.S. şi flexia M.I., iar în cazul flexiei capului invers. R.T.C.A. se concretizează în cazul întoarcerii capului de o parte prin extensia M.S. de aceiaşi parte şi flexia M.S. de partea opusă.

După Robănescu, copilul cu IMC în formă predominant piramidală are o tendinţă de ghemuire, relaxarea sa făcându-se deci încercând să provocăm extensia extremităţilor sale. O relaxare bună se obţine prin prinderea copilului de gleznă, ridicarea lui cu capul în jos şi legănarea sa de câteva ori sau prin provocarea reflexului Moro ca să obţinem extensia membrelor şi trunchiului.


74

Fig.92 Relaxarea şi provocarea extensiei membrelor la un copil cu hemiplegie

Fig.93 Extensia membrelor la un copil cu tetraplegie forma spastică

Extensia extremităţilor se obţine poziţionând copilul în D.D., D.L. sau D.V. şi pe mingea de gimnastică de dimensiuni variabile, preferabil mari (65-100 cm diametru).

În formele cu componente extrapiramidale, poziţia este de extensie a corpului şi gâtului cu reprezentarea reflexului tonic cervical asimetric. Pentru a produce o poziţie reflex inhibitorie în aceste cazuri capul este adus în poziţie simetrică şi puternic flectat înainte, braţele încrucişate pe piept, membrele inferioare, şoldurile şi genunchii sunt flectaţi. Copilul care se relaxează în această poziţie fetală, va fi ţinut cât mai mult în hamac sau braţe, astfel :


75

Fig. 94. Opistotonusul des întâlnit

.

Fig. 95. Poate fi corectat prin posturare în D.L.

“Ruperea “ spasticităţii prin aplecarea trunchiului sau poziţionare în hamac

Fig. 96. Hamac

Fig. 97. Aplecarea peste rol Fig. 98. Balansare


76

În poziţiile reflexe inhibitorii, poziţii mai mult sau mai puţin inversate (poziţii anormale a copilului), toţi muşchii care se aflau în contracţii spastice se găsesc elongaţi, deci cresc excitaţiile în aceşti muşchi. Copilul are tendinţa să se mişte în poziţia sa anormală anterioară, dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Posturile reflex inhibitorii trebuie reluate, recontrolate, ori de câte ori în cursul tratamentului spasmul redevine supărător pentru executarea mişcărilor.

Handling-ulModalităţi de a ţine şi transporta copilul în braţe:

Ridicarea copilului în braţe de către părinte, de pe pat, trebuie făcută astfel încât să se prevină poziţiile anormale ale copilului şi să facă ridicarea sa mai uşoară pentru părinte. O modalitate de ridicare a copilului spastic se face astfel: copilul din D.D. va fi rostogolit (sau se va rostogoli) în D.L. cu spatele la marginea patului şi a părintelui. În D.L., M.I. sunt flectate, M.S. extinse şi duse spre înainte sprijinite pe pat; o mână a părintelui (terapeutului) va fi plasată la nivelui capului susţinându-l, iar cealaltă mână pe faţa posterioară a coapselor, antebraţul la nivelul şezutei. Corpul terapeutului este lipit de cel al copilului şi de aici se începe ridicarea în braţe.

Fig.99 La ridicare cuprinzi cu mâinile ambii umeri şi nu-l tragi de braţe în sus


77

Fig.100 Braţele încrucişate, pentru a-l ţine strâns pe copil. În acelaşi timp se lucrează împotriva întinderii prea puternice a umerilor.(Retracţia umerilor)

Fig.101 Se ridică pe o parte, în acelaşi timp cu rotaţia se poate îmbunătăţi controlul capului

Fig.102 Ridicatul

Ridicarea greşită a copilului în braţe.Capul cade pe spate, corpul şi

membrele devin mai spastic.


78

Fig.103 Ridicare greşită

Rularea copilului înainte de a fi luat în braţe cu flexia capului ce relaxează

corpul.

Fig. 104 Ridicare corectă

Purtarea copilului în braţe:Are rolul de a corecta posturile anormale ale copilului, de a inhiba

spasticitatea sau de a creşte tonusul muscular, de a-i aduce M.S. spre înainte oferindu-i astfel posibilitatea de a se juca cu ele. Sprijinirea trunchiului oferă un mai bun control al capului având ca rezultat posibilitatea de-a urmări cu privirea de sus obiecte, persoane.

O poziţie corectă de a purta în braţe un copil spastic (predominant pe adductorii M.I.) sau un copil hipoton este aceea în care M.I. ale copilului sunt


79

plasate de o parte şi de alta a terapeutului, M.S. sunt duse înainte peste umărul terapeutului, o mână a terapeutului susţine şezuta copilului, iar cealaltă spatele la un nivel corespunzător menţinerii verticalităţii trunchiului.

Fig. 105. Purtarea copilului spastic pe adductorii M.I.

Altă poziţie pentru un copil spastic sau atetoid este de a fi purtat în braţe cu spatele la terapeut, M.I. abduse şi extinse susţinute de M.S. al adultului, braţele copilului libere peste cele ale adultului. Din această poziţie, copilul poate fi legănat stimulându-se vestibular.

Fig. 106. Transport corect al copilului atetoid sau cu spasticitate pe adductorii M.I. Posibilităţi de legănare în aer.

Copilul cu spasticitate predominant pe flexori poate fi purtat oblic sau orizontal, paralel cu solul, spatele este la terapeut, un M.S. trecut printre M.I. ale


80

copilului, iar celălalt susţine trunchiul, fiind trecut pe sub axila M.S. cel mai apropiat de sol al copilului.

Fig. 107.Purtarea în braţe paralel cu solul

O modalitate de a ţine copilul în poziţie relaxantă este aceea la piept cu M.I. flectate susţinute de un M.S. al terapeutului, celălalt M.S. sprijinind trunchiul.

Fig. 108 Posibilitate de a purta copilul (mâinile înainte, control bun al capului)

Posturările şi imobilizările sunt tehnici akinetice folosite des în recuperarea neuro-pediatrică.Astfel, după Sbenghe:


81

Imobilizarea este o tehnică akinetică ce se caracterizează prin menţinerea şi fixarea artificială, pentru anumită perioadă de timp, a corpului în întregime sau doar a unei părţi într-o poziţie determinată, cu sau fără ajutorul unor instalaţii sau aparate.

Imobilizarea totală are ca scop obţinerea repausului general în: politraumatisme,traumatismelor cranio-cerebrale, vertebro-medulare care determină paralizii. Ideal este să se realizeze pe paturi speciale, care să respecte următoarele condiţii;

- să prezinte sisteme de fixare a capului, trunchiului şi membrelor ;- să fie reglabile în înălţime şi înclinare ;- să permită schimbarea alternativă a întregului corp (DV, DD, DL) ;- să fie uşor deplasabile;- să evite, prin saltele pneumatice, presiunile prelungite şi exagerate pe

proeminenţele osoase ;

Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizarea completă a unor părţi ale corpului, concomitent cu păstrarea libertăţii de mişcare a restului organismului.

-imobilizarea de punere în repaus indicată în: traumatisme cranio-cerebrale, medulare, toracice. Se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în eşarfe.

-imobilizarea de contenţie blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixaţie externă (aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete). Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor des întălnite la copiii cu paralizie cerebrală forma hipotona, sau spastică care nu sunt mobilizaţi care prezintă osteoporoză, în luxaţii, entorse.

-imobilizarea de corecţie constă în menţinerea pentru anumite perioade de timp a unor poziţii corective sau hipercorective în vederea corectării unor anumite atitudini deficiente (scolioze, cifoze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi teno-musculare). Se realizează cu aceleaşi sisteme ca şi mobilizarea de contenţie.

Posturările sunt atitudini impuse corpului întreg sau doar a unor părţi ale lui în scop terapeutic sau profilactic pentru a corecta sau preveni instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic.

A. Posturările corective se adresează părţilor moi al căror ţesut conjuctiv poate fi influenţat, corectarea devierilor osoase nefiind posibilă decât la copii.

De un mare interes în recuperarea funcţională sunt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se câştigă din deficitul de corectat.


82

Posturile corective pot fi:- posturările libere sunt atitudini impuse pacientului pentru corectarea

progresivă a limitărilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate mai ales în retractile musculo-tendinoase (reducerea genului flexum);

- posturile liber ajutate (prin suluri, perne, chingi) ;- posturile fixate restabilesc mobilitatea articulară utilizând greutaţi

(săculeţi de nisip plasaţi proximal sau distal de articulaţia mobilizată sau montaje cu scripeţi).

B. Posturile de facilitare, induc efecte de facilitare asupra organelor interne:- posturi de drenaj bronşic cu efect profilactic, prevenind instalarea unor

afecţiuni pulmonare secundare scăderii ventilaţiei bazelor pulmonare şi zonelor hilare datorate lipsei mobilizărilor şi a exerciţiului fizic şi efect terapeutic favorizând eliminarea secreţiilor din lobii şi segmentele pulmonare afectate.

- posturile antideclive facilitează circulaţia de întoarcere venoasă şi limfatică la nivelul extremităţilor spastice care pot determina stază venoasă. Pentru membrele inferioare se obţin cu ajutorul părţilor mobile şi reglabile ale patului sau cu ajutorul pernelor astfel încât membrele inferioare să fie ridicate la 30 grade faţă de planul patului. Pentru membrele superioare: antebraţul să realizeze un unghi ascuţit cu braţul iar mâna să fie în poziţie verticală (favorabilă atât repausului, cât şi evitării edemului).

Fig.109 Posturare în suport ortostatic aprox 2 ore/zi


83

Oferirea de ajutor prin posturare cu ridicarea trunchiului şi fixare. Gaură în

sol sau într- un burete pentru a preveni equin-ul.

Fig.110 Posturi corective

Fig.111 Postură de drenaj bronşickinetice


84

Tehnici kinetice statice:-contracţia izometrică -lungimea fibrei musculare rămâne constantă, în timp

ce tensiunea musculară atinge valori maxime; contracţia izometrică nu poate fi menţinută mult în timp, este obositoare, ea suspendând circulaţia sângelui din muşchi.Se utilizează predominant în recuperarea din patologia sportivă, ortopedo-traumatică şi în patologia nervoasă periferică.

- relaxarea musculară – poate fi generală sau locală şi există mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind conştientizarea stării de relaxare musculară, scuturarea ritmică a membrului respectiv, masaj blând, posturarea segmentului căutând prin inhibiţie centrală suspendarea oricărei activităţi musculare.Poate fi folosită cu suucces şi-n afectarea motorie de origine centrală a sistemului nervos.

Tehnici kinetice dinamice:- mobilizarea pasivă se face cu ajutorul unei forţe exterioare, subiectul

neefectuând travaliu muscular. Se utilizează numai în kinetologia terapeutică şi de recuperare.

- mobilizarea activă în care avem implicarea contracţiei musculare proprii segmentului ce se mobilizează. Deoarece contracţia musculară poate fi reflexă (involuntară) sau voluntară, se vor deosebi o mobilizare activă reflexă şi o mobilizare activă voluntară.

1. Mobilizările:

Obiectivele:A. Din punct de vedere articular:

-prevenirea redorilor, -asuplizarea articulaţiilor în cazul în care redoarea nu a putut fi evitată.

B. Din punct de vedere muscular: -întinderea muşchiului sau grupului muscular,- diminuarea contracturilor,- întreţinerea sau recuperarea forţei musculare.

C. Din punct de vedere nervos: -mişcarea permite restituirea imaginilor motrice,- mişcarea poate evita pierderea schemei corporale.


85

D. Din punct de vedere al circulaţiei:- printr-un efect de pompaj creşte debitului arterial venos şi limfatic,- mişcarea acţionează asupra circulaţiei ce permite hrănirea ţesuturilor, - se evitară instalarea osteoporozei,- se previne apariţia edemele de stază.

E. Din punct de vedere psihic: -mişcarea executată în timpul bolii sau afecţiunii permite întreţinerea moralului pacientului, care vede în aceste exerciţii o speranţă de vindecare.

Tipuri de mobilizări:a. Mobilizări active. Sunt mişcările efectuate voluntar de pacient putând

fi ajutate de un element exterior dat de kinetoterapeut sau prin utilizarea reflexelor.- Mişcarea activă pură. Pacientul execută singur mişcarea fără ajutor

exterior, având ca rezistenţă gravitaţia.- Mişcarea activă ajutată. Ajutorul vine din partea kinetoterapeutului sau a

unui dispozitiv mecanic.- Mişcarea activă dirijată. Pacientul execută mişcarea cu ajutorul

kinetoterapeutului pe direcţia stabilită, pentru a percepe maniera exactă de realizare a mişcării.

- Mişcarea activă controlată. Pacientul execută el însuşi exerciţiul autocorectându-se în faţa oglinzii.

- Mişcarea activă asociată. Pacientul execută o mişcare care ajută mobilizarea unei alte articulaţii.

- Mişcarea activă sub apă. Pacientul execută mişcarea în apă, mişcare ajutată de forţa lui Arhimede.

- Mişcări active sub tracţiune. Pacientul execută mişcarea şi simultan execută o tracţiune longitudinală.

- Mişcarea activă ritmică. Mişcarea ritmică declanşează relaxarea pe calea reflexă a muşchiului antagonist.

- Mişcarea cu întindere. Mişcarea este asociată cu uşoare întinderi progresive. Aceasta permite creşterea mobilităţii articulare.

- Mişcarea activă contra rezistenţei. Cu opunere de rezistenţă.

Mişcarea activă cu scop de recuperare a amplitudinilor articulare trebuie efectuată:- Pe o articulaţie pregătită (termoterapie, masaj).- Ritm lent. Mişcare la trei secunde ce se face pe amplitudinea maximă

posibilă.- Să fie pe amplitudinea maximă posibilă.


86

- Să fie repetată aproximativ 200.

b. Mobilizările pasiveMişcările pasive vor fi precedate de o încălzire a articulaţiei prin mobilizări active când este posibil sau prin masaj, electroterapie, termoterapie.Putem distinge:- Mişcări pasive pure, care nu se execută voluntar de către pacient şi se

realizează prin forţa exterioară (kinetoterapeut, dispozitiv metalic, gravitaţie).

- Mişcări pasive sub tracţiune. Tracţiunea se execută în axul fiziologic simultan cu mişcarea şi permite decoaptarea vertebrală.

- Mişcările pasive cu întindere.- Mişcări activo-pasive.

Mişcarea pasivă are rolul:- să înveţe copilul cu mişcarea normală, să imprime senzaţiile executării

acestor mişcări, să educe copilul să coordoneze contracţia şi relaxarea reciprocă a agoniştilor şi antagoniştilor.

- să mobilizeze articulaţiile, mărind bogăţia de informaţie prin excitarea propriocepţiei peri- şi intraarticulare menţinând troficitatea articulară;

- să învingă contracturile şi retractile în devenire, prevenind instalarea diformitatilor.

Mişcarea va fi repetată de 10-20 ori, fiind executată numai în condiţii de relaxare.

