V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

CAPITOLUL 11

Vulvovaginite; Boli Cu Transmitere Sexuală

Vulvovaginitele reunesc inflamaţiile mucoasei vaginale datorită unor agenţi patogeni cu transmitere sexuală sau agenţi ce aparţin florei oportuniste (comensuale); dar şi datorită unor factori chimici, mecanici, alergici, hormonali sau deficienţe de igienă intimă.

I. VULVOVAGINITA TRICHOMONIAZICĂ

A. Agent etiologic / transmitereTrichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelatTransmisia de la bărbat (purtător sănătos).

B. Diagnostic1. CLINIC

scurgere spumoasă galben-verzuie; usturimi; dispareunie.

2. PARACLINIC

pH ≥ 5,5; examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi.

C. TratamentPentru ambii parteneri: Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru

ambii parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara. Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri;

repetă peste 10 zile aceeasi doza.

237

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

II. CANDIDOZA VAGINALĂ

A. Agent etiologicCandida albicans

B. Factori de risc tratament cu antibiotice diabet tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcină SIDA - HIV

C. Diagnostic1. CLINIC

prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie; leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.

2.PARACLINIC

examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi pe mediul Saburaud.

D. TratamentPentru ambii parteneri: oral:

- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.

local: - Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau - Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru

candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal.

III. CHLAMIDIAZA

A. Agent etiologicChlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală

238

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

B. FiziopatologieBacteria parazitează alte celule datorită lipsei enzimelor fosforilării oxidative; particulele infecţioase sau corpii elementari pătrund în celulele neinfectate, care sunt reorganizate încât să multiplice corpii elementari. La 48-72h celulele se dezintegrează şi elimină alţi corpi elementari.

C. Forme anatomo-clinice / consecinţe forme inaparente clinic. cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia

mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). tulburări digestive, iritaţie peritoneală sterilitate prin obstrucţie tubară posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si

endometrita postpartum.

D. Diagnostic culturi - cost ridicat Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:

- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari intracelulari;

- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial.

Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.

E. Tratament Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener. Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

IV. GONOREE

A. Agent etiologic diplococul – Neisseria gonorrhoeae boală cu transmisie sexuală

239

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

B. Diagnostic 1. CLINIC

la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă; la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.

2. FORME CLINICE

Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin. Proctită. Faringita gonococică: disfagie, disfonie. Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.

3. PARACLINIC

pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară (pentru formele patogene)

culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino se poate asocia cu alte BTS

C. TRATAMENT

Doza unica per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina

300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g

im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

V. VAGINITA NESPECIFICĂ SAU VAGINITA CU ANAEROBI

A. Agent etiologicBacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.

B. Diagnostic 1. CLINIC

leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de amine;

2. PARACLINIC

examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.

C. TratamentMetronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile

240

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

VI. HERPES GENITAL

A. EtiologieHerpes simplex tip II şi I. Incubaţia 7 zile de la contact sexual.

B. Dignostic 1. CLINIC

vezicule care se transformă în ulceraţii febră, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie herpes catamenial apare în timpul menstruatiei

2. PARACLINIC

frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin

operaţie cezariană.

C. Tratament Analgezic: Algocalmin, Piafen. Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea

virusului: DS Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

VII. INFECŢIE CU PAPILOMA VIRUS

A. EtiologieInfecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;

B. Diagnostic - clinic condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi

realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.

241

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

C. Tratament aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii; vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

VIII. SIFILIS

A. Etiologie Treponema pallidum

B. Patogenie Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)

SIFILIS PRIMAR

leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează

alte localizări: buze limbă, degete, anus

SIFILIS SECUNDAR

apare la câteva săptămâni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,

pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie)

– oculare, hepatice si renale

SIFILIS TERŢIAR

după 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,

nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).

SIFILIS CONGENITAL

Transmitere mamă-făt; Teste serologice pozitive; Hepatosplenomegalie; Modificari osoase (periostita, osteocondrita); Nas in „sa”; Hidrocefalie, meningita, surditate; Anemie, trombocitopenie; Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului Se folosesc antigene lipoidice

242

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Vulvovaginite, BTS.

TESTE DE SCREENING

VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni. - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat

(LED), hepatita cronica, administrare de narcotice. RBW (R. Bordet Wasserman).

TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice

antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);

sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele teste pozitive in cel tertiar;

rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii; mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la

nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav;

D. Tratament Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile. Moldamin: 1 200 000 UI.

Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.

LA GRAVIDE

Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.

DISPENSARIZARE

3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se menţine pozitiv.

NOUNĂSCUT

Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.

În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.

IX. BTS MAI RARE

Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite) Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

243