Cardio

PREVENIA, DIAGNOSTICUL I TRATAMENTULHIPERTENSIUNII ARTERIALE ESENIALE A ADULTULUI.

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fostposibil datorit cooperrii de peste 12 anicu organizaia olandez Improving Qualityof Health Care in Romania i a susineriifinanciare oferite de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.

Acest ghid de practic este agreat deSocietatea Naional de Medicina Familiei /

Medicin General.

PREVENIA, DIAGNOSTICUL ITRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

ESENIALE A ADULTULUI. GHID DE PRACTICPENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru aoferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.

Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privindstabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor iacuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celormai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestorresurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenies-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului defamilie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri.Nu este deloc aa.

Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinificdup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferentesubiectului i fac o selecie adecvat a acestora.

De ce medicii de familie?

Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreazmedicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit deimportante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica.Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghidurifolosind n acest scop metodologia european i adaptndrecomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce

5Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

PREFA

dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pa-cienilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflectadevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara undei desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i ducela dobndirea de nalt expertiz calificat.

Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i producpropriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilorine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea siste-mului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziu-nea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc.

Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasulurmtor, cel mai important, este implementarea acestora ncabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum.

Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicareaghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul aneles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numaintelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le vafolosi constructiv i n scopul pentru care au fost create.

Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care aredatoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, nanumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotrn ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sava fi bazat pe consideraii formulate cu argumente binemotivate.

Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s aflecare este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o pro-blem n practica lui.

ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu eferves-cen i pentru c circumstanele n care medicii de familie idesfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite

6 CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuies o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demerscare le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea iimportana lucrului bine fcut.

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonareaintensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze unmare pas nainte privind calitatea n MF.

Este un pas pe care asistena primar din Romnia l facectre calitate.

mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntateromnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derulareaactivitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomnia.

Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colabo-ratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele munciiatt de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.

Cu deosebit consideraie,

Dr. Jan van EsPROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA


COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Andrea Abitncei, medic primar, formator MF, Drd, Asist.Universitar, Facultatea de Medicin, Disciplina de MedicinAmbulatorie i de Familie, Universitatea Transilvania,Braov

Dr. Cristina Isar, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Adina Drbaniu, CNSMF, medic primar, formator MF,

TimioaraDr. Dan Pletea, CNSMF, medic primar, formator MF, Redactor

ef al Rev. BIMF, IaiDr. Marius Mrginean, CNSMF, medic primar, formator MF,

Drd, medic specialist n Sntate Public i Management,Institutul de Sntate Public, Timioara

Dr. Angela Barbu, CNSMF, medic primar, formator MF, ClujNapoca

B. EXPERI INTERNAIONALI

Prof. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei din OlandaProf. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,

Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Vorn, profesor de medicina familiei, Universi-

tatea Utrecht, OlandaDr. Geerda van der Weele, medic de familie, expert Colegiului

Medicilor de Familie din OlandaDr. Wietze Eizenga, medic de familie, expert Colegiului Me-

dicilor de Familie din Olanda


C. CONSULTANI TIINIFICI

ef lucrri Dr. Roxana Oana Darabont, secretar al Grupuluide lucru pentru hipertensiune al Societii Romne deCardiologie; medic primar medicin intern, medicspecialist cardiolog, Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila, Bucureti

ef lucrri Dr. Dan Drbaniu, medic primar medicin in-tern, medic specialist cardiolog, doctor n tiine medicale,Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe,Timioara

Conf. Dr. Drago Vinereanu, medic primar cardiolog, doctorn tiine medicale, Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila, Bucureti

ef lucrari Dr. Mdlina Manea, CNSMF, medic primar,formator MF, doctor n tiine medicale, Universitatea deMedicin i Farmacie, Craiova

Dr. George Haber, medic primar, formator MF, preedinteSNMF

Dr. Loredana Piloff, medic primar, formator MF, doctor n tiinemedicale, Universitatea de Medicin i Farmacie, Sibiu

Dr. Buoi Grigore, medic primar, formator MF, doctor n tiinemedicale, Bucureti

D. REFERENI

Acad. Prof. Dr. Adrian Restian, medic primar de medicinafamiliei, Catedra de Medicina Familiei, Universitatea deMedicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea, medic primar cardiolog, medicef de secie Clinica de Cardiologie, Spitalul de Recuperare,doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin iFarmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca.


Prof. Dr. Elena Ardeleanu, medic primar medicin intern icardiologie, Catedra de Medicina Familiei, Universitateade Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara

Prof. Dr. Afilon Jompan medic primar n medicina familiei,Catedra de Medicina Familiei, Universitatea de Medicini Farmacie Vasile Goldi, Arad

Dr Anca Blan, CNSMF, medic formator MFDr. Doina Bunescu, CNSMF, medic formator MFDr. Lucian Ivnu, medic formator MFDr. Marinela Stnculete, medic de familieDr. Tiberiu Nicolescu, medic de familieDr. Ileana Brnz, medic formator MFDr. Valerica Luminia Cioca, medic formator MFDr. Mihaela Sorina Cioca, medic formator MFDr. Mihaela Popescu, medic de familieDr. Octavia Toma, medic de familieDr. Minerva Pop, medic formator MF


MULUMIRI

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mul-umete pe aceast cale Prof. Dr. Jan van Es, profesor emeritde medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituitedin: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei,Universitatea Maastricht; Prof. Dr. Theo Vorn, profesor demedicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Geerda van derWeele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor deFamilie din Olanda i personalului de la Universitile dinMaastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat ndocumentarea i realizarea acestui ghid.

Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesorde medicina familiei i epidemiologie de la Universitile dinMaastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor demedicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjanvan den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht,pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupuluicunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii imedicinei bazate pe dovezi.

Mulumiri speciale echipei Societii Naionale de Cardio-logie, Dnei Prof. Dr. Maria Dorobanu, pentru sprijinul acordatn revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unoraspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.

Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbateriledin edinele de consens i care au fcut posibil realizareaacestui ghid.


Mulumim tuturor medicilor de alte specialiti i medicilorde familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru,contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitatepentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.

n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilorgrupului de redactare a ghidului i familiilor acestora,pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad peparcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prinproiectul MATRA al programului Qualy-Med alCNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, alcror suport logistic, financiar i moral a fostesenial pentru ca acest proiect s prind via.


LISTA DE ABREVIERI

AHC Antecedentele heredocolateraleAINS Antiinflamatoare nesteroidieneAIT Accident ischemic tranzitorAOT Afectarea organelor intAPP Antecedente personale patologiceAVC Accident vascular cerebralB BrbaiBA Boal asociatBAV Bloc atrioventricularBB BetablocanteBCC Blocani ai canalelor de calciuBCC-DHP Blocani ai canalelor de calciu dihidropiridiniciBCC-NDHP Blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridiniciBPOC Bronhopneumopatie obstructiv cronicBRA Blocani ai receptorilor de angiotensinCCO Contraceptive oraleCst T Colesterol totalCr CreatininCl. Creat Clearance la creatininCMP CardiomiopatieD DiureticDA Diuretic de ansDHP DihidropiridineDT Diuretic tiazidicDZ Diabet zaharatF FemeiFC Frecvena cardiacFR Factor de riscG Greutatea n KgGrosimea I-M Grosimea intim-medie


H nlimea n mh oreHDL Cst High density cholesterol (Colesterol cu densitate mare)HTSI Hipertensiune sistolic izolatHTA Hipertensiune arterialHVS Hipertrofie ventricular stngIC Insuficiena cardiacIECA Inhibitori de enzim de conversie a angiotensineiIM Infarct miocardicIMA Infarct miocardic acutIMC Indicele de mas corporalLDL Cst Low density cholesterol (Colesterol cu densitate mic)MATA Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arterialemg miligrameRCV Risc cardiovascularRCTR Randomised Controled Trial (Trial controlat randomizat)RFG Rata filtrrii glomerulareSdr. SindromT TaliaTA Tensiune arterialTAD Tensiune arterial diastolicTAS Tensiune arterial sistolicTG TriglicerideVS Ventricul stng


MESAJE CHEIE DE IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE HTA

Msurarea periodic a TA i evaluarea riscului car-diovascular (RCV) se face la intervale de 2 ani, la aduliipeste 18 ani i anual, la vrstnicii peste 75 de ani.

Stabilirea diagnosticului de HTA se face doar dup 3msurtori consecutive,n 3 circumstane diferite, ncondiii standardizate i cu echipament calibrat anual,dac valorile TA depesc 140/90 mmHg.

Evaluarea riscului cardiovascular global trebuie fcutpentru fiecare hipertensiv. Un diagnostic de hiperten-siune corect formulat include gradul hipertensiunii iclasa de risc cardiovascular.

Msurile non-farmacologice se iniiaz pentru oricepacient cu risc cardiovascular adiional identificat.

Alegerea medicamentelor adecvate se face innd contde valorile tensionale, factorii de risc, afectarea orga-nelor int i bolile asociate.

Toi pacienii, indiferent de vrst, trebuie tratai pnla atingerea valorilor tensionale int de

Hipertensivii cu valori tensionale stabile la int, vorfi reevaluai la 3 luni, dac au risc adiional nalt ifoarte nalt sau la 6 luni, cei cu risc moderat i sczut.

Trimiterile pentru consult de specialitate se fac pentruhipertensiunea presupus a fi de cauz secundar, HTArezistent la tratamentul corect cu 3 medicamente iurgenele hipertensive.