Fig.112 Relaxare generalaă în patul cu apă

Pentru executarea mişcărilor la membrele inferioare se va imprima o flexie a capului, iar pentru relaxarea membrelor superioare este util să flectăm puternic membrele inferioare. Spasticitatea crescută de o parte necesită rotarea capului de


87

cealaltă parte. Exemplu: dacă membrul inferior drept prezintă un spasm exagerat în flexie, relaxarea se va obţine flectând capul şi rotindu-l de partea dreaptă; dacă spasmul este în extensie, capul va fi rotat de partea opusă. Dacă membrul superior stâng este spastic şi nu poate fi extins, capul va fi flectat şi rotat de partea stângă. Acestea se pot executa datorită prezentei R.T.C. şi R.T.L.

Mişcările pasive se execută în toate articulaţiile şi pe întreaga amplitudine de mişcare, ele fiind precedate de stretching lung. Mişcările se execută simultan la membre pentru a vedea diferenţele de tonus muscular, apoi alternativ într-un ritm lent respectând axul fiziologic al mişcării, urmate de rotaţii.

La hemiplegic, mişcarea va fi executată bilateral, membrul sănătos servind drept inductor proprioceptiv pentru membrul afectat.

În cazul cotracturii adductorilor coapselor, relaxarea se obţine prin flexia accentuată a membrelor inferioare, abducţia coapselor şi apoi extensie.

Membrele superioare se mobilizează pasiv, alternativ, dar extensia cotului nu trebuie forţată la copiii sub 6 luni, deoarece extensia cotului apare mai târziu.

-Rostogolirea:

Vârsta la care copiii încep să se rostogolească, să stea în şezut, să se târască, să stea în picioare sau să meargă este mai variabilă decât vârsta la care ei dobândesc controlul capului sau al membrelor. Apariţia etapelor de dezvoltare depinde de temperamentul, greutatea copilului, stimulii la care a fost supus, dar şi de afecţiune.

Rostogolirea este primul act motor complex pe care îl execută copilul. La început mişcarea se execută în bloc, dintr-o bucată. Desolidarizarea centurii scapulare şi a trunchiului de mişcarea pelvisului se realizează mult mai târziu în jurul vârstei de un an.

Exerciţiul rostogolirii se face de la cap sau de la nivelul umărului (când tonusul de menţinere al capului nu este sufcient sau R.T.C. interferează puternic asupra coordonării mişcării). Capul se flectează şi se roteşte de o parte, copilul fiind poziţionat din D.D. în D.V. Din D.V., rostogolirea pe spate se face începând tot cu flexia şi rotarea capului.


88

Fig.113 Iniţierea rostogolirii de la nivelul umărului

În cazul în care copilul are un bun control al capului, mişcarea de rostogolire se execută mai uşor de la nivelul membrului inferior. Astfel, din D.D. se flectează genunchiul opus sensului de rostogolire, se rotează în afară, astfel încât să antreneze o rotaţie a întregului corp şi să determine rostogolirea in D.V. În tot acest timp membrul superior în partea căruia se execută rotaţia va fi extins.

Fig. 114 Antrenarea rostogolirii de la nivelul M.I.-Decubit ventral sprijin pe antebraţe, palmele şi degetele extinse,

şoldurile în extensie, capul ridicat. Este poziţia specifică copilului de 3 luni fotografiat în albumul de familie. Ridicarea capului poate să fie facilitată de tapotarea sub bărbie, percuţia pe muşchii paravertebrali, uşoară apăsare pe acromion, menţinerea unui sul sub torace sau prin stimulare vizuală (obiecte în faţa copilului).

Atenţie!Decubitul ventral este prima poziţie antigravitaţională cu care se confruntă copilul, deci efortul depus va fi mai mare, iar calitatea mişcărilor poate să aibă de suferit în condiţiile afectării cerebrale.


89

Fig.115 Îmbunătăţirea tonusului paravertebralilor prin purtarea copilului cu susţinere subaxilară şi între M.I.

De multe ori întărzierea în dezvoltare semnalată de medicul de familie nu are un substrat patologic nervos, ci este rezultatul lipsei stimulării motrice la domiciliu, mai cu seamă a evitării menţinerii acestei poziţii şi a mişcărilor din această poziţie.

Fig.116 Educarea echilibrului pe hemisferă în D.V. sprijin pe palme la un copil hemiplegic


90

Fig.117 D.V.pe antebraţe cu stabilitate crecută datorată presiuni kinetoterapeutului pe antebraţe

Fig.118 Reeducarea echilibrului şi motricităţii fine in decubit ventral sprijin pe antebrate

-Târârea : Din D.V. copilul va încerca să se mobilizeze, să ajungă să atingă un obiect

dorit. Aceasta se poate realiza după ce copilul este capabil să-şi menţină “postura păpuşii”câteva secunde. Totuşi, un copil energic şi slab va ajunge să se târască mai repede, în schimb ce un copil plinuţ şi placid va fi dispus să aştepte până ceva mai târziu.


91

Fig. 119 Târâşul executat pasiv la început

Dificultăţi în realizarea acestui act putem întâlni la nevăzători (care au o motivaţie scăzută de a se deplasa spre ceva sau cineva) sau la copiii hipotoni sau cei cu spasticitate severă. Realizarea târârii se poate executa predominant cu M.S. sau cu M.I.

Paraplegicii vor realiza târâşul folosind doar M.S., iar tetraplegicii vor realiza un târâş fără amplitudine în cel mai bun caz.

Se flectează şi se roteşte în afară un M.I., în timp ce împingem uşor de celălalt M.I., astfel încât copilul să inainteze târându-se pe burtă şi utilizând braţele. În cazul în care spasticitatea este mare, iar M.S. nu pot fi mobilizate activ şi copilul nu se poate sprijini pe ele, va fi necesară o susţinere axilară cu antebraţul pe sub piept.

La copilul hipoton metoda Vojta poate da rezultate prin acţionarea asupra unor puncte reflexogene care vor determina târârea (la M.S.: condilul humeral intern şi apofiza stiloidă a radiusului, iar la M.I.: condilul femural intern şi calcaneul).

Deasemenea Temple Fay propune într-un prim stadiu târârea homolaterală (amfibiană), apoi târârea heterolaterală (reptiliană).

În realizarea târâşului putem întâlni copii care se vor deplasa folosind predominant M.S. sau predominant M.I. Există mai multe feluri de târât, iar copiii îşi pot schimba stilul pe măsură ce vor avea un mai bun control muscular. Unii copii învaţă prima dată să se târască cu spatele, iar alţii în lateral (cazul hemiplegicilor). După multe repetiţii se va realiza alternanţa M.S. - M.I. opus şi folosirea membrelor în mod egal.


92

-Poziţia şezând: La început copilul nu este capabil să se ridice singur în şezând, el putând fi

ajutat, fie prin tracţiune de la nivelul umerilor, a cotului sau la nivelul mâinilor, degetelor pasiv, pasiv-activ, apoi activ.

Fig. 120 Ridicarea în şezând prin tracţiune la nivelul umerilor

După tracţiunea în şezând şi menţinerea pentru scurt timp a poziţiei, revenirea se face prin împingere uşoară spre spate, apoi lăsarea greutăţii se va face pe antebraţul uşor flectat al unui M.S. pentru a stimula coborârea controlată în D.D. În momentul în care copilul participă activ la ridicarea în şezând putem opune o rezistenţă uşoară atât la urcare, cât şi la coborâre.

Atunci când copilul doreşte să stea în şezut, dar nu este capabil să o facă decât scurt timp, el poate fi poziţionat pe pat între două perne.Totuşi, poziţia cu coloana vertebrală curbată poate fi dăunătoare dacă este menţinută mult timp.

Fig.121 Poziţionare la marginea patului-pacient cu hipotonie axială


93

Un scaun cu spătarul înalt poate fi folositor în cazul unui control deficitar al trunchiului, mai ales în cazul tetraplegiilor. Scaunul înalt poate fi prevăzut şi cu suporţi laterali pentru umeri (fixare proximală) în cazul unui copil cu P.C. sindrom extrapiramidal, pentru a avea un control mai bun al extremităţii distale a M.S.

Deseori la copilul cu I.M.C. observăm o spasticitate pe ischio-gambieri care face imposibilă obţinerea poziţiei şezând pe pat sau saltea. Prin flexia genunchilor şi poziţionarea copilului pe scaun sau la marginea mesei copilul va şedea mai drept şi mai relaxat.

Reeducarea spasticităţii ischio-gambierilor se poate face prin posturare în extensie şi abducţie.

LeagănulCopiilor le place să se mişte şi un leagăn îi poate calma şi binedispune

aproape instantaneu. Un ham de pânză, o pătură pot avea acelaşi efect, numai ca balansoarul permite şi părintelui să se relaxeze în acelaşi timp.

Leagănele sunt utile după ce copiii au invăţat să stea în şezând, dar desigur ele fiind plăcute de copii şi după ce aceştia au învăţat să meargă.

Legănatul poate fi în şezând sau în picioare (sub supraveghere) poate îmbunătăţi echilibrul în acea postură fiind un excelent şi plăcut mijloc de stimulare vestibulară.

Totuşi prea mult timp petrecut în balansoar nu este un lucru indicat.

-Echilibrul:Lipsa echilibrului poate fi cauzată de o leziune cerebrală sau/şi se datorează

imposibilităţii de a regla contracţia corectă a muşchilor. Educarea echilibrului începe din D.D., D.V., apoi din postura păpuşii prin presiuni uşoare, neaşteptate atât în sens antero-posterior, cât şi lateral.

Primele dezechilibrări, cum spuneam, pot începe din D.D. şi D.V., copilul fiind pus pe o pătură sau cearceaf, iar părinţii prind de capete înclinând copilul spre stânga şi apoi spre dreapta. Astfel, copilul învaţă să se sprijine cu M.S. şi M.I. de partea căreia se execută înclinarea ridicând M.S. şi M.I. opus ca reacţie de redresare.

Îmbunătăţirea echilibrului din “postura păpuşii” poate fi repetată poziţionând copilul pe pieptul terapeutului sau pe toracele şi abdomenul unuia dintre părinţi. Copiii iubesc să stea astfel cu părinţii având totodată şi contact vizual direct cu ei, dezechilibrările fiind înţelese ca un joc.


94

Fig. 122 Dezechilibrări pe pieptul părintelui

Continuăm şi-n poziţia şezând prin dezechilibrări repetate şi diverse. La presiunea laterală, copilul se va opune ridicând braţul de partea unde executăm presiunea, iar braţul opus se va sprijini pe sol.

Fig. 123 Antrenarea echilibrului pe sul la un pacient tetraplegic prin dezechilibrări laterale

Atunci când împingem copilul spre spate, copilul se opune prin contracţia musculaturii abdominale, iar dacă mărim presiunea copilul va duce braţele înapoi şi se va sprijini pe ele.

Exerciţiile de echilibru sunt necesare şi în poziţia în genunchi şi în ortostatism.

Reflexul “ready to jump” (pregătirea pentru săritură) este unul de apărare şi constă in extensia braţelor, a mâinilor şi a degetelor, cu desfacerea lor în momentul în care corpul este pe punctul de a cădea înainte, dar şi lateral şi înapoi. Pentru evidenţierea lui, copilul va fi ţinut în picioare şi va fi aplecat brusc înainte sau luat în braţe, copilul în D.V. este legănat înainte. Apare în jurul vârstei de 8 luni şi persistă toată viaţa. Sprijinul în patru labe, ortostatismul şi mersul independent sunt imposibile fără acest reflex natural de apărare.


95

TESTAREA ECHILIBRULUI COPILULUI ÎN SEZÂND

ECHILIBRUL PRECAR

Echilibrul este slab atunci când

copilul peste 10 luni cade spastic

fără reacţii la dezechilibrări.

ECHILIBRUL MEDIU

Echilibrul este bun când

răspunde la dezechilibrări

uşoare plasându-şi mâna

lateral.

ECHILIBRUL BUN

Echilibrul este bun când

răspunde la dezechilibrări

prin deplasarea

trunchiului fără a pune

mâna.

-Poziţia de patrupedie şi mersul în patru labe

Fig. 124. Încărcarea greutăţii pe M.S. în vederea realizării patrupediei

Patrupedia apare de obicei atunci când există reflexul Landau şi cel de pregătire pentru săritură. Execuţia patrupediei este precedată de realizarea posturii păpuşii, dar şi de anumite facilităţi precum introducerea unui sul de dimensiuni din ce în ce mai groase sub toracele copilului.


96

Fig.125 Posturi şi activităţi avansate din patrupedie ce pregătesc ridicarea în ortostatism

Abducţia şi rotaţia internă a M.I. din această poziţie facilitează extensia capului.

Copilul cu I.M.C. trebuie să experimenteze această postură chiar dacă el nu se poate sprijini pe sol cu M.S. extinse sau cu degetele extinse sau dacă nu menţine extensia capului. Copilul va fi ajutat la început prin susţinere sub torace, iar mersul se stimulează la fel ca şi târârea.

Copiii care au achiziţionat această postură vor exersa dezechilibrări antero-posterioare şi laterale şi vor învăţa să se sprijine pe un singur M.S. ridicându-l pe celălalt, exerciţiul putând fi îngreuiat prin ridicarea simultană a unui M.S şi a unui M.I.

Unii copii doresc să meargă de-a buşilea pe palme şi pe degetele de la picioare -cu M.I. întinse, alţii vor duce braţele simultan înainte, apoi genunchii simultan, înaintarea făcându-se prin săritură. Câţiva dintre ei se vor deplasa pe palme şi un genunchi, celălalt genunchi fiind dus prin lateral în aer. Cei hipotoni se deplasează foarte aproape de sol cu genunchii în exterior şi contactul cu solul pe faţa internă a coapsei.

Ocazional, unii copii normali nu merg niciodată în 4 labe, ci trec direct în picioare şi la mers.

- Poziţia în genunchi: Trecerea spre ortostatism se face de obicei prin parcurgerea etapei de sprijin

şi mers în genunchi la copilul sănătos, iar la copilul cu vârsta până în 3 ani cu I.M.C. această etapă este important de a fi parcursă. Chiar dacă tonusul de extensie nu este încă bun, această poziţie trebuie să fie exersată la copilul cu IMC. Din


97

“patru labe” copilul ridică un braţ apoi celălalt şi se sprijină pe un scaun sau pe terapeut ridicându-se în genunchi, fesele sprijinindu-se pe călcâie. De aici ajutăm ca fundul să se ridice de pe călcâie cât mai sus, până la poziţia ideală în care axul corpului se continuă cu axul coapselor. De aici poate începe mersul altern pe genunchi, coraborate cu exerciţii de echilibru.

Fig.126 În genunchi cu sprijin

Fig.127 Antrenarea echilibrului în genunchi prin jocuri cu mingea

- Ortostatismul: Copilul normal se ridică în picioare din şezând şi din patru labe agăţându-se

de barele patului sau / ori de picioarele adultului. Mai rar se ridică din patru labe cu genunchii în extensie căţărându-se cu mâinile pe membrele sale inferioare.


