Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

CAPITOL/REFERINŢĂ 10

„MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MIN

STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a

riscului infecţios şi epidemiologic al mediului

spitalicesc

STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea

programului de control privind riscul

infecţios

STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile

nosocomiale este coordonat

STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru

sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt

parte componentă a programului de

prevenire şi combatere a infecţiilor

nosocomiale

STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este

justificată

STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea

personalului împotriva infecţiilor

STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de

menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia

instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor

medicale

STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea

riscului de infecții nosocomiale

STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului

de infecţie intraspitalicească

STANDARD 1 (MIN 1):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologic al

mediului spitalicesc

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

01.01

Controlul riscului

infecţios se bazează pe

un plan anual sau

multianual

- procent cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu

bugetar calculat

- Procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție

nosocomială, limitarea efectelor acestuia Da/Nu

- obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor nosocomiale în

planul de management .

- plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru anul în curs,

implementat .

- cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și

prosop de hârtie)

- număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru

îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi

01.02

Planul de control al

infecţiilor nosocomiale

conţine monitorizarea

epidemiologică

- activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării infecțiilor

nosocomiale .

- proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de

mese, culoare, toalete etc.), implementată .

- proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată .

- rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor

nosocomiale, comunicate conducerii și personalului angajat .

- proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive

(puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată .

- procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice,

antiseptice şi echipament de protecţie), implementată .

- procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute

implementată .

STANDARD 2 (MIN 2):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind

riscul infecţios

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

02.01

Conducerea şi specialiştii

instituţiei elaborează

metodologia de control a

riscului infecţios

- ghid de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de

secţie, adoptat la nivelul spitalului .

- protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale, specifice,

adoptate la nivelul secţiilor, conform ghidului adoptat la nivel de spital,

implementat .

02.02

Sunt definite

responsabilităţile fiecărui

sector de activitate

- plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut, existent .

- atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale, consemnate în

fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate .

- responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite la nivelul fiecărei

secţii .

- responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul SSCIN .

02.03

Instituţia comunică

specialiştilor săi şi forurilor

externe, episoadele de

infecţii nosocomiale, în

vederea prevenirii

extinderii acestora

- dările de seamă către autoritatea de sănătate publică locală, privind episoadele

de IN, transmise trimestrial .

- procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale,

existentă .

- procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită .

- număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor

nosocomiale către departamentele spitalului, în ultimele 6 luni

02.04

Personalul este format

pentru prevenirea infecţiilor

nosocomiale

- număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an

calendaristic încheiat per număr instructaje planificat

- instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-

angajat .

- planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea

infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs .

- instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei .

- instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană .

STANDARD 3 (MIN 3):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

03.01

Instituţia a organizat

serviciul de supraveghere

şi control al infecţiilor

nosocomiale

- procedură privind analiza și monitorizarea săptămânală cazurilor expuse la risc

de IN cu scop preventiv implementat Da/Nu

- microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc. , existent în structura

SSCIN .

- rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de activitate, din ultimul

an calendaristic și din lunile anului în curs .

- rata infecţiilor nosocomiale pe spital în ultimul an calendaristic încheiat

- rata infecţiilor nosocomiale pe secţii în ultimul an calendaristic încheiat

03.02

Responsabilul pentru

prevenirea IN cunoaşte

situaţia privind riscul

infecţios

- datele privind probele recoltate pentru analize microbiologice și virusologice,

centralizate de responsabilul pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale .

- datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale, prelucrate lunar și

comunicate persoanelor responsabile .

- evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate .

03.03

Este asigurată

comunicarea între

sectoarele de activitate

pentru prevenirea şi

diminuarea infecţiilor

nosocomiale

- sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea şi transmiterea

informaţiilor privind infecţiile nosocomiale, existent .

- programul de analiza evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe secţii şi spital este

respectat .

- situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi măsuri

consecutive,în ultimul an calendaristic încheiat .

- procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale,

implementată .

03.04

Orice proiect de

modificare administrativ-

structurală a instituţiei are

în vedere diminuarea

riscului infecţios

- circuite ale spitalului schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul SSCIN .

- statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimele 24 de luni, cu avizul

SSCIN, .

- schimbări de circuite medicale și nemedicale realizate în ultimele 12 luni, în

vederea reducerii riscului infecțios .

- serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO, inclusiv ISO

bazate pe principiile HACCP .

03.05

Conducerea spitalului

asigură coordonarea

activităţilor de prevenire

şi combatere a infecţiilor

nosocomiale

- rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director, înregistrate trimestrial .

- raport pe anul calendaristic trecut, privind infecțiile nosocomiale redactat şi

înaintat către autoritățile sanitare .

- raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent .

- număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an

calendaristic încheiat, la personalul angajat

- număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat

- nr. de plăgi operatorii infectate/nr. total de intervenţii chirurgicale, în ultimul an

calendaristic încheiat

- număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per

număr total pacienţi sondaţi (pe an)

STANDARD 4 (MIN 4):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și

vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi

combatere a infecţiilor nosocomiale

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

04.01

Sectoarele de

activitate cu risc

beneficiază de

strategii specifice

- program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin recoltarea de probe din

diferite zone ale spitalului respectat.

- procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la

nivelul secțiilor, bloc operator etc. .

04.02

Controlul riscului

infecţios se bazează pe

protocoale specifice

- investigaţii paraclinice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale, standardizate .

- protocol privind antibioprofilaxia, implementat .

- protocol privind antibioterapia, implementat .

- protocoale de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de

dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică) implementat .

- dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale, existentă .

- protocoale privind controlul infecțiilor,implementate .

04.03

Pacienţii şi vizitatorii

sunt informați cu

privire la riscul de

contaminare

- echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecări secţii .

- zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu

respectarea unor reguli protecţie speciale (ex. izolatoarele) sunt marcate .

- regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate .

- prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop)

sunt acoperitoare pentru necesarul estimat .

- facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile spitalului .

- informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-

chirurgicale, constant efectuată .

- afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă,

existente pe secții și camera de gardă .

- posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc cresut existente (ex. infecţia

cu antrax) (Da/Nu/Nu e cazul)

STANDARD 5 (MIN 5):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

05.01 Instituţia monitorizează

utilizarea antibioticelor

- utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei .

- rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor

.

- procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de

farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele .

05.02

Instituţia adoptă şi

aplică protocoale

privind utilizarea

antibioticelor

- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor implementat .

- protocolul de practicăla nivel de spital privind prevenirea şi tratamentui infecţiei

cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani implementate .

- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind

în cazul iinfecţiilor cu germeni multirezistenţi, implementat .

- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind

antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale, implementat .

- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind

antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală, implementat .

- protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind

antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale, implementat .

05.03

Există o analiză

periodică a consumului

de antibiotice corelat cu

rezistenţa la antibiotice

- costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital,în ultimul an calendaristic

încheiat

- număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice

- număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei

de tratament în ultimul an calendaristic încheiat

- testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc. consemnată în FO .

- rapoarte privind rezistenţa germenilor din spital .

STANDARD 6 (MIN 6):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva

infecţiilor

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

06.01

Instituţia defineşte şi

implementează măsuri

pentru prevenirea

contaminării cu agenţii

patogeni din produsele

biologice

- personalul expus riscului de contaminare infecțioasă, identificat (laboratoare,

persoanele care recoltează și manipulează produse biologice) .

- proceduri şi instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor

nosocomiale, realizate și evidențiabile în formă scrisă .

- echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și de

îngrijiri, existente .

- circuitului de eliminare a deşeurilor biologice, monitorizat (sânge, părți de corp

uman) .

- registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice, existent .

