CANCERUL TIROIDIAN

Epidemiologie

Este cea mai frecventa forma de neoplasm endocrin. Incidenta acestuia a crescut semnificativ in ultimele decenii, afecteaza toate grupele de varsta, cu frecventa mai mare tinerii.Factori de risc:- iradierea in timpul copilariei la nivelul capului si a regiunii anterioare a gatului- factorul genetic Factori care ridica suspiciunea crescuta de cancer tiroidian:- varsta tanara - sexul masculin - nodul tiroidian solitar- nodul „rece”, necaptant la scintigrama - crestere recenta si rapida a acestui nodul- consistenta ferma/dura- calcificari fine – corpi psamoma in cancerul papilar sau dense – cancer medular- anamneza – expunerea la radiatii in regiunea cervicala anterioara, cap , torace sau AHC de cancer

tiroidian sau alte tumori endocrine.

Manifestari clinice- marea majoritate a pacientilor prezinta un nodul solitar nedureros, de consistenta ferma si dimensiuni

variabile, palpabil la nivelul unui lob tiroidian sau un nodul dominant intr – o gusa polinodulara, cu sau fara adenopatie satelita.

- adenopatie cervicala fara existenta unei formatiuni tumorale la nivel tiroidian - metastaza de carcinom papilar

- disfonia – se datoreaza invaziei nervului laringeu recurent sau compresiunii directe pe laringe- disfagie- poate sa apara sindromul Horner – ptoza palpebrala, mioza si enoftalmie- metastazele ganglionare cuprin ganglionii jugulari, prelaringieni, traheoesofagieni, supraclaviculari,

mastoidieni si mediastinali.

Clasificare1. Carcinoane tiroidiene bine diferentiate: cancerul papilar, cancerul folicular2. Carcinomul tiroidian medular3. Carcinoame slab diferentiate – carcinomul insular 4. Carcinoame tiroidiene anaplazice (nediferentiate)5. Alte tumori tiroidiene mai rare – limfomul, sarcomul si metastazele tiroidiene.

Carcinomul papilar

– cea mai frecventa forma histopatologica de cancer tiroidian (60% – 75%) si cu cel mai bun prognostic

– se poate asocia cu polipoza adenomatoasa papilara (sindromul Gardner)– marea majoritate a pacientilor prezinta un nodul solitar nedureros, de consistenta ferma si dimensiuni

variabile, palpabil la nivelul unui lob tiroidian sau un nodul dominant intr – o gusa polinodulara, cu sau fara adenopatie satelita.

– da metastaze pe cale limfatica; invazia vasculara este rara in astfel de cazuri – diagnosticul se bazeaza pe ecografie care indica caracterul parenchimatos al nodulului si pe punctia

aspirativa tiroidiana cu ac fin. La examenul histopatologic – corpii psammoma (conglomerate celulare calcificate cel mai ades din papile detasate) si microcalcificarile stromale. Scintigrafia tiroidiana evidentiaza daca nodulul este rece sau captant (cald). Examenul CT sau IRM evalueaza extensia locoregionala si prezenta metastazelor.

– prognosticul depinde de stadiu si de varsta pacientului– subtipuri de carcinoame papilare rare (<1%): cu celule inalte, forma columnara, forma sclerotica

difuza.

1

Carcinomul folicular - reprezinta 10% – 17 % din totalul neoplasmelor tiroidiene- afecteaza predominant sexul feminin si varstele peste 50 de ani- are 2 forme:

carcinom folicular miniinvaziv(bine diferentiat incapsulat) – aspectul clinic este identic cu cel al unui adenom folicular benign: nodul tiroidian palpabil, rece scintigrafic. Punctia cu ac subtire nu este utila – dpv. citologic tireocitele maligne nu pot fi diferentiate de cele normale. Diagnosticul de carcinom miniinvaziv este stabilit de penetrarea capsulei sau/si invazia subcapsulara a vaselor sangvine si/sau limfatice

carcinom folicular invaziv – se prezinta sub forma unei mase tiroidiene neincapsulate, neregulate, ferme, care poate fi fixata la tesuturile inconjuratoare

- metastazeaza pe cale vasculara - plaman, oase si apar in stadii tardive- uneori adenopatie cervicala- diagnosticul se bazeaza pe ecografie, scintigrafia tiroidiana, diagnosticul de certitudine - examenul

histopatologic postoperator. Examenele CT si IRM apreciaza extensia locoregionala si metastazele la distanta.

