CANCERUL RENAL

ELEV:PRISECARIU LAVINIA III A AMG-REFERAT ONCOLOGIE

Cancerul renal sau tumora Grawitz apare de obicei dupa varsta de 40-50 de ani afectand de doua ori mai frecvent barbatii decat femeile. Este unul din cancerele greu curabile datorita nedescoperii in stadii incipiente si radio- si chimiorezistentei. Din totalul cancerelor adultului reprezinta aproximativ 3%.

Etiologia nu este in totalitate cunoscuta dar exista o componenta ereditara si numerosi factori de risc dovediti.

- Fumatul contribuie la aparitia a aproximativ o treime din cazuri; riscul fumatorilor este cu 40% mai mare decat al nonfumatorilor,

- Consumul excesiv de carne prajita si obezitatea cresc riscul aparitiei cancerului renal mai ales la femei;

- Consumul abuziv de analgetice (fenacetina) precum si expunerea profesionala la azbest (dar si casnica), cadmiu, produse petroliere;

- Varsta inaintata sporeste riscul.

Componenta ereditara este reprezentata de:

- sindromul von Hippel-Lindau care asociaza hemangio-blastoame cerebeloase, angioame retiniene, carcinoame renale bilaterale.

- cancerul renal ereditar nonpapilar apare in urma unor translocatii intre bratul scurt al cromozomului 3 si cromosomul 6, 8 sau 11;

- cancerul papilar ereditar apare in urma activarii unei oncogene de pe cromozomul 7;

- sindromul Birt-Hogg-Dube asociaza tumori ale foliculilor pilosi cutanati, chisturi pulmonare si tumori renale

Anatomie patologica .Histopatologic tumorile primitive ale rinichiului se pot clasifica astfel:

- adenocarcinoame 90% -tumora cu celule clare sau tumora Grawitz frecventa la adulti;

- adenosarcoame: tumora Wilms sau nefroblastomul afecteaza copiii de varste foarte fragede;

- leiomiosarcoame, limfoame, carcinoid primitiv al rinichiului sunt forme rare.

Cancerul renal localizat mai frecvent polar, se dezvolta din epiteliul tubilor contorti proximali initial in corticala de unde creste in toate directiile. Este inconjurat de o pseudocapsula. In sectiune are un aspect multicolor zonele dominate de un galben-sofran alterneaza cu plaje hemoragice rosii, zonne calcificate albe sau zone gelatinoase. Tumoarea creste lent invadand mai intai cavitatile pielo-caliceale apoi venele intrarenale, vena renala si vena cava inferioara. invazia venoasa are doua consecinte: obstructie venoasa (varicocel) si favorizarea metastazarii. Spre exterior cancerul

invadeaza capsula renala proprie, grasimea perirenala Gerota, glanda suprarenala, colonul, pancreasul etc. Metastazarea se face predominant pe cale venoasa in plamani -in majoritatea cazurilor- dar si in oase, ganglioni limfatici, ficat, suprarenala, rinichiul controlateral, etc.

Gradarea histopatologica adoptata de UICC in 1997 este urmatoarea:

- Gx gradul nu poate fi evaluat,

- G1 bine diferentiat,

- G2 moderat diferentiat,

- G3 slab diferentiat/nediferentiat.

Tabloul clinic.Tabloul clinic cuprinde manifestari directe ale distrugerii parenchimatoase renale, manifestari indirecte provocate de secretia unor substante biologic active de catre celulele tumorale (acestea constituind sindromul paraneoplazic) si manifestari produse de metastaze.

Triada clasica, reprezentata de hematurie, durere si nefromegalie se intalneste tot mai rar astazi multumita tehnicilor imagistice moderne si cresterii nivelului de educatie al populatiei. Este de obicei expresia unui stadiu local avansat de boala.

Hematuria macroscopica, spontana, totala si abundenta (poate duce la anemie) este semnul cel mai des intalnit si este consecinta invaziei cailor excretorii.

Durerea are caracter permanent si este consecinta distensiei capsulei si a tractiunii pediculului renal. Este mai rar intalnita si apare mai tardiv.

Varicocelul este un simptom mai rar datorat obstructiei venei renale sau venei cave inferioare prin tromb neoplazic. Exceptional poate fi afectata functia renala (rinichi unic, tumoare foarte mare) .

Sindromul paraneoplazic poate cuprinde una sau mai multe din urmatoarele modificari:

- Poliglobulia intalnita in pana la 10% din cazuri, este moderata si se produce ca urmare a secretiei crescute de eritropoietina fie de catre tumoare, fie de catre tesutul peritumoral comprimat.

