CARDIOPATIA ISCHEMICADr. Ilinca Savulescu-Fiedler

Gandim la CI cand sunt prezenti factorii de risc pentru boala cardiovasculara, intr-un cadru simptomatic sugestiv:Barbat/ femeie la menopauza; antecedente familialeDiabet zaharat; HTA; dislipidemie; obezitate; fumat

In functie de prezenta sau nu a durerii:CID (manifestare principala: Durerea)CIND (manifestata prin orice altceva in afara de durere):

tulburari de ritm (fibrilatie, flutter etc)ischemie silentioasa (Holter ecg)IC ischemicaMS cardiaca (deces in < 1 h de la debtul simptomelor; se exclude

decesul aparut in urma traumatismelor, cancer etc)20-25% nu au durere (Atentie mare la pacientii diabetici)

Durerea anginoasa:localizare- torace (retrosternal/precordial)iradiere- intre ureche si ombilic (cu sediile frecvent metionate:

intersacpulovertebral, baza gatului, umeri, coate, in bratara, marginea cubitala a mb sup stang etc)

circumstanta temporala- durata 2-3-5-10-20 minutecaracter- constrictiv/apasare/usturime. Niciodata junghiconditii de aparitie- efort conditii de linistire/cedare- stop efort; NTG sl (1, 2. daca nu cedeaza AI? IMA?

Alta durere?)fen de insotire- fen adrenergice; dispnee, palpitatii etc

ANGINA STABILA

Durerea apare la acelasi efort; dureaza la fel; cedeaza la fel+

ECG- modificari de faza terminala: segment ST, unda T; pot sa nu existe modificari de faza terminala. Se recomanda ecg de efort, sau, coronarografie (standard de aur)Subdenivelare orizontala/descendenta ST; unda T plata, ascutita, sau negativa

+Enzime de citoliza miocardica sunt normale.

ANGINA INSTABILA

Mai multe entitati:prima durere anginoasa din viata individuluiprima durere de repausangor agravat (orice moficare in plus la angina stabila, mai putin intensitatea, iradierea)angor de novo (reaparitia durerii dupa un interval liber)angina varianta, Prinzmetal (cu orar fix, care asociaza migrena/sdr Raynaud)

+ECG- modificari de faza terminala: segment ST, unda T; pot sa nu existe modificari de faza terminala (mai rar ca in angina stabila de efort). Subdenivelare orizontala/descendenta ST; unda T plata, ascutita, sau negativa. In angina varianta apare supradenivelarea ST, asemanator undei Pardee, din IMA

+Enzime de citoliza miocardica sunt normale.

Clasificarea Braunwald a AI#:I- angor agravat, fara durere de repausII- inclusiv durere de repaus, dar nu in ultimele 48 oreIII- durere de repaus in ultimele 48 de ore

A- durere secundara unei conditii care, de pilda, scade diastola (febra, hipertiroidie)

B- durere fara motiv aparentC- angina postIMA

1- fara tratament medicamentos2- tratat antianginos, dar nu maximal3- trat antianginos maximal (inclusiv, NTG pev, anticoagulant, antiagregant)

# daca apare modificare a tabloului de 1luna si jumatate, sau mai putin

INFARCT MIOCARDIC ACUT

Durere lunga, peste 20/30 minute, uneori ore bune, atroce, insotita de palpitatii, dispnee, transpiratii reci etc. Clinic: hTA sau HTA; tulburari de ritm (tahicardie/ extrasistole/ aritmii ventriculare maligne); tulburari de conducere (bradicardie, blocuri a-v- toate sunt mai severe in IM cu localizare ant; de asteptat in IM cu localizare inf); dispnee (manifestare de insuficienta ventriculara stanga)

Ecg: supradenivelare ST ce inglobeaza uT (IM transmural)subdenivelare ST (IM subendocardic)

notiuni (cateva) despre localizare:trunchi comun/LAD dincolo de prima perforanta septala- BRSLAD- modificari V1-V6, D1, aVLACXS- modifcari D1, aVL/V4-V6ACD- modificari in teritoriul inferior D2, D3, aVF+/- imagine inversa in V1-V2.

OBLIGATORIU V3R-V5R (pentru a se cauta IM de VD)

Enzime de citoliza miocardica (ordinea de crestere a enzimelor):Mioglobina; troponina T/I; CK si CK-MB; LDH.Dar! Oricat de devreme cresc, ele nu cresc de la inceput. In principiu exista un interval liber, cu enzime normale, pentru cresterea enzimatica (Troponina creste dupa 1-2 ore; CK si CK-MB cresc dupa 4-6 ore).LDH- enzima retrospectiva

Complicatii ale IMA:- tulburari de ritm si de conducere. Fibrilatia ventriculara primara (in

absenta IC) daca este resuscitata prompt nu revine. Disrtimii variate: Ex, TV, FiV, TPSV, FiA, FlA etc

- insuficienta cardiaca- clasificarea KillipKillip I- fara semne de ICKillip II- raluri subcrepitante in baze/GVSKillip III- EPAKillip IV- soca crdiogen (Tas <90 mm Hg + semne de staza pulmonara + semne periferice de soc- tegumente reci, cianotice)

- infarctul de VDtensiune arteriala joasa, fara jugulare turgescente + campuri pulmonare calre

- ruptura de perete liber- conduce la tamponada cardiaca;in special daca durerea este lunga (>24 ore uneori), pacient hipertensiv. Apare un pseudoanevrism, datorat ruperii in pericard, cu formare de hematom. Mortala fara chirurgie; de obicei se ridica din pat si se prabuseste in asistolie

- ruptura de SiV- suflu in spite de roata- ruptura de cordaje/pilieri- Insuficienta mitrala

ruptura de pilier este foarte frecvent mortala (mai frecvent pilierul post ca cel ant); ruptura de cordaje- IM acuta, cu EPA. Necesita chirurgie imediata

- pericardita- frecatura pericardica...- embolii in periferie- anevrismul ventricular (complicatie tarzie): diskinezie apicala, tulburari

de ritm, IC.

Va rog sa va reamintiti detaliile despre placa de aterom/ateroscleroza de la morfopatologie.Va reamintesc:in angina stabila, de regula, placa de aterom, desi este voluminoasa si ocupa mult din lumenul vasului, este stabila (bogata in calciu, saraca in lipide)in angina instabila/IMA placa de aterom nu este neaparat ocluziva, ci afurisita! Adica: moale, bogata in lipide, saraca in calciu, pasibila de ruptura in cursul stressului de forfecare, ce se exercita la nivelul umerilor placii. In AI se poate ocluzia sa nu fie totala, sau sa se fi repermeabilizat spontan vasul intial obstruat, fenomen ce se petrece mult mai rar in IMA. In IMA apare ocluzia unui segment vascular si necroza tesutului aval de vasul obstruat. In AI apare ischemie+ leziune, dar fara necroza.

Diagnostic diferential al durerii anginoase:suferinte digestive (boala de reflux gastro-esofagian, ulcer, pancreatita, colica biliara etc). O mentiune speciala in acest sens fac pentru Iminferior, care frecvent se manifesta prin: durere in toracele inf, greata si varsatura!Alte suferinte vasculare: disectia de aortaNevralgia intercostala, suferinte parietale, sdr Tietze, herpes zoster etc.