7

8

CUPRINS

1. INTRODUCERE 201.1 Contextul clinico-epidemiologic 201.2 Scopul i obiectivele ghidului 211.3 Cui se adreseaz ghidul 221.4 Forma de prezentare 231.5 Planificarea reviziei recomandrilor 24

2. METODOLOGIE 253. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 274. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 285. GHIDUL 30

5.1 Abordarea pacientului hipertensiv 305.1.1 Definiia bolii 305.1.2 Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv 32

5.2 Prevenia primar a hipertensiunii arteriale 335.2.1 Intervenii n prevenirea HTA 33

5.2.1.a Ingestia de sare i alimentaia 335.2.1.b Scderea n greutate 345.2.1.c Alcoolul 345.2.1.d Suplimentarea cu potasiu 355.2.1.e Exerciiile fizice 355.2.1.f Suplimentarea cu alte minerale 355.2.3.g Suplimentarea cu acizi grai polinesaturai

i alte suplimente nutritive 365.2.3.h Cafeaua 365.2.3.i Fumatul 36

5.3 Identificarea valorilor crescute ale tensiunii arteriale 375.3.1 Msurarea corect a TA 375.3.2 Metode de msurare a TA 38

5.3.2.a Msurarea ocazional (la cabinet/ domiciliu) 385.3.2.b Automsurarea TA la domiciliu 385.3.2.c Monitorizarea ambulatorie a TA (MATA) 39


5.3.3 Frecvena de msurare a TA 405.3.3.a Screening-ul HTA 415.3.3.b Confirmarea meninerii valorilor crescute

ale TA i stabilirea diagnosticului de HTA 415.3.3.c Monitorizarea HTA 42

5.3.4 False creteri ale TA 425.4 Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv 43

5.4.a Anamneza 445.4.b Examenul obiectiv 455.4.c Evaluarea paraclinic 45

5.5 Excluderea cauzelor secundare de HTA 475.6 Situaiile de trimitere la medicul specialist

dup evaluarea iniial 495.7 Stratificarea riscului i stadializarea hipertensiunii 49

5.7.1 Noiunea de risc cardiovascular 495.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular 50

5.8 Tratamentul antihipertensiv 525.8.1 Msurile non-farmacologice 535.8.2 Msuri farmacologice 54

5.8.2.1 Principalele tipuri de medicamenteantihipertensive 55

5.8.2.2 Strategia tratamentului antihipertensivmedicamentos 59

5.8.2.2.a Iniierea tratamentului medicamentos 605.8.2.2.b Alegerea medicamentului

sau a combinaiei de prim intenie 615.8.2.2.c Monitorizarea nivelului de control al HTA

(atingerea i meninerea valorilor TA int) 655.8.2.2.d Atitudinea n caz de lips de rspuns

la tratament 665.8.2.2.e Metode de cretere

a complianei la tratament 685.9 Categorii speciale de pacieni hipertensivi 70

5.9.1 Hipertensiunea la pacienii cu boal cardiacischemic 71

5.9.2 Hipertensiunea la pacienii cu insuficien cardiac 72


5.9.3 Hipertensiunea la pacienii cu diabet zaharat tip 2 745.9.4 Hipertensiunea la pacienii cu afectare renal

nondiabetic 785.9.5 Hipertensiunea la pacienii

cu boal cerebrovascular 815.9.6 Hipertensiunea la vrstnici 825.9.7 Hipertensiunea i menopauza 845.9.8 Hipertensiunea i disfuncia sexual erectil 84

5.10 Prevenia secundar 855.11 ngrijirea planificat a pacientului hipertensiv 85

5.11.1 Ce se urmrete la vizitele de control 865.11.2 Rolurile membrilor echipei din asistena primar 87

6. CRITERII DE AUDIT 887. GLOSAR DE TERMENI 908. ANEXE 969. BIBLIOGRAFIE 126


1. INTRODUCERE

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Hipertensiunea arterial este o afeciune cardiovascularfoarte frecvent i reprezint o problem major de sntatepublic, att n rile dezvoltate ct i n rile n curs dedezvoltare.1

Efectele sau implicaiile psihosociale sunt mari, att la nivelindividual ct i la nivel de comunitate, att prin boala n sine ctmai ales prin complicaiile sale: accidentul vascular cerebral - AVC,boala cardiac ischemic - BCI, afectarea renal - AR, insuficienacardiac - IC. Complicaiile HTA pot produce moarte prematursau handicap.

Riscul de a dezvolta complicaii cardiovasculare este cu attmai mare cu ct HTA se asociaz i cu ali factori de risc cardio-vascular, cum ar fi cei nutriionali i de mediu, care interacio-neaz cu cei genetici specifici fiecrui individ. La aceasta seadaug i faptul c un numr mare de persoane nu tiu c suferde HTA, iar muli dintre cei diagnosticai au un tratamentneadecvat.2

Conform datelor publicate de un raport OMS 2002, referitorla rile est europene, Romnia ocup locul al patrulea dupBulgaria, Letonia, Estonia n ceea ce privete mortalitatea prinboli cardiovasculare.3

Date furnizate de experimentul DRG n Romnia arat cHTA a fost cea de-a doua problem de patologie ca frecvenla nivel naional, n spitalele din Romnia, n anul 2003 (2,67%


din cazuri) 4, fiind precedat doar de infeciile respiratorii lacopii. HTA ocup locul 5 n topul bolilor cu cel mai mare numrde zile de spitalizare.

Din analiza datelor reelei de dispensare santinel MEDINET 5,reea de dispensare care a nregistrat date din asistena medicalprimar, a reieit c HTA necomplicat reprezint cel mai frec-vent diagnostic formulat n cabinetele medicilor de familie dinRomnia (18,5%), n anul 2002, iar prevalena estimat pe ean-tionul reprezentativ statistic este de 769,64/100 000 de locuitori.

n acest context, considernd povara ngrijirii pacienilorhipertensivi pentru sistemul sanitar i variabilitatea mare apracticii n aceast problem de patologie (datorat informaieimedicale stufoase, heterogene), am considerat oportun elabo-rarea unui ghid de practic pentru Prevenia, diagnosticul itratamentul HTA, pentru medicii de familie.

De altfel, elaborarea de ghiduri de practic bazate pe dovezieste identificat ca prioritate i de OMS n strategia de ameliorarea ngrijirii pacienilor cu boli cronice3, alturi de asigurarea unuisistem de sntate care s gestioneze accesul la o medicaie pecare pacientul s i-o poat permite, de asigurarea unui sistemde practicare a interveniilor preventive la populaia cu risccrescut i de implementarea de sisteme de screening oportunistpentru identificarea activ de cazuri.8

1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la hipertensiunea arterial esenial la aduli(peste 18 ani) i nu include hipertensiunea copiilor i hiperten-siunea asociat sarcinii.

De asemenea, nu include tratamentul urgenelor hipertensive(care vor face obiectul unui ghid separat).


OBIECTIVE:1. Introducerea unei abordri standardizate a hipertensiunii

arteriale n asistena primar, n spiritul medicinei bazate pedovezi,

2. Promovarea de practici medicale preventive i curative,n vederea diminurii morbiditii i mortalitii cauzate de HTAi complicaiile acesteia,

3. Introducerea unui instrument de evaluare a calitiingrijirilor oferite pacienilor cu HTA,

4. Creterea nivelului de informare i a responsabilitiipopulaiei, pentru prevenirea i tratamentul adecvat al HTA.

Acest ghid este menit s asiste medicul de familie n procesulde formulare a deciziei clinice n ceea ce privete diagnosticul,managementul i prevenia HTA. Recomandrile din ghiddefinesc practici care sunt desemnate s vin n ntmpinareanevoilor pacienilor n majoritatea circumstanelor. Ele nu suntns un substitut al gndirii clinice orientate ctre pacient, pecare medicul l va considera, la nevoie, un caz particular sauprotocoale de practic ce limiteaz opiunile personale. Cu attmai mult, nu reprezint instrumente de control ale practiciimedicale. De aceea considerm c pot exista circumstane ncare abateri de la recomandrile formulate sunt acceptabile.

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul se adreseaz n special medicilor de familie, deoa-rece acetia: 9 depisteaz cel mai frecvent o valoare crescut a tensiunii

arteriale,9 efectueaz prima evaluare diagnostic i iniiaz terapia, 9 iniiaz colaborarea cu ceilali specialiti, 9 monitorizeaz evoluia bolii, pe parcursul unei perioade

ndelungate,


9 sunt n poziia cea mai privilegiat de a aborda HTA ncontextul global (medical, cultural, social) al pacientului

n calitate de coordonator al echipei din asistena primar,medicul de familie i va antrena echipa n procesul de creterea calitii ngrijirilor pacienilor cu HTA.

Prin formula editat ca suport educaional pentru pacienidorim s sprijinim implicarea activ a pacienilor n manage-mentul acestei afeciuni.

Avnd n vedere nevoia de continuitate a ngrijirilor pacien-tului hipertensiv, documentul de fa poate oferi altor spe-cialiti un reper privind coninutul activitii medicului defamilie n managementul bolii hipertensive.

n acelai timp, ghidul poate servi ca instrument orientativpentru decidenii politici din sistemul sanitar, n vedereaadoptrii unor decizii documentate privind reorganizareaprocesului de ngrijire a pacienilor cronici n general i a celorhipertensivi n special, n vederea ameliorrii accesului real langrijiri i creterii calitii acestora.

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru variante.

Varianta de fa reprezint varianta scurt, de lucru, pentrumedicii de familie, coninnd doar recomandrile i fiele delucru necesare practicii de zi cu zi.

Varianta lung, documentar, conine n plus rezultateleanalizei critice a dovezilor i poate fi consultat pe adresawww.ghidurimedicale.ro.


Varianta pentru pacieni, formuleaz recomandri i aduceinstrumente de lucru utile pacienilor, intr-un limbaj accesibil.

Varianta plastifiat, conine informaiile minime utile uneiorientri rapide n managementul pacientului hipertensiv, npractica de zi cu zi.

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestuighid va avea loc peste 3 ani (2008). Este posibil ca procesul derevizuire s fie iniiat mai rapid, dac studii importante vor avearezultate care impun schimbarea practicii actuale.


2. METODOLOGIE

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicinade familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup meto-dologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborareade ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut princonsensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilorde la Universitatea din Maastricht/ Colegiul Medicilor de Familiedin Olanda. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani,timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n variantadocumentar/ broura publicat de CNSMF n Buletinul Infor-mativ al MF, 2003, nr. 7-8, vol. 6. Ghidul formuleaz recomandripentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns lacele mai importante probleme/ ntrebri pe care medicul de fa-milie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulateau stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematiceale celor mai relevante articole din perioada 1990-2003, n bazelede date MEDLINE, DARE Cochrane, Clinical Evidence.

Articolele gsite au fost triate dup criterii de relevan ivaliditate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelorconsiderate valide stau la baza formulrii recomandrilor.

Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct sexiste o coresponden clar ntre recomandare (cuantificatprin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fostformulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluziidivergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilorstudiilor celor mai valide (celor mai atent construite, cu risculcel mai mic de eroare). Ghidul v pune la dispoziie un tabelde convergen ntre recomandri (cuantificate prin putere,notat cu litere A, B, C) i tipurile de studii care stau la baza


lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romanei litere I, Ia, Ib etc).

Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul laanumite tipuri de ntrebri nu poate fi gsit prin studii puternice,de tip meta-analiz sau RCT, ceea ce face ca gradul recomandriis fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile suntlipsite de importan.

COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari,cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcursetapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborriighidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi.

Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de expertiai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.

Grupul de consultani, alctuit din reprezentani ai MF iai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoa-nelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru.

Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au for-mulat observaii pentru modificarea lor.

Pentru detalii privind metodologia, putei consulta versiuneadocumentar a ghidului.

Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familieia evitat orice conflicte de interes care ar putearezulta din colaborarea sa sau a membrilor pro-iectului cu organizaii finanatoare partinice.n acest sens dorim s subliniem c recomandrileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii i se doresc a fi instrumente de creterea calitii actului medical.


3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREARECOMANDRILOR (DUP NICE)

n textul detaliat al formei documentare, fiecare studiu ana-lizat va avea evideniat nivelul cu caractere boldate, iar reco-mandrile vor fi nsoite la sfrit de puterea corespunztoare.


IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILOR

Tipul dovezii

Dovezi obinute din recenziisistematice i meta-analizede trialuri (clinice)controlate randomizate

Dovezi obinute din analizaa cel puin un singur trialcontrolat randomizat

Dovezi obinute din celpuin un trial clinicnerandomizat, bine fcut

Dovezi obinute din celpuin un studiu clinic deorice tip, bine fcut, quasi-experimental

Dovezi obtinute din studiidescriptive neexperimentale,bine fcute, cum ar fi studiicomparative, studiicorelative i studii de caz

Dovezi obinute dinrapoartele sau opiniilecomitetelor de experi, saucele provenite dinexperiena clinic apersonalitilor

Clasa

A

B

C

Studiul pe baza cruia s-afcut recomandarea

Cel puin un trial controlatrandomizat ca parte aliteraturii studiate, foarte binerealizat i cu refeririconsistente privindrecomandarea respectiv

Un studiu clinic bine condusdar nu un trial clinicrandomizat axat pe subiectulrecomandrii

Rapoartele sau opiniilecomitetelor de experti.Aceasta clas indic faptul casunt absente studiile decalitate i cu aplicabilitatedirect

TABEL I

Nivel

Ia

Ib

IIa

IIb

III

IV

4. LISTA TABELELOR DIN TEXTI A ANEXELOR


Nr. tabel Titlu Pagina

Tabel 2 Clasificarea HTA n funcie de valorile TA 31

Tabel 3 Valorile de la care se consider un pacient hipertensiv n funcie de tipul i locul msurtorii 40

Tabelul 4 Schema de confirmare a msurtorii iniiale a TA 42

Tabelul 5 Semnificaia principalelor investigaii n evaluarea iniial 46

Tabelul 6 Cauze de hipertensiune arterial secundar _ corelaii diagnostice i clinice 48

Tabelul 7 Principalii factori de risc, afectrile de organe int, diabetul zaharat i bolile asociate folosite pentru stratificarea riscului cardiovascular la pacienii hipertensivi 50

Tabelul 8 Clasificarea HTA folosind stratificarea risculuicardiovascular adiional pentru cuantificarea prognosticului i stabilirea momentului intervenieiterapeutice 51

Tabelul 9 Msuri nonfarmacologice care contribuie la scderea i ameliorarea prognosticului cardiovascular i la scderea TA 54

Tabelul 10 Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv 61

Tabelul 11 Combinaii terapeutice eficace 64

Tabelul 12 Cauze de rspuns inadecvat la tratament 67

Tabelul 13 Metode de cretere a complianei la tratamentulantihipertensiv 68

Tabelul 14 Criterii de individualizare a tratamentului antihipertensiv 70

Tabelul 15 Individualizarea tratamentului antihipertensiv n prezena altor asocieri morbide 71

Tabelul 16 Prioriti pentru protecia vascular i renal la pacienii diabetici 76


Tabelul 17 Indicaii specifice la pacienii hipertensivi diabetici 77

Tabelul 18 Stadializarea afectrii renale cronice n funcie de rata filtrrii glomerulare (clearance cu creatinin) 80

Tabelul 19 Indicatori pentru auditul intern al calitii 89

Anexa 1 Msurarea corect a tensiunii arteriale 97

Anexa 2 Cele mai frecvente greeli la msurarea tensiunii arteriale 99

Anexa 3 Dimensiuni acceptabile ale manetelor tensiometrelor, n cm, pentru brae de diferite mrimi 102

Anexa 4 Clasificarea supraponderii i obezitii dup IMC 102

Anexa 5 Definiia sindromului metabolic 103

Anexa 6 Alimente bogate n potasiu 103

Anexa 7 Consumul caloric n diferite activiti 104

Anexa 8 Strategie de susinere a renunrii la fumat 105

Anexa 9 Principalele clase de medicamente antihipertensive 106

Anexa 10 Indicaii i contraindicaii ale principalelor clase demedicamente antihipertensive 110

Anexa 11 Parametrii de laborator ce trebuie monitorizai ntratamentul cu diverse medicamente antihipertensive 114

Anexa 12 Interaciuni medicamentoase 118

Anexa 13 Fia de evaluare iniial a pacientului hipertensiv 120

Anexa 14 Fia de urmrire a pacientului hipertensiv 122

Anexa 15 Medicamentele antihipertensive n insuficiena renal 124

Anexa 16 Medicamentele antihipertensive n insuficiena hepatic 124

Anexa 17 Medicamentele antihipertensive la vrstnici 125

Nr. tabel Titlu Pagina

5. GHIDUL

5.1. ABORDAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV

5.1.1 Definiia bolii

Relaia continu dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i risculde evenimente cardiovasculare, precum i aciunea concomi-tent a factorilor de risc cardiovascular fac arbitrar o definirea pragului de la care un pacient este considerat hiperten-siv.10,20,21

Totui, din motive practice, experii consider ca prag de lacare un pacient poate fi considerat hipertensiv valorile TA de140/90 mmHg.6,7,8,9


R1. Se recomand formularea diagnosticului de HTAla toi adulii de peste 18 ani, la care senregistreaz o cretere persistent a valorilortensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHgsau/i a celei diastolice (TAD) peste 90 mmHg.

R2. Se recomand formularea diagnosticului de HTAsistolic izolat (HTSI) la toi cei la care senregistreaz o cretere persistent a valorilortensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg io tensiune arterial diastolic (TAD) sub 90 mmHg.

R3. Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD sencadreaz n grade diferite de TA, pentruformularea diagnosticului se consider valoareacea mai nalt.

C

RECOMANDRI

C

C

La adulii peste 18 ani, care nu primesc medicaie anti-hipertensiv, hipertensiunea arterial (HTA) este definitca o cretere persistent a valorilor tensiunii arterialesistolice (TAS) peste 140 mmHg i/sau a celei diastolice(TAD) peste 90 mmHg.6,7,8,9

Decizia de a iniia tratamentul valorilor crescute ale TA nueste dictat doar de valorile msurate ale TA, ci i de risculcardiovascular global al individului respectiv.

Chiar la valori normale ale tensiunii arteriale, pacienii curisc cardiovascular nalt i foarte nalt vor fi tratai cu medica-mente antihipertensive.8

n tabelul urmtor este ilustrat clasificarea hipertensiuniiarteriale n funcie de valorile TA.

Tabelul 2: Clasificarea HTA n funcie de valorile TA.9

Atunci cnd valorile msurate ale TAS i TAD se ncadreaz n gradediferite de TA, pentru formularea diagnosticului se consider valoarea ceamai nalt.

Hipertensiunea sistolic izolat (TAS1 40 i TAD


5.1.2. Algoritm de abordare a pacientului hipertensiv

5.2. PREVENIA PRIMAR A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

5.2.1. Intervenii n prevenirea hipertensiunii arteriale

Sunt identificate cteva direcii majore pentru prevenireahipertensiunii arteriale: scderea n greutate, reducerea cantitiide sodiu n diet, creterea activitii fizice, limitarea consumuluide alcool, creterea aportului de potasiu n diet.24

Toate aceste msuri se menin i n tratamentul nonfarmacologic al pacientului hipertensiv.

* Grupul cu risc pentru a dezvolta HTA este format dinpersoanele cu TA normal-nalt, cu istoric familial dehipertensiune, persoanele supraponderale sau obeze,sedentare, care consum un regim alimentar bogat n sare,deficitar n potasiu i cu exces de alcool, vrstnicii ipopulaia de culoare.

a. Ingestia de sare i alimentaia

Nu toate persoanele reacioneaz la fel la reducereaaportului de sare din alimentaie. Aa-numitele persoanesensibile la sare, respectiv vrstnicii i populaia de culoare,


R4. La persoanele normotensive fr risc nu serecomand de rutin, restricia de sare.

R5. La persoanele cu risc* pentru hipertensiunearterial se recomand reducerea consumului desare n diet, la mai puin de 6 g pe zi.

R6. n scopul prevenirii HTA, toate persoanelesntoase trebuie sftuite s urmeze, ncepnd dincopilrie, un regim alimentar sntos: srac ngrsimi saturate, bogat n legume, fructe, produselactate cu coninut sczut n grsimi i carne slab.

A

RECOMANDRI

B

A

rspund mai bine la diminuarea sodiului alimentar i respectivla administrarea de diuretice.

Preocuparea cercettorilor pentru identificarea uneialimentaii care s duc la scderea valorilor TA, pe scar largi de durat, a condus la individualizarea unui tip de regimalimentar bogat n fructe, legume i produse lactate cu coninutsczut n grsimi, srac n grsimi saturate, carne roie, dulciurii buturi coninnd zahr: dieta DASH (Dietary Approachesto Stop Hypertension).

b. Scderea n greutate

Prevenia creterii n greutate printr-o diet echilibrat icu un aport caloric mai mic dect consumul, poate ducela ntrzierea apariiei HTA sau a introducerii tratamentuluimedicamentos.

O pierdere ponderal de minim 10% din greutate, lasupraponderali i obezi, aduce beneficii mari nu numai nprevenia sau tratamentul HTA, dar i a altor factori de riscasociai, cum ar fi rezistena la insulin, diabetul zaharat.

c. Alcoolul


R7. Pentru prevenirea apariiei HTA se recomandscderea n greutate la persoanelesupraponderale sau obeze (IMC peste 25 kg/m2).

A

RECOMANDRI

R8. n vederea prevenirii hipertensiunii, serecomand reducerea consumului excesiv dealcool.

R9. Se recomand ca evaluarea consumului de alcools fie o parte a examenului medical periodic.

A

RECOMANDRI

C

Literatura17 specific n mod unanim valorile consumului mediude alcool peste care se produce o cretere tensional 21 uni-ti/sptmn la brbai, respectiv 14 uniti /sptmn la femei.

d. Suplimentarea cu potasiu

Detalii referitoare la coninutul n potasiu al unor alimentepot fi consultate n Anexa 6.

e. Exerciiile fizice

Detalii referitoare la tipuri de activiti fizice n funcie deintensitate i la consumul caloric mediu, n funcie de tipul deefort depus, pot fi consultate n tabelul din Anexa 7.

f. Suplimentarea cu alte minerale


R10. n vederea prevenirii hipertensiunii, serecomand un aport sporit de alimente bogate npotasiu (2g de potasiu), n special la persoanelecu risc, ce nu pot reduce ingestia de sare.

