CAPITOLUL I

Introducere în sănătate publică şi management

Conţinutul sănătăţii publice – definiţii, scop, obiective, domenii

„Sănătate publică şi management” este una din specialităţile medicale cuprinse în Nomenclatorul Ministerului Sănătăţii, fiind şi o disciplină de învăţământ medical existentă în toate facultăţile de medicină de tradiţie.

În cadrul acestei discipline ne aflăm în faţa a două domenii de studiu şi aplicaţii; cea a medicinii colectivităţilor şi cea a gestionării (managementului) serviciilor pentru sănătate.

Sănătatea publică este prezentată în literatura de specialitate, prin definiţiile atribuite, ca:

- Ştiinţă;- Specialitate medicală;- Disciplină de învăţământ medical;- Caracteristică măsurabilă a unei colectivităţi.

Definiţii ale sănătăţii publice:O.M.S.:1973: “Sănătatea publică în sensul larg evocă problemele de sănătate

ale unei populaţii, starea de sănătate a colectivităţii, serviciile de igiena mediului, servicii generale sanitare şi administrarea serviciilor de îngrijiri. Este strâns legată de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordând în egală măsură sănătatea comunitară, sănătatea publică veterinară.”

1977: ”Sănătatea publică desemnează în general în exclusivitate eforturile organizate ale colectivităţii în domeniul sănătăţii şi al maladiei”

C.F.A. Winslow: “este ştiinţa promovării şi ocrotirii sănătăţii, a prevenirii şi controlului bolii, prin efortul organizat al societăţii”

J.J. Hanlon: “sănătatea publică este ştiinţa protejării oamenilor şi a sănătăţii prin efortul organizat al societăţii”;

Pius Brânzeu: “Sănătatea publică urmăreşte aplicarea cunoştinţelor din diverse ramuri ale medicinii, în vederea asigurării sănătăţii comunităţii, într-o orientare predominant preventivă”;

7

Dan Enăchescu: “Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii”;

G. Brucker; D. Frassin; “Sănătatea publică este o intervenţie practică, având ca aliat politicile de sănătate”.

Sănătatea Publică este: ”ştiinţa şi arta prevenirii bolii, prelungirii vieţii şi promovării sănătăţii, prin organizarea eforturilor societăţii” (E.D. ACHESON).

Evoluţia conceptelor în sănătate publică. Scurt istoric.

Primele acţiuni îndreptate către protejarea sănătăţii colectivităţilor au apărut odată cu dezvoltarea civilizaţiilor din Egipt, China, Grecia şi Roma antică.

Conţinutul sănătăţii publice a evoluat a variat de la o epocă la alta, fiind condiţionată de evoluţia morbidităţii generale, a progreselor ştiinţifice în general şi a curentelor social politice.

Etapele prin care s-a trecut până la cristalizarea specialităţii de sănătate publică şi management sunt reprezentate de dezvoltarea altor specialităţi medicale care aveau drept ţintă sănătatea colectivităţilor umane:

- igiena socială;- igiena publică;- medicina socială;- organizarea ocrotirii sănătăţii (organizare sanitară).

In prezent specialitatea Sănătatea Publică şi Management face parte din trunchiul comun al specialităţilor de medicină preventivă alături de igienă, epidemiologie şi medicina muncii.

Medicina preventivă a început să se dezvolte în a doua jumătate a secolului XIX şi la începutul secolului XX. La jumătatea secolului XIX se conturează ideea unei legături între starea de sănătate şi condiţiile sociale, de muncă şi de trai şi au apărut germenii igienei sociale.

A urmat perioada marilor descoperiri în bacteriologi, imunologie, virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controla fenomenele de boală a dus la restructurarea gândirii în ceea ce priveşte determinismul bolilor, alături de condiţionarea biologică fiind cercetată şi condiţionarea ecologică şi cea socială a morbidităţii. Noile concepte apărute au permis elaborarea şi aplicarea primelor măsuri de prevenţie în masă.

Igiena socială s-a dezvoltat iniţial în cadrul igienei generale şi s-a afirmat în a doua jumătate a secolului XX. Imposibilitatea de a explica evoluţia stării de sănătate numai pe baza factorilor fizici de mediu a impus abordarea şi a altor direcţii de cercetare (cu elaborarea de metode şi tehnici specifice, ex. sociologia) precum şi elaborarea unor concepte şi metode de combatere şi prevenire mai complexe, medico-sanitare şi sociale. Se dezvoltă în acest fel medicina socială.

8

Paralel se dezvoltă şi conceptul de epidemiologie care pleacă de la noţiunea de „stare epidemică” care exprimă apariţia într-o colectivitate umană a unui grup de boli de natură similară, asemănătoare, infecţioase sau neinfecţioase cu o frecvenţa superioară frecvenţei normal aşteptate, fapt ce a generat dezvoltarea conceptului de proces epidemiologic. Epidemiologia ca ştiinţă şi specialitate medicală s-a supraspecializat ajungându-se în prezent la epidemiologia longevităţii, a sănătăţii, etc.

Cum serviciile de sănătate se constituie, prin cantitatea şi calitatea lor, în determinant al stării de sănătate, s-a dezvoltat ştiinţa şi specialitatea managementului serviciilor de sănătate.

Managementul reprezintă arta şi ştiinţa conducerii, a mobilizării, organizării şi dirijării resurselor de care dispune o organizaţie în perspectiva realizării unor obiective mai apropiate sau mai îndepărtate.

Scopurile sănătăţii publice:

- promovarea şi ameliorarea sănătăţii;- contribuţia la crearea unui mediu ambiant favorabil acţiunii comunităţii

în strânsă legătură cu dezvoltarea formării personalului specializat în servicii de sănătate;

- reorientarea continuă a serviciilor de sănătate.

In luarea deciziilor strategice pentru sănătate sunt parcurse de decidenţi următoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sănătate; descrierea stării de sănătate; descrierea serviciilor disponibile; descrierea profilului factorilor de risc / protecţie.

2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi: nevoi pentru servicii de sănătate; beneficiile potenţiale pentru sănătate;

3. definirea alternativelor de intervenţie care se vor referi potenţialul pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi la potenţialul pentru ameliorarea sănătăţii.

4. alegerea alternativelor de acţiune care au în vedere de asemenea fixarea priorităţilor şi beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a îngrijirilor de sănătate este ciclic şi repetitiv, etapele fiind următoarele:

1. măsurarea ponderii bolii în comunitate („povara bolii” pentru comunitate);

2. identificarea factorilor de risc;

9

3. măsurarea eficacităţii diferitelor forme alternative de intervenţie comunitară;

4. evaluarea eficienţei în termenii resurselor utilizate;5. implementarea intervenţiei;6. monitorizarea activităţilor;7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dacă s-au produs

ameliorări.

Utilizarea sistematică a principiilor şi metodelor pentru planificarea şi evaluarea serviciilor de sănătate este relativ nouă.

Esenţial este determinarea priorităţilor şi alocarea resurselor pentru îngrijiri de sănătate.

Nevoia de sănătate exprimă diferenţa dintre starea optimă definită într-un mod normativ şi starea actuală sau reală

Problema de sănătate este o deficienţă sau absenţa sănătăţii definită (percepută) de individ, de medic sau de colectivitate

Identificarea nevoilor de sănătate conduc la identificarea nevoilor de îngrijiri de sănătate.

Metode pentru identificarea nevoilor de sănătate:

1. indicatorii sistemului de sănătate: indicatori socio – demografici; indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea în populaţie de referinţă a nevoilor determinate la nivel de eşantion;

2. anchetele de sănătate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizare a serviciilor de sănătate; anchete pentru determinarea resurselor; anchete care se adresează furnizorilor de servicii de sănătate sau populaţiei;

3. cercetarea prin abordare de consens.

Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupul uman.

Supravegherea (monitorizarea) sănătăţii colectivităţilor.Supraveghere Factori de

riscPlanificare Acţiune

Definirea şi caracterizarea problemelor de sănătate

Definirea măsurarea şi analiza cauzelor

Stabilirea strategiei,a obiectivelor,a programelor şi planurilor

Punerea în practică a intervenţiilor, monitorizarea şi evaluarea.

10

Supravegherea sănătăţii colectivităţilor reprezintă colectarea, analiza şi interpretarea datelor esenţiale despre starea de sănătate pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea activităţilor de sănătate publică, concomitant cu furnizarea acestor date către toţi factorii implicaţi în prevenţie şi controlul fenomenelor de sănătate.

Obiectivele supravegherii sănătăţii colectivităţilor:- evaluarea statusului de sănătate a colectivităţii;- definirea şi ierarhizarea priorităţilor;- elaborarea de programe de intervenţie şi evaluarea;- stimularea dezvoltarea cercetării.