06.02

Instituţia monitorizează

şi utilizează informaţiile

cu privire la episoadele

de contaminare a

personalului

- proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi,

existente .

- procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă .

- măsuri după un episod de expunere şi contaminare cu agenţi infecţioşi, luate .

06.03

Instituţia asigură

imunizarea specialiştilor

cu privire la riscul

infecţios

- program de vaccinări personal angajat, respectat .

- numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu

au fost vaccinaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

06.04

Instituţia ia măsuri

pentru prevenirea

contaminării

specialiştilor săi

- echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari, saboţi, bonetă), purtat

de personalul de la bloc operator, sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție

bli infecțioase etc. .

- spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent .

- personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de

contaminare, echipat corespunzător .

- personalul de la blocul operator echipat corespunzător (Da/Nu )

- număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini

după fiecare consult per număr personal medical chestionat

STANDARD 7 (MIN 7):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de

dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

07.01 Instituţia asigură

calitatea sterilizării

- instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate complet .

- aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul serviciului de sterilizare .

- probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform prevederilor şi normativelor

.

- contract service pentru echipamentele de sterilizare .

- probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi analizate .

- probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc., prelevate la intervale fixe

.

- cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în anul curent

- registru de sterilizare chimică, existent .

- registru de evidenţă sterilizare, existent .

- nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile

pentru fiecare, existent .

- circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile, asigurate .

- ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare .

- cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente .

- orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare instrumente sterile, existent .

- program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer) în spațiile destinate serviciului

sterilizarerespectat

- instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare afișate .

07.02

Personalul este

instruit cu privire la

utilizarea şi

întreţinerea

instrumentarului și a

echipamentelor cu

folosinţă multiplă

- instructaj pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor,

efectuat în ultimele 6 luni .

- uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc .

- instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă

folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat .

- fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă

multiplă .

STANDARD 8 (MIN 8):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

08.01

Există măsuri privind

diminuarea riscului de

contaminare a mediului

intraspitalicesc

- sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri septice) prealabil

deversării în canalizarea generală .

- verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei .

- revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată în ultimele 3 luni .

- procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri implementată .

- procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi

naşteri implementată .

08.02

Personalul este instruit cu

privire la respectarea

procedurilor privind

protecţia mediului

intraspitalicesc

- nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți) în interiorul secție,

pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)

- fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au

efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament .

- plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură

biologică, existent .

- cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat .

- procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor

periculoase implementată.

STANDARD 9 (MIN 9):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

09.01 Bucătăria instituţiei respectă

regulile de igienă şi calitate

- spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi .

- circuitul hranei preparate, stabilit .

- examen organoleptic, consemnat zilnic .

- echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei .

- număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat

- frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp de 48 de ore .

- procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei .

- circuitul alimentelor nepreluctate, este respectat .

09.02

Instituţia se preocupă de

igiena alimentaţiei nou-

născuţilor

- sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi .

- biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință, utilizare .

- bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an .

- număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie, în ultimul an

calendaristic încheiat

- produselor lactate utilizate în termene de valabilitate (prin sondaj) .

- circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii .

- veselă separată nou-născuţi şi copii .

STANDARD 10 (MIN 10):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

10.01

Instituţia are asigurate

mecanisme pentru

diminuarea riscului

infecţios

- evidenţa evenimentelor santinelă .

- valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată

- personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător .

- întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi

enunţate de angajat, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .

- întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție,

existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților .

- secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut, identificate

pentru anul în curs .

- analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și frecvență,

efectuată în anul în curs conforma programării.

10.02

Există un sistem de

comunicare internă în

privinţa infecţiilor

nosocomiale

- pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare

sau note interne transmise de SSCIN Da/Nu

- la nivelul comitetului director se analizează, conform unei planificări iniţiale sau

ori de câte ori este nevoie, situaţia IN .

- număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale, din sectorul lor de

activitate per număr angajaţi chestionaţi

- număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a

infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi