Cancerul renal

Copyright, 2004 © Debi Foli

Anatomie

• fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn

• în partea superioară a rinichiului se află glanda suprarenală

• rinichiul şi glanda suprarenală sunt înconjurate de o masă de ţesut grăsos şi de o fascie fibroasă (fascia Gerota)

Epidemiologie

• al 7-lea cancer ca frecvenţă şi al 10-lea ca mortalitate la bărbat

• în SUA reprezintă circa 3% din totalul cancerelor

• de obicei diagnosticat între 50 şi 70 ani, poate apărea la orice vârstă– majoritatea pacienţilor cu cancer renal sunt trecuţi de 40 ani

• de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei

• există anumiţi factori genetici predispozanţi– aceştia apar doar în 5% din cazuri

– 2 celule maligne apar mai frecvent în cancerul renal• celula clară, cauzată de o mutaţie a genei VHL

• celula papilară, cauzată de o serie de mutaţii genetice

Factori de risc• Fumatul

– fumătorii au risc dublu de cancer renal

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Abuzul cu anumite medicamente

• Dializa de lungă durată

• Sindromul von Hippel-Lindau

• Ocupaţia– muncitoriide la cuptoarele din industria fierului şi oţelului– muncitorii expuşi la azbest sau cadmiu

• Sexul– bărbaţii au risc dublu

Patologie• Adenocarcinoame (>85%)

– cea mai frecventă formă de cancer renal, denumită şi • hipernefrom• tumoră Grawitz

– cu câteva suptipuri• cu celule clare (75-85%), având originea în tubul proximal• papilar• chromofob• oncocitic (rar) – de obicei nu e agresiv

• Carcinoame tranziţionale– cu origine în celulele uroteliale din pelvisul renal

• Tumora Wilms– neoplasm embrional – 8% din cancerele pediatrice, cea mai frecventă tumoră abdominală în copilărie– apare cu frecvenţă maximă la 3-4 ani– rata de vindecare este de aproape 90%– WT-1, o genă supresoare tumorală, este deletată sau mutată

Simptome• Generale

– inapetenţă– scădere ponderală inexplicabilă– fatigabilitate– febră recurentă (fără legătură cu infecţii)– HTA– anemie / policitemie

• Hematurie• Durere în regiunea lombară

– persistentă

• Presiune / masă / tumoră în flanc / regiunea lombară• Edem de membru inferior• Simptome de boală avansată

– invazie locală (ficat, pancreas, colon)– boală metastatică (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi

contralateral)

Diagnostic

• examen clinic

• laborator– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)– teste de urină

• imagistică– ecografie– CT / RMN

• extensia bolii• invazia limfatică / vasculară• metastaze

– urografie cu substanţă de contrast– scintigrafie osoasă

• biopsie

Stadializare

Stadializare

< 7 cm50 – 60% supravieţuire la 5 ani

tumoră limitată la un rinichi, nu invadează ganglionii limfatici / organe la distanţă

> 7 cm30 – 60% supravieţuire la 5 ani

Stadializare

0 – 20% supravieţuire la 5 ani

tumora depăşeşte ţesutul perirenal, cu răspândire la distanţă

20 – 50% supravieţuire la 5 ani

tumoră de orice mărime care invadează - ganglionii limfatici regionali- venele mari / ţesutul perirenal

Tratament

• tratamentul depinde de stadiul bolii– adesea se utilizează abordări multimodale

• chirurgia este tratamentul standard în cancerul renal localizat

• radioterapia şi chimioterapia nu sunt foarte eficiente în cancerul renal

• terapiile biologice (ţintite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate

Chirurgia• dacă nu a metastazat, cancerul renal poate fi vindecat exclusiv chirurgical

• nefrectomia radicală– înlătură în întregime rinichiul afectat şi ţesutul înconjurător– ganglionii perirenali pot fi şi ei înlăturaţi– nefrectomie de “debulking” în boala metastatică – creşte supravieţuirea

• nefrectomia parţială (chirurgie conservativă)– înlătură tumora prezervând cât mai mult din rinichiul afectat– recomandată în stadiul I, tumori bilaterale sau la pacienţi cu rinichi unic