Funcţiile esenţiale în sănătatea publică:- evaluarea;- dezvoltarea politicilor;- asigurarea

Informaţii pentru intervenţii utile în practica sătăţii publice:• Măsurarea dimensiunilor problemelor• Determinarea distribuţiei spaţiale a afecţiunilor;• Definirea istoriei naturale a afecţiunilor;• Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor;• Formularea ipotezelor şi demararea cercetărilor;• Evaluarea măsurilor de control;• Monitorizarea schimbărilor agenţilor patogeni;• Detectarea modificărilor în practicile medicale;• Susţinerea planificării.

Domeniile de analiză complexă a afecţiunilor şi handicapurilor• Predispoziţia biologică (genetică);• Factorii de mediu (expunere)• Accidentele şi anumiţi agenţi;• Comportamentul, factorii de risc;• Expunerea;• Etapele presimtomatice ale afecţiunilor;• Boala în formă manifestă;• Decesul.

Domeniile surselor de informaţii:• Sistemele de monitorizare a mediului;• Animalele şi vectorii;• Indivizii;• Laboratoarele;• Înregistrările (documentele )medicale;• Documentele administrative;

11

• Documentele poliţiei;• Certificatele de naştere şi de deces

Sursele de date şi metodele de urmărire (supravegere):• Înregistrarea raportarea şi centralizarea afecţiunilor;• Datele din laboratoarele de investigaţii;• Înregistrările evenimentelor vitale;• Supravegerea preventivă (sentinelă, de alarmă)• Registrele;• Monitorizarea, urmărirea şi evaluarea;• Sistemele de date administrative;• Alte surse de date

Supravegherea de alarmă (sentinelă) presupune urmărirea şi monitorizarea anumitor aspecte considerate ca având rol critic în afectarea stării de sănătate:

- locuri;- evenimente;- furnizori;- vectori şi animale.

Ca disciplină de învăţământ, ea îşi propune să abiliteze cursanţii în conceptele, metodele şi tehnicile specifice pentru gestionarea stării de sănătate a colectivităţilor umane bine definite precum şi a serviciilor medicale şi sociale pentru îngrijiri de sănătate – boală.

Trebuie făcută distincţia dintre managementul sănătăţii publice şi managementul serviciilor pentru sănătate, cel din urmă fiind o componentă a determinismului nivelului de sănătate a unei colectivităţi

In definirea arhitecturii noului sistem de îngrijiri de sănătate din România un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse în Carta de la Ljiubliana (1996), a cărei concluzii centrale arăta că:

- succesul unei reforme poate fi apreciat numai în funcţie de ameliorarea pe termen lung a sănătăţii populaţiei;

- rezultatele cele mai bune (economice şi sociale) se realizează acţionând cu precădere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor şi spitalelor, adică asupra ofertei.

- în atingerea ţintelor este necesar să se acţioneze şi asupra cererii, legiferând drepturile cetăţenilor şi procedând la o informare eficientă a acestora pentru ca opţiunile acestora să fie făcute în cunoştinţă de cauză.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sănătate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentale reprezentate de demnitatea umană, echitatea, solidaritatea şi etica profesională;

12

2. obiectivul: sănătatea, ameliorarea cuantificabilă (protecţia şi promovarea sănătăţii va deveni preocupare strategică a întregii societăţi);

3. actorul central: individul, plecând de la politica de respectare a drepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor va fi făcută în sensul satisfacerii nevoilor cetăţenilor, a căror alegere trebuie să fie decisivă pentru arhitectura sistemului; concomitent se va acţiona pentru responsabilizarea individuală a fiecărui individ pentru propria sănătate;

4. centrul de greutate: calitatea;5. un mecanism de finanţare viabil; trebuie asigurat exercitarea

individuală a dreptului de a contribui la plata prestaţiilor medicale şi accesul echitabil la îngrijire; se impune implementarea de utilizarea raţională a resurselor; guvernele trebuie să participe activ la garantarea principiului solidarităţii reglementând finanţarea serviciilor;

6. elementul fundamental: îngrijirile primare de sănătate. Derularea reformei trebuie să fie axată pe filozofia îngrijirilor primare urmărind la toate nivele protecţia şi ameliorarea sănătăţii, îmbunătăţirea calităţii vieţii, prevenţia şi tratarea maladiilor, readaptarea pacienţilor si îngrijirea suferinzilor în fazele terminale. Reforma trebuie să asigure consimţământul informat al pacientului, să ţină cont de toate mediile culturale în dezvoltarea globală şi continuă a îngrijirilor de sănătate.

Progresele înregistrate de ştiinţă, de medicină în particular, suportul oferit de tehnologiile nou aplicate au permis ca ştiinţe fundamentale să se agrege în noi ştiinţe, care stau la baza a noi specialităţi şi discipline medicale şi deplasarea interesului şi a acţiuni către aspectele preventive în ceea ce priveşte ocrotirea sănătăţii.

In acelaşi context specialităţi medicale tradiţionale se divid în supraspecialităţi ce vin să răspundă nevoilor umane de sănătate.

Caracteristic pentru toate specialităţile medicale este caracterul lor multi şi interdisciplinar.

Aceste transformări sunt generate de nevoile umane şi nivelul resurselor cărora o să le acordăm un capitol separat.

Progresele înregistrate în ultimele decenii în toate domeniile ştiinţifice, în metodologia cunoaşterii ştiinţifice inclusiv în domeniul medical, alături de progresele tehnologice accesibile şi utilizabile în societare civilă au generat restructurări calitative şi cantitative a nevoilor umane.

Tenta preventivă, ca fiind predominantă, care se încearcă să se atribuie acestei specialităţi medicale nu este cu nimic deosebită ca pondere de cea existentă în alte specialităţi medicale, specialităţi care, în esenţă, prin

13

intervenţii specifice lor urmăresc evitarea apariţiei sau dezvoltării unei stări sau forme patologice.

Esenţial şi particular pentru această specialitate este faptul că ea se adresează nevoilor de sănătate ale colectivităţilor bine definite şi nu nevoilor individuale.

Dacă măsurarea datelor de interes medical se realizează la nivel de individ, analiza datelor centralizate se realizează la nivel de colectivitate exprimând caracteristicile acelui grup uman generând un model comparabil al stării de sănătate. Intervenţia terapeutică adresată colectivităţii se realizează tot prin administrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecărui membru al colectivităţii.

Lipsită de spectaculozitatea altor specialităţi medicale ce beneficiază de suportul emoţional creat pacientului (având la bază asimetria informaţională medic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate şi terapeutice invazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul său şi “încarcerat” în mediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimţite de către pacient, sănătatea publică şi managementul sanitar nu beneficiază încă de un lobii cât de cât eficient.

Intervenţia greşită sau neintervenţia prin instrumentele specifice acestei specialităţi pot genera, în schimb, efecte negative, resimţite sau nu, incalculabile pe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului specializat în acest domeniu fiind cel puţin egală cu a colegilor de altă specialitate.

Tenta predominant preventivă care este atribuită acestei specialităţi este reală în contextul în care această tendinţă preventivă se manifestă evident, teoretic şi practic, în toate specialităţile medicale de tradiţie curativă.

Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacităţii, evitarea handicapului sau a decesului prematur (ca evenimente măsurabile), înseamnă prevenirea sau reducerea suferinţei umane (greu de cuantificat).

In plus ceea ce este particular, ca scop, sănătăţii publice şi managementului este îmbunătăţirea calităţii vieţii prin acţiune directă asupra colectivităţilor bine definite.

Medicina de familie reprezintă un exemplu concret de medicină a colectivităţilor în care grupul uman de referinţă familia. Sunt recunoscute şi alte specialităţi medicale care se adresează satisfacerii nevoilor de sănătate specifice unor colectivităţi definite.

14

Demersul practic în această direcţie presupune existenţa unei echipe formate din specialişti din sfera ştiinţelor medicale, sociale, etc., care în primul rând trebuie să aibă abilităţile de a comunica şi de a lucra în echipă.

Sănătatea publică este o ştiinţa inter şi multidisciplinară (ca toate specialităţile medicale de azi) care înglobează factorii care condiţionează sănătatea şi toate sistemele de sănătate existente la un moment dat.

Principii ale metodei ştiinţifice

Achiziţionarea de cunoştinţe (procesul de cunoaştere) se poate realiza pe mai multe căi, literatura de specialitate definind următoarele:

1. prin tradiţie şi cultură.2. calea autoritară (cunoştinţele religioase);3. modalitatea intuitivă (orice cunoaştere se bazează pe categorii logice

şi nu empirice);4. modalitate ştiinţifică (mod deliberat şi sistematic de a produce

cunoştinţe).

În înţelegerea, explicarea şi realizarea procesului de cunoaştere, de-a lungul evoluţiei societăţii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:

1. cultura filozofică, pentru care raţiunea serveşte la distincţia dintre adevăr şi neadevăr;

2. cultura ştiinţifică (după sec XVI), pentru care obiectivitatea serveşte la distingerea adevărului.3. cultura tehnică (sec. XIX), în care rigoarea face distincţie între adevăr şi fals.

Caracteristicile esenţiale care deosebeşte metoda de cercetare ştiinţifică de celelalte metode prezentate sunt următoarele:

1. modalitate deliberată.2. rigoarea.3. modalitate sistematică.4. metodologie.5. cultura tehnică.