98

Fig. 128 Ridicarea în ortostatism din patrupedie

Ridicarea în ortostatism din patrupedie şi din “cavaler” Din poziţia şezând pe un scăunel copilul cu IMC ridică mâinile pe umerii

kinetoterapeutului care stă în genunchi în faţa sa şi ajutat de acesta se ridică în picioare. O altă posibilitate de ridicare este prin flectarea unui membru inferior, fandat, din poziţia sprijin pe genunchi. Această poziţie numită “postura cavaler” este greu de realizat la copiii spastici, contractura adductorilor şi flexorilor şoldului permite foarte greu ca membrul inferior, care se sprijină cu genunchiul pe sol, să extindă şoldul. Postura trebuie realizată pe rând cu ambele picioare, după care se trece la ridicarea în picioare.

Fig. 129 Postura cavaler servant.Săculeţi de nisip pentru o presiune mai mare (totodată stabilitate crescută) la nivelul gleznelor


99

Fig.130 Transferul din genunchi, “cavaler’, ortostatism

Fig.131 Transferul din şezând în stând

Fig. 132Transferul invers (ortostatism-şezând)

In picioare echilibrul va fi greu de găsit la început şi pentru prima oară vor fi solicitaţi muşchi noi. De multe ori copiii rămân “blocaţi” pentru prima dată când stau în picioare, neştiind cum să se aşeze înapoi jos sau cum să facă primii paşi. In această poziţie stau până obosesc, apoi fie cad în fund, fie sunt ajutaţi să se aşeze, dar după câteva momente de odihnă o iau de la capăt cu ridicatul în picioare. Este recomandat ca părintele sau terapeutul să-i ofere suportul de care să se ridice (de obicei barele de la pătuţ), o măsuţă cu jucării unde să se joace din această poziţie în


100

vederea menţinerii ei mai îndelungate, dar şi un mediu sigur în jurul copilului (căzăturile sunt frecvente şi trebuie să se realizeze pe moale).

Fig.133 Stând între picioarele terapeutului/părintelulDacă copilul a experimentat patrupedia şi mersul în genunchi va fi mai uşor

de realizat ortostatismul şi mersul. Copilul va experimenta singur ridicarea în această poziţie şi o va menţine singur atât timp cât are echilibru şi nu oboseşte. Un copil nu se poate menţine în picioare dacă nu are un tonus de extensie al coloanei suficient de bun. Este recomandabil să nu se sară peste etapele de dezvoltare normală.

Fig.134 Antrenamentul proprioceptiv din ortostatism la copil cu sindrom Down


101

În cazul în care copilul îşi flectează membrele inferioare şi refuză să se sprijine pe ele, el se găseşte în faza de astazie. Această fază este un fenomen normal pentru copilul între 5-8 luni şi semnifică faptul că subiectul nu a ajuns încă la stadiul de evoluţie necesar poziţionării în ortostatism.

Fig. 135. Astazia

Poziţionarea într-un suport ortostatic la copilul care nu poate să se menţină singur duce la o diminuare a unei eventuale spasticităţi, la un aport crescut de informaţii proprioceptive la nivelul muşchilor şi articulaţiilor, la o creştere a circulaţiei sanguine, îmbunătăţirea funcţiilor anumitor organe, dar şi în plan psihic copilul având o altă viziune asupra mediului (de sus).

Fig.136 Poziţionarea în support ortostatic


102

-Mersul automat

Fig. 137 Mersul automat la copil cu IMC sindrom hemiplegic

Pe care copilul îl prezintă la naştere şi care în mod patologic persistă şi la copilul cu IMC nu are nimic în comun cu mersul normal. Execuţia acestei forme de mers prin ţinerea copilului de mâini în sus de către părinte sau terapeut este greşită netrebuind să existe satisfacţia acestora din moment ce nu este un mers normal.

MersulEducarea mersului se face în etapa în care copilul cu M.I. relativ bine

aliniate, îşi menţine singur capul şi trunchiul fără a se sprijini cu M.S., iar un M.S. este capabil să execute diferite mişcări cum ar fi prinderea de obiecte sau deplasarea acestora în spaţiu.

Prima formă de mers experimentată de copil este mersul pe loc. Urmează mersul în lateral, apoi mersul spre înainte, copilul ţinându-se de lucruri, mobilă, la început cu ambele mâini şi apoi numai cu una singură. Acest comportament este denumit şi “navigaţie”.


103

Fig. 138 Mersul în lateral ţinut de pat.

In cele din urmă va avea suficient echilibru pentru a nu mai avea nevoie de nici un sprijin timp de câteva secunde atunci când este foarte atent la ceva şi nu realizează ce lucru îndrăzneţ face. Se pregăteşte de primii paşi singur.

Fig. 139 Primii paşi cu ajutor, de obicei cu baza largă de susţinere

Educarea mersuluiMulţi factori influenţează vârsta la care un copil începe să meargă singur:

ereditatea, stimularea motrică anterioară, ambiţia, greutatea, experienţele negative, tonusul muscular, boli, afectarea sistemului nervos care poate duce la plegii sau pareze, afectări de origine musculară, neuromusculară, ortopedice, traumatice.

Majoritatea copiilor normali încep să meargă în jurul vârstei de 1 an, unii fiind precoce la 7 luni, iar alţii la 18 luni, fiecare copil având ritmul lui propriu de dezvoltare. Părinţii nu trebuie să facă nimic pentru a învăţa copiii să meargă, fiind necesar doar un mediu securizat şi optim pentru realizarea mersului în cazurile în care vorbim doar de o întârziere în dezvoltarea motrică.Desigur, în cazurile patologice neurologice, tehnicile trebuiesc adaptate fiecărui caz în parte, iar


104

succesul nu depinde doar de profesionismul terapeutului, ci şi de gravitatea afecţiunii.

Fig.140 Mersul la copilul hemiplegic la barele paralele.

Fig.141 Păşire peste obstacole la copil cu monopareză a M.I. stg

Fig. 142 Urcatul la scară fixă urmărind transferul greutăţii de pe M.I. dr pe M.I. stg


105

Fig.143 Antrenament proprioceptiv prin sărituri cu sprijin

Important este ca deficienţa (denumită astfel prin prisma aspectului medical) să fie diminuată prin tehnici specifice de recuperare sau de dezvoltare a aptitudinilor restante ale copilului.Astfel îndeplinite aceste cerinţe vom minimaliza deficienţele şi incapacităţile privite social ca şi handicap şi vom ameliora calitatea vieţii acestor copii.

Greşit Corect

Fig. 144. Plasarea mâinilor contează în menţinerea poziţiei erecte a

trunchiului.


106

Mersul specific

hemiplegicului,

tetraplegicului.

Orteze gleznă-picior

menţinut la 90°.

Orteze picior-

gleznă-

genunchi.

Fig 145. Utilizarea ortezelor pentru îmbunătăţirea mersului.


107

CAPITOLUL VI MATERIALE DE STIMULARE A MOTRICITĂŢII

Încălţămintea

Fig. 146. Încălţăminte copii

În majoritatea cazurilor nu este necesar să-i punem nimic copilului în picioare până când acesta poate să se plimbe pe afară sau în cazurile în care este foarte frig pe jos. Arcadele plantare sunt relativ plate la început, platfusul neputând fi diagnosticat corect decât după 2-3 ani de viaţă. Treptat copilul îşi dezvoltă arcadele plantare şi îşi stabilizează gleznele prin îmbunătăţirea co-contracţiilor după nenumărate repetări ale statului în picioare şi ale mersului.

Mersul pe teren neregulat sau pe suprafeţe cu texturi diverse (aspru, fin, moale, tare) ajută la folosirea complexă a muşchilor picioarelor şi a plantelor.

In schimb în cazul encefalopatiilor infantile, care pot da paraplegie, tetraplegie sau hemiplegie, hipotonie sau spasticitate, mişcări coreo-atetozice, educarea mersului ca şi a celorlalte etape de dezvoltare motorie joacă un rol esenţial în realizarea independenţei.

De aceea propunem o serie de modalităţi de reeducare a mersului:Copilul va fi ţinut de bazin şi i se va imprima o uşoară presiune pe M.I. de

către kinetoterapeutul aflat în spate. M.S. rămân libere pentru eventualele echilibrări şi pentru realizarea alternantei M.I.- M.S.


108

Mersul în premergător

Fig. 147. Premergător

Premergătoarele sunt populare, iar familiile care doresc ca şi copilul să meargă mai repede şi totodată să aibă ei înşişi o libertate mai mare, cumpără produsul. În realitate acestea îi împiedică pe copii să meargă din moment ce ei trebuie doar să-şi târască picioarele fără a le păsa de echilibru şi de efortul pe care-l presupune mersul.

In afara faptului că premergătoarele furnizează un amuzament temporar, beneficiile lor sunt nule şi pericolele ce decurg din utilizarea lor sunt dovedite.

Mersul presupune parcurgerea etapelor de dezvoltare, iar poziţionarea precoce a copiilor în ortostatism şi mersul efectuat indiferent cum va duce la întârzierea în evoluţie a acestor copii. Poziţionarea în rotobil prea devreme poate avea consecinţe atât în plan ortopedic (prin menţinerea îndelungată), cât şi în planul unei dezvoltări a unei forme de mers şi scheme corporale greşite (mers pe vârfuri, M.I. în abducţie, şoldurile spre înapoi, trunchiul spre înainte, M.S. flectate şi puse pe suportul rotobilului). Mersul presupune mişcare alternă a M.I. şi M.S., mişcare învăţată mai întâi la târâş, mers în patru labe şi în genunchi şi nu în ultimul rând un echilibru foarte bun.

Părinţii mai poziţionează copilul în premergător atunci când au de efectuat o activitate care nu permite supravegherea copilului crezând că dispozitivul este sigur. În realitate premergătoarele sunt periculoase. Ridicarea centrului de greutate al copilului poate duce la o răsturnare mai rapidă a acestuia, iar înălţarea copilului duce la situaţia de a ajunge la obiecte care-l pot răni. Frecvente sunt accidentele prin deplasarea cu premergătoarele pe scări.


109

Am făcut aceste precizări pentru a preveni părinţii asupra eventualelor consecinţe în cazul utilizării îndelungate şi nesupravegheate a premergătoarelor.

Ţarcul de joacă

Fig. 148. Ţarcul de joacă

Un ţarc poate fi util în special pentru părinţii ocupaţi, începând de la vârsta de 3 luni, permiţând copilului să-şi exerseze mişcările în joacă fără pericolul de se lovi sau a fi lovit. Copilul poate experimenta sprijinul pe antebraţe din D.V., rostogolirile, şezândul, ridicatul în ortostatism ţinându-se de marginea ţarcului, mersul pe loc şi în lateral, având în interior siguranţa şi jucăriile preferate. Totuşi, pe măsură ce creşte copilul se poate plictisi de ţarc, el dorind să exploreze tot mai mult. Ţarcul îi va părea o închisoare şi atunci când veţi încerca să-l puneţi în interior va începe să plângă. De aceea pentru îmbunătăţirea târâşului, mersului în patru labe, mersului în picioare este nevoie de crearea unui loc împrejmuit de joacă şi supravegherea unui adult.

Aranjarea camerei pentru copil

Fig. 149 Camera de joaca


110

Curiozitatea face parte din natura umană, iar copiii sunt exploratori hotărâţi. Odată cu trecerea timpului copiii devin tot mai curajoşi, dar curiozitatea lor este o sabie cu două tăişuri. Pe de o parte este modalitatea în care învaţă lucruri noi şi exersează mişcările, iar pe de altă parte, fără supraveghere, se pot răni, arde, curenta. De aceea este necesară aranjarea camerei pentru a putea explora în voie fără a se răni sau a distruge obiectele din casă. Obiectele periculoase şi valoroase din camera la care copilul poate ajunge trebuie înlăturate lăsând doar obiectele sigure şi folositoare în joacă şi activităţile de învăţare prin descoperire ale copilului.

Deasemenea camera trebuie aranjată astfel încât să fie ca şi un mic traseu aplicativ-utilitar, traseu ce le va îmbunătăţi motricitatea şi încrederea în forţele proprii. Copiii iubesc provocările şi lucrurile noi, ei încercând să se târască, să se caţere, să sară, să transporte obiecte.

Jucăriile trebuie să fie de diferite forme, mărimi, texturi pentru a dezvolta prehensiunea şi sensibilitatea tactilă a copilului. Sunt de evitat obiectele mici care pot fi introduse în gură, fiind un potenţial factor de asfixiere.

Hamul

Fig. 150. Ham pentru învăţarea mersului

Mulţi copii stau lângă părinţi atunci când sunt pe stradă, în supermarket, dar alţii sunt hiperkinetici şi aventuroşi, îndepărtându-se cât ai clipi de părinţi. Alături de ultimii există copii care au un echilibru dinamic deficitar. In cazul lor poate fi util un ham care se prinde în jurul părţii superioare a corpului şi care permite părintelui relaxarea parţial în timp ce copilul explorează în siguranţă fără a se lovi sau pierde.

http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.babycomfort.ro/uploads/prod_521b.jpg&imgrefurl=http://www.babycomfort.ro/index.php?cmd=show_product&id=521&h=426&w=640&sz=255&hl=ro&start=11&um=1&usg=__cMlokMQU-x75r0-Ra_R6H8PGink=&tbnid=CDQ07Wh1Z1Qy-M:&tbnh=91&tbnw=137&prev=/images?q=ham+copii&um=1&hl=ro


111

CAPITOLUL VII OBIECTIVELE ŞI MIJLOACELE KINETOTERAPIEI ÎN P.C.

1.Adaptarea mediului la necesităţile copilului sau spre o mai bună dezvoltare a motricităţii:

-amenajarea locului, camerei de joacă prin dispunerea materialelor care să permită explorarea conform potenţialului motric actual al copilului;

-folosirea de materiale în scopul creării de noi oportunităţi de mişcare care să îmbunătăţească motricitatea fină şi grosieră a copilului;

-securizarea locului;-rearanjarea spaţiului şi folosirea de materiale noi, atrăgatoare, incitante

pentru copil;-adaptarea obiectelor de uz zilnic la nevoile copilului: pahar, sticlă, tacâmuri,

toaletă, mânere uşi.

2.Stimulare ţintită senzorio-motrică:-stimulare tactilă prin alternare: fin-rugos;-stimulare termică:cald-rece;-consolidarea diferitelor tipuri de senzaţii (aprecierea greutăţii, presiunii,

înălţimii, temperaturii, gustului, a simtului olfactiv).

3.Prevenirea apariţiei tulburărilor posturale, a contracturilor, diformităţilor :

-relaxarea generală şi regională ;-minimalizarea folosirii poziţiilor incorecte in ADL-uri;-posturarea corectă cu şi fără orteze de mână, AFO, KAFO, suport ortostatic, corset cu sau fără oglindă;-mobilizări pasive şi active înafara posturărilor pentru inducerea poziţiei şi mişcării apropiate de normal;-menţinerea progresivă ( 5min-2 ore) a posturilor antigravitaţionale începând cu D.V. până la ortostatism;


112

- învăţarea poziţiilor cheie pentru o mai bună relaxare;-posturări simetrice în cazul persistenţei R.T.C. şi a diferenţelor de tonus şi sensibilitate între hemicorpuri;-stretching lung.