• chirurgia laparoscopică (tumoră < 10 cm)– morbiditate şi spitalizare reduse

• ablaţia prin radiofrecvenţă

• crioablaţia

Chirurgia

nefrectomia parţială

Chirurgia

ablaţia prin radiofrecvenţă

Terapia moleculară ţintită

• inhibitori de tirozinkinază– sunitinib (Sutent)– sorafenib (Nexavar)

• inhibitori de mTOR kinază – temsirolimus (Torisel) – everolimus (Afinitor) – inhibă o enzimă cu rol în controlul creşterii celulare şi a angiogenezei

• anticorpi monoclonali– bevacizumab (Avastin)– încetineşte evoluţia carcinomului renal metastatic– afectează neoangiogeneza tumorală

• există o ferventă cercetare medicală clinică în cancerul renal, se testează noi combinaţii de molecule existente, dar şi molecule noi

Imunoterapia

• stimulează apărarea naturală împotriva cancerului– cancerul renal este unul din cancerele cele mai imunoresponsive– alături de melanom, unul din puţinele cancere cu care imunitatea poate lupta eficient,

odată ce sunt deja instalate

• Interleukina-2 (IL-2) este cel mai eficient imunoterapic în cancerul renal– rată de răspuns 14% (7% răspuns complet!)– 4% deces în cursul terapiei!

• Interferonul alfa este şi el utilizat în forme avansate de cancer renal– rată de răspuns 15%

• vaccinuri tumorale, fabricate din propria tumoră sau cu antigene tumorale renale cunoscute, sunt în diverse faze de cercetare

Radioterapia

• diferite metode de administrare– radioterapia externă– brahiterapia (implanturi)

• rareori utilizată ca unică abordare, doar când pacientul e inoperabil

• cel mai adesea se utilizează paliativ, pentru ameliorarea simptomatologiei date de metastazele osoase, pulmonare, cerebrale etc.

• radioterapia stereotactică– optimizează administrarea cu reducerea iradierii ţesutului sănătos

Chimioterapia

• chimioterapia clasică este ineficientă în majoritatea formelor de cancer renal

• carcinomul tranziţional renal şi tumora Wilms sunt mai sensibile la chimioterapie

• monochimioterapie / polichimioterapie– Vinblastină: 2.5 – 25% rată de răspuns– Floxuridină: 10-20% rată de răspuns– Gemcitabină / 5FU: 17% rată de răspuns

• sunt testate noi molecule şi combinaţii

Îngrijiri paliative / suportive

• durere– medicaţie analgezică– RT pe metastazele dureroase (în special metastaze osoase)– RT în compresiunea medulară

• hemoragie– angioinfarctizare (embolizarea arterei renale)

• colică renală– stent ureteral– hidratare

• hipercalcemie– bifosfonaţi– hidratare

• fatigabilitate, febră, inapetenţă– AINS– stimularea apetitului

Prognostic

• cancer limitat renal (40% of patients)– tratat exclusiv chirurgical – curativ în 90% din cazuri

• cancer extins (60% of patients) – în general nu este vindecabil exclusiv chirurgical– prognostic mai rezervat

• 79% din pacienţii cu nefrectomie parţială nu fac recidivă, comparativ cu 77% din pacienţii cu nefrectomie radicală

– incidenţa insuficienţei renale este de 11% în nefrectomia parţială, comparativ cu 22% în nefrectomia radicală

– nefrectomia parţială este la fel de eficientă ca şi nefrectomia radicală, dar cu morbiditate mai redusă

Cancerul de vezică urinară

Epidemiologie

• incidenţă 20/100000/an (Europa)• mortalitate 8-9/100000/an

• al 4-lea cancer ca frecvenţă la bărbat şi al 7-lea la femeie

• la diagnostic >70% din pacienţi au > 65 ani

Factori de risc

• Sex– risc triplu la bărbat

• Vârstă– incidenţă crescută în decada a 7-a de viaţă

• Rasă– albii au risc dublu

• Fumat

• Abuz de analgezice– fenacetina creşte riscul

Factori de risc

• Inflamaţii urinare cronice

• Nefropatia endemică balcanică– boală de cauză necunoscută ce determină inflamaţia progresivă a parenchimului renal– creşte riscul de cancer cu celule tranziţionale din pelvisul renal şi uretere