Rigoarea.Reprezintă metodele şi procedeele prin care cercetătorul pretinde a

folosi un limbaj ştiinţific.

15

Acest tip de limbaj permite comunicarea între cercetători.Comunicarea este reprezentată de posibilitatea de prezentare a

rezultatelor în vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele două paradigme prin prisma cărora se poate aborda cercetarea:

1. Paradigma (abordarea) pozitivistă, care afirmă că realitatea este ceva exterior cercetătorului, pe care acesta trebuie să o descrie (descopere) cu ajutorul unor legi naturale.

2. Paradigma (abordarea) constructivă, care afirmă că nu există o singură realitate ci mai multe reprezentări ale realităţii.

Modalitate sistematică.

Modalitatea sistematică presupune definirea clară şi respectarea procedurilor propuse şi folosite.

Metodologia.

In practica cercetării ştiinţifice sunt recunoscute două tipuri de metodolgii:

1. Metoda inductivă, reprezintă procesul prin care se pleacă de la fapte specifice pentru a se ajunge la legea generală

2. Metoda ipotetico-deductivă, este procesul prin care se pleacă de la un raţionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.Are la bază ipoteza.

Ipoteza este o propoziţie modificabilă, provizorie, temporală.Referitor la cea de-a doua metodă, C. Popper în lucrarea “Logica

ştiinţifică” prezintă două concepte valoroase: “falsificaţionismul” care are drept scop final respingerea ipotezei chiar

dacă la ea s-a ajuns pe baza unui raţionament final; ”paradoxul adevărului” care afirmă că este imposibil să dovedeşti că

ceva este adevărat, dar este posibil să respingi ceva considerat iniţial ca adevăratConcluzia este că apropierea de adevăr se face în mod asimptomatic.

Structura (arhitectura) cercetării.

Etapele care trebuie respectaţi în procesul cercetării ştiinţifice1. definirea populaţiei de cercetat.

16

2. definirea caracteristicilor şi variabilelor care vor fi supuse observării şi colectării datelor.3. analiza datelor.4. stabilirea eşantionului şi a resurselor.5. pertinenţa cercetării.6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.

1. Studii descriptive.2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplică criterii specifice de rigurozitate:

1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dată de: calitatea observaţiilor (funcţie de fiabilitate / validitate) calităţile populaţiei şi a eşantionului

2. Pentru studiile explicative rigoarea este dată de : validitatea internă (cuprinde şi validitatea măsurătorilor); validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I (a) şi de tip

II(b)]; validitatea externă (puterea de generalizare)

Pertinenţa cercetăriiSunt criterii care asigură caracterul ştiinţific al studiilor, cercetărilor.

1. Criterii care asigură caracterul ştiinţific al cercetării:1. studii de cunoaştere;2. posibilitatea de inovare teoretică într-un anumit domeniu de

cercetare;3. posibilitatea unei cercetări ştiinţifice de a soluţiona contradicţiile din

rezultatele anterioare;4. potenţialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigură caracterul pertinent al cercetării.1. curiozitatea;2. utilitatea socială;3. confirmabilitatea;4. promovarea personală şi conformitatea;5. costul.

Caracteristici ale cercetării clinice.

Cercetarea clinică este fundamentală prin cercetarea observaţională efectuată la nivelul individului bolnav. Observaţia, formularea ipotezei,

17

testarea şi formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul acestui tip de cercetare ştiinţifică.

Avantaje:1. acces la pacient;2. este o resursă nelimitată pentru obţinerea de cunoştinţe empirice;3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor

specialităţi medicale;Dezavantaje:1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitând

perioade foarte lungi de observaţie;2. existenţa constrângerilor etice3. cauzalitatea multiplă cu dezvoltare în timp şi mare variabilitate ce nu

poate fi evidenţiată prin acest tip de studii.

In practica clinică se deosebesc două tipuri de studii observaţionale:1. Studiul de caz care este utilizat în următoarele situaţia în care se

doreşte să se obţină răspunsuri la probleme care generează întrebări de tipul “cum” şi “de ce” având indicaţii atunci când cercetătorul nu are un control suficient asupra fenomenului şi când fenomenul evoluează într-un context real. Studiile de caz sunt utilizate şi în activităţile sociale, manageriale şi administrative.

2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaţii mai frecvente între diferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea este dată de necesitatea unei mari puteri de observare şi de aspectele atipice care pot fi luate în studiu.

Limitele generate de utilizarea în cercetarea clinică: clinicianul face observaţii şi înregistrări numai asupra bolii; limitarea observaţiilor numai la contextul clinic; nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acţionează în

afara individului; urmăreşte strict stabilirea categoriilor de boală.

Dezavantaje generate prin erori făcute de specialişti: formularea de modele teoretice incomplete sau false despre

procesul patologic; să aibă certitudinea că intervenţia terapeutică bazată pe modelul

teoretic trebuie să fie şi eficace; supraevaluarea tehnologiei; neglijarea pacientului ca om.

Prezentarea aspectelor de mai sus motivează necesitatea studierii şi însuşirii conceptelor şi metodologiei cercetării ştiinţifice şi utilizarea acesteia în studiul fenomenului şi nu numai a evenimentului, într-o manieră ecologică

18

şi holistică, tocmai pentru a lărgii universul cunoaşterii în scopul declarat al creşterii calităţii vieţii.

19

Conceptele de sănătate şi boală.Aceste două concepte se caracterizează prin existenţa a trei dimensiuni

şi anume cea biologică, psihică şi socială.

Dimensiunea biologică a stării de sănătate reprezintă acea stare a unui individ al cărui organism, în întreaga sa complexitate funcţionează normal, permiţându-i acestuia să-şi exercite funcţiile fără nici un disconfort.

Dimensiunea psihică presupune capacitatea de armonizare a propriului comportament cu valorile fundamentale ale existenţei asumate de fiecare individ.

Dimensiunea socială a sănătăţii corespunde situaţiei în care individul are capacitatea optimă să-şi realizeze atribuţiile sociale.

Când se discută despre sănătate sau boală se utilizează valori implicite, de bine, de stare dezirabilă în cazul sănătăţii şi de rău, disconfort, durere în cazul bolii.

Pentru boală există două categorii de abordări a definirii:- autoevaluarea (nevoia resimţită sau nevoia pentru sănătate) este

subiectivă existând şi stări de disconfort care nu pot fi etichetate ca boală (durerile din timpul naşterii). Impresia subiectivă asupra stării de sănătate are un mare nivel de semnificaţie, constituind mobilul principal pentru consumul de servicii medicale, dar trebuie făcută distincţia între aparenţă şi realitate.

- evaluarea medicală (nevoia normativă sau nevoia de îngrijiri de sănătate), este obiectivă şi se realizează prin studii ştiinţifice având, la nivel populaţional, ca instrument de bază decizia (inferenţa) statistică. În acest tip de abordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care deşi constituie markeri în restabilirea normalităţii, nu exprimă decât foarte puţin ceea ce face sau ceea ce resimte pacientul, pe când aspecte ca mobilitatea, reducerea activităţii fizice, gradul de dependenţă sunt mult mai importanţi în evaluarea stării individului şi a calităţii vieţii.

Conceptul de sănătate sau de boală este funcţie de factorii biologici, sociali şi culturali ceea ce explică necesitatea de a evalua starea de sănătate atât din punct de vedere medical cât şi prin autoevaluare.

Categoriile de boală au prezentat modificări cantitative şi calitative în timp şi spaţiu, valorile culturale şi calitatea cunoştinţelor noastre jucând un rol important în stabilirea convenţiilor.

Tipuri de modificări ale categoriilor de boală în timp:1. schimbări reale (afecţiuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);2. schimbări ale denumirii bolilor;3. schimbarea categoriei de boală (trecerea de la una la mai multe

categorii, ex. pneumonia);4. modificări în definirea anormalităţii.

20

Trebuie subliniat că marea majoritate a noilor boli reprezintă categorii ale entităţilor deja cunoscute.

De interes sunt şi aspectele de etiologia, simptomatologia bolii, patogeneză, istoria naturală a bolii şi tratamentul care au prezentat mari variaţii în timp. Aceste modificări temporale au la bază observaţiile realizate în orice moment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.

Din punct de vedere al calităţii ştiinţificei (având la bază în primul rând consistenţa internă a fiecărei observaţii) a cunoştinţelor medicale se identifică trei perioade istorice:- perioada dinaintea anului 1800, când practica medicală se realiza numai la patul bolnavului şi când:

pacientul este privit ca persoană; boala constituie o perturbare totală psihosomatică; rolul medicului este de a stabili diagnosticul şi tratamentul; cunoştinţele medicale aveau la bază speculaţia şi generalizarea.