4.Dezvoltarea motricităţii în secventele sale normale de dezvoltare:-obţinerea unui control bun al capului, al sprijinului pe antebraţe, palme, a rostogolirii, târârii, şezândului, patrupediei, sprijinului şi mersului pe genunchi, a ortostatismului, realizarea mersului, alergării;-creşterea calităţii mişcărilor din aceste poziţii (Cum realizează şi nu numai cât realizează?);-antrenarea transferurilor din şi în aceste posturi pentru o mai bună mobilitate funcţională;- formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurator (adaptarea metodelor de predare, a echipamentelor, a materialelor utilizate).

5.Reorganizarea tonusului muscular:-promovarea reacţiilor de inhibiţie-excitaţie;-realizarea mişcărilor alterne M.S.- M.I.;-folosirea presiunilor intermitente, blânde în poziţii corecte pe articulaţii pentru a încuraja declanşarea coactivării musculare în jurul articulaţiilor.

6.Educarea echilibrului, stabilităţii şi a reacţiilor de apărare:-antrenarea echilibrului prin stimularea receptorilor periferici;-obţinerea stabilităţii în diferite situaţii şi pe diferite suprafeţe;- exercitii de echilibru static si dinamic;-realizarea reacţiilor de redresare şi răspuns protector prin dezechilibrări din diferite poziţii.

7.Educarea sensibilităţii şi propriocepţiei prin:-feed-back-ul verbal şi controlul poziţiei;-consolidarea schemei de mişcare prin repetări multiple şi diverse;-terapia prin joc;-folosirea de obiecte cu texturi, forme, culori, temperaturi diferite;-posturi şi mişcări de pe suprafeţe rigide, moi, mobile.-deplasări ale centrului de greutate atât axial, cât şi lateral;

8.Reeducarea psihomotrică:


113

- coordonare oculo-manuală şi spaţio-temporală (aruncare- prindere de mingi, construcţii de cuburi);

- formarea schemei corporale, a lateralităţii şi a orientării spaţiale (atingerea diferitelor părţi ale corpului, deplasări înainte-înapoi, stânga-dreapta, schimbări de direcţii, imitări de gesturi);

- formarea ritmului şi tempoului;- cunoaşterea corpului (învăţarea parţilor proprii ale corpului , dar şi utilizarea

unui model-papuşă cu articulaţii mobile penru a vedea cum relaţionează părţile corpului);

- coordonare dinamică generală (transferuri);- dezvoltarea orientării spaţiale (înclinaţii şi direcţii diferite de deplasare în

jurul unui reper stabil sau mobil , sonor ,tactil sau luminos).

9.Reeducarea funcţională cuprinde toate măsurile necesare pentru a obţine independenţa maximă (exerciţii pentru obţinerea autonomiei sfincteriene, alimentare, învăţarea îmbrăcatului, dezbrăcatului, a activităţilor de igienă corporală, a transferurilor, orientarea şcolară şi profesională, învăţarea unei meserii).

10.Terapie prin joc şi sport adaptat:-activităţi motrice şi fizice specifice înţelegerii copilului în vederea îmbunătăţirii motricităţii şi ameliorării tonusului psihic;-activităţi de joc cu cei care pot respecta reguli simplificate;-sporturi individuale practicate sub supraveghere şi cu materiale adaptative;-dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţi copii-persoane (angajarea în

activităţi ce presupun colaborare şi joc cu alţi copii);-îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi a circulaţiei (practica unor ramuri de

sport adaptate).

11.Reeducare respiratorie:-posturi facilitatorii ale respiraţiei;-posturi de drenaj bronşic;-educarea tusei;-exerciţii de control respirator;-tehnici de clearance respirator;-educarea vorbitului;-antrenarea la efort.


114

Forme de manifestare a paraliziei cerebrale:

1.Forme spastice:

-hemiplegie/hemipareză;-paraplegie;-diplegie (boala Little);-triplegie;-tetraplegie;

2.Forme diskinetice (extrapiramidale):

-hiperkinetică (atetoză, coree, tremor);-distonica;

3.Forme ataxice (cerebeloase).

4.Forme hipotone.

5.Forme mixte.

1.FORME SPASTICE

Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:- pierderea mişcărilor de fineţe;- accentuarea reflexelor de flexie;- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului;- scăderea forţei de contracţie voluntară;- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase.


115

Fig.151 Pompă cu baclofen pentru reducerea spasticităţii

DIPLEGIA SPASTICĂ:

Definiţie: reprezintă forma de paralizie cerebrală în care sunt afectate ambele părţi ale corpului, cu o atingere predominantă a membrelor inferioare şi a părţii inferioare a trunchiului. Este cunoscută şi sub numele de “boala Little”.

Etiologie: 50% din cauze sunt legate de prematuritate, restul fiind puse pe seama leziunilor perinatale, totuşi o mare parte din cazuri sunt de etiologie necunoscută. Diplegia spastică se datorează leziunilor periventriculare: leucomalacie periventriculară, dilatare ventriculară unilateral.

Clinic, în majoritatea cazurilor întâlnim 3 faze:-hipotonie marcată, letargie şi dificultăţi de alimentare în perioada de nou-

născut;-faza distonică caracterizată prin mişcări distonice şi creşterea tonusului

muscular. Acestea determină o postură specifică a copilului: membre inferioare în hiperextensie şi adducţie.

-faza de spasticitate cu flexie la nivelul genunchilor şi a coapselor.

Tabloul clinic clasic în faza a treia: - întârziere în dezvoltarea neuromotorie (deficienţă mintală uşoară);

- hipertonia trunchiului în flexie sau în hiperextensie (opistotonus);- nu există independenţă între C.S.H. şi C.P.;- lipsesc reacţiile de echilibrare;- membrele superioare sunt flectate şi adduse pe trunchi cu pumnii strânşi,

M.S. sunt de obicei mai puţin afectate decât M.I.;- M.I. sunt adduse şi forfecate (spasticitate pe adductori);- Picioarele sunt în equin;- Mers pe vârfuri, forfecat, genunchi semiflectat, picior var equin.

Semne asociate: vorbirea este dizartrică, salivaţia abundentă, râs spasmodic, crize de plâns inexplicabile, strabism, epilepsie.


116

Diagnostic diferenţial: diagnosticul nu se pune decât rar înainte de lunile 7-8 de viaţă datorită modificărilor discrete ale tonusului muscular. Diagnosticul diferenţial se face cu paraplegia cu debut precoce, paraplegia progresivă, distonie dopa-sensibilă.

TETRAPLEGIA -TETRAPAREZA SPASTICĂ:

Fig 152 Afectarea în tetraplegie

Termenii sinonimi întâlniţi în literatura de specialitate sunt hemiplegia dublă, quadriplegia.

Definiţie: paralizia cerebrală, forma tetraplegică se caracterizează prin afectarea celor patru membre. Un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt, membrele superioare pot fi mai afectate decât cele inferioare.

Se asociază cu tulburări ale musculaturii întregului corp, este forma cea mai severă de paralizie.

Frecvenţa: aproximativ 5% din paraliziile cerebrale.Etiologia: prenatală în majoritatea cazurilor. Cel mai adesea întâlnim:

malformaţii cerebrale, infecţii ale sistemului nervos central, cauze genetice.Clinic: copilul prezintă o postură particulară cu membrele superioare în

poziţii deficitare cauzat de hipertonie cu adducţia umerilor, flexia antebraţului pe


117

braţ, pronaţia antebraţului, flexia articulaţie pumnului, flexia şi chiar încleştarea degetelor, în pumn, peste police care este în adducţie realizând poziţia numită după Dante ,,a face smochine”.

Poziţia caracteristică a membrelor inferioare este flexia şoldului cu adducţia şi încrucişarea gambelor, iar laba piciorului în eqvin (hipertonia şi scurtarea muşchilor ischiogambieri, a muşchiului tricepsul sural şi a tendonului ahilian).

Datorită repartizării inegale a spasticităţii la nivelul celor doi hemicorpi se instalează progresiv scolioza sau cifo-scolioza.

Simptome asociate mai specifice sunt: microcefalie, hidrocefalie, leziunea căilor cortico-bulbare, determină tulburări de degluţie, masticaţie, hipersalivaţie, dizartrie, hipomimie, atrofie optică, nistagmus, strabism, retard psiho-afectiv, epilepsie, surditate.

Kinetoterapia: copilul cu tetrapareză ridică probleme deosebite de asistenţă şi recuperare, mai ales când avem de a face şi cu retard mental şi psihc. Aceşti copii sunt majoritatea total dependenţi de cei din jur, o parte din ei cu ajutorul kinetoterapiei reuşind să fie parţial dependenţi.

PARAPLEGIA SPASTICĂ :

Fig.153 Afectarea în paraplegie

Unele diplegii ale vârstelor mici se dovedesc ulterior parapareze, afectate de spasticitatea MI şi păstrând la nivelul MS unele sincinezii reeducabile.

Definiţie: paraplegia din cadrul paraliziilor cerebrale este caracterizată prin afectarea membrelor inferioare şi a părţii inferioare a trunchiului.

Clinic paraplegia se prezintă astfel:-M.I. spaticitate clasică: adducţia coapselor cu forfecarea caracteristică;


118

- picior în varus-equin cu rotaţie internă;- reflexe osteo-tendinoase exagerate;- reflexe primitive prezente;- semnul Babinski prezent;- la nivelul genunchilor poate exista o extensie exagerată sau genu-flexum. -frecvent copiii prezintă şi o cifoză în zona lombară determinată de scurtarea

ischio-gambierelor şi bascularea consecutivă a bazinului.-scolioză in “C” sau “S”. Tulburările trofice sunt prezente: distrofia, hipotrofia, tulburările

vasomotorii, osteocondrodistrofie.Tratament: kinetoterapia asociată celorlalte terapii complementare, alături

de o susţinere familială şi adaptări ale locuinţei pot să ducă la o independenţă parţială sau totală a paraplegicului.

În sensul larg parapareza este cazul în care copilul reuşeste să capete un tonus bun de extensie, să menţină ortostatismul în afara reflexelor primare şi să aibe reflexe de echilibru şi sprijin măcar cu unul din MS. Majoritatea acestor copii reuşesc să se autoservească, reuşesc să absolve o şcoală, să se integreze.

Atunci când aceşti copii nu sunt în stare să menţină ortostatismul, kinetoterapia trebuie făcută plecând de la nivelul postural de dezvoltare motorie: exersat mersul altern în patru labe, ridicarea în genunchi, postura cavaler, ridicarea şi mersul în picioare. În cazul în care stau în picioare sprijiniţi, dar nu independent se va controla postura în genunchi, mersul în această poziţie şi apoi se va trece la postura în picioare şi reeducarea echilibrului în această poziţie. Vom încerca eliberarea pentru câţiva paşi, când suntem siguri că are reacţii bune de apărare. Dacă copiii stau în picioare, şi nu fac decât 2-3 paşi, există două posibilităţi:

- să fie în stadiul de tranziţie în care copilul trebuie ajutat să facă mai mult folosind exerciţiile de echilibru în picioare;

- funcţiile posturale nu sunt dezvoltate suficient.

În primul caz dacă după vârsta de 3 ani mai întâlnim adducţia M.I. se impun şi alte măsuri decât kinetoterapia (toxina botulinică, infiltraţii cu alcool, posturări în abducţie, stretching lung, mobilizări pasive pe abducţie).

Şoldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este important să se obţină extensia şoldurilor, postura corectă în genunchi, obţinerea posturii cavaler, exerciţii de extensie ale M.I. din D.D.

Genu-flexum se tratează în cadrul unui program general de reeducare neomotorie. În pozitia şezând se pretinde întinderea genunchilor cât mai mult, fără


119

ca acest fapt să aducă cifozarea coloanei lombare. În şezând la marginea mesei se doreşte ca subiectul să fie apt să extindă separat M.I. stâng şi drept în momentul când copilul este apt să stea în picioare se va corecta această spasticitate în cadrul unor exercitii generale de gimnastică, cum ar fi: mersul lateral cu sprijin la bară, mersul la bare paralele, exerciţii la spalier.

Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului inervaţiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu cât ischio-gambierii se vor contracta mai tare, cu atât cvadricepsul se va relaxa mai bine şi va fi apt să primească în mai bune condiţii impulsuri de contracţie. În momentul în care cvadricepsul va fi apt să se contracte cu o mai bună eficienţă, ischio-gambierii se vor relaxa mai uşor. Nu trebuie să urmărim o extensie perfectă a M.I., ci o situaţie acceptabilă în care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual alergarea să fie posibilă.

Piciorul equin: este de obicei cea mai manifestă expresie. Acest spasm devine supărător în momentul în care copilul, cu un tonus de extensie al coloanei acceptabil, începe să se ridice în picioare şi sprijinit încearcă să facă primii paşi. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul în cadrul unei mai bune organizări a mişcării şi de a întinde muşchiul tricipital (stretching lung după aplicarea prealabilă de gheaţă, parafină sau decontracturare galvanică). Se obţin şi rezultate bune prin posturarea în atele ghipsate (dar se va produce hipotrofia sau atrofia) sau orteze (de noapte sau amovibile) cu piciorul în flexie dorsală. Facilitarea flexiei dorsale a piciorului se face în varianta în care genunchiul este flectat prin mobilizări active ale piciorului în anteflexie sau prin inducerea acestora prin stimulare cutanată pe faţa anterioară a piciorului.Relaxarea înainte de tratament se face prin masaj blând, termoterapie, împachetări cu parafină, electroterapie antalgică, toxină botulinică.

Fig.154 Picior equin înainte şi după tratamentul kinetic şi injecţie cu toxină botulinică.


120

HEMIPLEGIA SPASTICĂ:

Hemiplegia cea mai frecventă este cea congenitală (70-90% din cazuri).

Fig.155 Afectarea în hemiplegie

Etiologia este prenatală în 75% din cazuri, având la bază prematuritatea, malformaţiile cerebrale, rar cauze genetice. În 4-8% din cazuri se pot identifica cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar în 10% cauze postnatale. La 20% din cazuri etiologia este necunoscută.

Definiţie: hemiplegia spastică este caracterizată prin interesarea spastică a M.S. şi M.I. de aceeaşi parte (hemicorp stâng sau drept). Hemiplegia spastică infantilă poate fi un sindrom pur piramidal sau poate cuprinde elemente extrapiramidale. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit în perioada neonatală, existând adesea un interval de 4-9 luni în care examenul neurologic furnizează date normale sau există semne ce pot trece neobservate de către familie. Dupa vârsta de 5 luni apar primele manifestări:


121

Provocarea reflexului pregătirea pentru săritură în care copilul va extinde doar MS integru;

Reflexele arhaice persistă peste vârsta de 1 an; Asimetrie în mişcarea membrelor; Rostogolirea din D.D. în D.V. şi invers doar spre partea integră, M.S.

afectat fiind prins sub trunchi în cazul rostogolirii spre partea afectată; Târâşul se va face predominant cu M.S. şi M.I. integre, deplasarea

făcându-se oblic; D.V. sprijin pe antebraţe cu pumnul şi degetele M.S. afectat în flexie; Preferinţa folosirii unui M.S. (lateralizare precoce); Hemihipotrofia membrefor afectate, mai importantă la M.S. decât la

M.I. Tabloul clinic:

- M.S. cu atrofie deltoidiană este în adductie cu posibilităţi reduse de abducţie şi în rotaţie internă;

- Flexia antebraţului pe braţ;- Antebraţul în pronaţie;- Pumnul flectat închis, policele în adducţie acoperit de degetele 2,3

(poziţia a face smochine);- M.I. hipertonic în extensie, şoldul în adducţie, flexie şi rotaţie internă;- Piciorul în varus-echin;- În timp apare scolioza în “C” având convexitatea în partea opusă

hemiplegiei; - Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia optică,

cataractă, îngustare de câmp vizual, epilepsia (27-44% din cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburări de vorbire şi limbaj (de obicei la cei cu leziuni în emisfera stângă).