- Hipertensiunea arteriala destul de frecventa apare ca o consecinta a secretiei crescute de renina.

- Febra in platou (38, 5- 39ºC) apare la 4-12% din cazuri ca urmare a eliberarii de catre tumoare a unor substante pirogene, asta in absenta infectiei urinare.

- Disfunctia hepatica se manifesta prin cresteri ale fosfatazei alcaline, bilirubinei, gamma globulinei, hipoalbuminemie si prelungirea timpului de protrombina.

- Hipercalcemia este provocata de secretia unei substante asemanatoare parathormonului sau poate apare in urma osteolizei metastatice.

Alte substante biologic active care pot fi secretate de cancerul renal sunt: insulina, gonadotrofine provoaca scaderea libidoului si aparitia ginecomastiei), ACTH- provoaca sindrom Cushing. Persistenta sindromului paraneoplazic dupa nefrectomie sugereaza existenta metastazelor subcnice si este de rau augur.

Se poate intampla insa, in cazuri mai rare, ca semnalul de alarma care impinge pacientul la medic sa fie provocat de metastazele cancerului renal (tuse, dispnee, fracturi patologice, etc.)

Diagnostic si stadializare.Explorarea paraclinica este esentiala atat in diagnosticarea cat si in stadializarea cancerului renal iar un rol fundamental il ocupa ultrasonografia si computer tomografia. In unele cazuri diagnosticul poate fi sugerat in urma efectuarii radiografiei reno-vezicale simple si a urografiei intravenoase (evidentiaza „formatiuni inlocuitoare de spatiu”, nefromegalie si calcificari renale) .

Ultrasonografia evidentiaza tumora sub forma unei mase neomogene si echodense. Este un procedeu neinvaziv, usor care evidentiaza dimensiunile tumorii si eventuala adenopatie si poate diagnostica precoce cancrul renal.

Tomografia computerizata este metoda de electie in diagnosticul cancerului renal. Se poate face cu sau fara substanta de contrast si ofera informatii precise despre localizarea, dimensiunile si densitatea tumorii pecum si despre gradul invaziei structurilor vecine. Aceste inormatii sunt absolut necesare pentru o corecta stadializare. Estensia venoasa a cancerului renal poate fi evaluata ceva mai bine cu ajutorul IRM.

Biopsia renala echoghidata se practica in situatiile in care exista totusi dileme de diagnostic pentru evitarea nefrectomiei inutile (tumoare secundara, chist care se poate maligniza de la interior, s. a.)

Angiografia este utila doar in cazul in care se are in vedere o nefrectomie partiala.

Examenele de laborator se fac pentru evidentierea sindroamelor paraneoplazice si pentru evaluarea terenului in vederea interventiei chirurgicale.

Diagnosticul pozitiv se pune in urma anamnezei, examenului clinic (rol minor) si a explorarilor paraclinice (examenul histopatologic da certitudinea si arata gradul de diferentiere) .

Stadializarea este etapa finala a diagnosticului si este foarte importanta in vederea alegerii tratamentului corect.

Stadializarea TNM adoptata de UICC are cea mai larga raspandire:

T-Tumora primara

Tx-Tumora primara nu poate fi evaluata

T0- nu exista eidenta tumorii primare,

T1-tumoare sub 7 cm limitata la rinichi

T2- tumoare mai mare de 7 cm dar limitata la rinichi

T3- tumora invadeaza tesutul celulo-grasos, glanda suprarenala sau venele dar nu depaseste fascia Gerota

T3a- tumora invadeaza tesutul celulo-grasos perirenal si/sau glanda suprarenala

T3b- tumora invadeaza venele renale sau vena cava inferioara in portiunea subdiafragmatica

T3c- tumora se extinde in vena cava inferioara supradiafragmatic sau invadeaza peretele venei cave inferioare

T4- tumora depaseste fascia Gerota

N- Ganglioni limfatici regionali

Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0- nu exista invadare ganglionara

N1- metastaza intr-un singur ganglion limfatic regional

N2- metastaze in mai multi ganglioni limfatici regionali

M- Metastaze la distanta

Mx- metastazele la distanta nu pot fi evaluate

M0- fara metastaze la distanta

M1- metastaze la distanta prezente

In functie de acestea se stabilesc stadiile:

Stadiul I (T1N0M0)

Stadiul II (T2N0M0)

Stadiul III cuprinde T1N1M0, T2N1M0 si orice T3 cu N0 sau N1 si M0

Stadiul IV cuprinde T4N0M0, T4N1M0, sau orice Tcu N2, M0, sau orice T orice N si M1

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

- Tumorile benigne sunt asimptomatice, au dimensiuni foarte reduse (sub 2 cm) si sunt mult mai rare. Oricum natura benigna sau maligna este stabilita postoperator de examenul histopatologic. Angiomiolipomul are la computer tomografie o densitate negativa (-20 pana la -80 unitati Hounsfield) patognomonica.