- perioada secolului al 19-lea: pacientul este un caz medical (depersonalizare); boala este o leziune organică; rolul medicului este de a diagnostica şi clasifica bolile; cunoştinţele medicale au la bază experimentul de laborator şi

utilizarea metodelor ştiinţifice;- perioada secolului al 20-lea se caracterizează prin orientarea către cercetarea de laborator:

pacientul este analizat ca un complex celular; boala este interpretată ca un proces biologic; medicul analizează şi încearcă să explice boala; cunoştinţele medicale se realizează prin experiment utilizând metode

ştiinţifice;

În acest secol capătă contur abordarea holistică prin care boala este interpretată într-o manieră de disfuncţie constituţională la care este asociată participarea factorilor sociali şi comportamentali.

În cercetarea sănătăţii publice se utilizează termeni curenţi ai categoriilor de boală, în relaţie cu modul de apariţie şi determinanţii ei. Ne aflăm în situaţia de a utiliza cunoştinţe medicale prefabricate, rezultate din cercetarea clinică şi care pot genera două aspecte nedorite:

1. restricţionarea ideilor noi posibil utile;2. poate induce în populaţie (insuficient informată) o atitudine de întărire a

cunoştinţelor profesioniştilor care se transformă în credinţe greu modificabile în timp util odată cu progresul ştiinţific.

21

Definirea stării de sănătate şi a stării de boală.

Se utilizează în literatura de specialitate mai multe definiţii pentru a caracteriza starea de sănătate.

Singura definiţie citată ca acceptabilă în toată literatura de specialitate este cea cuprinsă în Constituţia O.M.S. (1946):

"Sănătatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii".

Această definiţie are trei atribute care trebuie subliniate: reprezintă un deziderat, o aspiraţie, fapt acceptat de toată lumea; responsabilitatea întregii societăţi în vederea realizării ei; prezintă caracterul multifactorial şi pozitiv al stării de sănătate.

Boala reprezintă o neadaptare sau o deficienţă a mecanismului de adaptare a organismului ca şi absenţa reacţiilor la stimulii la care organismul este expus. M. Jenicek (1987)

Epidemiologii utilizează pentru definirea stării de sănătate o formulă mai simplă care constă în a măsura prezenţa sau absenţa bolii.

Dificultatea care apare, constă în stabilirea de criterii care să definească starea de normalitate şi cea de anormalitate.

Există trei categorii de criterii utilizate în a face distincţia între normalitate şi anormalitate:

Normal este considerat ceea ce este comun; Anormalitatea este asociată noţiunii de boală; Starea de anormalitate poate fi tratată.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficienţe în a realiza o departajare clară între cele două noţiuni şi constituie un domeniu larg al cercetării medicale.

Este de remarcat că, dacă pentru diagnosticarea unei anumite boli se poate suma aproape aritmetic prezenţa semnelor, simptoamelor şi sindroamelor, pentru diagnosticul stării de sănătate se impune o analiză şi interpretare de sinteză, multifactorială, mai ales în ceea ce priveşte starea de sănătate a colectivităţilor.

Evaluarea stării de sănătate a colectivităţilor presupune descrierea, măsurarea, înregistrarea, analiza şi interpretarea caracteristicilor observate.

Descrierea caracteristicilor stării de sănătate se realizează cu ajutorul indicatorilor şi indicilor statistici (având ca sursă studii demografice, epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).

22

Analiza şi interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor şi a metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, sociologiei, demografiei, dreptului şi eticii.

Dimensiunile sănătăţii globale.

SĂNĂTATEA GLOBALĂ1. Propria percepţie a stării de sănătate

2. Disponibilitatea funcţională

3. Manifestări şi trăiri legate de aspectele existenţiale sau propriile experienţe

2.1. Funcţiile fizice 3.1. DurereaMobilitatea 3.2. Energia -

vitalitateaActivităţile zilnice

3.3. Statusul emoţional

2.2. Funcţiile şi rolurile sociale

Nivel de fericire

Cu familia şi prietenii

Depresia - anxietatea

Rolul major în viaţă

Percepţia propriei imagini

Recreerea 3.4. Funcţiile senzoriale

2.3. Funcţiile cognitive

Vederea

Memoria AuzulModul de rezolvare a problemelor

Domenii şi concepte utilizate în măsurarea stării de sănătate:

CONCEPTE ŞI DOMENII

INDICATORI

Percepţia propriei sănătăţi

Autoaprecierea sănătăţii; preocuparea şi domeniile de interes asupra propriei sănătăţi

23

Funcţiile socialeRelaţiile sociale Colaborarea cu ceilalţi;

nivelul de participare la viaţa comunităţii

Rolurile sociale comune

Nivelul limitărilor în exercitarea rolurilor sociale comune

Intimitate / funcţia sexuală

Aprecierea satisfacerii nevoii de intimitate; existenţa problemelor în viaţa sexuală

Comunicare / exprimare

Deficienţe de vorbire sau exprimare

Funcţiile psihologiceCognitive Atenţia; orientarea; probleme

de înţelegereEmoţionale Atitudini şi comportamenteAspiraţii / împliniri / fericire

Anxietate; depresie; fericire; împliniri; reuşite

Funcţiile fiziceMobilitate Deficienţe acute sau croniceActivitate fizică Deficienţe acute sau croniceAutoîngrijirea Deficienţe acute sau cronice

DeficienţeFuncţiilor senzoriale

Vederea; auzul

Semne de slăbiciune

Relatarea de simptome sau senzaţii de natură psihică sau fizică care nu pot fi observate direct dar care sunt percepute cel puţin ca discomfort.

Studiul sănătăţii publice are ca obiect de preocupare “grupul” de persoane şi nu individul. Specialistul acţionează în cadrul unei echipe de sănătate şi investighează atât persoanele bolnave cât şi pe cele sănătoase acordând îngrijiri integrate. Activitatea este planificată în sensul de a determina nevoile de sănătate a colectivităţii şi de a acţiona în sensul satisfacerii pe criterii de prioritate şi eficienţă a acestora.

Evaluarea stării de sănătate a grupului, deşi analog ca tip de raţionament cu evaluarea stării de sănătate a individului, prezintă anumite particularităţi.

Diagnosticul de sănătate

24

a colectivităţii1. Identificarea grupului (distribuţia şi valorile medii, dispersia de

la valorile medii pentru sex, vârstă, alte variabile).

2. Investigarea: Se culeg informaţii în condiţii cât mai standardizate.

se prelucrează datele; se centralizează se calculează indicii se compară rezultatele cu

anumite modele de referinţă3 Diagnosticul stării de

sănătate a comunităţii.Elaborarea unui model specific şi comparabil al profilului stării de sănătate

4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate5. Tratamentul Intervenţia sub forma unui program de

măsuri care vizează factorii de risc sau boala a cărei prevalenţă a fost determinată

6. Controlul. Controlul prin monitorizarea stării de sănătate a colectivităţii

Adaptat după modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enăchescu:

Deviz cadru de cercetare şi evaluare a stării de sănătate a colectivităţilor.

Scopul cercetării

Definire

Obiective- generale- specifice

Definire.

Populaţia generală

Definiţie; Caracteristici.

Demografie;Clinică;Sociologie;

Populaţia ţintă

- definire;- criterii de eligibilitate;- caracteristici şi variabile de observat;

Demografie;Clinică;Sociologie;

stabilirea nivelului de încredere (pv)

Teoria selecţiei

25

stabilirea tipului de eşantion stabilirea volumului

eşantionului

Eşantionaj

Alegerea modelului de studiu epidemiologic

Epidemiologie;Standardizare.

alegerea şi validarea instrumentelor de măsură;

estimarea tipurilor de erori posibile;

Sociologie Statistică

Stabilirea metodelor de analiză a datelor

Epidemiologie (riscuri)Statistică (descriptivă şi inferenţă statistică)

Analiza, interpretarea diagnoza sub forma unui model comparabil.

Caracteristicile diagnosticului sănătăţii colectivitatilor.

1.Evaluarea stării de sănătate a grupurilor populaţionale se bazează pe principiile metodei de cercetare ştiinţifică, în special pe rigoare şi modalitate sistematică de abordare.

2.Tendinţa actuală este de a măsura starea de sănătate într-un mod multicriterial, procesual, evolutiv şi de a o aprecia în funcţie de criteriile de referinţă.

3. Sănătatea grupului uman este o sinteza a stării de sănătate individuală, toate apreciate într-o viziune sistemică, globala.

4.Algoritmul raţionamentului de diagnostic al stării de sănătate individuală al unei colectivităţi este analog cu cel pe care-l face medicul în faţa unui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentând nuanţe specifice.

5.Starea de sănătate a populaţiilor se apreciază pe baza nivelului unor caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de 'fenomene''.

6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor şi indicatorilor.

7.Indicii utilizaţi pot fi, după natura lor, indici de expresie cantitativă şi indici de expresie calitativă. Indicii de expresie calitativă sunt de obicei indici de sinteza şi permit o viziune globală, comparabilă a stării de sănătate a grupurilor populaţionale. Indicii de expresie cantitativă oferă de obicei o cantitate mai mare de informaţie necesară pentru descrierea fenomenelor.