• Ocupaţia– compuşi chimici organici– industria maselor plastice– industria coloranţilor şi a vopselelor – radiaţiile ionizante

• Factori genetici– familii cu risc crescut de carcinom tranziţional– nu este cunoscută încă baza genetică a acestei agregări familiale

Patologie

• carcinomul cu celule tranziţionale (90-95%)– 70% din tumori sunt superficiale– 10-20% progresează în tumori invazive

• carcinomul scuamocelular (<7%)

• adenocarcinomul (<3%)– adenocarcinomul situat în domul vezical e considerat ca având origine uracală

• carcinomul in situ – 30% din cancerele de vezică urinară prezintă focare multiple de carcinom in situ

• La prezentare:– 75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1)

– 10-15% sunt invazive muscular (pT2, pT3, pT4)

– 5% sunt metastatice (N+, M+)

Simptome

• Hematurie– aprox. 80% din pacienţi prezintă hematurie macroscopică, indoloră– aprox. 20% din pacienţi prezintă doar hematurie microscopică

• Disurie şi simptome iritative– sunt prezente la circa 30% din pacienţi, în special la cei cu carcinom in situ

• Obstrucţia tractului urinar superior– rară la prezentarea iniţială– semn de boală avansată în 50% din cazuri

Diagnostic• examen clinic• laborator

– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)– teste de urină

• imagistică– ecografie– CT / RMN

• extensia bolii• invazia limfatică • metastaze

– urografie cu substanţă de contrast– scintigrafie osoasă

• cistoscopie – pacienţii suspectaţi ar trebui să efectueze o cistoscopie atentă şi examinare bimanuală

• citologie urinară– citologie selectivă şi biopsie prin periaj

• biopsie endoscopică– se biopsiază regiunile anormale

Carcinom cu celule tranziţionale

A: defectul de umplere este reprezentat de tumoră.

B: CT al aceluiaşi pacient ca şi în imaginea A. Calcificări în interiorul tumorii (indicate prin săgeţi).

Diagnostic

Diagnostic

Carcinom cu celule tranziţionale

A şi B: Imagini RMN coronale şi axiale care demonstrează

invazia tumorii prin grăsimea perivezicală în peretele pelvin lateral

StadializareStadiul 0

TisN0M0

TaN0M0

Stadiul IT1N0M0

Stadiul IIT2N0M0

Stadiul IIIT3-T4aN0M0

Stadiul IVT4b

N1-3

M1

Prognostic

• leziunile până la T1 fără carcinom in situ au supravieţuire de 95%• leziunile T1 de grad mare au supravieţuire la 10 ani de 50%• carcinoamele invadante în musculară au supravieţuire la 5 ani de 20-50%• în cazul invaziei limfatice supravieţuirea la 5 ani scade la 0-20%• boala metastatică are supravieţuire medie de 6 – 9 luni

Stadiul supravieţuirea la 5 ani

0 >85%

I 70%

II 57%

III 31%

IV 0 - 24%

Tratament• Chirurgie

– rezecţia endoscopică (TUR) în T0, Tis, T1, T2 grad mic– laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes în controlul

local al tumorilor superficiale– cistectomia parţială se utilizează în tumorile care nu se

pretează la rezecţie transuretrală – cistectomia radicală cu reconstrucţie urinară folosind

conduct intestinal în• tumori mari• tumori de grad mare• tumori multiple • invazie locală extinsă, inclusiv invazie prostatică stromală

• Chimioterapie– intravezical– sistemic

• Radioterapie

Cancerele de vezică urinară superficialepTa, pTis, T1

• terapia standard este intravezicală rezecţie transuretrală • rata de recidivă este 70% chimioterapie intravezicală adjuvantă

• gradul de diferenţiere este important

G1 G2 G3

rata de recidivă 42% 50% 80%

rata de progresie 2% 11% 45%

• chimioterapia intravezicală adjuvantă reduce rata de recidivă cu 30-80%

– Doxorubicin săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12– Mitomicina C săptămânal 6-8 săpt. / lunar 6-12– BCG săptămânal 6-8 săpt. / lunile 3 şi 6