B

RECOMANDRI

R11. n vederea prevenirii hipertensiunii, trebuiencurajat practicarea sistematic a exerciiilorfizice, de intensitate moderat, cel puin de 3-4ori pe sptmn, timp de 20-30 de minute.

A

RECOMANDRI

R12. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nuse recomand suplimentarea de calciu n diet.

R13. n vederea prevenirii hipertensiunii arteriale nu serecomand suplimentarea de magneziu n diet.

A

RECOMANDRI

A

g. Alte suplimente nutritive

h. Cafeaua

i. Fumatul

Detalii referitoare la etapele consilierii n renunarea la fumatpot fi consultate n Anexa 8.


R14. n vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomand suplimentarea de rutin a dietei cuulei de pete.

R15. n vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomand utilizarea de ctre pacieni asuplimentelor nutritive sau a extractelor dinplante (echinaceea, ginko biloba).

A

RECOMANDRI

C

R16. n vederea prevenirii hipertensiunii nu serecomand eliminarea consumului de cafea.

A

RECOMANDRI

R17. n cadrul strategiei de prevenie a bolilorcardiovasculare, se recomand consilierea activa oricrui fumtor n scopul renunriidefinitive la fumat.

R18. n cadrul consilierii n vederea renunrii lafumat se recomand: evaluarea consumului deigri (tip, numr, durat) i a atitudinii fa defumat (dac se gndete sau a ncercat srenune la fumat i prin ce metode).

B

RECOMANDRI

C

5.3. IDENTIFICAREA VALORILOR CRESCUTE ALE TENSIUNII ARTERIALE

5.3.1. Msurarea corect a tensiunii arteriale

Msurarea standardizat a valorilor TA reprezint condiiaesenial pentru obinerea unor valori TA corecte, care s permit:

1. compararea valorilor tensionale de la o msurtoare la alta, 2. stabilirea unui diagnostic corect i 3. o monitorizare corect a TA (cu sau fr tratament farma-

cologic)71.

Exist variaii circadiene ale TA. Valori mai sczute pot fiidentificate n timpul somnului sau n repaus. O mulime defactori pot constitui surse de erori la msurarea TA. (Anexa 2)

Factorii care influeneaz msurarea corect a TA, dovediin studii controlate randomizate, sunt: vorbitul n timpulmsurtorii72, expunerea acut la frig73, ingestia de alcool74,poziia n decubit sau eznd75, poziia incorect a braului76i dimensiunea necorespunztoare a manetei77.

Msurarea tensiunii arteriale se face cu cea mai mare preciziecu sfigmomanometrul cu mercur80.

Sfigmomanometrul aneroid este mai uor de mnuit dectcel cu mercur. El este acceptat ca dispozitiv valid de msurare


R19. Pentru a evita erorile de diagnostic serecomand respectarea protocolului demsurare corect a TA (Anexa 1).

R20. n vederea unui diagnostic corect al HTA, serecomand revizuirea periodic a cunoaterii irespectrii tehnicii corecte de msurare a TA.

R21. Pentru msurarea corect a TA, se recomandutilizarea doar a dispozitivelor validate icalibrate periodic.

A

RECOMANDRI

C

C

a TA cu condiia calibrrii sale periodice de ctre instituiileacreditate81. Grupul european de lucru pentru monitorizareaTA emite periodic liste cu tipuri de dispozitive care suntconsiderate valide pentru determinarea valorilor TA81.

Dispozitivele electronice care pot msura TA la nivelul pliciicotului, la nivelul poriunii inferioare a antebraului sau la niveluldegetului, sunt comode pentru automsurarea TA, dar acurateeamsurtorilor efectuate este discutabil.

5.3.2. Metode de msurare a TA

a. Msurarea ocazional (n cabinet/la domiciliu)

Msurarea ocazional a valorilor TA de ctre personalulmedical reprezint metoda cea mai accesibil i acceptabil dinpunct de vedere al validitii, pentru un management corect alHTA.

b. Automsurarea tensiunii arteriale la domiciliu

n cazul automsurrii tensiunii arteriale, valorile stabilitepentru pragul de la care pacientul este considerat hipertensivsunt mai mici dact cele stabilite pentru msurtorile din cabinet.

Acest prag a fost stabilit prin consens (nu exist studiicare s fundamenteze aceast decizie) la 135/85 mmHg 7,8(Vezi tabelul 3)


R22. Se recomand automsurarea TA de ctre pacientla domiciliu, n vederea creterii complianei latratament i a posibilitii de excludere adiagnosticului de HTA de halat alb. Laautomsurarea TA, pacientul este considerathipertensiv de la valori ale TA de 135/85 mmHg.

C

RECOMANDRI

Msurarea de ctre pacieni, n mod regulat, la domiciliu, avalorilor TA prezint anumite avantaje: se pot obine determinrimultiple pe o perioad ndelungat de timp, nu este implicatpersonal medical i deci, se poate elimina HTA de halat alb.

Exist ns i riscul nregistrrii unor msurtori lipsite deacuratee, datorit deficienelor tehnicii de msurare.

c. Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA)

MATA ofer informaii asupra valorilor tensiunii arteriale peo perioad de 24 ore, n corelaie cu activitile zilnice i ntimpul somnului.

Se consider hipertensivi acei pacieni care la monitori-zarea ambulatorie a tensiunii arteriale prezint o medie a deter-minrilor pe 24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.8

Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea hiper-tensiunii de halat alb.

Metoda este de asemenea util n evaluarea pacienilor cuaparent rezisten la tratament, cu hipertensiune episodic, cuhipotensiune la medicaia antihipertensiv. 87-92

Evaluarea persoanelor care doresc s activeze n sectoare deactivitate considerate cu risc (munca la nlime, etc.) se facecu MATA.


R23. n caz de suspiciune de HTA de halat alb, HTArezistent la tratament, HTA episodic,hipotensiune la medicaia antihipertensiv serecomand colaborarea cu un medic cardiolog,n vederea monitorizrii ambulatorii a tensiuniiarteriale (MATA).

R24. Se vor considera hipertensivi acei pacieni carela monitorizarea ambulatorie a tensiuniiarteriale prezint o medie a determinrilor pe24 de ore mai mare de 125/80 mmHg.

C

RECOMANDRI

C

MATA se corelez mai bine cu prezena de leziuni de organeint comparativ cu determinrile clinice obinuite87-92. Ib

In timpul somnului, la majoritatea indivizilor valorile tensiuniiarteriale scad cu 10-20% (dipper). Cei crora nu le scad valoriletensiunii arteriale noaptea (non-dipper) prezint un risccardiovascular crescut.88,91,92

Tabelul 3. Valorile de la care un pacient este considerathipertensiv, n funcie de tipul i locul msurtorii:8

5.3.3. Frecvena de msurare a TA

Frecvena msurrii TA trebuie stabilit n mod difereniatpentru diverse categorii de persoane, n funcie de valoriletensionale iniiale i afeciunile asociate:

a. Persoanele cu valori tensionale necunoscute i fr alifactori de risc cardiovascular cunoscui _ se ncadreaz nprotocolul de screening sau identificare activ de cazuri

b. Pacienii cu valori ocazional crescute ale TA, care necesitclarificare


TAS (mmHg) TAD (mmHg)

Cabinet medical sau spital 140 90

MATA (24 ore) 125 80

Automsurarea (la domiciliu) 135 85

R25. Se recomand stabilirea frecvenei de msurarea TA n mod difereniat, n funcie de valoriletensionale de la prima msurtoare i de risculcardiovascular global evaluat.

C

RECOMANDRI

_ urmeaz protocolul de confirmare12 (Vezi tabelul 4) c. Pacienii cu HTA stabilit_ urmeaz protocolul de monitorizare a HTA (Vezi capitolul

de monitorizare)

n mod evident, cei cu risc mai nalt vor necesita o evaluaremai rapid pentru confirmarea diagnosticului, efectuareainvestigaiilor paraclinice i instituirea unui tratament maiprecoce.

a. Screeningul HTA

La adulii sntoi se indic, n scop de depistare a valorilorcrescute ale tensiunii arteriale, cel puin o msurare corectla 2 ani.11

La pacienii vrstnici, peste 75 de ani, msurarea TA se vaface anual.14

n scopul depistrii active de cazuri, este ncurajat msurareaTA la fiecare vizit efectuat pacientului.11

b. Confirmarea meninerii valorilor crescute ale tensiuniiarteriale i stabilirea diagnosticului de HTA

n anumite situaii, clinicianul poate decide efectuarea demsurtori la intervale mai mici, n funcie de starea clinic apacientului.83,86Aceste msurtori vor confirma persistena unorvalori crescute ale tensiunii arteriale, situaie care impune


R26. Se recomand ca stabilirea diagnosticului deHTA s se fac dup cel puin 3 msurtoriconsecutive, n condiii standardizate i folosindaceeai metod. Se recomand ca intervaluldintre 2 msurtori s nu fie, n general, maimic de 1 sptmn.

C

RECOMANDRI

stabilirea diagnosticului de HTA sau vor arta valori mai mici,impunnd doar instituirea unui sistem de supraveghere atenta valorilor tensionale i nu neaprat stabilirea diagnosticului deHTA. Valorile tensionale crescute n mod izolat pot fi codificatede medicii de familie n sistemul ICPC, utiliznd codul K85 saun sistemul CIM, utiliznd codul R03.

n tabelul 4 este propus o gril orientativ de monitorizarea valorilor TA n funcie de valorile iniiale msurate i de per-sistena la msurtorile repetate.

Tabelul 4: Grila de confirmare a msurtorii iniiale a valorilor TA (adaptat dup12 )

c. Monitorizarea HTA(Vezi capitolul de tratament al HTA)

5.3.4. False creteri ale tensiunii arteriale

Hipertensiunea de halat alb este definit ca o cretereconstant a tensiunii arteriale n cabinetul medical, neregsitn alte circumstane7.


Valorile TA iniiale (mmHg)

75 ani primei luni sptmni, n

funcie de stareaclinic

Aproximativ 20% din pacienii diagnosticai cu HTA pe bazamsurtorilor din cabinet prezint valori normale ambulatoriiale TA.

Se suspicioneaz HTA de halat alb n anumite situaii: valoripersistent crescute ale TA msurate de un cadru medical nabsena leziunilor de organe int, diferene importante ntrevalorile tensionale msurate n mod repetat, la cabinetul medicali tensiunile msurate la domiciliu 72.