26

8. În evaluarea stării de sănătate se îmbină conceptele metodele şi tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei şi eticii.

9. Cel mai exact, rezultatele analizei stării de sănătate, se exprimă printr-un raport (comparabil cu epicriza clinică) care poate exprima mai exact şi nivelul gravităţii (severităţii), etiologia (cauzele), precum şi prognosticul problemelor evidenţiate.

10. Exprimarea stării de sănătate doar prin unul sau mai mulţi indicatori sintetici are ca efect o pierdere mare de informaţie utilă.

11. Interpretarea rezultatelor trebuie făcută din punct de vedere statistic, al importanţei clinice şi al importanţei pentru sănătatea publică. Se pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaţie statistică corelat cu dimensiunea şi calitatea eşantionului.

12. Cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei, precum şi a prezenţei şi nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sănătate al grupului şi posibilitatea de elaborare şi derulare de programe de sănătate preventivă, profilactice, curative şi de recuperare.

27

Determinismul stării de sănătate.

Factorii care influenţează starea de sănătate individuală şi colectivă sunt grupaţi în 5 categorii:

Factori biologici, individuali; Stilul de viaţă personal; Caracteristicile mediului social şi comunitar; Condiţiile de habitat şi muncă; Condiţiile generale socio – economice, culturale şi de mediu;

O clasificare utilă a acestora este cuprinsă în tabelul de mai jos:

FACTORI

NEMODIFICABILI MODIFICABILI

Biologici Social economici

Mediul fizic

Stilul de viaţă Accesul la

servicii

Moştenirea genetică

Sărăcia Calitatea aerului

Dieta Educaţie

Sexul Integrarea profesională

Locuinţa Activitatea fizică Servicii medicale

Vârsta Excluderea socială

Calitatea apei

Fumatul Servicii sociale

Mediul social

Alcoolul Transport

Comportamentul sexual

Odihnă

Drogurile ilicite

Interes deosebit îl prezintă în practica medicinii comunitare factorii de risc modificabili, asupra cărora se poate interveni prin diferite programe de intervenţie la nivel de colectivitate.

Creşterea nivelului de morbiditate şi mortalitate asociată cu scăderea nivelului calităţii vieţii este determinată de:

Factori de risc fiziologici; Factori de risc comportamentali; Factori de risc psihosociali; Condiţii de risc.

28

Morbiditate / Mortalitate

Stare de bine

Factori de risc fiziologici:-hipertensiunea;-dislipidemiile;-eliberarea de hormoni de stress;-fibrinemie crescută, etc.

Condiţii de risc:- sărăcia (absolută

sau relativă);- poziţie socială

inferioară;- profesie

periculoasă, stresantă (suprasolicitare, grad scazut de iniţiativă);

- reducerea resurselor naturale;

- efectul de seră;- distrugerea

păturii de ozon;- discriminările

(sex; rasă; vârstă);

- polarizarea puterii (venituri, bogăţie, statut social, autoritate, competitivitate, recunoaştere publică)

Factori de risc comportamentali:- fumatul;- alimentaţie

deficitară;- sedentarism;- abuzul de droguri

(licite sau ilicite);

Factori de risc psihosociali:- însingurarea

(izolarea);- lipsa suportului

social;- relaţii sociale

reduse;- imagine proprie

rea;- autoblamare;- percepţie rea

asupra sănătăţii;- absenţa

aspiraţiilor.

29

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sănătate contribuie cu o anumită cotă la modelul de morbiditate şi mortalitate al unei colectivităţi.

Studierea lor permite elborarea şi evaluarea politicilor sanitare precum şi a intervenţiilor.

Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (după Denver)

Org.sanitara

(1)

Stilde viaţă

(2)

Mediu (3) Biologia umană

(4)Bolile inimii 12% 54% 9% 28%Cancer 10% 37% 24% 29%B. cerebro-vasc. 7% 50% 22% 21%Accidente auto 12% 69% 18% 1%Alte accidente 14% 51% 31% 4%Gripa şi pneum. 18% 23% 20% 39%Boli. ap. resp. 13% 40% 24% 24%Media 11% 43% 19% 27%

Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica şi sănătatea publică, de la descoperirea genelor la acţiune în medicina comunitară.

Specialitatea de Sănătate Publică şi Management beneficiază în prezent de rezultatele cercetărilor efectuate în domeniul geneticii umane şi a progreselor înregistrate în ceea ce priveşte secvenţierea, descoperirea şi caracterizarea genelor. Etapele următoare sunt reprezentate de cercetările care trebuie să dovedească utilitatea clinică şi cea în domeniul sănătăţii colectivităţilor.

Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar înainte de termenul propus iniţial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un număr estimat iniţial de 100.000 de gene care s-a presupus că ar exista în genomul uman). 30

Dintre aceste 14000 au fost descrise şi înregistrate în baza de date OMIM. Au fost finalizate peste 1000 de teste genetice.

Datele ştiinţifice referitoare la determinismul genetic au început să se acumuleze prin demonstrarea relaţiei existente între anumite gene afecţiunile dezvoltate la nivel individual. Collins FC, publică în New Engl J Med; 341:28 -37 1999, rezultatele studiilor făcute asupra determinismului genetic al unor afecţiuni cu largă răspândire:

Afecţiunea Genele implicate

Riscul relativ

Timpul de viaţă

Cancer de prostată HPC1,2,3 0,4 7%Boala Alzheimer APOE,

FAD3, XAD

0,3 10%

Cardiopatia ischemică

APOB, CETP

2,5 70%

Cancerul de colon Fcc4, apc 4 23%Cancerul pulmonar NAT2 6 40%

Ca un exemplu, cercetările efectuate au demonstrat că defectul genetic dublează riscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79 - 83).Cercetarea în acest domeniu este axată pe trei direcţii:

Domeniu de studiuSusceptibilitatea Polimorfismul ADN

(genomica)Expunerea Studiul ARN

(toxicogenomica)Efectele Descrierea afecţiunilor

(proteomica)

In ceea ce priveşte posibilităţile de predicţie şi susceptibilitate individuală sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri la limitele actuale în sensul că fiziopatologia complexă face ca predicţia la nivel individual să nu poată fi aplicată în curând la nivel individual probabil niciodată nu va fi utilizată la nivel de colectivitate. Acest lucru impune să se dezvolte şi să se extindă strategiile preventive şi să se oprească cercetările de căutare a noi factori de risc.

S-au dezvoltat în ultimul deceniu noi domenii ale cercetării medicale cum ar fi epidemiologia genetică şi genetica populaţiilor (epidemiologia genomului uman - HuGE).

Epidemiologia genetică studiază rolul factorilor genetici şi interacţiunea acestora cu factorii de mediu în dezvoltarea afecţiunilor în colectivităţile umane.

31

Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezintă aplicarea metodelor şi cunoştinţelor epidemiologiei în evaluarea impactului pe care îl are variaţiile de structură genomică în variaţiile stării de sănătate sau modelelor de morbiditate a diferitor colectivităţi. Această ramură a epidemiologiei s-a dezvoltat concomitent în 3 direcţii:

Epidemiologia genetică clasică

Descoperirea genelor

Studii familiale;Studi de asociaţie

Epidemiologia moleculară

Caracterizarea genelor

Epidemiologia aplicată

Dezvoltarea testării genetice

Din punct de vedere al aplicabilităţii în sănătatea publică algoritmul de studiu şi intervenţie este următorul:

Descoperirea genelor Localizarea genelorFuncţiile genelorVariantele genelor

Caracterizarea genelor PrevalenţăAsociaţie Interacţiune

Dezvoltarea testării genetice

Validitatea analitică

Utilitatea şi validitatea clinicăAspecte de eticăImpactul la nivelul colectivităţii

Conceptele cercetării epidemiologice pentru utilizarea informaţiilor genetice sănătatea publică şi managementul serviciilor medicale:

Genotip Starea de sănătate

Mediu

Prevalenţă Asociaţie Interacţiune

Validitatea analitică

Validitatea clinică

Utilitatea clinică

32

Aspectele de etică şi legislaţie

Testele genetice

Utilizare şi impact

Factorii de risc comportamentali.În practică, factorii de risc comportamentali, sunt studiaţi utilizând

diferite tehnici şi metode de abordare. Evaluarea acestora, atât ca amplitudine cât şi ca impact asupra stării de sănătate este importantă deoarece ei fac parte din categoria factorilor de risc modificabili. Constituie elementul central în intervenţiile de promovare a sănătăţii.

Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali - Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniţiat de CDC Atlanta în anii 1980 şi reprezintă Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali. Acest sistem generează informaţii reale despre prevalenţă riscurilor comportamentale şi asupra percepţiei stării de sănătate.

Sistemul este flexibil pentru fiecare zonă sau regiune, CDC acordând asistenţă pentru adaptarea acestui instrument particularităţilor locale şi populaţionale. Adaptarea presupune în primul rând asigurarea validităţii interne şi externe a metodei.