Din punct de vedere funcţional hemiplegia are 3 grade de severitate: - în forma uşoară prehensiunea este în cleşte;- în forma medie mâna este folosită global;- în forma severă M.S. nu-şi recapătă funcţia.

Paraclinic:-ETF (Ecografia transfontanelară), poate evidenţia la nou-născut infarcte sau

hemoragii periventriculare;-CT (Computer tomografia) pune în evidenţă tulburările de dezvoltare în

17% din cazuri, atrofie periventriculară în 12 % din cazuri, atrofie cortico-subcorticală în 12 % din cazuri sau aspect normal 29% din cazuri;


122

-RMN (Rezonanţă magnetică nucleară) evidenţiază leziuni nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice).

Diagnostic diferenţial:Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu paraliziile obstetricale de plex

brachial, fracturi, osteocondrite.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă;

2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei;

3. Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior;

4. Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa activităţii musculare sincinetice;

- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane);

- labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă;

- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului: afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.


123

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior: - marele dorsal- rotundul mare- pectoralul- bicepsul brahial- brahialul anterior- brahioradialul- rotundul pronator- pătratul pronator- flexorul radial al carpului- palmarul lung- flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior :- adductorii coapsei, mare, lung şi scurt- pectineul- dreptul intern- ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul şi bicepsul femural- tricepsul sural : gemenii şi solearul

Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă, în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

Tratament:-kinetic neuro-motor;-ortopedic;-electroterapeutic;-hidroterapeutic;-ergoterapeutic;


124

-activităţi motrice adaptate;-logopedie;-meloterapie;-marionete, stimulare neuro-psihică;-tratamentul crizelor epileptice.

HEMIPLEGIA DOBÂNDITĂ:

Apare în 10-30% din cazuri.Etiologie: boli inflamatorii, boli demielizante, traumatisme cranio-cerebrale,

boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acută postcritică.

Clinic: hemiplegia este de tip flasc în prima fază, spasticitatea apărând tardiv. De obicei hemiplegia apare în primii 3 ani de viaţă. În cazul leziunilor emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenitală.

Diagnostic diferenţial: hemiplegia dobândită poate fi greu de diferenţiat de hemiplegia congenitală atunci când apare la sugari, în special dacă crizele epileptice pun în evidenţă un deficit care nu a fost recunoscut anterior. Important: dacă există un grad mare de hipotonie şi afectare facială (paralizie facială de tip central) atunci sunt semnele unei hemiplegii dobândite.

Tratamentul: gradul recuperării şi prognosticul diferă în funcţie de cauza hemiplegiei, întinderea distrugerilor substanţei cerebrale. Kinetoterapia vizează tratarea timpurie a afecţiunilor cauzale şi realizarea unui grad de independenţă al pacientului cât mai ridicat.

2.PARALIZIILE CEREBRALE -FORME DISTONIC-DISKINETICE:

Formele distonic-diskinetice mai poartă şi denumirea de sindroame extrapiramidale. Sub această denumire sunt grupate mai multe afecţiuni (peste 17 tipuri de PC au fost descrise).

Reprezintă 10% din paraliziile cerebrale.Definiţie: diskineziile (mişcări involuntare) sunt mişcări sau posturi ce apar

în afara voinţei copilului, în timpul stării de repaus sau mişcare. Mişcările voluntare, sunt continue sau intermitente, sunt condiţionate sau exagerate de anumite cazuri, sunt localizate sau generalizate, având o amplitudine, o forţă, o frecvenţă determinate cu ritm constant sau lipsit de ritm, cu un caracter dezordonat.


125

În evaluarea mişcărilor involuntare se vor nota raportul lor cu motilitatea voluntară asocierea cu tulburări de tonus (hipo, hiper) rolul factorilor emoţionali, stress .

Mişcările involuntare au substratul lezional situat la diverse nivele ale sistemului nervos, predominand evident cele localizate la nivelul sistemului extrapiramidal, apoi pericarionul neuronului motor periferic, motoneuronii din scoarţa cerebrală, nuclei bazali şi încă o serie de formaţiuni ale sistemului nervos.

În literatura de specialitate, pentru mişcările involuntare (anormale), există diferiţi termeni folosiţi, ca : atetoza, dubla atetoză, coreea, distonia, sindromul atetozic etc.

Forme clinice:A. PC forme hiperkinetică: pacientul face efort mare pentru menţinerea

posturii, iar mişcările involuntare sunt declanşate de mişcare, emoţii, oboseală, dispărând în somn. În cadrul formei hiperkinetice întâlnim:

-mişcările atetozice: lente, vermiculare care afectează îndeosebi partea distală a membrelor;-mişcările coreice: rapide, bruşte care afectează muşchii proximali ai membrelor, dar şi faţa şi limba;-tremorul, mioclonusul, ataxia se pot asocia cu mişcările coreo-atetozice;-posturile distonice sau mişcările de contorsionist sunt contracţii musculare susţinute, cu instalare lentă şi care afectează un membru sau musculatura axială.

2. PC forma distonică caracterizată prin schimbări bruşte de tonus. Tonusul extensorilor trunchiului creşte îndeosebi pe seama factorilor emoţionali, ajungându-se uneori la opistotonus. Pacienţii au tendinţa de a reveni în mod repetat şi stereotip la aceste posturi contorsionate.

3. PC forma mixtă hiperkinetic-distonică, rară.

Etiologie: de obicei cauzele sunt perinatale.

Clinic, diagnosticarea şi simptomatologia nu se întâlnesc niciodată în primele luni de viaţă. După 2-3 luni se poate constata apariţia pe un fond de hipotonie a unor stări de hipertonie prezente în momentul manevrării copilului. Între 4 si 10 luni, tabloul se conturează tot mai evident, devenind complet în jurul vârstei de 1-2 ani.


126

Semnele specifice care sugerează atingerea extrapiramidală sunt: deschiderea excesivă a gurii sugarului, protuzia limbii, persistenţa reflexului tonic cervical, a reflexului Galant, tulburări în controlul extremităţii cefalice, a regiunii cervicale (proximale) a trunchiului si membrelor.

Aspectul clinic. Mişcările diskinetice nu sunt niciodată prezente în cursul primelor luni de viaţă, ele se instalează progresiv între 5 – 10 luni şi 2 ani. Printre manifestări sunt: hipotonia marcată a nou-născutului care prezintă şi mişcări de deschidere excesivă a gurii. Ulterior, apar mişcări involuntare ale membrelor a căror extindere şi evoluţie ulterioară variază cu fiecare pacient. Aceşti pacienţi prezintă tulburări de deglutiţie, iar hipersalivaţia poate deveni o problemă majoră. Apar dificultăţi de menţinere a ortostaţiunii şi tulburări de mers datorită hipotoniei axiale asociate. Vorbirea este aproape întotdeauna afectată datorită interesării distonice a musculaturii buco-faringo-laringiene. Aspectul general, cu grimase brusc instalate şi contracţii bizare apărute la fiecare încercare de mişcare, pot conduce la falsa impresie de retard mental. Intelectul este normal la 86% dintre pacienţii cu PC hiperkinetice şi 64% dintre PC distonice. Scrisul este însă dificil, bolnavii putând învăţa să bată la maşină pentru a comunica în scris. Mersul se face, de obicei, cu ajutor, este rar independent. Infecţiile febrile pot decompensa afecţiunea, producând episoade de balism ameninţător de viaţă, necesitând tratament de urgenţă cu haloperidol, pimozid sau fenitoin. Epilepsia este rară în acest tip de PC, apărând la 25% dintre pacienţi şi răspunde bine la tratament. Unii dintre bolnavi pot prezenta tulburări de auz, de vedere (strabism în 1/3 din cazuri).

SINDROMUL ATETOZIC

Mişcările atetozice se pot defini ca mişcări involuntare, lente, aritmice cu caracter vermicular. Acestea sunt mişcări spasmodice sau sinuoase (cu aspect şerpuitor) ale membrelor inferioare, ale membrelor superioare, ale mâinilor şi ale feţei, având o amplitudine scăzută. Gesturile şi grimasele sunt prezente aproape tot timpul. Se înrăutăţesc atunci când copilul este excitat sau supărat (la emoţii), eforturi fizice şi diminuate în repaus.

Caracterele locale ale mişcărilor atetozice după regiunea afectată sunt: predominanţa mişcărilor atetozice la mişcările distale, atât la membrele superioare, cât şi la cele inferioare. Datorită multiplelor mişcări atetozice, cu timpul apar deformări, ca de exemplu, degetele “în baionetă”.

Această mişcare continuă îi face să nu poată avea o poziţie ortostatică liniştită, astfel încât echilibrul dinamic şi static este diminuat şi slab dezvoltat.


127

În atetozele bilaterale este interesată şi faţa, dând aspectul unor grimase caracteristice. Dacă este afectată şi faţa, copilul va vorbi foarte greu, neinteligibil.

Mişcările atetozice, spre deosebire de coree, sunt însoţite de spasme, sincinezii şi tulburării vasomotorii la nivelul extremităţilor.

3. PARALIZIA CEREBRALĂ-SINDROMUL ATAXIC

Sindromul ataxic este însoţit de mişcări nesigure şi tulburări motorii de coordonare cinetică şi statică, independente de existenţa unui deficit motor. Pornirea, direcţia şi terminarea mişcării, ca şi menţinerea unor poziţii şi efectuarea unor acte motorii voluntare sunt problemele specifice ataxicului. Asinergiile pot fi puse în evidenţă atunci când copilul încearcă să meargă sau să realizeze ceva cu mâinile. Apucarea unui obiect se poate realiza după mai multe încercări, iar mersul se învaţă greu deoarece echilibrul este confuz. Ataxiile se pot datora:

-tulburărilor de informaţie;-tulburărilor de integrare superioară;-tulburărilor de sensibilitate profundă.

PC ATAXICĂ este întâlnită în 7 – 15% din cazurile de PC. Sub această denumire sunt adunate afecţiuni cu etiopatologie diferită, care au ca şi caracteristică comună simptomele cerebeloase.

Etiologie. Factorii prenatali joacă un rol major în etiologia ataxiei cerebeloase non-progresive. În multe cazuri au fost evidenţiaţi factorii genetici în forme sindromice şi non-sindromice de ataxie. S-au descris cazuri familiale de ataxie congenitală neprogresivă cu transmitere autosomal dominantă, autosomal recesivă sau X-linkat dominant sau recesiv. De asemenea, sunt incriminate: agresiunea hipoxic-ischemică, infecţiile, afecţiuni degenerative.

Anatomo-patologic: există o afectare a cerebelului (vermis, emisfere) prin leziuni de tip displazic sau atrofic, distincţia dintre acestea două neputând să fie făcută pe baza datelor imagistice. Nu există o corelaţie clară între afectarea cerebelului şi semnele clinice. Aplazia vermisului poate să fie cauzată de ataxie, dar uneori, absenţa totală a vermisului nu se însoţeşte de modificări clinice, aşa cum se întâmplă în malformaţia Dandy-Walker. Date similare pot fi întâlnite în disgeneziile emisferelor cerebeloase. Cauzele leziunilor atrofice includ afectate pre sau postnatală de tip asfixic a emisferelor cerebeloase, de tip infecţios sau degenerativ.


128

Clasificare:1. Aplazia/hipoplazia cerebeloasă2. Aplazia/hipoplazia vermiană:

- sd. Joubert;- sd. Gillespie (ataxie + aniridie).

3. Malformaţia Chiari tip I – fac ataxie prin hidrocefalie4. Impresiunea bazilară.5. Leziuni distructive şi encefalocel6. Hipotiroidism congenitalClinic. Aspectul clinic variază de la caz la caz. La unii copii, sindromul

cerebelos (cu ataxie afectând membrele superioare şi inferioare, cu dismetrie şi tremor intenţional) devine evident până la vârsta de 2 – 3 ani. Aceste cazuri sunt de obicei fără semne piramidale şi sunt denumite PC ataxică „simplă”. Aceşti copii achiziţionează de obicei mersul până la 3 – 4 ani, dar cad frecvent. Mulţi prezintă un grad de afectare intelectuală, de obicei deficienţă mintală uşoară, putând frecventa şcoala normală. Unii copii prezintă microcefalie, epilepsie sau deficienţă mintală severă.

Diagnostic diferenţiat:1. PC ataxică nu trebuie confundată cu lipsa de coordonare a copiilor mici

sau a acelora care prezintă o întârziere de dezvoltare pe etape.2. Tumori: cerebrale – de fosă posterioară (cerebel, trunchi cerebral).

- supratentoriale (rar);- neuroblastom (sindrom opsoclono-mioclonic).

3. Boli metabolice:a. sfingolipidozeb. ceroidolipofuscinoze;c. anomalii ale raparaţiei ADN;d. boli ale metabolismului energetic;e. boli ale metabolismului acizilor graşi;f. altele (ex: boala Lafora).

4. Boli heredodegenerative:a. epilepsii mioclonice progresive;b. leucodistrofii;c. boli multisistemice;d. degenerescenţe spinocerebeloase;e. degenerescenţe parenchimatoase cerebeloase.

5. Ataxii cerebeloase neprogresive dobândite:a. posthipoxic: înec, stop cardiac;b. hipoglicemie;


129

c. şoc termic.

Sindromul cerebelos:La copii cerebelul poate fi afectat frecvent de leziuni inflamatorii, traumatice

şi tumorale. Funcţional cerebelul asigură controlul echilibrului, tonusului şi al mişcării voluntare. Leziunile cerebeloase pot afecta întreaga structura dând sindrom cerebelos global sau pot realiza sindroame parţiale (sindrom arhicerebelos, paleocerebelos şi neocerebelos).

Tabloul clinic:- hipermetria – amplitudine exagerată a mişcării (proba indice-nas, deget-

sticlă, călcâi-genunchi) ;- asinergia – contracţie nesimultană a diferitelor grupe musculare în efectuarea

unei acţiuni motrice ;- adiadocokinezia – imposibilitatea execuţiei rapide a mişcărilor voluntare

alternative (proba marionetelor) ;- tremorul cerebelos – absent în repaus, apare odată cu mişcarea ;- hipotonia musculară ;- tulburările de echilibru (bază largă de susţinere, membrele superioare

abduse, oscilaţii ale copului în sens antero-posterior şi transversal) ;- mersul – ebrios, încet cu poligonul de susţinere mărit.Sindroamele cerebeloase pot fi sesizate între 1 şi 2 ani.