Sunt recomandate mai multe msuri pentru excludereadiagnosticului de HTA de halat alb:

1. msurarea la domiciliu a tensiunii arteriale de ctre per-sonalul medical

2. automsurarea tensiunii arteriale (la domiciliu) n condiiistandard

3. monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 h(MATA)8

Efectul de halat alb reprezint acea cretere suplimentara valorilor tensionale, indus de msurarea TA de ctrepersonalul medical, la hipertensivii care, n mod obinuit auvalori tensionale mai mici.

Se consider c pn la 40% dintre hipertensivi nregistreazcreteri ale TA de 20/10 mmHg sub influena halatului alb.86

5.4. EVALUAREA INIIAL A PACIENTULUI HIPERTENSIV

Scopul evalurii iniiale, la un pacient nou diagnosticat cuHTA, este de a preciza dac pacientul are HTA esenial sausecundar i de a face o estimare ct mai precis posibil a


R27. La evaluarea iniial a pacientului hipertensivnou descoperit, se recomand parcurgereaprotocolului de evaluare iniial.

C

RECOMANDRI

riscului cardiovascular global, n vederea stabilirii celei maiadecvate strategii terapeutice.

Mijloacele aflate la ndemna medicului de familie sunt celeclasice _ anamneza complet, examenul clinic i explo-rrile paraclinice.

a. Anamneza

1. Identificarea unor valori constant crescute ale tensiuniiarteriale (i a eventualelor tratamente urmate, rezultatelor,efectelor adverse) n antecedentele personale patologice;

2. Antecedente heredocolaterale: boli cardiovasculare,accident vascular cerebral, diabet zaharat, dislipidemie, bolirenale, afeciuni endocrine;

3. Identificarea asocierilor morbide (comorbiditate) nantecedentele personale patologice: boal coronarian, insu-ficiena cardiac, accident vascular cerebral, arteriopatie peri-feric, diabet zaharat (existena lui dubleaz riscul cardiovas-cular), obezitate (n special de tip abdominal), dislipidemie,sindrom metabolic, boli renale, gut, astm bronic, BPOC,afeciuni endocrine, hipertrofie benign de prostat, disfunciesexual. Prezena unora dintre afeciuni orienteaz, aa cumse va vedea n continuare, alegerea tratamentului antihiper-tensiv iniial, fie n sensul preferintei pentru anumite clase demedicamente, fie n sensul excluderii altor clase sau medi-camente.

4. Istoricul medicamentelor consumate: simpaticomimetice(decongestionante orale sau nazale, anorexice), contraceptiveorale, corticosteroizi, antiinflamatorii nesteroidiene, carbeno-xolon, ciclosporina, stimulani amfetamine, nicotin, steroizianabolizani, eritropoietina;

5. Elementele stilului de via: tipul de personalitate, dieta(consumul de sare, grsimi animale, alcool), fumat, prezenastresului la locul de munc sau acas etc, exerciii fizice.


6. Simptome cum ar fi: vertij, tulburri de vedere, tulburrisenzitive sau motorii, palpitaii, durere toracic, edeme peri-ferice, dispnee, poliurie, polidipsie, nicturie, hematurie, extre-miti reci, claudicaie intermitent.

b. Examenul obiectiv (Vezi fia de evaluare iniiala pacientului cu HTA)

1. Msurarea corect a tensiunii arteriale2. Msurarea greutii, nlimii, circumferinei abdo-

minale i calcularea indicelui de mas corporal IMC =G(Kg)/T2(m2); msurarea circumferinei abdominale face parteintegrant din evaluarea riscului cardiovascular i se face prindeterminarea circumferinei la jumtatea distanei ntre creastailiac i rebordul costal, msurate pe linia medioaxilar (vezianexa cu riscul n funcie de IMC i circumferin).

3. La nivel gtului: distensia venoas a venelor jugulare,mrirea de volum a tiroidei, detectarea suflurilor carotidiene;

4. Inim, plmni: tulburri de ritm, sufluri, clacmente, zgo-mot 3 sau 4, raluri pulmonare;

5. Abdomen: sufluri latero-ombilicale, nefromegalie, hepato-megalie, mase abdominale (tumori);

6. Extremiti: membrele superioare - palpare comparativa pulsului la nivelul arterelor radiale; membrele inferioare -palpare puls la arterele periferice, prezena edemelor.

c. Evaluarea paraclinic

Strategia investigaiilor paraclinice va cuprinde un numr deinvestigaii de rutin (I) indispensabile pentru evaluareafactorilor de risc cardiovascular, a leziunilor de organe int ia bolilor asociate.

Se consider c anumite investigaii de precizie, opionale(II) menite s detecteze leziuni ale organelor int nedetectabile


la examenele obinuite, sunt mai puin accesibile medicului defamilie i nu sunt obligatorii n evaluarea iniial a fiecaruipacient hipertensiv. Aceasta nseamn c nu e nevoie ca toipacienii s fie trimii la consulturi de specialitate n cursulevalurii iniiale.

O astfel de strategie are la baz criterii economice, dar inecont i de erorile posibile, respectiv de investigaiile i trata-mentele inutile, pe care o evaluare extensiv a tuturorpacienilor le-ar putea induce.

Tabelul 5. Semnificaia principalelor investigaii nevaluarea iniial a pacientului HTA- adaptat dup 8,14

Investigaii de rutin (I)


Afectare de organ int: HVSIndice Sokolov-Lyon >38mm; Indice Cornell >2440mm*ms;

Proteinuria, cilindrii leucocitari i hematuriapot fi indicatori ai afectrii renaleProteinurie >300 mg/24h = Boal asociat

DZ dac Glicemia plasmatic, a jeun>7 mmol/l(126mg/dl) sau

Glicemia plasmatic ocazional 11.1mmol/l (200 mg/dl)

VEM crescut poate fi indicator de etilismcronic

hiperpotasemia: insuficiena renal,medicamente - spironolacton, IECA, BRAhipopotasemia: terapie cu diuretice,afectare renovascular, hiperaldosteronismprimar, sindrom Cushing

Un nivel normal al creatininei nu excludeboala renal.Un nivel ridicat necesit investigaiisuplimentare i indic:Afectare de organ int - la creteri uoareale creatininei serice (B 1,3-1,5 mg/dl;

Electrocardiograma

Ex sumar de urin

Glicemie

Hemoleucograma

Potasiul seric

Creatinina

Investigaii opionale (II)

* La hipertensivii diabetici, determinarea microalbumi-nuriei intr n categoria investigaiilor indispensabile

5.5. EXCLUDEREA CAUZELOR SECUNDAREDE HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Situaiile n care se suspecteaz o cauz secundar de HTAsunt:


F 1,2-1,4 mg/dl)Boal asociat - la creteri mai mari alecreatininei serice(B >1,5 mg/dl, F >1,4 mg/dl)

Dislipidemia, ca factor de risccardiovascular (Cst T >200 mg/dl sau LDLCst >155 mg/dl sau HDL Cst B 150 mg/ dl

Util nainte de nceperea tratamentului cudiuretice

1 mg/dl, ca factor de risc cardiovascularAfectare de organ intRetinopatie hipertensiv avansat:- Hemoragii sau exudate- Edem papilar

Colesterol total i HDLcolesterol. Val LDL Cst secalculeaz dup formula:CstT - TG/5 - HDL Cst n mg/ml

Trigliceride

Acid uric

Proteina C reactiv

Examen fund de ochi(n hipertensiuneasever)

Afectare de organ int:HVS: Indice de mas VS: B125,F110g/m2 Afectare de organ int: - ngroarea peretelui arterial (grosimeaintim-medie carotida 0.9 mm) - prezena plcilor de aterom

Afectare de organ int:microalbuminuria: 30-300 mg/24h

Ecocardiografie

Doppler carotidian

Microalbuminurie*

_ pacient fr HTA n antecedentele heredocolaterale, _ cu un debut brusc al hipertensiunii,_ cu hipertensiune de grad 3,_ criz hipertensiv,_ pierderea brusc a controlului TA, la pacientul hipertensiv

cu valori anterior stabile sub tratament, _ HTA rezistent la tratament.

Simptomele, semnele i examenele paraclinice sugestivepentru cauze secundare de hipertensiune arterial15 suntsintetizate n tabelul 6.


Tabelul 6. Cauze de hipertensiune arterial secundar _corelaii diagnostice i clinice

Medicamente: AINS, CCO, corticoizi, eritropoietin, extract de licviriie_ anamnezBoal renal parenchimatoas: Rinichi polichistic, hidronefroz sauneoplasm istoric personal sau familial de boal renal, rinichi palpabili,nicturie, poliurieBoal renovascular: sufluri abdominale paraombilicaleFeocromocitom: HTA paroxistic, cefalee, transpiraii, tremurturiSdr. Conn (Hiperaldosteronism primar): tetanie, slbiciunemuscular, poliurie, hipopotasemie, hipernatremieSdr. sau boala Cushing : facies de lun plin, obezitate de tip central,vergeturiHipertiroidism: tahicardie, intoleran la cldur, palpitaii, exoftalmie,tremurturiHipotiroidism: oboseal, cretere n greutate, somnolen, lentoare ngndireHiperparatiroidism: letargie, depresie, slbiciune muscular, litiazrenalAcromegalie: cefalee, oboseal, mrirea minilor, picioarelor i limbii,nasuluiApnee n somn: sforit, somnolen diurn, obezitateCoarctaie de aort: puls femural ntrziat sau slbit, TA mai mic lamembrele inferioare fa de membrele superioare

5.6. SITUAIILE N CARE PACIENTUL ESTE TRIMIS DIRECTLA SPECIALIST DUP EVALUAREA INIIAL

9 Toate hipertensiunile bnuite a fi de cauze secundare,dup screening-ul prin anamnez, examen obiectiv iinvestigaiile minimale;

9 Urgenele hipertensive cu afectare acut de organ int(encefalopatia hipertensiv, infarctul miocardic acut, anginainstabil, edemul pulmonar, disecia acut de aort,accidentele vasculare cerebrale);

9 Hipertensiunile cu comorbiditate sau leziuni de organeint, pentru evaluarea complet;

9 Hipertensiunile rezistente la tratamentul corect cu treimedicamente. 12,14

5.7. STRATIFICAREA RISCULUI I STADIALIZAREA HIPERTENSIUNII

5.7.1. Noiunea de risc cardiovascular

Evaluarea riscului cardiovascular global permite depistareaactiv a riscului de boli cardiovasculare la persoanele asimpto-matice, aparent sntoase.

Diagrama SCORE, construit pentru populaii europene,integreaz urmtorii factori de risc: sexul, vrsta, fumatul,tensiunea arterial sistolic, colesterolul total sau raportul dintrecolesterolul total i HDL-colesterol. Un risc de 5% pe diagramaSCORE, indic risc cardiovascular crescut.

ntruct n Romnia modelul de morbiditate prin bolicardiovasculare este cel al rilor cu morbiditate nalt, se vorfolosi diagramele SCORE pentru rile europene cu risccardiovascular nalt.