Datele obţinute prin BRFSS reprezintă o combinaţie dintre caracteristicile demografice (care includ şi nivelul de educaţie, cultură, rasă, etnie, etc.), elemente de morbiditate alături de investigarea comportamentelor şi a percepţiilor (nivel de stress, autoaprecierea stării de sănătate şi de satisfacţie, etc.). Investigarea se realizează cu ajutorul chestionarelor complexe, expediate prin poştă, către indivizii selecţionaţi pentru a se realiza eşantioane reprezentative. Răspunsurile sunt centralizate, prelucrate şi oferă o imagine riguroasă asupra caracteristicilor investigate.

În urma rezultatelor obţinute, exemplul a fost luat de Canada, urmată de alte state care au cerut asistenţă CDC pentru introducerea acestui sistem de monitorizare necesar în proiectarea şi planificarea şi evaluarea intervenţiilor.

Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:- mediul general;- mediul ocupaţional;- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:33

o factorii de risc care pot fi reprezentaţi de mediu sau de agenţi specifici;

o tipuri de riscuri din mediu: agenţi fizici; agenţi chimici; agenţi microbiologici; vectori; accidente

Fiecare factor de risc acţionează concomitent în unul sau mai multe categorii de medii:

MEDIUL

General OcupaţionalTipuri de risc(agenţi)

De mediu Agenţi specifici

De mediu Agenţi specifici

Fizici Zgomot ZgomotRadiaţii ionizante

Radiaţii ionizante

U.V. U.V.Chimici Poluarea

aeruluiPesticide Poluarea

aeruluiHidrocarburi; plumb, etc.

Apa, consum, sanitaţie, igienă;

Apa

Microbiologici Apa Arbovirusuri;Protozoare;Bacterii;

AlimenteleAer

Vectori Mediul agricol

Arbovirusuri;Protozoare;Bacterii;

Mediul agricol

Resursele de apă

Resursele de apă

Umiditatea atmosferică

Accidente Trafic rutier Trafic rutier

34

Tipuri de factori implicaţi în determinismul afecţiunilor cu etiologie plurifactorială

Rasa umană este influenţată profund în ceea ce priveşte susceptibilitatea la boli precum şi incidenţă şi expresia clinică a bolilor de patru categorii principale de factori:

1. biologia umană;2. mediul;3. comportamentele;4. sistemul serviciilor de sănătate

Vom exemplifica în continuare impactul unora din factorii din categoriile de mai sus asupra etiologiei şi incidenţei unor afecţiuni cronice cu răspândire relativ largă în populaţii, dintre care exemplificăm;

- vârsta;- sexul;- fondul genetic;- comportamentul sexual;- factorii geografici;- factorii etnici şi culturali.Pe măsură ce putem înţelege mai mult modul în care aceşti factori

influenţează bolile, ei trebuie din ce în ce mai mult luaţi în considerare în acţiunile de prevenţie, terapie sau de recuperare a fiecărui pacient sau a grupurilor populaţionale.

Factorii demografici:Vârsta.

Caracteristicile biologice şi expresiile clinice ale bolilor diferă spectaculos între copii şi adulţi.

Este important să se recunoască că vârsta poate influenţa prevalenţa bolilor chiar pe parcursul etapelor de vârstă ale adulţilor.

Sexul.Deşi majoritatea bolilor afectează atât bărbaţii cât şi femeile, există

excepţii notabile precum şi constatarea că unele predomină sau tind să fie mai grave la unul din sexe.

Fondul genetic.În timp ce numai o mică parte a bolilor grave sunt rezultatul alterărilor

cromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronice majore ale adulţilor - boala coronariană, hipertensiunea arterială, - diabetul zaharat, - multe forme de boală tiroidiană, - epilepsia, - schizofrenia - psihoza maniaco-depresivă sunt rezultatul interacţiunii dintre mutaţii la diferite locus-uri şi factorii de mediu.

Localizarea geografică.

35

Aceasta are impact asupra bolii pe cel puţin două căi:1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungi

perioade în anumite zone;2. intensificarea călătoriilor internaţionale şi a migraţilor determină un

transfer de fond genetic şi comportamental care determină dezechilibre în incidenţa şi prevalenţa patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnică.Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorită

faptului că oamenii cu aceeaşi origine etnică au mai multe gene în comun.În plus faţă de influenţele genetice, persoanele cu un fond etnic similar

au de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice şi sociale comune care influenţează boala.

Impactul factorilor sociali.Există diferenţe majore între starea de sănătate a diferitelor subgrupe

populaţionale, iar factorii sociali sunt determinanţi majoritari ai apariţiei bolilor şi ai supravieţuirii.

Interpretaţi în sens larg, factorii sociali cuprind:- statusul socio-economic;- cultura şi culturalizarea;- religia;- factorii psiho-sociali.Cercetările au demonstrat următoarele aspecte ale morbidităţii generate

de statusul socio-economic:1. au apărut îmbunătăţiri marcante privind mortalitatea şi speranţa

de viaţă în acest secol;2. indivizii cu statusul socio-economic scăzut au o mai mare

morbiditate şi mortalitate decât indivizii cu un statusul socio-economic înalt;

3. diferenţele privind apariţia bolilor şi supravieţuirea printre grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar în totaluitate o dată ce statusul socio-economic este sub control.

4. factorii comportamentali de risc joacă un rol major în etiologia bolilor dar nu explică în totalitate diferenţele în prevalenţa acestora în rândul grupurilor rasiale sau cu acelaşi status socio-economic.

Factorii comportamentali.Studiile şi experienţa au demonstrat impactul acestora asupra

morbidităţii generale şi specifice.Dintre factorii comportamentali puternic incriminaţi amintim consumul

de tutun alcool şi droguri.Existenţa factorilor comportamentali de impact negativ asupra

morbidităţii sunt strâns dependenţi de statusul socio-economic scăzut al

36

grupurilor populaţionale defavorizate, astfel încât analiza acestora trebuie făcută cu mare rigoare în vederea eliminării confuziilor.

Relaţii dintre factorii de mediu, stil de viaţă şi factorii genetici în declanşarea bolilor plurifactoriale.

Hiperlipoproteinemiile.Astăzi se cunoaşte bine faptul că hiperlipoproteinemiile

(hipercolesterolemia în special) reprezintă cauza şi mecanismul de declanşare şi formare a plăcii de aterom.

Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi hipercolesterolemia familială tip II A, care recunoaşte drept cauză o mutaţie genetică răspunzătoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul este depunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular în cantităţi mari atât datorită hipercolesterolemiei, cât şi a defectuoasei esterificări şi metabolizări.

Homozigoţii fac infarct miocardic la vârsta de 20 de ani, hiperlipoproteinemia de tip II A ducând la tromboză coronariană.

Hiperlipoproteinemia tip II B este întâlnită la 0,5% din populaţie, fiind denumită hiperlipoprteinemia familială combinată. În acest tip de hiperlipoproteinemie se întâlneşte o creştere a apoproteinei B 100 din VLDL şi LDL, asociată cu creşterea prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterială.Factori implicaţi în mecanismele H.T.A.e.:1. Predispoziţia genetică;2. Creşterea contracţiei muşchiului neted datorită hipertofiei structurale generate de anumiţi agenţi presori;3. Hiperinsulinismul şi relaţia cu menţinerea şi declanşarea HTA;4. Deficite în transportul ionilor;5. Sistemul renină - angiotensină - aldosteron;6. Catecolaminele;7. Prostaglndinele;8. Endotelina.Predispoziţia genetică - argumente:- există situaţii de agregare familială (mai mulţi membrii ai aceleiaşi

familii au HTA);- există gene care transmit predispoziţia pentru HTA;- factorii de mediu acţionează asupra persoanelor cu predispoziţie genetică, mai ales la vârste adulte.Anomaliile genetice implicate în patogenia HTA se corelează cu:- răspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;- anomalii ale excreţiei sodiului cu scăderea excreţiei sale;- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

37

Cardiopatia ischemică.În anul 1957, Dawber a iniţiat conceptul factorilor de risc aterogen în

patogenia cardiopatiei ischemice.În anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definiţi ca orice condiţie

sau caracteristică ce poate prevedea, în cazul unui subiect, posibilitatea apariţiei unei boli manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscuţi sunt:- susceptibilitatea genetică;- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariţia plăcii de aterom este mai mare în primii 6 -7 cm de la emergenţă);- sexul (predomină la bărbaţi în vârstă de peste 50 de ani, deoarece femeile sunt protejate de hormonii estrogeni; după această vârstă, frecvenţa devine egală la ambele sexe);- tipul comportamental A;Factorii de risc au fost din ce în ce mai studiaţi şi cuantificaţi, încât o

clasificare strategică se impune:A. Nemodificabili; vârsta, sexul, ereditatea.B. Modificabili:- HTA;- Hipercolesterolemia;- Fumatul;- Intoleranţa la glucoză;- Diabetul zaharat.C. Alţi factori posibili:- Obezitatea;- Sedentarismul;- Contraceptivele orale.Importanţa strategică a clasificării rezidă în puterea elementelor de

influenţare (medic, societate, familie, educaţie) spre a modifica prezenţa acestor factori de risc (modificabili) în viaţa pacientului, până la excludere, schimbând radical evoluţia naturală a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).Concepţia actuală privind patogenia bolii, deşi se bazează pe date

incomplet elucidate şi nu acoperă toate aspectele fiziopatologice ale RAA, este una integrativă, tinzând să unească participarea toxică a streptococului cu componenta imunologică şi predispoziţia genetică.