Cancerele de vezică urinară invazive

• radioterapia în comparaţie cu cistectomia are rezultate inferioare• terapia standard este cistectomia radicală cu limfadenectomie pelvină• probabilitate mare de metastazare la distanţă după cistectomie sau

radioterapie ca tratamente unice (50% în primii 2 ani)• doar circa 50% din pacienţii cu boală invazivă cu grad mare se vindecă• cancerul de vezică urinară invadant în musculară este de obicei o boală

sistemică terapie multimodală

• Rezultate ale cistectomiei radicale

stadiu fără recidivă la 5 ani

limitat la vezică (< T2N0) 73%

avansat (> T2N0) 56%

ganglioni pozitivi (T1-4, N+) 33%

Chimioterapie sistemică

• Cancerul de vezică urinară este o boală chimiosensibilă• Monochimioterapie

– Cisplatină– Carboplatină– Gemcitabină– Ifosfamidă

• Polichimioterapie– MVAC– Gemcitabină / Cisplatină– Gemcitabină / Carboplatină– Paclitaxel / Carboplatină

Chimioterapie sistemică

• Chimioterapie adjuvantă limitată la– afectare ganglionară– invazie limfatică / venoasă– margini pozitive

• Chimioterapie neoadjuvantă (terapie de inducţie)– +/- radioterapie– reduce riscul de deces cu 13% – 5% beneficiu absolut la 5 ani

• Chimioterapie paliativă– în boala metastatică– creşte supravieţuirea şi calitatea vieţii

Radioterapie

• Radioterapie adjuvantă limitată la– tumoră > T2– invazie limfatică / venoasă– margini pozitive

• Radioterapie neoadjuvantă – +/- chimioterapie– când se tentează intervenţii chirurgicale conservatoare

• Radioterapie paliativă– în boala metastatică– la pacienţi cu contraindicaţie chirurgicală

Supraveghere postterapeutică

• Program de follow-up după TUR– la 3 luni în primul an– la 6 luni în al doilea an– la 12 luni în continuare

Cancerul testicular

“Au fost mereu de mărimi diferite acolo, dar n-am ştiut...”

“Aş fi continuat să aştept dacă n-ar fi început să mă doară,

devenise atât de dureros încât nu mai puteam sta pe bicicletă.”

Lance Armstrong

Ştiaţi că ...

La depunerea unui jurământ în Roma antică, bărbaţii îşi apucau testiculele într-o mână în timp ce vorbeau. De atunci provin cuvinte precum testament, testimonial, atestare.

Conform informaţiilor din al doilea război mondial referitoare la sănătatea recruţilor, au

existat 9 cazuri de bărbaţi cu 3 testicule.

În decursul unei vieţi, testiculele generează în medie 53 litri de spermă.

Ejacularea se produce cu o viteză medie de 43 km / oră.

Anatomie

Epidemiologie

• incidenţa anuală este de 4 /100 000 bărbaţi• 1% din totalul tumorilor maligne• 99% din tumorile testiculare sunt maligne• 90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale• bilateral în 2 - 3% din cazuri• afectează adulţi tineri

– 20 - 40 ani– când fluctuaţiile testosteronului sunt maxime– determină probleme psihologice şi de fertilitate la bărbaţii tineri

• detecţia şi tratamentul precoce determină rezultate superioare– supravieţuire globală la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%)– rata de vindecare > 80% (global)

Factori de risc

• Sexul - masculin!?

• Vârsta

• Antecedente heredo-colaterale– riscul creşte la membrii familiilor cu bolnavi

• Antecedente personale– cancer testicular contralateral

– orhită în copilărie

– hernie inghinală în copilărie

– hidrocel în copilărie

Factori de risc

• Ocupaţia– miner – muncitor în industria petrochimică– muncitor în industria pielăriei

• Rasa– riscul este de 5 ori mai mare la albi

• Criptorhidia– 3% din bărbaţi au criptorhidie– risc de malignitate de 14 – 48 ori mai mare

• Sindrom Klinefelter

• Infecţie cu HIV

• Status socioeconomic înalt

Patologie

Tumori germinale (95%)

• Seminoame (40%)• cele mai frecvente• sunt radiosensibile

• Nonseminoame• apar mai frecvent în a treia decadă• metastazare rapidă în plămâni şi ganglionii retroperitoneali