4.PARALIZIA CEREBRALĂ-SINDROMUL HIPOTON

Definiţie: paralizia cerebrală forma hipotonă se caracterizează prin deficit de forţă şi hipotonie musculară generalizată care persistă peste 2 – 3 ani de viaţă şi care nu rezultă dintr-o afectare primitivă a muşchiului, a joncţiunii neuro-musculare sau a nervului periferic.

Marea majoritate a acestor copii prezintă ulterior, o dată cu înaintarea în vârstă, PC spastică, diskinetică şi, în special, ataxică dar la unii pacienţi hipotonia generalizată persistă până mai târziu.


130

Etiologie. Se crede că afectarea hipoxic-ischemică a măduvei spinării şi în special, a celulelor cornului anterior ar putea fi responsabilă de o parte a semnelor clinice. Alte cauze sunt: leziunile nucleilor nervilor cranieni, leziunile posthipoxice cerebrale. Alte cauze importante de PC hipotonă sunt malformaţiile majore ale SNC (agirie, pahigirie), calcificarea bilaterală, simetrică a talamusului (familială sau posthipoxică).

Clinic se descriu: hipotonie generalizată ce nu rezultă ca urmare a unei boli neuro-musculare, reflexe osteotendinoase prezente, dar de cele mai multe ori diminuate, deficienţă mintală, uneori hiperkinezie cu deficit atenţional. Se pot asocia tulburări hipotalamice, adipozitate, febră cerebrală sau semne de afectare a nucleilor trunchiului cerebral: absenţa mişcărilor oculare şi a reflexului pupilar fotomotor, absenţa reflexului faringian, ptoză şi diplegie facială.

Evoluţia posibilă este spre PC spastică, diskinetică sau ataxică.

5. PARALIZIA CEREBRALĂ-FORMELE MIXTE

Definiţie: Asocierea între diverse tipuri de paralizii cerebrale se poate diagnostica drept paralizie cerebrală mixtă.

Unii autori consideră că în această categorie pot fi incluse cazurile în care se asociază sindrom piramidal + extrapiramidal (hemipareză + distonie, atetoză), alţii sindrom cerebelor + extrapiramidal/piramidal.

Clasificarea tipului de paralizie cerebrală este mai puţin importantă decât analiza funcţională a pacientului, în vederea tratamentului.

TRATAMENTUL PENTRU TOATE TIPURILE DE PCDatorită manifestărilor diverse ale paraliziilor cerebrale, tratamentul acestora

este complex, necesitând o abordare multidisciplinară. Aceste afecţiuni persistente nu pot fi vindecate, însă se pot obţine ameliorări importante ale funcţiei motorii, oprirea crizelor epileptice, dobândirea aptitudinilor de autoservire, etc.

1. Tratamentul afectării motorii:Gimnastica medicală recuperatorie are drept scop împiedicarea apariţiei

contracturilor şi retracţiilor şi învăţarea mişcărilor normale (care la copilul normal apar spontan). De asemenea, poate contribui la eliminarea treptată a poziţiilor distonice. Există mai multe metode, cu rezultate asemănătoare. Exerciţiul fizic are o importanţă deosebită pentru recuperarea funcţiei motorii, dar trebuie efectuat aproape continuu (s-a dovedit că 1-2 ore de exerciţii fizice nu au foarte mare importanţă, trebuie făcută gimnastică pe tot parcursul zilei). Gimnastica medicală


131

trebuie începută cât mai devreme, calitatea rezultatelor fiind dependentă de precocitatea, dar şi de calitatea sa. Se bazează pe fenomenul de neuroplasticitate (neuronii indemni preiau, prin învăţare (datorită stimulării repetate), funcţia celor dispuşi sau absenţi).

Tratamentul ortopedic urmăreşte corectarea contracturilor deja formate prin alungiri de tendoane, consolidarea unor articulaţii instabile, prin artrodeze, transplantarea unor muşchi, care vor adopta un nou rol.

Tratamente noi: rizotomia dorsală (secţionarea selectivă a rădăcinilor dorsale) a dus la unele îmbunătăţiri în situaţia pacienţilor cu paralizii cerebrale. Se pare însă că nu există diferenţe semnificative între rezultatele acestei metode şi cele obţinute prin fizioterapie.

2. Tratamentul medicamentos al spasticităţii s-a dovedit a avea rezultate modeste. S-au folosit: diazepam, cu rezultate bune, baclofen, care este cel mai folosit medicament în prezent. Se poate administra intratecal, în perfuzie continuă sau în bolus. Recent s-a început folosirea de toxină botulinică cu rol în diminuarea spasticităţii prin blocarea eliberării acetilcolinei la nivelul jocţiunii neuromusculare. Rezultatele sunt bune, dar temporare, necesitând administrări repetate de toxină botulinică, iar efectele adverse pot fi greu de controlat. S-au mai folosit dantrolen, clorzoxazon.

3. Tratamentul medicamentos al crizelor epileptice asociate se face cu medicamentele antiepileptice corespunzătoare fiecărui tip de criză.

4. Abordarea problemelor de comunicare. Mulţi pacienţi cu paralizie cerebrală au probleme de comunicare, care sunt mult mai dificil de tratat decât tulburările motorii. Se încearcă dezvoltarea vorbirii, cât mai devreme cu putinţă, acest obiectiv neputând fi însă atins la toţi pacienţii. De aceea, la aceştia se încearcă dezvoltarea unor mijloace de comunicare alternativă: pictură, folosirea computerului (sintetizator voce), limbajul semnelor.

5. Probleme de hrănire. Mulţi copii cu paralizii cerebrale au probleme importante de alimentare, încă din perioada de nou-născut. S-a încercat soluţionarea problemei prin administrarea alimentelor pe sondă nazo-gastrică, dar aceasta este greu tolerată de către pacienţi. Cea mai bună soluţie pare a fi efectuarea unei gastrostome care rezolvă în parte problemele legate de dificultăţile de alimentare, permiţând şi o bună dezvoltare fizică a acestor copii, a căror deficienţă în creştere şi dezvoltare pare a fi legată de problemele de hrănire.

6. Problemele de învăţare sunt frecvente la copiii cu paralizii cerebrale, datorită retardului mental asociat, a tulburărilor de vorbire şi de scris, precum şi altor probleme asociate. Pentru aceşti copii se indică şcolarizarea în şcoli speciale, în care învaţă materia a 4 clase pe parcursul a 8 ani şi şcoli speciale de învăţare a unei meserii.


132

7. Problemele comportamentale sunt mult mai frecvent întâlnite la copiii cu paralizie cerebrală, decât la copiii normali. La aceşti copii este necesară educaţia în cadrul familiei, dar deoarece familia poate prezenta dificultăţi pentru acceptarea sau/şi înţelegerea rolului său, se indică psihoterapia membrilor familiei. Unele probleme specifice, de exemplu hiperactivitatea, pot fi asociate cu paralizia cerebrală sau pot fi iatrogene.

CAPITOLUL VIII EVALUAREA

Evaluarea sau aprecierea ar trebui să preceadă, să însoţească şi să constituie actul final în cadrul procesului de recuperare.

Evaluarea iniţială este necesară pentru aprecierea gradului afecţiunii, a deficitului şi a restantului funcţional pe care se bazează activităţile noastre viitoare. Kinetoterapeutul va elabora programul de recuperare în care va include: obiectivele generale, specifice şi operaţionale pe baza rezultatelor măsurate, dar şi pe baza dorinţelor copilului şi ale familiei acestuia în măsura în care acestea sunt realizabile. Kinetoterapeutul poate decide necesitatea ortezării sau protezării, respectiv indicaţiile şi containdicaţiile tratamentului.

Evaluarea intermediară şi finală ne dă informaţii asupra efectelor

tratamentului şi a corectitudinii obiectivelor stabilite, a mijloacelor, tehnicilor şi metodelor folosite. De asemenea observăm eficienţa programului de recuperare cu progresele intermediare şi necesitatea continuării sau intreruperii activităţilor de recuperare. Se pot realiza corecţii ale programului în funcţie de observaţiile înregistrate, se pot elimina obiective care practic nu pot fi atinse sau vor fi formulate altele realizabile sau schimbarea terapeutului.

Evaluarea reprezintă un set de teste specifice pentru deficite măsurabile, deci este o apreciere funcţională.


133

Procedura de evaluare reprezintă tehnicile şi metodele pentru estimarea calitativă şi cantitativă a unei anumite disfuncţii, dizabilităţi, deficit.

Recuperarea medicală se preocupă de boala cronică, care se deosebeşte fundamental de boala acută, având funcţionalitate proprie:

-boala ca infirmitate (deficienţa);-boala ca incapacitate (dizabilitatea);-boala ca handicap.

Consecinţele bolii se vor aprecia la nivelul:-organului sau sistemului (infirmitate);-individului (incapacitate);-societăţii (handicap).

Infirmitatea: reprezintă orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcţii anatomo-fiziologice-psihologice.

Incapacitatea: reprezintă restricţia sau pierderea aptitudinilor de a executa o activitate considerată obişnuită pentru o persoană. Ea afectează abilităţile vieţii zilnice şi gradul de independenţă funcţională.

Handicapul: este dificultatea de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale sau culturale ale individului.

Examinarea copilului

1. Condiţiile în care are loc examinarea copilului:

a) Condiţiile externe: organizarea spaţiului (materiale strict necesare în actul de evaluare fără a “încărca “ excesiv camera şi a produce stimulare excesivă) şi asigurarea confortului pentru copil, temperatura ambientă în medie de 25 grade, zgomotele puternice trebuiesc evitate, lumină blândă, mediul curat, număr de persoane redus .

b) Condiţiile interne: existenţa sau nu în timpul examinării a starii febrile, somnolenţei, oboselii, deshidratării, consumului unor medicamente care pot modifica reacţiile motrice.Este ideal să evaluăm de 2-3 ori la interval de 1-2 săptămâni, chiar şi la domiciliu, înainte de a pune diagnosticul.

2.Anamneza:


134

a) Datele personale ale copilului;b) Antecedente familiale, prenatale, perinatale, postnatale imediate;c) Descrierea şi evoluţia simptomelor în timp;d) Tratamentele aplicate anterior (medicamentoase, kinetice, chirurgicale,

complementare);e) Ancheta socială (condiţii de viaţă, financiare, relaţiile cu membrii

familiei, mediul în care trăiesc);f) Motivele prezentării la kinetoterapeut şi aşteptările pe care le au părinţii.

3. Examenul somatic:

a) Examinarea staturo-ponderală: proporţiile corpului, talie, greutate.b) Tegumentele: roz, cianotice, uscate, umede.c) Examenul capului: perimetrul cranian, închiderea sau nu a fontanelelor

(anterioara se închide ideal la 18 luni), mărimea, forma, simetria capului.d) Aparatul respirator: numărul respiraţiilor pe minut,existenţa secreţiilor

bronşice,valori spirometrice.e) Aparatul cardiovascular: ritmul cardiac, anomalii cardiace.f) Aparatul digestiv: se alimentează singur, consistenţa alimentelor,

prezenţa refluxului gastro-esofagian.g) Aparatul renal.h) Mobilitatea articulară: se examinează analitic bilateral pentru a vedea

eventualele diferenţe, apoi unilateral cu goniometrul.

4. Examinarea neurologică :

a) Reflexele şi mişcările involuntare;b) Tonusul muscular ;c) Examenul posturii ;d) Miscarea activă ;e) Mersul.

5. Examinarea ortopedică:

a) Coloana: cifoză, scolioză, lordoză, rectitudine ;b) Bazin: flexia, extensia, lateroversia;


135

c) Articulatia coxo-femurala: subluxatie, luxatie (manevra Ortolani), flexum;

d) Genunchi: flexum, recurvatum;e) Picior: echin, varus-echin, valgus-echin, picior plat, talus valgus, picior

scobit.

6. Examenul funcţional:Permite să se stabilească nivelul de autonomie atins de copil. Copilul se

observă în timpul deplasărilor, în timpul jocului, alimentării, îmbrăcatului-dezbrăcatului, toaletei.

7.Examenul motricităţii fine:-prehensiunea obiectelor;-manipularea obiectelor;-abilităţi manuale de bază: rupere, presare, stoarcere, tăiere, modelare,

miogimnastică facială;-coordonare bi-manuală, oculo-manuală, ochi-mână-picior;-aparatul fonoarticular.

8.Examenul psihomotricităţii:-coordonare auditivă;-orientare spaţială;-orientare temporală;-conduitele motorii;-coordonarea psiho-motrică;-schema corporală, imaginea de sine.

9.Examenul motricităţii grosiere:-posturile;-mişcările de bază (ale capului, măinilor, trunchiului, picioarelor;-parcurgerea etapelor motorii de bază (D.V., roostogolire, şezând,

patrupedie, în genunchi, ortostatism, mers).

10. Examenul tulburărilor asociate: examenul analizatorilor văz (“apus de soare”, strabism, nistagmus, miopie, hipermetropie, astigmatismul), auz (surzenia, hipoacuzie), gust, olfactiv, tactil, termic, dureros (scăderea pragului dureros) sau al tulburărilor gnozice.


136

11. Examinarea psihiatrică.

12. Examinarea psihologică.

13. Evaluarea nivelului intelectual.

14. Indicatori de dezvoltare:a) vârsta de dezvoltare: motorie, mentală, a limbajului ;b) comunicarea: verbală, non-verbală, limbajul corpului, contactul.c) comportamentul ludic (nivelul jocului) ;d) gradul de socializare.

15. Investigatii paraclinice:- EEG;- RMN;- CT;- investigaţii genetice;- investigatii umorale;- ecografia;- LCR;- examene electrice;-spirografia.

Examenul tonusului muscular:

Scala Aschworth modificată pentru determinarea spasticităţii:

Grad 0: tonus normal, nu se simte creşterea patologică a tonusului ;Grad 1: hipertonie foarte uşoară, se simte o oprire a mişcării pasive urmată

de cedare sau mică rezistenţă la capătul ei ;Grad 2: hipertonie uşoară, se simte o oprire a mişcării pasive în zona medie

a arcului de mişcare, urmată de o mică rezistenţă pe parcursul segmentului următor al arcului de mişcare;

Grad 3: hipertonie medie, se simte o mică rezistenţă pe tot parcursul arcului de mişcare, dar articulaţia se mobilizează uşor;

Grad 4: hipertonie accentuată, mişcarea pasivă este dificil de realizat, articulaţia nu poate fi mobilizată pe întreaga amplitudine de mişcare;


137

Grad 5: hipertonie severă, miscarea pasivă este imposibilă, articulaţia nu poate fi mobilizată.

Examenul posturii şi al activităţiilor motorii spontane:

a) RTCA spontan sau postural;b) Hipotonia axială sau hipertonia axială, eventual opistotonus;c) Pumnii strânşi permanent (după 2 luni de viaţă persistenţa pumnilor

închişi cu policele în palmă are un prognostic nefavorabil);d) Paralizia facială observată mai ales în timpul plânsului sau râsului ;e) La nivelul membrelor posturi specifice pentru hemipareză, parapareză,

tetrapareză;f) Mişcări anormale de tremor, clonus, supt, salivaţie;g) Viteza, intensitatea şi calitatea mişcărilor;h) Sprijin inegal pe M.I. sau în şezând, ortostatism ;i) Hiperextensia genunchiului şi a piciorului sau tripla flexie;j) Dificultaţi de prehensiune ;k) Amplituini limitate sau crescute de mişcare;l) Tulburări în reacţiile de redresare, echilibrare sau lipsa reflexului de

pregatire pentru săritură;m) Tulburări ale locomoţiei.