Predispoziţia genetică este susţinută de următoarele argumente:- numai unele persoane fac RAA, acestea având capacitatea de a dezvolta reacţii imune exagerate faţă de infecţia streptococică;- tendinţa de a afecta mai mulţi membrii ai aceleiaşi "familii de valvulari";- tendinţa de recurenţă la aceeaşi persoană;

38

- numai un mic procent din cei cu infecţie streptococică ajung să facă RAA.

Cardiomiopatia hipertrofică.Sunt luaţi în discuţie mai mulţi factori etiopatogenici prezumtivi:1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominantă;2. Expunerea crescută la catecolamine, precum şi o sensibilitate crescută a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;3. O creştere a concentraţiei de calciu intracelular, care conduce la o contracţie mai puternică;4. Existenţa unor artere coronare intramurale anormale;5. Coexistenţa frecventă cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructivă cronică.În etiologia BPOC sunt incriminaţi următorii factori etiologici:1. Fumatul - la 30 ţigarete pe zi există un risc de 20 de ori mai mare de

deces prin bronşită cronică decât la nefumători;2. Profesia - sunt consideraţi cu risc pentru BPOC lucrătorii din industria cimentului, cei care produc talc, lucrătorii în mediu cu vapori

toxici;3. Factorii genetici şi imunologici - sindromul de imunodeficienţă, hipogamaglobulinemia;4. Deficitul de alfa1-antitripsină.

Cancerul bronho – pulmonar.Sunt recunoscuţi la ora actuală doi factori etiologici:1. Fumatul;2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industria azbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclice aromate.Uneori, cancerul se dezvoltă pe leziuni pulmonare preexistente, ca

de exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroză pulmonară.

Astmul bronşic.În etiologia astmului bronşic (cu cele două forme alergic sau infecţios)

studiile de până în prezent au reliefat implicarea simultană a următorilor factori etiologici, care creează un mozaic de cauze:

- ereditatea;- infecţiile respiratorii;- factori ocupaţionali;- factorii de mediu (poluarea);- efortul fizic;- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.

39

În prezent teoria infecţioasă a acestor afecţiuni (implicarea infecţiei cu Helicobacter pylori în 90% din cazuri) se alătură cauzelor clasice implicate în patogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toţi autorii recunosc componenta infecţioasă a etiologiei acestor afecţiuni de largă răspândire.

Hepatite cronice.În etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscuţi următorii factori

etiologici:- hepatita virală acută;- etilismul;- alţi factori infecţioşi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic, etc.);- alţi factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);- factori nutriţionali;- factori endocrini şi metabolici;- factori genetici: HLA - B8;- factori autoimuni.

Cancerul de colon.În prezent se află pe locul doi în ierarhia incidenţei neoplasmelor

separat la bărbaţi, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) şi la femei (locul unu, cancerul genital sau pulmonar) şi pe locul unu între cancerele digestive.

S-a constatat că incidenţa maximă regională este mai mare în ţări din America de Nord, Europa Occidentală, Australia, Noua Zeelandă, faţă de o incidenţă redusă în Africa de Sud, America de Sud şi Japonia.

Sunt consideraţi ca factori favorizanţi: 1. Vârsta peste 40 ani; după această vârstă riscul se dublează la

fiecare decadă;2. Anamneză ce evidenţiază o concentrare familială crescută pentru cancer de colon;3. Polipoza familială (adenomatoasă);4. Alte sindroame ereditare cu polipoză colică (ex.: sindromul Gardner);5. Anomalii dietetice: alimentaţia bogată în grăsimi animale şi

proteine; alimentaţie săracă în fibre vegetale; alimentaţia săracă în calciu;6. Anamneza de cancer de sân sau genital la femei;7. Boli inflamatorii ale colonului: rectocolita ulcero hemoragică;8. Acromegalia;9. Ureterosigmoidostomia.

Boala Crohn.Are o dispoziţie rasială preferenţială printre evreii din SUA. S-au citat

numeroase situaţii de agregări familiale. Bolnavii din mediul urban sunt mai mulţi decât din mediul rural, iar cei cu nivel de instrucţie mai ridicat furnizează mai multe cazuri de boală decât populaţia obişnuită.

40

Rectocolita ulcero hemoragică.Următorii factori etiologici au fost propuşi:1. Factorul infecţios (viral);2. Elementul familial;3. Factorul genetic (răspunzător de scăderea secreţiei de IGA);4. Factorul psihic (teoria psiho somatică);5. Factorul imuno alergic.

Procesul de cauzalitate

Factorii prezentaţi ca determinanţi ai stării de sănătate acţionează separat sau grupat atât în sens sanogenezei cât şi în sensul patogenezei.

Studiul asociaţiei dintre un anumit factor (grup de factori) şi o anumită stare fiziologică sau patologică sub forma relaţiei cauză - efect constituie etapa de diagnostic etiologic în sănătatea publică.

Este important de reţinut că nu orice asociere presupune în mod necesar cauzalitatea.

Asociaţia epidemiologică reprezintă relaţia observată între două tipuri de variabile, una ţinând de starea de sănătate (variabila dependentă) iar cea de-a doua de factorul determinant al stării de sănătate (variabila independentă).

Factorii determinanţi ai stării de sănătate (biologici, de mediu, comportamentali, socio – economici, etc.) se grupează, după modul în care acţionează asupra stării de sănătate, în:

- factori de risc;- factori indiferenţi;- factori de protecţie.Menţionăm că factori consideraţi de protecţie în anumite circumstanţe pot

deveni factori de risc în alte situaţii.Riscul trebuie înţeles ca şansa sau probabilitatea, exprimată cifric, de a

apare o anumită stare la o persoană expusă comparativ cu o persoană neexpusă. Prin expunere se înţelege fie prezenţa unui factor de risc fie absenţa unui factor de protecţie.După modul în care este expusă în mod natural marea majoritate a populaţiei prezintă un risc mediu.

Populaţia la risc este reprezentată de colectivitatea care în raport cu restul populaţiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvolta boala sau de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sau prelungite la factorii de risc (etiologici), determinată de cauze ereditare, sociale, economice sau necunoscute. (M. Jenicek).

Populaţia ţintă este acea colectivitate în care afecţiunea este mai frecventă decât în restul populaţiei şi ai cărei indivizi posedă anumite

41

caracteristici unor factori care ar putea asociaţi cu prezenţa anumitor probleme de sănătate.

Asociaţia este considerată ca fiind relaţie de cauzalitate atunci când se dovedeşte ştiinţific că modificarea expunerii (variabila independentă) produce o modificare a unei caracteristici a stări de sănătate (variabila dependentă).

Relaţia de cauzalitate (ipoteza epidemiologică) se argumentează ştiinţific numai prin experiment sau atunci când acesta nu se poate efectua se utilizează ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).

În practică se întâlnesc următoarele tipuri de asocieri:I. asociere de tip cauzal:

I.1. directă (de tip cauză - efect); în prezenţa factorului de risc apare efectul fără a mai fi nevoie de intervenţia altui factor

I.2. indirectă; este situaţia în care doi sau mai mulţi factori (variabile independente) acţionează sinergic sau antagonist şi produc modificări ale variabilei dependente (stării de sănătate)

II. asociere falsă (noncauzală);acceptarea unei asociaţii ca fiind cauzală dar care se dovedeşte a fi generată de hazard sau erori statistice.

În practică sunt întâlnite mai multe modele de relaţii de cauzalitate:1. asociaţia dintre un factor de risc şi o singură afecţiune;2. asocierea dintre doi factori interdependenţi şi apariţia unei boli;3. asocierea a mai multor factori de risc în producerea unei boli;4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;5. multipli factori de risc asociaţi generează multiple efecte.

În studiul asociaţiei epidemiologice, experienţa a demonstrat-o, există mari şanse să se strecoare factori de confuzie care generează distorsionarea rezultatelor. Sunt factorii care se asociază concomitent în cadrul relaţiei de cauzalitate atât variabilei dependente cât şi variabilei independente.(ex. relaţia dintre consumul de cafea şi apariţia cancerului bronho - pulmonar, omiţându-se fumatul care se asociază frecvent consumului de cafea şi care în prezent este recunoscut ca principalul factor de risc).