5.7.2 Hipertensiunea i riscul cardiovascular

Identificarea unor valori tensionale crescute, care orienteazctre diagnosticul de hipertensiune arterial, oblig medicul laevaluarea clinic i paraclinic complex a pacientului, pentruevidenierea tuturor factorilor de risc cardiovascular prezeni,a bolilor asociate (complicaiile cardiace i vasculare manifeste)sau a afectrilor de organe int (modificrile organelor intinaparente la examenul clinic, induse de valorile tensionalecrescute), n vederea adoptrii unei decizii terapeutice corecte.

Riscul cardiovascular adiional reprezint riscul adiional(suplimentar) al unui hipertensiv, de a dezvolta un evenimentcardiovascular n urmtorii 10 ani, sub aciunea unui cumul defactori de risc cardiovascular recunoscui.

Evaluarea riscului adiional ofer la nivel individual o posibi-litate de fundamentare mai precis a deciziei terapeutice, n spe-cial la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale normale i nor-mal nalte, care vor necesita tratament antihipertensiv8 precoce.

Tabelul 7: Principalii factori de risc, afectrile de organe int, DZ i bolile asociate

folosite pentru stratificarea riscului (modificat dup 8)


Afectare de organ int

cardiac -HVS- ECG:I.Sokolov-Lyon>38mmI.Cornell>2440mm*ms- Ecografie: I.masa VS laB125 g/m2, F 110 g/m2

Factori de risc cardiovascular

Nivelurile TAS i TAD

Vrsta i sexul:Brbai >>55 aniFemei >>65 ani

Fumatul

Diabetzaharat

Glicemiabazal7 mmol/l(126mg/dl)

sau

Glicemiaocazional 11.1 mmol/l(200 mg/dl)

Boli asociate

Bolicerebrovasculare:- AVC ischemic- Hemoragie cerebral- AIT

Boli cardiace:- IMA- Angina pectoral- Revascularizare

Tabelul 8: Clasificarea HTA folosind stratificarea risculuicardiovascular total pentru cuantificarea prognosticului

i stabilirea momentului interveniei terapeutice8


carotidianngroareapereteluiarterial- Ecografievasc grosimeaI-M carotida0.9 mmprezenaplcilor deaterom- Ecografievasc.

renal- Creatininaseric uor crescut(B1,3-1,5mg/dl; F1,2-1,4 mg/dl)- Micro-albuminuria30-300 mg/24h

DislipidemiaCst total >200 mg/dl sauLDL - Cst >155 mg/dl sau HDL - Cst la B

5.8. TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV

Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reducecomplicaiile cardiovasculare i renale determinate de HTA.

Obiectivele tratamentului sunt: 1. Reducerea valorilor tensiunii arteriale la valori int

de sub 140/90 mmHg (cu excepia pacienilor care aso-ciaz diabet zaharat i afectare renal, la care TA int estede sub 130/80 mmHg)

2. Diminuarea riscului cardiovascular global prin:- intervenia asupra factorilor de risc modificabili: fumat,

obezitate, DZ, dislipidemie;- tratamentul corect al bolilor cardiace i vasculare asociate.

Principiile tratamentului antihipertensiv:9 Tratamentul antihipertensiv se face n mod invidualizat n

funcie de valoarea TA, de profilul riscului cardiovascularglobal i de alte afeciuni asociate.

9 Tratamentul se iniiaz de la valori prag stabilite princonsens, indiferent de vrsta pacientului.9 Tratamentul vizeaz atingerea valorilor int dovedite c

amelioreaz prognosticul pacientului.9 Prezena asociaiilor morbide influeneaz alegerea

tratamentului:- n prezena bolilor cardiace i vasculare asociate serecomand alegerea cu prioritate a anumitor clase demedicamente (medicamente de prim intenie);

- unele asociaii morbide contraindic utilizarea anumitorclase de medicamente, datorit reaciilor lor adverse.

9 Tratamentul antihipertensiv cuprinde msuri farmacologicei non-farmacologice.

9 Prescrierea medicamentelor antihipertensive se faceconform regulilor de bun practic medical (vezi tabelul)


5.8.1. Msurile non farmacologice

Modificrile stilului de via pot duce la scderi ale TA simi-lare cu cele ale monoterapiei antihipertensive40. Combinaia adou sau mai multe intervenii poate avea efecte aditive.

Ele pot reduce nevoia de medicamente antihipertensive, potcrete efectul antihipertensiv al medicamentelor i pot reducenevoia de combinaii terapeutice multiple.

Tratamentul non-farmacologic nsoete orice schemterapeutic i poate fi singura terapie n anumite situaii, cumar fi la pacienii cu HTA grad 1, n prezena unui risc cardio-vascular adiional sczut i mediu8.

La pacienii cu risc adiional nalt i foarte nalt nu estebenefic ntrzierea iniierii terapiei medicamentoase n favoareamsurilor non-farmacologice.


R28. Se recomand promovarea msurilor non-farmacologice cu ocazia iniierii sau controluluioricrei scheme terapeutice la pacieniihipertensivi.

R29. n vederea depistrii de posibile interaciunicu medicaia antihipertensiv prescris, serecomand evaluarea utilizrii de ctre pacienia suplimentelor nutritive sau a extractelordin plante.

A

RECOMANDRI

C

Tabelul 9: Msuri non-farmacologice care contribuie lascderea TA i la ameliorarea prognosticului

cardiovascular (modificat dup17)

5.8.2. Msuri farmacologice

Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, administrareamedicamentelor antihipertensive reprezint o opiune indis-


Modificrile stiluluide via care scad TA

Scderea n greutate

Reducerea aportului desare (sub 6 g sare/zi)

Limitarea consumuluide alcool

Creterea nivelului deactivitate fizic

Creterea aportului defructe i legume

Modificri ale stiluluide via care scad risculcardiovascular

Renunarea la fumat Reducerea aportului degrsimi, n special a celorsaturate i transsaturate

nlocuirea grsimilorsaturate cu cele mono-nesaturate

Creterea aportului deulei de pete

Observaii

10% din G n 6 luni

evitarea alimentelor bogate nsare i neadugarea de sare laprepararea alimentelormaxim 2 uniti* alcool/zipentru brbai, 1 unitate*alcool/zi pentru femei 1 unitate12 ml alcool absolut, seregseste n 360 ml bere, 120 mlvin, 30 ml lichiorexerciii dinamice (mers n pasalert, jogging) regulate (20-30min, de minim 3 ori pesptmn)nici o mas fr fructe saulegume

_nlocuirea grsimilor animale ia celor vegetale de tip trans cugrsimi polinesaturate dinuleiuri vegetalenlocuirea grsimilor animale ia celor vegetale de tip trans cugrsimi polinesaturate dinuleiuri vegetalePrin consum de pete sau i maibine, prin suplimente nutritive

Nivelul dereducere al TAS

5-20 mm Hg/10 kgpierdute2-8 mm Hg

2-4 mm Hg

4-9 mm Hg

8-14 mm Hg

pensabil n ncercarea de a aduce i menine TA la valori ctmai aproape de normal (int).

Exist un numr mare de medicamente antihipertensive caredifer ntre ele prin modalitatea de aciune, eficacitate, tolera-bilitate i costuri.

n faa unui pacient hipertensiv evaluat complet, clinicianultrebuie s stabileasc ce schem terapeutic este mai potrivit.

Ghidul de fa propune o strategie de alegere a medicaieiantihipertensive pe baza dovezilor provenite din studii clinicerandomizate i controlate.

5.8.2.1 Principalele clase de medicamente antihipertensive 17,18,19

Diureticele tiazidiceReprezentani ai clasei:9 Diuretice tiazidice clasice: hidroclorotiazida9 Diuretice tiazid-like: indapamida, chlortalidonaDiureticele tiazidice scad TA printr-o serie de mecanisme

complexe. Pierderea urinar de sodiu rezult din blocareareabsorbiei tubulare a sodiului.

Pot determina hipopotasemie (dependent de doz),alterarea toleranei la glucoz (n special n combinaie cu betablocantele), creterea nivelului de LDL colesterol, urai i TG.

n rare cazuri se asociaz cu disfuncie sexual erectil.Eficiena lor este redus n asociere cu AINS. Se vor evita lapacienii cu gut sau aflai n tratament cronic cu produse ceconin litiu deoarece crec riscul de efecte toxice datorate litiului.

Diureticele economisitoare de potasiuReprezentani ai clasei: 9 Amilorid, triamteren, spironolactonAceste diuretice ndeplinesc dou roluri majore n tratamentul

HTA. Primul este s limiteze efectele negative ale pierderii depotasiu, potenat de diureticele tiazidice i tiazid-like. n al


doilea rnd, ndeplinesc un rol recunoscut n tratamentul HTAdin hiperaldosteronism.

Mecanismul de aciune se refer la blocarea schimbului deNa/K la nivelul tubilor distali.

Nu sunt considerai ageni terapeutici de prim linie. Seasociaz frecvent cu diureticele tiazidice.

Este necesar investigarea funciei renale nainte de iniiereatratamentului, cu att mai mult dac se asociaz cu IECA sauBRA, altfel pot conduce la hiperpotasemii periculoase.

Dintre reaciile adverse, mai frecvent este ginecomastia.

Diureticele de ansReprezentani ai clasei: 9 Furosemidul, torasemidulDiureticele de ans nu sunt medicamente de rutin n

tratamentul HTA. Ele pot fi utilizate n cazul n care pacientulasociaz insuficien renal sau insuficien cardiac.

Beta-blocantele (BB)Reprezentani ai clasei: 9 Atenolol, Acebutolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol,

Celiprolol, Metoprolol tartrat, Metoprolol succinat, Nebivolol,Propranolol, Talinolol

Cu excepia BB cu efect simpatomimetic intrinsec, BB auefect cronotrop i inotrop negativ, efecte care ar explicamecanismul antihipertensiv. De asemenea, produc blocareaeliberrii renale de renin, ceea ce duce la apariia unui efectantihipertensiv adiional tardiv.

BB difer prin durata de aciune, selectivitatea pe receptoriibeta 1 cardiaci, lipofilie i activitatea simpatomimetic in-trinsec.

Efectele adverse mai frecvente sunt: bradicardie, letargie,dureri musculare la nivelul membrelor la efort, dificultate deconcentrare i memorizare, disfuncie erectil, accentuarea


arteriopatiei obliterante. Produc, de asemenea, alterri meta-bolice de tipul scderii toleranei la glucoz, alterarea niveluluiHDL colesterolului i creterea TG. Sunt contraindicate n astmulbronic i exist tot mai multe dovezi c riscul de apariie adiabetului, n special la asocierea cu diuretice tiazidice i tiazid-like, este mare.

Sunt recomandate n special la pacienii hipertensivi cu boalcoronarian concomitent, n special post infarct, n asocierecu insuficiena cardiac sau tahiaritmii.6,7,8

BB cu cardioselectivitatea cea mai nalt i liposolubilitateacea mai mic sunt cele care predispun la cele mai puine efecteadverse, iar preparatele cu administrare n doz unic amelio-reaza compliana la terapie.

Blocanii canalelor de calciu (BCC)Reprezentani ai clasei:9Dihidropiridinici: nifedipina, amlodipina, felodipina, nitren-

dipina, lercanidipina, lacidipina9 Non-dihidropiridinici: diltiazem, verapamil Sunt medicamente cu proprieti antianginoase i antihiper-

tensive. BCC dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu dela nivelul celulei musculare netede vasculare, producndvasodilataie.

BCC non-dihidropiridinici blocheaz canalele de calciu de lanivel miocitar, scznd frecvena cardiac. Verapamilul are i efectantiaritmic, prin aciune direct asupra nodului atrioventricular.

Preparatele de nifedipin cu aciune rapid au efecte descdere a TA, scdere ce genereaz stimularea simpatic reflex,tahicardie i stimularea sistemului renin angiotensin (SRA). nanumite situaii, pot precipita astfel crize de angin pectoral, deaceea nu sunt recomandate n tratamentul acut sau cronic al HTA.Aceste efecte nu sunt prezente la preparatele cu aciune lung.

Reaciile adverse mai frecvente pentru derivatii dihidro-piridinici sunt edemele periferice (dependente de doz), hiper-


trofia gingival. BCC non-dihidropiridinici, datorit afectului lorinotrop negativ, nu sunt indicai la pacienii cu IC i nu seutilizeaz n asociere cu BB.

Inhibitorii de enzim de conversie ai angiotensinei (IECA)Reprezentani ai clasei: 9 Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril,

Perindopril, Quinapril, Ramipril, TrandolaprilAceste medicamente blocheaz transformarea angiotensinei I

n angiotensin II prin inhibarea enzimei de conversie. Scdereanivelului de angiotensin II duce la vasodilataie i n consecinla scderea TA.

Dintre reaciile adverse cea mai frecvent este tusea, n10-20% din cazuri i rar angioedemul (1%).

IECA sunt contraindicai n sarcin datorit efectului teratogen.Sunt de asemenea contraindicai la pacienii cu stenoz bilateralde arter renal deoarece precipit alterarea funciei renale.

Blocanii de receptori de angiotensin (BRA)Reprezentani ai clasei: 9 Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan,

ValsartanAceste medicamente blocheaz receptorii de tip 1 (AT1) ai

angiotensinei II, ceea ce duce la vasodilataie i scdere a TA.Datorit nepotenrii activitii bradikininei, prin selectivitateaaciunii asupra receptorilor de angiotensin, tusea i angioe-demul sunt mult mai rare dect la IECA.

n rest, reaciile adverse i contraindicaiile sunt similare cucele ale IECA.

Alfa blocanii (AB)Reprezentani ai clasei: 9 Doxazosin, prazosin, terazosin


Acioneaz prin blocarea activrii receptorilor alfa 1adrenergici rezultnd vasodilataie periferic. Agenii cu aciunescurt (prazosin) prezint risc crescut de hipotensiune orto-static. Acest efect secundar este mai puin evident la alfablocanii cu aciune lung (doxazosin, terazosin).

Antiadrenergice cu aciune centralReprezentani ai clasei: Clonidina, Metildopa, Moxonidina,

RezerpinaAceti ageni terapeutici au utilizare limitat. Ei acioneaz

la diferite niveluri ale SNC, prin blocarea activrii sistemuluiadrenergic la nivelul nucleilor reglatori din creier (clonidina,metildopa), sau la nivelul ganglionilor autonomi (rezerpin,guanetidin).

Metildopa i menine indicaia n HTA indus de sarcin, iarclonidina n asociere, n tratamentul HTA rezistent la tratament.

Vasodilatatoare directeReprezentani ai clasei: 9 Hidralazina, MinoxidilulSunt vasodilatatoare periferice a cror folosire este limitat

n prezent. Minoxidilul este utilizat n HTA rezistent latratament. Este potenial diabetogen i stimuleaz cretereapilozitii corporale.

5.8.2.2. Strategia tratamentului medicamentos

Succesiunea logic a etapelor tratamentului antihipertensivcorect cuprinde:

a. momentul iniierii tratamentului farmacologic,b. alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie,c. urmrirea atingerii i meninerii valorilor int ale TA, d. atitudinea n caz de lips de rspuns la o schem tera-

peutic.


a. Iniierea tratamenului medicamentos antihipertensiv

Evaluarea riscului cardiovascular, ca msur de raionalizare iindividualizare a tratamentului antihipertensiv, aduce beneficii sub-staniale i n evoluia pe termen lung a pacienilor tratai 26. Ia

Persoanele cu valori tensionale normal nalte (130-139/85-89 mmHg), dar care asociaz 3 sau mai multi FR sau AOT sauDZ (pacieni cu un risc adiional nalt) sau anumite boli asociate(pacieni cu risc adiional foarte nalt) trebuie tratate medi-camentos pentru diminuarea riscului i a incidenei eveni-mentelor cardiovasculare fatale i non-fatale.8

Pacienilor cu aceleai valori tensionale, dar cu risc adiionalmediu sau sczut, le sunt indicate doar modificri n stilul devia, nefiind necesar administrarea de medicamente.8

Pacienii cu valori tensionale ntre 140-179/90-109 mmHgvor ncepe tratament medicamentos dac asociaz un risccardiovascular nalt sau foarte nalt, sau vor primi recomandride schimbare a stilului de via i vor fi monitorizai 3 luni, dacau un risc adiional mediu (doi FR). Meninerea dup 3 luni aunor valori tensionale peste valorile int, la persoanele cu riscadiional mediu, reprezint indicaie de iniiere a terapieimedicamentoase. Pentru cei cu risc aditional sczut, iniiereaterapiei medicamentoase se face doar dup o monitorizare de3-12 luni de la iniierea schimbrii stilului de via i doar atuncicnd valorile tensionale rmn peste 140-159/90-99, innd conti de preferinele pacientului.

n schimb, persistena unor valori tensionale peste 180/110mmHg, impune iniierea ct mai rapid a terapiei medica-mentoase, independent de valoarea riscului cardiovascularglobal.


Tabelul 10: Decizia de iniiere a tratamentului antihipertensiv 8

b. Alegerea medicamentului sau combinaiei de prim intenie

* din cele 5 clase de antihipertensive importante


R30. n tratamentul de prim intenie al HTAnecomplicate se poate alege orice medicamentantihipertensiv*, cu condiia s fie respectateindicaiile i contraindicatiile specifice alediferitelor clase de medicamente, n funcie i deprezena altor boli asociate.

R31. n tratamentul de prim intenie al HTA nu serecomand utilizarea alfablocantelor, cu excepiahipertensivilor care asociaz hipertrofie benignde prostat.

R32. n cazul neatingerii valorilor TA int cu monotera-pie, se recomand asocierea de dou sau mai multeclase de medicamente anti HTA n doze mici. Aso-cierile de medicamente n doze mici sunt mai efici-ente i mai sigure dect monoterapia n doz mare.

A

RECOMANDRI

A

A

Decizia TA normal HTA HTA HTA de a trata nalt gr. 1 gr. 2 gr. 3

Risc Fr tratament _ _ _obinuit medicamentos

Risc adiional Fr tratament Fr tratament _ _sczut medicamentos medicamentos

(monitorizeaz TA i FR la 3-12 luni)

Risc adiional _ Tratament Tratament _mediu medicamentos medicamentos

dup 3 luni dup 3 lunide monitorizare de monitorizare

Risc adiional Tratament Tratament Tratament Tratament nalt medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos

Risc adiional Tratament Tratament Tratament Tratamentfoarte nalt medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos

Ghidurile de practic recent aprute (2003) n Statele Unitei Europa 6,7,8,17,19 sunt de acord n legtur cu aspecte cumar fi:

_ importana TA sistolice, _ necesitatea evalurii riscului cardiovascular n stabilirea

deciziei terapeutice _ importana terapiei combinate.

Exist ns diferene majore n ceea ce privete alegereamedicaiei anti HTA de prim intenie, deciziile fiind bazate peinterpretarea diferit a dovezilor obinute din studii recente.

Ghidul european8 permite alegerea medicamentuluiiniial dintre mai multe clase de medicamente anti HTA ntimp ce ghidul american7 limiteaz prima linie terapeuticla diuretice.

Unii experi consider c profilul reaciilor adverse al diure-ticelor, dependent de doz (hipopotasemia, potenialul diabe-togen, stimularea sistemelor neuroumorale), nu justific introdu-cerea recomandrii de iniiere a monoterapiei cu diuretice, nmod nediscriminatoriu, n tratamentul oricrui hipertensiv.96,97 III.

Comparaia ntre diferitele clase de antihipertensiveMitul c un antihipertensiv sau altul ar fi mai eficace n

scderea valorilor TA i respectiv ar influena prognosticulpacienilor hipertensivi, a fost infirmat de meta-analize 99,100efectuate pe zeci de studii.

Investigatorii nu au constatat diferene semnificative aleratelor de apariie de evenimente cardiovasculare, ntreregimurile terapeutice bazate pe IECA, BCC, diuretice, BB99. Ia

n acelai timp, regimurile care au intit valori mai joase aleTA au nregistrat scderi ale indicatorilor urmrii att n


comparaia medicament activ versus placebo, ct i a diferitelorregimuri terapeutice ntre ele. Ia

Anumite diferene constatate sunt mai degrab asociate cunivelul de scdere al valorilor TA i nu considerate ca un efectbenefic de clas. Ia

Un control strict al valorilor TA este benefic n ceea ceprivete prognosticul cardiovascular102. Ia

Ipoteza c medicamentele antihipertensive mai noi ar aveai un efect antihipertensiv i unul de influenare a prognosticuluicardiovascular, independent de clas, nu a fost confirmat102. Ia

Totui, studii efectuate la pacienii hipertensivi cu anumiteboli asociate (i care vor fi detaliate la capitolele speciale)susin iniierea terapiei antihipertensive folosind anumite clasede medicamente (numite n continuare, indicaii specifice saupreferate), avnd n vedere beneficiile clare pe care acestemedicamente le-au dovedit n tratamentul respectivelor boliasociate. n acelai mod, asocierea anumitor factori de risc,afectarea organelor int sau alte aspecte legate de toleranadiverselor medicamente sau clase sau costuri, reprezintcriterii de care trebuie inut seama pentru individualizareatratamentului antihipertensiv.