Testarea se efectuează pentru:

-determinarea etapei de dezvoltare;-diagnostic;-observarea schimbărilor în timp;-efectuarea de prognoze;-determinarea nivelului ADL-urilor;-alcătuirea programelor kinetice;


138

-determinarea reacţiei la tratament.

Categoriile de teste se împart în funcţie de:

-scop (triaj-selecţie, diagnostic, prognostic);-grupe de vârstă (prematuri, sugari, copii mici, copii, adolescenţi);-alte criterii (motricitatea grosieră, fină, evaluare funcţională).

Evaluarea motorie funcţională globală (G.M.F.M-Gross motor function measurement)

G.MF.M. este o metodă bazată pe dezvoltarea normală a copilului. Cuprinde 88 sau 66 de itemi (forma scurtă destinată interpretării rapide la calculator) grupaţi în 5 rubrici:

A. Poziţia culcat şi rostogolirile;B. Poziţia şezând;C. Târâşul şi patrupedia;D. Ortostatismul;E. Mersul, alergarea, săritura.

Cotarea fiecărui item se face în 4 puncte, iar calculul se face în procentaje. Cheia scorurilor:0-nu iniţiază;1-iniţiază;2-termină parţial;3-termină mişcarea;NT-netestat.

A.I.M.S.(Alberta Infant Motor Scale):

Alberta Infant Motor Scale este un instrument de evaluare destinat copiilor

prematuri sau cu factori de risc până la vârsta de 18 luni, bazat pe dezvoltarea

normală a copilului.


139

Cuprinde 58 de itemi grupati in 4 rubrici:

A.Pozitia decubit ventral, rostogolirea, târâşul şi patrupedia (21 de itemi) ;

B.Pozitia decubit dorsal şi rostogolirile (9 itemi);

C.Şezândul (12 itemi);

D.Ortostatismul şi mersul (16 itemi).

Fiecare item observat se notează în fiecare rubrică şi se face suma

finală.Numărul total de itemi se încucişează axa OY cu timpul exprimat în luni

OX. Valorile înregistrate ne dau informaţii despre gradul de întârziere în

dezvoltarea motorie a copilului şi prognosticul acestuia.


140

Fig 156 Fişa şi graficul pe baza cărora se face evaluarea în funcţie de numărul de itemi realizaţi raportaţi la vârsta copilului

Scala de mobilitate funcţională - F.M.S. (Functional mobility scale)

Este adresata copiilor cu deficienţe motorii având vârsta între 4-18 ani fiind un instrument care măsoară performanţa-ceea ce realizează copilul, nu şi cum realizează (calitativ) .Urmăreşte schimbările funcţionale desfăşurate în timp.

Pacientul trebuie să răspundă şi să demonstreze în faţa kinetoterapeutui modalităţi de deplasare pe distanţe de:

-5 metri ;-50 metri ;-500 metri.Aceste modalităţi de deplasare sunt următoarele fiind notate astfel în cadrul

F.M.S.:

6 –Merge independent fără ajutor şi mijloace ajutătoare pe suprafeţe şi planuri diferite;

5 – Merge independent pe suprafeţe plate.Necesită ajutor la urcatul şi coborâtul scărilor;

4 – Merge fără ajutorul unei persoane, dar foloseşte bastonul/bastoane;3 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cârjele;


141

2 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cadrul de mers;1 – Merge cu ajutorul scaunului cu rotile realizând transferurile, poate merge

puţini paşi cu ajutorul unei persoane şi al mijloacelor ajutătoare;C – Copilul se deplasează prin târâş şi patrupedie;N - Netestat

Fig.157 Testul F.M.S.

Testul BAYLEY

De mai bine de 20 de ani, practicienii s-au bazat pe Scalele Bayley de Dezvoltare Infantilă, dezvoltate de Ph.D. Nancy Bayley.

Actualizat în 1993, noile Scale Bayley de Dezvoltare Infantilă este mai uşor de administrat printr-un set de 3 subteste folosite pentru a identifica şi diagnostica întărzierea dezvoltarii şi pentru a planifica strategiile de intervenţie la copii foarte mici.


142

Cuprinde: Scala Mentală şi Scala Motorie. În plus conţine şi Scala de Notare a Comportamentului (denumită anterior Înregistrarea Comportamentului Infantil) pentru evaluarea comportamentul în timpul testării.

Testele Bayley II pot folosite pentru a măsura punctele tari şi abilităţiile, si pentru a identifica competenţele copilului. Cu o abordare orientată spre părinţi, părintele / îngrijitorul părticipă în unele aspecte ale administrării testului, şi veţi putea evalua bebeluşul sau copilul în timp ce acesta face ceva ce îi face plăcere cu cineva în care are încredere.

Caracteristici principale:- 3 domenii majore ale dezvoltării: cognitiv, limbaj, motor.- Scală de notare a comportamentului – o scală opţională care poate asigura

informaţii suplimentare.- Jucării şi activităţi jucăuşe şi atractive.- Încredere şi validitate excelentă.- Scoruri asigurate: Scoruri standard, Echivalente pe vârste,

Procentaje,Scoruri intermediare.- Disponibilitate de Materiale îndrumătoare opţionale.

Beneficii- ideal de utilizat când suspectaţi întârzieri sau probleme în dezvoltarea

timpurie.- determină nevoia de evaluări mai amănunţite.- Indică punctele tari, punctele slabe, şi competenţele, astfel încât părinţii şi

profesionalii să se poată pregăti pentru evaluare.- Alinierea la cerinţele IDEA pentru ajutor şi intervenţie.- Excelent de utilizat de echipe cu discipline complementare. - Permite mai mult îngrijitorului să participe la item-urile testului.

Scala motorie evaluează dezvoltarea motricităţii grosiere şi fine a copilului cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 42 de luni.

Clasificarea scorurilor indexului de dezvoltare

Gama scorului Clasificarea

115 şi peste -performanţă accelerată85-114 - in limite normale70-84 -performanţă uşor întârziată


143

69 şi sub - performanţă întârziată semnificativ

Acest teste pot fi folosite de către persoane instruite, sau practicieni experimentaţi din următoarele domenii:

- Kinetoterapeuţi;- specialist în intervenţia timpurie;- specialist în copilăria timpurie;- specialist în dezvoltarea copilului;- profesionişti în discipline înrudite;- pshihologi şcolari;- specialişti în evaluare.


144

CAPITOLUL IX METODE DE REEDUCARE NEURO-MOTORIE

METODE ANALITICE :

Metoda Phelps Începând din anii ’30 Winthrop Phelps, ortopedist a fost interesat de

problemele deficienţilor motori şi a făcut studii legate de P.C.Phelps îşi bazează teoria pe planul ontogenetic creat de Gesell.Astfel,

această metodă analitică şi ortopedică urmăreşte parcurgerea fiecărei etape de dezvoltare motorie normală pentru a determina progresul copilului.

Principalele tehnici recomandate de autor sunt: masajul, mişcarea pasivă, mişcarea activă, mişcarea sub rezistenţă, miscarea condiţionată, mişcarea automată, relaxarea, protezarea, ortezarea. Metoda respectă progresia efortului: de la mişcări simple la mişcări complicate, mai ample, de durată mai lungă şi cu un efort mai mare. Se trece de la mişcări pasive la cele asistate şi active, de la mişcarea unei singure articulaţii, la mobilizarea simultană a mai multor articulaţii.

Relaxarea trebuie învăţată, mişcările se pot efectua cu uşurinţă în cadrul adoptării poziţiilor reflex inhibitorii (înaintea lui Bobath).

Mişcarea condiţionată şi utilizarea sinergiilor: în lipsa unor stimuli normali proprioceptivi, trebuie căutate alte căi de conducere a impulsului aferent, care să determine o mişcare neinfluenţată de tonusul crescut din muşchi. Mişcarea reciproc voluntară folosită în hemiplegiile spastice, utilizează mişcări pasive repetate lent, ritmic, cu caracter stimulativ şi perfect simetric.

Phelps utilizează ritmarea mişcărilor pe muzică la un anumit ritm, ca un stimul auditiv capabil să elimine mişcările atetozice la copilul cu I.M.C.


145

Mişcarea automată (confusion motion) constă în reeducarea unei mişcări pierdute total sau parţial, prin execuţia mişcării sub rezistenţă la un alt nivel. Exemplu: pentru reeducarea mişcării de flexie a piciorului se execută flexia sub rezistenţă a genunchiului sau a şoldului.

Protezarea-ortezarea: autorul a imaginat diferite aparate care să permită ortostatismul şi mersul.Aceste aparate permit controlarea schemei motorii şi corectarea diformităţilor.

METODE GLOBALE:

Metoda Bobath: Mai mult decât o metodă este un concept care permite o abordare globală a

imfirmităţii motorii cerebrale.Mai este denumită şi “tratament neuro-developmental “.

Soţii Berta şi Karel Bobath au pus bazele conceptului în care baza tratamentului este inhibiţia mişcărilor exagerate şi facilitarea mişcărilor normale voluntare.

Principii fundamentale:

1. Creierul este organul de integrare, el preia informaţii, senzaţii din mediu şi din propriul corp armonizând şi integrând răspunsul diferitelor organe specifice. În fiecare acţiune motrică există o parte automatică şi inconştientă, iar detaliile sunt lăsate pe seama sistemului nervos central. Un mecanism reflex postural normal este baza necesară reuşitei în toate activităţile funcţionale. Mişcarea unui segment al corpului este influenţată de postura şi tonusul muşchilor segmentelor adiacente. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senzaţii primite din periferie. Mecanismul de control postural normal funcţionează datorită reflexelor spinale, tonice, labirintice, reacţiilor de redresare şi reacţiilor de echilibru. Pentru un răspuns motor corect, pe lângă o cale motorie funcţională, trebuie să existe şi o cale senzitivă intactă. Senzitivul şi motricitatea se influenţează reciproc, iar sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv) acţionează cocomitent cu propriocepţia pentru orientarea corpului în spaţiu şi recunoaşterea propiului corp.

Un mecanism reflex postural corect stă la baza reuşitelor tuturor activităţiilor funcţionale.

Este vorba de trei factori fundamentali:-un tonus postural normal;-o inervaţie reciprocă corectă;


146

-scheme normale de coordonare.Mecanismul reflex postural corect este cuprins din interacţiunea unui mare

număr de reflexe posturale, în principal: reacţiile de redresare şi reacţiile de echilibrare.

-reacţiile de redresare: servesc în a da poziţia normală a capului în spaţiu, în alinierea corectă a capului în raport cu trunchiul şi a trunchiului raportat la membre.

-reacţiile de echilibrare: foarte complexe, produc schimbări compensatorii de tonus pentru menţinerea şi restabilirea echilibrului.

Reacţiile de redresare şi de echilibru se dezvoltă în timpul creşterii sugarului într-o înlănţuire bine definită, reflexele posturale formând suportul pe baza cărora vor fi executate toate, activităţiile cu scop precis.

Reacţiile de redresare apar primele (să-şi ţină capul, să se rostogolească), iar reacţiile de echilibrare apar după ce o atitudine este obţinută şi trebuie menţinută. În cadrul tratamentului se urmăreşte formarea acestor reacţii de redresare şi echilibrare deficitare în cazul copiilor cu paralizie cerebrală.

2. Leziunea cerebrală declanşează un mecanism postural anormal.Perturbarea vizibilă prin mişcări anormale şi spasticitate este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Datorită leziunii centrilor nervoşi, reflexele tonice posturale care sunt integrate la un nivel inferior al S.N.C., devin deliberate şi supraactive. Acest lucru produce postura incorectă, tonusul anormal şi modalităţi primitive de mişcare în postură şi poziţie. Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea mişcării normale active. Execuţia incorectă a primelor stadii de mişcare face ca întreaga lor dezvoltare motorie ulterioară să fie perturbată.

Scopul tratamentului:Cele două idei pe care autorii îşi bazează tratamentul sunt: 1. Inhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii

şi reglării tonusului muscular.2. Facilitarea integrarii reacţiilor posturale normale, a reacţiilor de redresare

şi echilibrare, urmată de un progres spre activităţile funcţionale normale.


147

METODE FUNCŢIONALE :

Copiii au o pornire instinctivă spre a explora, a experimenta, a învăţa, a relaţiona cu alţi copii sau adulţi. Bineînţeles, copiii cu nevoi speciale au un mod aparte de a o face. Cu toate acestea a fi un bun părinte sau terapeut înseamnă şi a-i permite copilului să-şi urmeze aceste instincte puternice pe baza cărora va experimenta lucruri noi.

Crearea mediului propice explorării, la nivelul dezvoltării motorii a copilului, va permite o îmbunătăţire a motricităţii, dar şi obţinerea unui grad de independenţă superior.

Copiii şi adulţii trebuie să fie capabili să-şi asume mici riscuri, fiind cât mai posibil în siguranţă. Ei nu pot învăţa să se hrănească dacă nu li se va permite la început să facă mizerie.

Metoda Tardieu:Tardieu este iniţiatorul recuperării funcţionale şi al readaptării copiilor cu

I.M.C. (paralizie cerebrală).Dealtfel el a creat termenul de I.M.C., termen care regrupează pacienţii cu

leziuni cerebrale, dar cu intelect relativ bun. Reeducarea se bazează pe posibilitatea suplinirii la nivel cerebral. Învatarea,

educarea ca şi întreaga recuperare este totuşi condiţionată de gravitatea leziunii, cât şi de integritatea zonelor învecinate leziunii cerebrale.

Această metodă acordă o importanţă deosebită evaluării copilului şi evaluării factorilor perturbatori (analiză factorială).

Cazurile sunt selecţionate, copiii socotiţi irecuperabili sau cei cu deficit intelectual grav, neputând fi incluşi în programul de recuperare. Metoda Tardieu pleacă de la critica metodelor rigide analitice şi globale de reeducare, care îşi propun scopuri prea mari faţă de rezultatele care se obţin.Tardieu propune un tratament care să ajute copilul să obţină deprinderile motorii necesare unei vieţi cvasinormale, independente, să nu trebuiască să fie asistat şi ajutat, sa fie capabil să urmeze o şcoală. Scopul este de a face dintr-un infirm un individ independent.

Metoda încearcă formarea schemei corporale corecte cât mai devreme posibil inainte de instalarea schemelor greşite de mişcare, adică zonele învecinate ariei lezate să nu fie perturbate de circuitul funcţional inadecvat.


148

Mijloace terapeutice: în vederea obţinerii unei independenţe cât mai timpurii, autorul apelează la mijloacele ortopedice, chirurgicale şi la exerciţiile kinetoterapeutice.