- prognosticul este bun, dar mai slab decat in cazul carcinomului papilar.-Tratamentul carcinoamelor tiroidiene bine diferentiate

Tratamentul de electie - ablatia chirurgicala prin tiroidectomie cu diferite grade de extensie. Pentru tumorile < 1 cm cat si pentru cele diagnosticate incidental (sub 5 mm) care nu sunt insotite de de metastaze ganglionare – lobectomie si istmectomie. La pacientii adulti sub 40 de ani cu tumori , 2 cm - lobectomie totala cu istmectomie sau tiroidectomie totala. Pentru pacientii cu tumori mai mari de 2 cm se recomanda tiroidectomia totala cu disectia modificata a tuturor ganglionilor cervicali palpabili. In cazul recidivelor cervicale indicatia terapeutica consta in reinterventie, totalizarea tiroidectomiei, limfadenectomie cervicala, administrare de iod radioactiv. Postoperator este obligatorie administrarea de hormoni tiroidieni, avand rol de substitutie si de suprimare a secretiei de TSH (favorizeaza crestera tumorala). Carcinoamele diferentiate beneficiaza de tratamentul postoperator cu iod radioactiv.

Carcinoame slab diferentiate - se dezvolta din celulele foliculare si nu pot fi incadrate in nici una din formele anatomoatologice

descrise - carcinomul insular este constituit din insule de celule neoplazice despartite de cavitati. Poate fi insotit

de focare de carcinom papilar sau vezicular. Prognosticul este grav, deoarece metastazeaza precoce – pulmonar 40%, ganglionar 40 % si osos 20%.

Carcinoame tiroidiene anaplazice (nediferentiate)

- tumori extrem de agresive, cu invazie limfovasculara si metastaza regionale sau la distanta la momentul examinarii.

- reprezinta 2 – 5 % din totalul cancerelor tiroidiene - apare la pacientii varstnici care prezinta o tumora tiroidiana cu crestere rapida, dureroasa,care

invadeaza structurile cervicale, cu dispnee, disfagie, disfonie si/sau sindrom de vena cava superioara. Mai mult de ½ din pacienti prezinta gusa multinodulara veche.

- evolutia – insuficienta respiratorie prin obstructie traheala - dpv. histopatologic exista 2 tipuri:

carcinom cu celule mici carcinoame anaplazice cu aspect pseudosarcomatos

- tratamentul – ese grevat de evolutia rapida a bolii. Tratamentul chirurgical consta doar in prelevarea de fragmente bioptice si tentative de rezectii tumorale in scopul de a degaja traheea si de a plasa o traheostoma. Rdioterapia externa si chimioterapia externa pot incetini evolutia bolii.

- mortalitatea la 6 luni este >de 50%, iar supravietuirile la un an sunt exceptionale.

2

Tumori tiroidiene rare1. Sarcoamele tiroidiene – foarte rare, se confunda cu, carcinoamele anaplazice. Histologic a fost individualizat doar angiosarcomul cu malignitate extrema si metastazari rapide pleuro – pulmonare2. Limfoamele maligne - dpv. histologic se impart in:

limfoame maligne nonhodgkiniene plasmocitomul malign primitiv boala Hodgkin

- se asociaza frecvent cu tiroidita Hashimoto - clinic – tumora tiroidiana sau gusa cre creste in volum cu disfagie, tulburari respiratorii si febra- diagnosticul se stabileste prin punctia tiroidianqa cu ac fin - tratament – rezectie tiroidiana (totala sau aproape totala) asociata cu chimioterapie (ciclofosfamida +

doxorubicina + vincristina + prednisolon)3. Metastazele tiroidiene - sunt rare- pot constitui prima manifestare a bolii- punctul de pornire poate fi: plamanul, tubul digestiv,melanoamele, prostata, laringele, rinichiul si

sanul.

Clasificarea TNM

T. Tumora primaraT1 – tumora primara < 1 cm limitata la tiroidaT2 – tumora cu dimetrul intre 1 – 4 cm limitata la tiroidaT3 – tumora >4 cm limitata la tiroidaT4 – tumora indiferent de marime care depaseste capsula tiroidiana. Toate categoriile pot fi subimpartite in:a. tumora solitarab. tumora multifocala (cea mai mare determina clasificarea)

N. Ganglionii regionali N0 – ganglioni fara metastazeN1 – metastaze ganglionare prezente.

M. Metastaze la distanta M0 – fara semne clinice de metastaze la distantaM1 – metastaze la distanta

Carcinomul papilar sau folicular

Stadiul <45ani >45 aniI orice T, orice N, M0 T1N0M0II orice T, orice N, M1 T2N0M0

T3N0M0III T4N0M0

TN1M0IV orice T, orice N, M1

Carcinomul medular

Stadiul TNMI T1N0M0II T2-4N0M0III orice T, N1M0IV orice T, orice N, M1

Carcinomul nediferentiat (anaplazic) – toate cazurile se clasifica la stadiul IV.

3