– Carcinom embrional (20 - 25%)– Teratom (25 - 35%)– Coriocarcinom (1%)– Tumoră de sac Yolk

Tumori non-germinale (5%)

Simptome• Tumoră nedureroasă testiculară (90%)• Durere / discomfort în testicul / scrot (10%)

– durere surdă în abdomenul inferior / zona inghinală

• Testicul mărit– se simte diferit la autopalpare– senzaţie de greutate în scrot

• Lichid scrotal• Modificări mamare (5%)

– sensibilitate– creştere în dimensiuni

• Simptome de cancer avansat (10%)– dureri lombare– dispnee– dureri toracice– hemoptizie

Depistare precoce

• poate fi deseori depistat precoce• multi bărbaţi depistează cancerul testicular prin

autopalpare• autopalparea lunară la bărbaţii de 15 – 55 ani• autopalparea testiculară

– sub duş / după o baie caldă, când tegumentul scrotal este relaxat– inspecţie în oglindă– se ţine scrotul în palme– se examinează pe rând fiecare testicul– se rulează uşor între degete, cu ambele mâini, fiecare testicul, cu

degetul mare plasat în partea superioară a testiculului– se urmăreşte

• o tumoră dură pe suprafaţa testiculului• umflarea / mărirea testiculului• creşterea durităţii testiculare• durere / discomfort testicular / scrotal

• diferenţe anormale între testicule• senzaţie de greutate scrotală• o durere surdă în abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotală

Diagnostic

• Examen clinic

• Echografie

• Laborator

• Markeri tumorali– AFP– - HCG– LDH

• CT / RMN de torace, abdomen şi pelvis

• Diagnosticul se confirmă prin înlăturarea chirurgicală a testiculului afectat

• Biopsia cu ac nu se practică (decât în situaţii foarte specifice)

• Examen anatomopatologic

CT axial cu hidronefroză stângă, datorate unei mase ganglionare

paraaortice masive, consecinţa unei tumori germinale testiculare

Diagnostic

Stadializare• Stadiul 0

– carcinom in situ, numit şi neoplasm germinal intratubular

• Stadiul I– în scrot– Stadiul IA - doar în testicul, markeri normali– Stadiul IB - diseminare în vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali– Stadiul IS - markeri peste valorile normale după înlăturarea testiculului neoplazic

• Stadiul II– diseminare în ganglionii retroperitoneali– markeri - normali / uşor crescuţi– Stadiul IIA - ganglioni: 1 - 5 şi toţi < 2 cm– Stadiul IIB - ganglioni: > 5 sau 2 – 5 cm– Stadiul IIC - ganglioni > 5 cm

• Stadiul III– metastaze la distanţă – Stadiul IIIA – diseminare pulmonară/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uşor crescuţi– Stadiul IIIB – pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markeri substanţial crescuţi– Stadiul IIIC – diseminare de organ non-pulmonară, markeri mult crescuţi

Tratament

• Tratamentul depinde de stadiul cancerului şi tipul tumorii• Poate fi necesar un tratament combinat• Chirurgia

– orhiectomia inghinală radicală este terapia standard de primă linie

• Radioterapia– seminoamele sunt radiosensibile

– tumorile non-seminomatoase sunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)

• Chimioterapia– boala avansată sau metastatică răspunde bine la chimioterapie – tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micşorate prin chimioterapie

• Pacienţii ar trebui să discute cu doctorul probleme de dinamică sexuală şi fertilitate, înaintea începerii tratamentului

Chirurgia

• Orhiectomia inghinală radicală – înlăturarea testiculului afectat– manevră diagnostică şi terapeutică– rareori este afectată erecţia normală– bărbaţii cu afectare sexuală ar trebui să efectueze dozare serică de testosteron– protezare – implant de testicul artificial

• Orhiectomia bilaterală– în cancerele bilaterale– unii pacienţi decid prelevare şi stocare de spermă anterior intervenţiei chirurgicale– este necesar tratamentul de substituţie hormonală

• Disecţia ganglionară retroperitoneală– înlăturarea ganglionilor retroperitoneali– efectuată în 2 situaţii:

• tumoră non-seminomatoasă stadiul I sau IIa• tumoră retroperitoneală restantă după terminarea chimioterapiei pentru boala avansată