Monoterapie versus terapie asociatCombinarea medicamentelor antihipertensive are cteva

avantaje:Combinarea medicamentelor din clase diferite, cu mecanisme

diferite de aciune, permite un efect benefic sinergic icontrabalansarea efectelor lor nedorite.

Existena combinatiilor fixe reduce numrul de pastilenecesare i sporete compliana la tratament.

Preparatele retard sunt preferate ntruct asigur o mai bunaderen a pacienilor la tratament.101


Pentru optimizarea efectelor benefice i limitarea efecteloradverse, tratamentul antihipertensiv trebuie corelat cutratamentul altor afeciuni ale aceluiai pacient.

Medicul de familie este specialistul cel mai n msur scunoasc pacientul n ansamblu i s in cont de totalitateaindicaiilor i contraindicaiilor medicamentelor administrate.Majoritatea pacienilor vor necesita dou sau mai multemedicamente antihipertensive pentru a controla TA7,8

Utilizarea asocierii de medicamente n doze mici, ncombinaii terapeutice determin un control mai bun alvalorilor TA (prin efectul aditiv hipotensor) ct i scdereafrecvenei reaciilor adverse odat cu njumtirea dozeiterapeutice212. Ib

De asemenea, este evideniat eficacitatea similar nscderea valorilor TA a claselor de anti HTA studiate.

Tabelul 11: Combinaii terapeutice eficace dup 49

-: nu se asociaz, +: asociere recomandat, +/-: asociere posibil * doar la pacienii i cu insuficien cardiac , n asociere cu diuretice

de ans


Diuretic tiazidicDiuretic de ansDiuretic econom. KDiureticantialdosteronicBBIECABRABCC- DHPBCC-NDHP

Diuretictiazidic

--+

+/-+++++

Diureticde ans

--+

++/-++--

Diureticeconom. K

++-

------

Diuretic antialdosteronic

+/-+-

-+

+/-*---

BB

++/--

+-

+/-+/-+-

IECA

++-

+/-*+/--

+/-++

BRA

++-

-+/-+/--++

BCC-DHP

+--

-+++--

BCC-NDHP

+--

--++--

c. Monitorizarea nivelului de control al HTA(atingerea i meninerea valorilor int ale TA)

Atat TAD ct i TAS20 sunt importani predictori de risccardiovascular i de aceea trebuie reconsiderat atitudinea nceea ce privete valorile TAS i TAD optime108 n strategiatratamentului HTA.

n majoritatea situaiilor, beneficiile nregistrate la mortalitateai morbiditatea cardiovascular se datoreaz controlului strictal valorilor TA102. Ia

Frecvena controalelor dup iniierea terapiei

Ghidurile de practic publicate au recomandri variabile nlegatur cu frecvena de monitorizare a pacienilor imediat dupiniierea terapiei sau odat ce tensiunea arterial a fost stabilizat.

Frecvena vizitelor de urmrire este dictat de riscul cardio-vascular i de valorile tensiunii arteriale.


R33. La pacienii hipertensivi fr complicaii serecomand ca inta terapeutic s fie sub 140/90mmHg.

R34. La pacienii hipertensivi care asociaz diabetzaharat sau afectare renal se recomand cainta terapeutic s fie sub 130/80 mmHg.

R35. Se recomand urmrirea unui control strict alvalorilor TA, n vederea obinerii de beneficiimaxime n ceea ce privete morbiditatea imortalitatea cardiovascular.

A

RECOMANDRI

A

A

R36. La pacienii hipertensivi fr complicaii serecomand ca dup iniierea terapieiantihipertensive, n vederea aprecieriirspunsului terapeutic, s fie efectuat o vizitde control la 4 sptmni.

C

RECOMANDRI

Grupul de lucru al acestui ghid consider c dup iniiereatratamentului antihipertensiv, pentru urmrirea i ajustareamedicaiei, majoritatea pacienilor trebuie invitai la control la4 sptmni.7,17. Dar, dac starea pacientului o cere, vizitelepot fi programate, dup caz, la intervale mai mici.

Frecvena controalelor la pacienii care au atins TA int

La pacienii cu risc cardiovascular adiional sczut imediu, dup atingerea valorilor int, sunt recomandate con-troale periodice la 3-6 luni8.

Pacienii cu risc cardiovascular adiional nalt i foartenalt necesit urmrire mai frecvent, intervalul recomandat fiindde 3 luni, n absena unor afeciuni asociate care s impun unritm de monitorizare propriu, la intervale mai mici de timp.

Frecvena vizitelor de urmrire poate fi sczut n timp, lapacienii stabili, n mod particular dac automsurarea TA ladomiciliu este posibil.

O msur administrativ util ar fi posibilitatea pre-scrierii medicaiei pe termen mai lung (3-6 luni).

d. Atitudinea n cazul lipsei de rspuns la tratament


R37. La pacienii hipertensivi aflai n tratament, careau atins valorile int ale TA, se recomandcontroale periodice la 3 luni la cei cu risccardiovascular nalt i foarte nalt i la 3-6 luni,la cei cu risc cardiovascular sczut i mediu.

C

RECOMANDRI

R38. n cazul unui rspuns insuficient sau a lipsei derspuns la tratament se recomand evaluareaposibilelor cauze.

R39. Se recomand trimiterea la medicul specialistcardiolog a pacienilor care nu rspund la oschem terapeutic corect cu 3 antihipertensive.

C

RECOMANDRI

C

n cazul lipsei de rspuns la o schem terapeutic, trebuieevaluate posibilele cauze ale rspunsului inadecvat.Acestea sunt sintetizate n tabelul 12.

Tabelul 12: Cauze de rspuns inadecvat la tratament18


HTA de halat alb, efect de halat albReacii adverse la medicaieCostul crescut al medicaieiLipsa unui sistem de urmrire a bolnavului la nivelul

asistenei primareRitm de administrare al medicamentelor neadaptat

cu programul pacientuluiNenelegerea instruciunilor de administrareAfeciuni organice cerebrale (ex. deficit de memorie)Doze prea mici de medicamenteMedicamente cu inactivare rapidInteraciuni medicamentoase (ex. AINS, CCO,

simpatomimetice, cofein, antidepresive triciclice,licviriie, eritropoietin)

HTA de rebound (BB, clonidin)Hipopotasemia (indus de diuretice)FumatulObezitateaApneea n somnRezistena la insulin/ hiperinsulinismExces de ingestie de alcoolDurere cronicVasoconstricie intens (Sdr. Raynaud)Insuficien renalHipertensiune renovascularFeocromocitomHiperaldosteronism primarExces de sare n alimentaieAfectare renal progresiv (nefroscleroz)Terapie diuretic inadecvat

PseudorezistenNoncomplianaterapeutic

Cauze legate demedicamente

Condiii patologiceasociate

Cauze secundarede HTA

Exces de volum

e. Metode de cretere a complianei la tratament

Tabelul 13: Metode de cretere a complianeila tratamentul antihipertensiv18

9 Informai pacientul asupra bolii i a complicaiilor acesteia.9 Informai pacientul asupra faptului c tratamentul este

unul pe termen lung i c acesta nu poate fi ntreruptodat cu atingerea valorilor int ale TA.

9 Informai pacientul asupra eficienei metodelornonfarmacologice i asupra importanei schimbrii stiluluide via.

9 Informai pacientul asupra posibilelor efecte adverse alemedicaiei.

9 inei cont n alegerea terapiei de profilul de activitate alpacientului dumneavoastr.

9 ncurajai automsurarea tensiunii arteriale.9 ncurajai participarea pacientului la decizia privind

schema terapeutic.9 Pe ct posibil, iniiai terapia cu medicamente n priz

unic.9 Includei i ali membri ai familiei n programul de

ngrijire.9 inei cont de particularitile culturale i de convingerile

pacientului n felul n care construii relaia pe termen lungcu acesta.


R40. n vederea creterii complianei la tratament serecomand utilizarea medicamentelor cuadministrare n 1-2 prize.

R41. n vederea creterii complianei la tratamentulantihipertensiv se recomand adoptarea unorstrategii complexe. (vezi tabelul 13)

A

RECOMANDRI

C

9 inei cont de posibilitile materiale ale pacientului cndformulai prescripia terapeutic.

9 Prescriei n concordan cu principiile farmacologice:1. Introducei cte un medicament o dat2. Iniiai tratament cu doze mici, urmrind reduceri ale

TA de 5-10 mmHg la fiecare treapt3. Prevenii retenia hidrosalin prin adugarea la

schema terapeutic a unui diuretic i promovarearegimului fr sare

4. Educai pacientul n vederea administrrii medicaieila prima or dimineaa

5. Continuai adugarea de medicamente eficace itolerate, pentru a atinge inta terapeutic

6. Fii pregtii s acceptai insuccesul unei schemeterapeutice i s optai pentru o abordare diferit.

7. Modificai schemele terapeutice pentru a diminuaefectele adverse care nu dispar n mod spontan.

8. Iniiai verificarea eficienei terapeutice, acolo undeeste cazul, prin monitorizare ambulatorie a TA(MATA)

Cteva sfaturi practice n consiliere:1. Stabilii obiective clare de urmat.2. Stabilii rolul fiecrui membru al echipei dumneavoastr n

consiliere.3. Dedicai-v un timp special pentru consiliere.4. Folositi materialele informative sugestive temei expuse;5. oferii materiale scrise. 6. ncurajai dialogul deschis cu pacientul.7. Folositi un limbaj uor de nteles de ctre pacient. 8. Stabilii data urmtoarei ntlniri pentru evaluarea rezultatelor.


5.9. CATEGORII SPECIALE DE PACIENI HIPERTENSIVI

Tratamentul hipertensivului trebuie individualizat n funciede vrst, prezena factorilor de risc, a afectrii organelor int,a bolilor asociate (inclusiv a celor care impiedic alegereaanumitor medicamente contraindicate), preferinele pacienilori statusul lor economic.

Tabelul 14. Criterii de individualizare a tratamentuluiantihipertensiv n funcie de bolile asociate

BB*carvedilol, bisoprolol, metoprolol


Comentarii

Asocierea va includeobligatoriu un diureticAsocierea va includeobligatoriu un diureticLa valori ale creatinineiserice peste 1,5 mg% seintroduc diuretice de ansEvit BBLa valori ale creatinineiserice peste 1,5 mg% seintroduc diuretice de ansContraindicat nifedipina10

Cardio

Documents

Transcript of Cardio