- Chistul solitar renal este in majoritatea cazurilor diagnosticat ultrasonografic ca o formatiune transsonica bine delimitata. In cazurile neclare computer tomografia si cistografia ecoghidata fac diferenta.

- Abcesul renal este sugerat de dureri lombare si febra la un pacient cu stafilococie cutanata in trecutul apropiat.

- Tuberculomul este sugerat de piuria acida si amicrobiana, identificarea bacilului Koch in urina si alte modificari uretero-pielocaliceale pe urografia intravenoasa la un pacient cu tuberculoza pulmonara in antecedente. Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia clacificari ale capsulei fibroase.

- Cancerele glandei suprarenale, metastazele renale, limfomul renal (Hodgkin sau non- Hodgkin) precum si carcinomul pielo-caliceal sunt diferentiate prin computer tomografie.

- Sarcoamele primitive ale rinichiului sunt neoplazii cu prognostic sumbru, care beneficiaza insa de acelasi tratament (nefrectomia radicala) si al caror diagnostic se pune histopatologic.

Tratament.Tratamentul se face in functie de stadiul bolii.

- Cancerul renal localizat la organ (T1-2N0M0) beneficiaza de nefrectomia radicala care este singurul tratament eficient. Procedeul presupune exereza in bloc a rinichiului, a fasciei Gerota si suprarenalei ipsilaterale si poate fi facut prin incizie clasica sau laparoscopic. Suprarenala poate fi pastrata in T1. Limfadenectomia regionala este controversata.

In tumorile T1 mai mici de 4 cm in diametru se poate practica nefrectomia polarasau rezectia tumorii. Acest procedeu este indicat in sindromul von Hippel-Lindau, in cancerele bilaterale sau in cele pe rinichi unic (anatomic sau functional).

- Extensia in vena renala se intalneste in aproape 20% din cazuri si in vena cava inferioara in cca. 10%. Extragerea trombusului cav presupunecontrolul in amonte si aval de trombus, evaluarea corecta a extensiei craniale precum si a functiei cardiace. Extragerea trombusului supradiafragmatic impune abordul bipolar, abdominal si cardiac care necesita oprire cardiaca si circulatie extracorporeala. Mortalitate atinge cote foarte mari de aceea este obligatorie corecta si completa informare a pacientului si a familiei acestuia.

- Cancerul local invaziv chiar in lipsa depistarii metastazelor la distanta (asta nu inseamna ca ele nu exista) are un prognostic rezervat, nefrectomia radicala care se practica in acest caz avand mai mult un rol paleativ.

- Cancerul renal metastatic (M+) se intalneste din nefericire in aproape 30 % din cazuri inca de la punerea diagnosticului. Pana la o treime dintre pacientii care nu au metastaze la momentul diagnosticului vor dezvolta metastaze in urmatorii 15-20 de ani dupa nefrectomie. Nefrectomia se poate justifica doar in cazurile cu metastaza unica fiind insotita de exereza acesteia. Ameliorarea semnificativa a bolii nu se produce nici dupa imunoterapie, radioterapie sau chimioterapie. Imunoterapia cu interleukina-2 si interferon alfa ar putea da oarece rezultate.

Ca in toate cancerele, in stadiul final se poate face doar tratament paleativ. Dupa practicarea interventiei chirurgicale pacientii trebuie urmariti clinic si paraclinic la fiecare 6 luni in primii trei ani si apoi anual pentru depistarea precoce a metastazelor sau recidivelor locale. Aceasta presupune examen clinic, radiografie pulmonara, ultrasonografie a celuilalt rinichi si a lombei operate, fosfataza alcalina, computer tomografie si eventual scintigrafie osoasa. Metastazele osoase unice beneficiaza de rezectie iar restul de imunoterapie.

Prognosticul depinde in foarte mare masura de stadiul bolii in momentul inceperii tratamentului, astfel supravietuirea la 5 ani se poate apropia de 90% pentru formele localizate (T1-2N0M0) dar scade spre 6-7% in cele metastatice.