Radioterapia

• cel mai adesea radioterapie externă

• mai eficientă în seminoame decât în non-seminoame

• utilizată în seminoame, stadiile I, IIa şi IIb

• efecte secundare– fatigabilitate– reacţii cutanate– ulcer peptic – cancere secundare

• testiculul restant se ecranează pentru păstrarea fertilităţii

Chimioterapia

• cele mai utilizate scheme sunt EP sau BEP

Bleomicină

Etoposid

cisPlatină

• efecte secundare– astenie– infecţii– greţuri şi vărsături– alopecie– tulburări auditive– fibroză pulmonară ireversibilă (bleomicina are doză prag!)– afectare renală (cisplatina e nefrotoxică!)– cancere secundare (bărbaţi tineri!)

Seminoame• stadiul I, IIA, IIB

– orhiectomie inghinală radicală urmată de– radioterapie pe retroperitoneul ipsilateral şi ganglionii limfatici din grupul iliac

ipsilateral

• stadiul II “bulky” şi stadiul III– orhiectomie inghinală radicală urmată de– chimioterapie

Non-Seminoame• stadiul I & IIA

– orhiectomie inghinală radicală urmată de– disecţie ganglionară retroperitoneală

• stadiul IIB– disecţie ganglionară retroperitoneală şi eventual– chimioterapie adjuvantă

• stadiul IIC şi stadiul III– chimioterapie iniţială urmată de– chirurgie pentru boala reziduală

Strategie

Supraveghere postterapeutică

• Regulată – CT (Rx torace)– examen clinic– markeri tumorali

• În non-seminoame– la 2 luni în primii 2 ani – mai rar apoi

• În seminoame– la 4 luni în primii 3 ani – mai rar apoi

Prognostic

• uşor crescut pentru seminoame

Stadiul I 95 - 99%

Stadiul II 70 - 92%

Stadiul III 70 - 85%

Cancerul de prostată

•U/008/11/08 For internal use only

Anatomie

•1. Cooperberg M et al. eMedicine 2006 http://www.emedicine.com;

•2. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619–633

•Zonele McNeal

Zona Descriere

Zona centrală

Canalele ejaculatoare traversează zona centrală in drumul lor către verum montanum. Cuprinde aproximativ 25% din volumul prostatei1

Zona periferică

Înconjoară zona centrală. Cuprinde aproximativ 70% din volumul prostatei1

Zona tranzițională

Situată in partea mediană a prostatei, înconjurând uretra. Cuprinde aprox. 5% din volumul prostatei1

Zona fibro-musculară anterioară

Compusă in principal din stromă fibromusculară

Microanatomie

•Uretra

•Verum montanum

•Glande prostatice

•Capsula prostatică

Exista 3 tipuri principale de celule la nivelul prostatei:

– Celule musculare netede

– Celule stromale

– Celule epiteliale

Reglarea funcției hormonale a glandei prostatice

•Axa hipotalamo–pituitaro–gonadică (HPG)

Rolul DHT in progresia bolii

•Testicule (90%)

•Glanda suprarenala

•(10%)

•prin conversia steroizilor

EpidemiologieCazuri noi de cancer in 2008 la barbati in SUA

Prostată 186.320 (25%)

Plămâni 114.690 (15%)

Colon si rect 77.250 (10%)

Vezica urinară 51.230 (7%)

Limfom non-Hodgkin 35.450 (5%)

Melanom cutanat 34.950 (5%)

Rinichi si pelvis renal 33.130 (4%)

Cavitate orală si faringe 25.310 (3%)

Leucemie 25.180 (3%)

Pancreas 18.770 (3%)

•1. Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71–96

•*Sunt excluse cazurile de cancer cutanat bazocelular si pavimentos si carcinom in situ cu excepția cancerului la vezica urinara

Epidemiologie

•Rata la 100.000

•0 •20 •40 •60 •80 •100 •120 •140

•China

•Tailanda

•Kenia

•Zimbabwe

•Spania

•Japonia

•Marea Britanie

•Austria

•Australia

•Canada

•Norvegia

•Suedia

•SUA

•Noua Zeelandă

•Incidența cancerului de prostată la nivel mondial standardizată după vârstă (la100.000 bărbați)