Limitarea influenţelor generate de factorii de confuzie se realizează utilizând 3 tipuri de metode:

1. utilizarea eşantioanelor formate prin metoda stratificării;2. standardizarea directă pentru unu sau mai mulţi factori;3. selecţionarea subiecţilor (în studiile de tip caz - control) prin metoda

perechilor;4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luate în

calcul când se face analiza unei asociaţii epidemiologice şi care trebuie să urmărească:

42

- rolul întâmplării;- rolul altor variabile explicative, altele decât cele studiate;- existenţa asociaţiilor false- manifestarea aceluiaşi tip de asociaţie în mai multe starturi ale populaţiei;- ipoteza asocierii trebuie să fie plauzibilă.

În practica cercetării epidemiologice este deosebit de util ghidul de cauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) şi completat de H. S. Evans în 1975, care afirmă că în absenţă dovezii experimentale, pentru dovedirea relaţiei de cauzalitate să se utilizeze următoarele argumente:

1. Relaţia temporală: factorul de risc precede apariţia efectului(boală, deces). În relaţia fumat-cancer pulmonar, boala se produce la subiecţii care au fumat o perioadă îndelungată, deci se admite prezenţa fumatului înaintea apariţiei bolii.

2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea ştiinţifică ): asociaţia este necesar să fie posibilă din punct de vedere ştiinţific şi să explice modul în care factorul de risc produce boala.

3. Consistenţa asociaţiei: diverse metode conduc la aceleaşi rezultate (asociaţia este prezentă atât în studiul de cohortă cât în studiul case-control).

4. Forţa asociaţiei dintre cauza posibilă şi efect: este determinată prin precizia cu care o variabilă poate permite predicţia celeilalte variabile. Este în funcţie de intensitatea şi durata expunerii.

5. Relaţia de tip doză-efect (gradientul biologic): cu cât factorul de risc acţionează mai intens cu atât frecvenţa bolii este mai mare.

6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci când este prezent un anumit factor de risc. O relaţie este ideală dacă există numai între două variabile (o cauză-un efect): acest aspect apare în bolile transmisibile. În bolile netransmisibile este dificil, din cauza caracterului multifactorial. În acest caz fracţiunea etiologică a riscului atribuibil (FER) permite stabilirea factorului care are ponderea cea mai mare în apariţia efectului. Exemplu: relaţia dintre fumat şi cancerul pulmonar este specifică deoarece, din 10 subiecţi cu cancer 9 fumează(acest factor este cel mai frecvent în raport cu ceilalţi).

7. Coerenţa: concluziile studiului trebuie să fie asemănătoare cu cele obţinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiile experimentale pe animale în laborator.

8. Insuficienţa altor explicaţii.

Măsurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor după ponderea pe care o au în determinismul unei anumite stări de sănătate.

43

Măsurarea forţei de asociaţie epidemiologică între cele două variabile luate în studiu presupune o abordare calitativă (expus - neexpus) şi o abordare cantitativă care reflectă durata şi nivelul diferit de expunere, exprimată prin termenul de doză.

Măsurarea asociaţiei se realizează, pentru variabilele calitative cu ajutorul:

- riscului relativ;- riscului relativ estimat;- riscului atribuibil;- fracţiei atribuibile în populaţie a riscului.

Pentru variabilele cantitative este utilizat calculul de corelaţia şi regresie.

Procesul epidemiologic.

Definiţie: multitudinea de factori , fenomene şi mecanisme biologice, naturale şi sociale care concură, în mod determinant sau dinamizator – favorizant, la apariţia, extinderea şi evoluţia particulară a unei stări morbide la nivel populaţional.

Acumulările de date ştiinţifice, progresele tehnologice din ultimele decenii au permis înţelegerea relaţiilor de cauzalitate şi circumstanţele care pot fi generate în anumite momente critice, facilitând acţiunea concomitentă a mai multor agenţi cauzali asupra organismului uman aflat în strânsă interreacţie cu ecosistemul căruia acesta aparţine.

Complexitatea procesului epidemiologic este dată de multitudinea elementelor ce îl compun, de caracteristicile acestora şi de interrelaţia dintre ele.

Procesul epidemiologic este acceptat astăzi ca un sistem alcătuit din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare şi care au relaţii de determinism unele faţă de altele. Analiza rolului fiecărui factor în cadrul procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat de sumarea algebrică sau de analiza sa ruptă din contextul studiat.In analiza unui asemenea fenomen se procedează ca în cazul analizei de sistem parcurgând următoarele etape de definire:

- structura de ansamblu;- elementele structurii;- relaţiile dintre elementele structurii.

44

Acest tip de analiză permite realizarea modelului epidemiologic caracteristic atât afecţiunilor transmisibile cât şi netransmisibile ce au valoare pentru elaborarea programelor de intervenţie.Practic, procesul epidemiologic este structurat pe următoarele niveluri factoriale: surse de agenţi patogeni, moduri şi căi de răspândire , receptivitate şi adaptabilitatea individuală.

Particularităţi în procesul epidemiologic al bolilor netransmisibile (BNT).

Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social şi natural (eco-sociogenză) şi sunt o acumulare a reacţiilor adverse pe termen lung la tendinţa omului de a-şi modifica modul de viaţă.

Particularităţi:- complexitate generată de etiologia plurifactorială şi de interelaţii cauzale

insuficient cunoscute şi dificil încă de definit;- incubaţie lungă, debut atipic, evoluţie şi răspândire insidioasă, dificile de

depistat precoce în colectivităţile umane;- agenţi patogeni (fizici, chimici, comportamentali) sunt extrem de variaţi

se caracterizează printr-o paletă largă de mecanisme de răspândire (acelaşi agent poate fi produs de mai multe surse, o sursă generează mai multe tipuri de agenţi patogeni);

- căile de intrare a diferiţi agenţi patogeni pot fi multiple iar efectul lor se poate realiza prin cumulare sau sinergism;

- frecvent au loc diseminări în lanţ interesând întreg ecosistemul uman;- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive (sub limita

maximă admisă atunci când aceasta este precizată), efectul apărând prin repetarea expunerii şi cumulare; în acelaşi context de “doze mici” se pot realiza combinaţii de mai mulţi agenţi cauzali care îşi potenţează reciproc acţiunea;

- prezenţa agenţilor de agresiune în factorii ambientali nu se poate realiza în timp optim datorită concentraţiei scăzute, semnalul de alarmă constituindu-l flora sau fauna;

- dificultatea descrierii dinamicii diseminării agenţilor patogeni precum şi a populaţiei expuse; nu se poate încă preciza pentru fiecare agent, calea sau căile de pătrundere, perioada de timp necesară absorbţiei şi care este doza critică spaţial şi temporal;

- reactivitatea individuală este diferită fiind generată de particularităţile rezistenţei nespecifice şi a capacităţii de adaptare.

Elementele constituente ale procesului epidemiologic:

Boli transmisibile Boli netransmisibileAgenţi Microbi, paraziţi, virusuri, Biologici, fizici, chimici,

45

fungi. socio-economici, culturali, comportamentali.

Cauze Constituirea dozelor minim infectante (interval redus cu participarea mecanismelor de frânare)

Constituirea dozelor agresive (interval lung cu participarea mecanismelor adaptative)

Sinergism Fără importanţă Deseori prezentOrigine Mediul de viaţă şi de

muncă (modificarea ecosistemului frânează constituirea)

Mediul de viaţă şi de muncă (modificarea ecosistemului accelerează constituirea)

Surse Reprezentate de organismele umane sau animale

O gamă extraordinar de largă şi în continuă diversificare.

Boli transmisibile Boli netransmisibileMod de transmitere

Direct sau indirect Cu precădere indirect

Căi de transmitere

Aer, apă, sol, alimente, obiecte.

+ mediul socio-economic şi cultural.

Receptivitate Dependentă de rezistenţa generală nespecifică şi rezistenţa individuală specifică

Rezistenţa generală nespecifică şi adaptabilitate

Dinamizare Factorii socio-economici şi naturali

Factorii socio-economici şi naturali

Depistare Facilă prin simptomele caracteristice şi tehnicile de laborator disponibile

Parţială, tardivă generate de simptome necaracteristice în perioada infraclinică.

Prevenţia Mijloace generale şi specifice accesibile.

Mijloace cu eficienţă generală, “raţionalizarea vieţii” greu aplicabile şi cu accesibilitate populaţională redusă.

combatere Mijloace speciale aplicate de personal instruit.

Mijloace variate, aplicate de personal neinstruit la sugestia personalului medical

Evaluarea rezultatelor

Metodologii accesibile corpului medical (cost scăzut şi bună colaborare populaţională).

Metodologii laborioase accesibile specialiştilor, costuri ridicate şi acţiune în echipă; cooperare populaţională deficitară

46

După Ivan Aurel “Medicina omului sănătos” Ed. Medicală, Buc. 1993.

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaşterea dezvoltării particulare a afecţiunilor în diferite etape şi definirea etapelor de intervenţie. Cercetarea epidemiologică este necesară în următoarele patru etape:

1. iniţierea procesului etiologic;2. iniţierea procesului patologic;3. manifestarea şi depistarea clinică a afecţiunii;4. perioada de supraveghere a boli.

Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenţie profilactică, primordială, primară, secundară şi terţiară:

47