-relaxarea: poziţia vicioasă a pacientului trebuie înlăturată, fiind menţinută o postură cât mai apropiată de normal. Pentru aceasta se folosesc mijloace mecanice cu rolul de a împiedică contractura musculară şi retracţia fibroasă: saci cu nisip, suluri, chingi, atele ortopedice.

-apareierea ortopedică: pentru menţinerea ortostatismului şi realizarea mersului se folosesc diverse dispozitive ortopedice. Prin utilizarea aparatelor ortopedice se realizează o relaxare generală şi o imagine kinestezică normală a mersului, spasmul cedând progresiv.

Fig. Mersul cu orteze HKAFO (Şold, genunchi, gleznă) şi cadru de mers la copil cu paraplegie

-reeducarea funcţională: a) reeducarea activităţilor din toate zilele (îmbrăcat, alimentarea, toaleta) se

realizează prin dispozitive corespunzătoare activităţii respective şi cazului în parte. Tacâmurile, scaunele, mesele, toaleta sunt adaptate folosirii lor de către copiii cu I.M.C.

b) ergoterapia recreativă: se folosesc jocuri şi activităţi de lucru cu caracter educativ, dar care vor îmbunătăţi şi motricitatea fină (lego, croşetaj, traforaj, cusut, montaj electronic, modelaj în plastilină);


149

Fig. Ergoterapie-tăiere cu dispozitive adaptate

c) pregătirea pentru activitatea şcolară: prin mijloacele enumerate până acum copilul trebuie să fie capabil să realizeze activităţile de mers, spălat, ridicat, aşezat, să ţină singur stiloul, chiar dacă are nevoie de dispozitive speciale din ergoterapia profesională.

Fig. Scrisul cu materiale adaptate

În cadrul acestei metode şi cu ajutorul dispozitivelor speciale, copilul încetează să se considere handicapat, realizează mai uşor deprinderile vieţii de zi cu zi, capată încredere în sine şi se integrează mai bine în societate.

Metoda Peto:

Metoda, impropiu spus după unii, mai degrabă fiind vorba de un sistem de educaţie numit “educaţie conductivă” a fost elaborată de dr. Peto în cadrul Institulului de pedagogie conductivă a mişcării, infiinţat în 1947 la Budapesta.

Scopul principal al programului de educaţie sau de învăţare este autonomia. Peto consideră disfuncţionalitatea motorie ca o problemă cognitivă de învăţare.


150

Pedagogia conductivă este o pedagogie de viaţă care vizează toate axele de dezvoltare ale copilului: motor, cognitiv, psiho-afectiv, motricitatea nefiind izolată de celelalte aspecte ale dezvoltării.

Copilul trebuie să înveţe puţin câte puţin să rezolve el însuşi problemele vieţii cotidiene. Se învaţă schema corporală, lateralitatea, orientarea spaţială, activităţile pregătitoare pentru viaţa şcolară. Sunt interzise fotoliile rulante, cârjele, aparatele ortopedice.

Sunt primiţi în terapie copii cu I.M.C. după vârsta de 3 ani (până la această vârstă se execută terapie Bobath), fiind selecţionaţi după felul şi gradul deficitelor motor şi psihic, vârstă şi capacităţi.

Mijloace utilizate: -mediul: se foloseşte un mobilier adaptat gândit pentru obţinerea

independenţei (pat de lemn care este în acelaşi timp masă şi bancă de şcoală şi loc de gimnastică, scaun cu spătar înalt care este totodată şi spalier şi mijloc de susţinere în mers).

-grupul: grupul stimulează motivaţia copilului care doreşte să devină independent. Sub privirile celorlalţi copii şi a institutorului, copilul încearcă să-şi valorifice potenţialul spunând tot timpul: ”pot şi vreau să execut singur”.

-momentele zilei: toate momentele zilei au aceeaşi importanţă, învăţarea motorie fiind constantă.

-limbajul: limbajul este utilizat de către terapeut pentru explicarea lucrurilor ce urmează să se desfăşoare, dar şi ca tehnică de învăţare a strategiilor motrice. Copilul planifică gestul, îl memorează utilizând verbalizarea (voi flecta genunchiul) şi va repeta comanda în timpul execuţiei active a mişcării respective. Tempoul mişcărilor este imprimat prin tonalitate şi ritmul numărătorii, după posibilităţile copilului.


151

SFATURI PENTRU PĂRINŢI

Odată cu naşterea unui copil cu nevoi speciale, părinţii trec prin situaţii psihice nemaiîntâlnite făcând faţă cu greu durerii şi reacţionând în mod diferit. Până să ajungă să accepte situaţia, părintele va trece prin fazele de şoc, negare, tristeţe, furie, acceptare parţială.

În aceste condiţii, un părinte poate învăţa tot ce se poate despre afecţiunea copilului, alţii preferând să plătească experţii care să se ocupe în totalitate de copil. Figurile stoice contrastează cu cele pline de emoţie. Există părinţi care se învinovăţesc pe ei înşişi, alţii dau vina pe doctori, pe divinitate, pe destin în general. Unii se cred fără speranţă, iar alţii afişează un optimism ireal.

La părinţii copiilor cu nevoi speciale pot apărea frecvent următoarele situaţii:

-sentimentul puternic de vină al mamei sau tatălui faţă de afecţiunea pruncului sau faţă de accidentul survenit în copilărie. În acest caz părinţii se luptă şi trăiesc în trecut, nemaiputând face faţă nevoilor prezentului.

-numai un părinte are grijă de copil, celălalt fiind ocupat cu rezolvarea problemelor financiare. Se recomandă ca ambii părinţi să aibă grijă alternativ de copil în funcţie şi de programul de serviciu al părinţilor.

-este neglijat în mod nejustificat celălalt copil al familiei, cel cu nevoi speciale necesitând efort suplimentar emoţional, material, de timp. Nu trebuie uitat că fiecare copil are nevoie de dragoste şi atenţie.

-sunt neglijate relaţiile cu partenerul: o treime din relaţii se destramă, o treime se consolidează, iar cealaltă treime rămâne la fel. Părinţii buni sunt aceia care pe lângă grija de copil nu neglijează relaţiile între ei şi cu prietenii.

-părinţii nu se relaxează, nu-şi iau concedii, nu-şi părăsesc copilul. Copiii ar trebui să se obişnuiască să se despartă temporar de părinţi, ei fiind lăsaţi în grija unor terapeuţi, revenirea la copil după o perioadă de detensionare fiind benefică ambelor părţi.

-părintele se autoflagelează îngrijind copilul zi şi noapte, neglijându-şi sănătatea, crezând că astfel pot implora divinitatea să vindece copilul. In realitate timpul alocat îngrijirii copilului este variabil, dar obligatoriu alternat cu grija faţă de persoana proprie.

-recurg la o sumedenie de leacuri, medicamente, terapii fără a se documenta în ceea ce priveşte eficienţa acestora sau efectele secundare şi riscurile ce pot apărea.


152

Nevoia de a acţiona a părintelui poate parcurge următorul algoritm în vederea ameliorării vieţii copilului:

- documentarea despre afecţiunea copilului;- găsirea terapeuţilor care să se ocupe de copilul dumneavoastră, ideal

locaţiile apropiate în timp şi spaţiu.- angajarea temporară a unui terapeut personal până la includerea copilului

în cadrul unui centru specializat.- alăturarea în cadrul grupului de părinţi care au copii cu aceiaşi afecţiune.- luptaţi cu sistemul şi birocraţia în vederea obţinerii drepturilor copilului

dumneavoastră.- integraţi copilul în societate începând cu prezentarea acestuia, familiei,

prietenilor, vecinilor.- alegeţi grădiniţa, şcoala în care să se integreze şi să-şi dezvolte

capacităţile existente.- oferiţi-i terapiile şi educaţia necesară (fără a suprasolicita copilul) în

vederea realizării unei mai bune autonomii personale şi/sau formării profesionale.

Fiecare copil simte nevoia de a i se vorbi, a i se zâmbi, de a se juca lumea cu

el, de a fi alintat şi de a i se arăta dragostea. Aceste nevoi sunt la fel de importante ca şi hrănitul sau odihna atât pentru un copil fără probleme de sănătate, cât şi pentru copiii cu nevoi speciale.

Atingerea fizică (mângâierile) ca şi contactele interumane stimulează eliberarea de hormoni la nivel cerebral, hormoni care dau starea de bine şi relaxare.

Mulţi părinţi sunt reticenţi în exprimarea dragostei faţă de proprii copii temându-se de apariţia răsfăţului.

„Handlingul” este o parte a tratamentului şi pentru copiii mai tare afectaţi. Fiecare copil este supus, până în momentul în care poate fugi singur, în

special la mânuirea intensivă a mamei. Acestea pot avea, mai ales asupra unui copil care are abateri de la dezvoltarea motorie normală, o influenţă considerabilă în etapele viitoare ale dezvoltării copilului.Nu doar din cauza că sugarul se adaptează mânuirii de către mamă, ci şi pentru ca mama reacţionează la comportamentul greşit al copilului, se poate ajunge la inrăutăţirea planului de mişcare reciprocă.

Este important să se realizeze mânuirea zilnică a sugarului corect, mai ales dacă este un copil hiperton. Hipertonia se poate agrava dacă copilul este mânuit greşit.În cazurile de hipotonie, de asemenea handlingul poate creşte tonusul muscular şi poate preveni apariţia diformităţilor.


153

Activităţiile zilnice precum îmbăierea, hrănitul, ţinutul şi culcatul în pat, purtarea în braţe, modul cum sunt manipulaţi cresc valoarea terapeutică pentru copilul cu dizabilităţi motorii nefiind de subapreciat.

Participaţi la şedinţele de terapie împreună cu copilul dumneavoastră cerând dacă nu vi se oferă consilierea legată de poziţionarea, mănuirea, exerciţiile simple pe care le puteţi face ca şi nespecialist în folosul copilului.Rolul acestei învăţări prin consiliere este de a îmbunătăţi motricitatea copilului dat fiind faptul că petreceţi un număr mult mai mare de ore decât terapeutul.


154

BIBLIOGRAFIE

1. Albu, A., Albu, C., Petcu, I.

Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională. Tehnici de îngrijire şi manevrare a bolnavului. Editura Polirom, Iaşi, 2001

2. Albu, C., Albu, A., Vlad, T.L., Iacob, I.

Psihomotricitatea. Metodologia educării şi reeducării psihomotrice. Editura Institutul European, Iaşi, 2006

3. Baba, L., Petrică, E. Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie. Fundaţia de Abilitate „Speranţa”, Centru de Educaţie Specială „Speranţa”, Timişoara, 2002

4. Brillhart, J., Helberg J., Hess, H.M., Naassana, M.R., Shelanskey, M.

Handbook of high-risk perinatal home care. R.R. Donnelley & Sons, Co., U.S.A., 1997

5. Bobath, K. Instruction sheets for infants and young children. Published by Spastics International Medical Publications in association with William Heinemann Medical Books Ltd. 1987

6. Bobath, K. The motor deficit in patients with cerebral palsy. Published by Spastics International Medical Publications in association with William Heinemann Medical Books Ltd.

7. Bromley, I. Tetraplegia and Paraplegia. A Guide for Physiotherapists. Churchill Livingstone

8. Coteanu, I., Seche, L., Seche, M.

Dicţionarul explicativ al limbii române. Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998

9. Cordun, M. Kinetologie medicală. Editura AXA, 199910. Fits, van der, I. Postural adjustments during reaching: normal

and abnormal development. Stockholm, Suedia11. Georgescu, A. Compendiu de pediatrie. Editura BIC ALL,

Bucureşti, 2005

12. Hellbrugge, T., Hermann von Wimpffen, J.

Primele 365 de zile din viaţa unui copil. Asociaţia de Ştiinţe Cognitive din România, Cluj-Napoca, 2002

13. Hollis, K. Progress to improved movement for handicapped children and adults with poor posture. Bewdley Printing Co. Ltd.,


155

Wribbenhall, Bewdley, 198414. Leduc, A., Klein, P. Theorie et methodologie de la kinesitherapie et

de la readaptation. Elements de l examen du patient. Presses Universitaires de Bruxelles, 1996

15. Marcu, V., Dan, M. Kinetoterapie/Physiotherapy. University of Oradea Publishing House, 2007

16. Martin, E. Oxford. Dicţionar de Medicină. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005

17. Mărgărit, M., Mărgărit, F. Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice. Editura Universităţii din Oradea, 1997

18. Metayer, M. Le. Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant. Education therapeutique. MASSON, 1994

19. Needlman, R. Dr. Spock. Îngrijirea sugarului şi a copilului. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005

20. Needlman, R. Dr. Spock. Esenţial pentru bebeluşul tău. Editura BIC ALL, Bucureşti, 2005

21. Nemeş, I.D.A., Vasile, D.V., Totorean, A.

Principii de evaluare şi terapie în sechele motorii de encefalopatie cronică infantilă. Editura Orizonturi Universitare, Timişoara, 2002

22. O,Young, B.J., Zoung, M. A., Stiens, S.

Physical medicine and rehabilitation secrets. Hanley & belfus, Inc., Philadelphia, 2002

23. Piper, M.C., Darrah, J.

Motor assessment of the developing infant. The Curtis Center, Philadelphia, 1994

24. Pasztai, Z. Kinetoterapie în neuropediatrie. Editura Arionda, Oradea, 2004

25. Plas, F., Hagron, E.

Kinetoterapie activă. Exerciţii terapeutice. Editura Polirom, Iaşi, 2001

26. Robănescu, N. Reeducarea neuro-motorie. Editura Medicală, Bucureşti, 1992

27. Robănescu, N. Readaptarea copilului handicapat fizic. Editura Medicală, Bucureşti, 1976

28. Russel, D.J. The Gross Motor Function Measure: Impact on childhood disability research and clinical decision-making. Print Partners Ipskamp, Enschede, 2005

29. Russel, D.J., Rosenbaum, Gross Motor Function Measure User,s Manual


156

P.l., Avery, L.M., Lane, M.

(GMFM-66 GMFM – 88). Mac Keith Press, Canada, 2002

30. Sbenghe, T. Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. Editura Medicală, Bucureşti, 1999

31. Sbenghe, T. Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori. Editura Medicală, Bucureşti, 1983

32. Sbenghe, T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare. Editura Medicală, Bucureşti, 1987

33. Şerban, M., Golea, C., Cucuruz, M.

Curs de pediatrie. Editura Brumar, Timişoara, 1998

34. Tecklin, J.S. Pediatric physical therapy. J.B. Lippincott Company, Philadelphia

35. Urtilă, R., Vettori, C., Popa, I., Velea, I.

Pediatrie. Note de curs pentru studenţii stomatologi. Editura Mirton, Timişoara, 1998

36. Verschuren, O. Physical fitness in children and adolescents with cerebral palsy. Print Partners Ipskamp, 2007

37. *** Larousse. Dicţionar de medicină. Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998

38. *** Manualul specialistului care lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială. Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany, 2004

39. *** Promoting the Development of Infants and Young Children with Spina Bifida and Hydrocephalus. A Guide for Mid-Level Rehabilitation Workers. 1996

carte P.C. Bogdan.pdf

Documents

Transcript of carte P.C. Bogdan.pdf