•Haas et al. Can J Urol 2008; 15: 3866-3871

Epidemiologie•Mortalitatea cancerului de prostata la nivel mondial, standardizata dupa varsta (la 100.000 barbati)

•Rata la 100.000

•Japonia

•Spania

•SUA

•Canada

•Australia

•Marea Britanie

•Austria

•Noua Zeelanda

•Africa de sud

•Zimbabwe

•Uganda

•China

•5 •10 •15 •20 •25 •30 •35•0

Screening

Ghid de screening pentru detecţia precoce a cancerului de prostată, American Cancer Society

• Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):

– PSA – Tuşeu rectal

prostată normală •cancer de prostată

•Tuşeu rectal

Diagnostic

• Anamneza• Examen clinic• Laborator • Imagistic

– scintigrama osoasă– radiografie osoasă– tomografie computerizată (CT)– rezonantă magnetică (RMN)– ecografie abdominală

• Biopsie– ghidată ecografic transrectal

PSA

• Prostate Specific Antigen: glicoproteină• ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare• creşte şi în

– hipertrofia benignă de prostată – prostatită

• Util pentru– diagnosticul de cancer de prostată– factor de prognostic – monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament– screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)

Stadializare

Tumora localizată• T1 Tumoră fără manifestări clinice (PSA crescut)• T2 Tumoră limitată in interiorul prostatei

local avansată• T3 Tumora se extinde prin capsula prostatică

– unilateral– bilateral– prinde veziculele prostatice

• T4 Tumora este fixată sau invadează structurile vecine altele decât veziculele seminale:

– colul vezical, sfincterul extern– rectul, mușchii elevatori– peretele pelvian

Stadializare

Noduli locoregionali

• N0 absenţi• N1 prezenţi la examinarea imagistică / chirurgicală

• ggl. din fosa obturatorie• ggl. iliaci interni• ggl. iliaci comuni• ggl. presacrali

Metastaze

• M0 absente• M1 prezente la examinarea imagistică / chirurgicală

• osoase• pulmonare

Grading

Tumorile pot fi gradate in funcție de scorul Gleason / gradul de diferențiere:

– bine diferențiate (Gleason 2 – 4)– moderat diferentiate (Gleason 5 – 6)– slab diferențiate (Gleason 7 – 10)

Simptome

Cancer de prostată localizat– asimptomatic– dureri la nivelul tractului urinar inferior

Cancer de prostată local avansat– semne generale – astenie, inapetenţă, scădere ponderală– hematurie– dureri la urinare– probleme de micțiune– nicturie– dureri colicative– uremie

Cancer de prostată metastatic– edeme ale extremităților inferioare– dureri osoase– dispnee, hemoptizie

Chirurgie

• Prostatectomia radicală– în stadii incipiente sau local avansate– abord perineal, retropubic sau endoscopic– nerve sparing techniques!– eficienţă comparabilă cu radioterapia

• TUR-P– metodă minim invazivă– se utilizează pt. controlul simptomelor locale, la vârstnici cu speranţă de viaţă redusă

• Orhectomia bilaterală– castrare chirurgicală

Radioterapia externă

Brahiterapia

Radioterapia paliativă

• utilizată pentru a obţine o ameliorare simptomatică rapidă– metastaze osoase

– metastaze cerebrale

• utilizată pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii

• se preferă doza şi numărul minim de fracţiuni ce determină efectul scontat

• se evită afectarea acută a ţesutului normal iradiat

• efectele secundare cronice pot fi irelevante

Supresia producţiei glandelor endocrine

• Castrare

– chirurgicală

– radioterapeutică

• Agonişti GnRH (castrare chimică)

– GnRH (hipotalamus) → LH & FSH (hipofiză) → hormoni sexuali (gonade)

– blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreşte sinteza de hormoni sexuali

– analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

Blocada receptorilor steroizi

• Anti-androgeni

–Flutamidă

–Bicalutamidă

Hormonoterapia

Chimioterapia

• Se utilizează în cazurile hormonorezistente, rapid progresive• La pacienţi cu speranţă de viaţă peste 5 ani• De obicei terapie cu un singur citostatic

– Docetaxel (Taxotere)– Mitoxantrona (Novantrone)– Paclitaxel (Taxol)

Prognostic