Fistule Digestive Externe Postoperatorii

8/11/2019 Fistule Digestive Externe Postoperatorii

1/188


2/188

Editura Gr. T. Popa, UMF Iasi

2011

Tehnoredactare computerizat: Gabriela Iovu


3/188

FISTULE DIGESTIVE EXTERNE

POSTOPERATORII


4/188

Materialul este editat cu fonduri din bugetul contractului de

finanare pentru execuie proiecte 42145/2008, ProgramulParteneriate n Domenii Prioritare- UEFISCDI, cu titlul Evaluarea

factorilor de risc n producerea fistulelor digestive externe post-

operatorii- i impactul asupra managementului terapeutic pre i postoperator, derulat n perioada 2008- 2011.

UNITATE COORDONATOARE: UMF Gr.T. Popa IaiDirector proiect: S.l. dr. Iulia Munteanu

PARTENERI:

P1. Institutul Clinic de Boli Digestive i Transplant HepaticFundeni

Responsabil proiect: Dr. Mirela Patricia Srbu

P2. Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon IaiResponsabil proiect: Dr. Vicol Cristian

P3. Spitalul Judeean ConstanaResponsabil proiect: Dr. Rzvan Popescu

P4. Universitatea de tiine Agricole i MedicinVeterinarIon Ionescu de la Brad, IaiResponsabil proiect: Dr. Ioana Burcoveanu


5/188

CUPRINS

INTRODUCERE

Iulia Munteanu7

CAP. I FISTULE DIGESTIVE POSTOPERATORII:

ACTUALITI, MANAGEMENT CLINICO-TERAPEUTIC;FISTULE ESO-ENTERALEIulia Munteanu ...............9

CAP. II FISTULE GASTRO-DUODENALE

Patricia Mirela Srbu Boei 37

CAP. III FISTULE COLORECTALE

Rzvan Popescu 89

CAP. IV FISTULE ENTERO-CUTANATE

Serghei Padureanu ..149

CAP V CICATRIZAREA ESUTURILORIoana Burcoveanu ..161


6/188


7/188

Introducere

Fistula digestiv extern post-operatorie este o complicaiecare poate surveni duporice act chirurgical abdominal i preocupatt clinicile cu profil chirurgical ct i seciile de terapie intensiv,prin gravitatea pe care o poate mbrca.

Raritatea publicaiilor despre aceast complicaiechirurgical, precum i consecinele grave pe care le poate avea ofistul post operatorie asupra pacientului, fiind grevate de unprognostic vital rezervat, cu creterea costurilor i duratei spitalizrii,ne-au determinat sevalum factorii de risc i selaborm studii demanagement terapeutic complex, axate pe particularitile fiecruipacient; orice intervenie chirurgical efectuat n urgen(hemoragii, perforaie, sepsis), sau pe teren neoplazic, creeazpremise favorabile pentru producerea fistulei asupra crora echipelede chirurgi i anesteziti trebuie sfie informai. Colectivul complexcare a studiat aceastcomplicaie post operatorie prezentconstant nchirurgia abdominaleste format din 43 de specialiti, de la trei maricentre medicale din ar: Institutul Clinic Fundeni, SpitalulUniversitar de UrgenConstana, Spitalul Universitar de UrgenSf.Spiridon Iai, a cror activitate de cercetare s-a efectuat subcoordonarea UMF Gr.T. Popa Iai.

S-a abordat aceast tem complex din necesitatea evaluriifactorilor de risc, terenului general al pacientului, pregtireapreoperatorie, leziunea primar, tactica i tehnica adoptat; dorim carezultatele obinute din studiul efectuat s conduc la scdereaduratei i costurilor spitalizrii i, nu n ultimul rnd a mortalitiigenerale. Acest studiu se dorete a fi esenial pentru practicamedicaln toate unitile chirurgicale cu paturi.


8/188

Doresc smulumesc colegilor mei de secie, responsabililorde proiect de la parteneri i, nu n ultimul rnd colectivului Direcieifinanciar contabile de la UMF Iai pentru susinerea i sprijinulacordat n derularea activitilor de cercetare efectuate.


9/188

9

CAPITOLUL IFISTULE DIGESTIVE POST-OPERATORII: ACTUALITATI,

MANAGEMENT CLINICO-TERAPEUTIC; FISTULE ESO-

ENTERALE.

Autor: Dr. Iulia MunteanuSef lucrari U.M.F." Gr. T. Popa" Iasi

Medic primar Sp.Universitar de UrgenSf.Spiridon, Iai

FISTULE DIGESTIVE POST- OPERATORII: ACTUALITI,MANAGEMENT CLINICO - TERAPEUTIC

Definiie

Fistulele digestive externe post operatorii sunt complicaiiconstante ale chirurgiei digestive, cu frecvene variabile n funcie delocalizarea anastomozei; n 95% din cazuri se produc prin dezuniride anastomoze digestive, iar n 5% din cazuri prin leziuniiatrogene(1,2).

Fistula digestivpost-op. poate fi definit ca o comunicarentre dousuprafee epiteliale i presupune un traiect i douorificii,intern i extern(3,4).Sunt complicaii frecvente ale chirurgiei digestive cu rasunet biologicimportant ce compromit uneori grav digestia i absorbia, conducndla dezechilibre metabolice importante. Potenialul evolutiv poate figrav, cu o mortalitate ce n prezent poate ajunge i la 20%(5).

Fistula digestivexternpostoperatorie poate fi definitde oscurgere de lichid digestiv ntre 2 suprafee epitelizate, prinintermediul unui traiect granulomatos, pe care i-l formeaz intreine, fr perete propriu. Poate fi definit ca o soluie de

continuitate digestiv ale carei caracteristici funcionale orienteazterapeutica. Sunt autori care considerfistula digestivdrept o plagprodus de lichidul digestiv(6), sau ca o pierdere a etanseitaiidigestive post-operatorii, n principiu prin cedarea ( dezunire ) asuturilor realizate n cursul unei intervenii chirurgicale(7,8).


10/188

10

Frecvena este variabil n funcie de localizare anastomozei :5% nchirugia esofagului, 3% n chirurgia gastric, 1% n cea duodenal,3% n chirurgia enterala i 5-10% n chirurgia colo-rectal. Utilizareasuturii mecanice a condus la scaderea semnificativa mortalitii, darimpliccosturi ridicate(9,10,11).

Clasificare

O clasificare care sfie utiln practica clinica ia n calcultrei caracteristici: originea anatomic a fistulei, etiologia fistulei idebitul fistulei.

S-au propus clasificri dup originea anatomic (n fistule:eso-cutanat, gastro-cutanat, duodeno-cutanat, bilio-cutanat,jejuno-cutanat, ileo-cutanati colico-cutanat)(12,13).

Au fost aduse modificri acestei clasificri, care s corelezeprognosticul, mprind fistulele n 4 tipuri: tipul 1- fistule esofagienei gastro-duodenale, tipul 2- fistule de intestine subire, tipul 3-fistule colice i tipul 4- fistule de orice tip, dar asociate de defecteparietale(14).

Rata mortalitii pentru tipul 1 este de 17%, tipul 2 prezintomortaliate de 33%, tipul 3 - 20% i tipul 4 - 60%(15).Clasificarea cea mai util pentru practicieni este dup criteriiclinice(5,16,17):A :dupmodul de comunicare a viscerului cu exteriorul :

cu traiect- comunicarea se face printr-un canal expuse -organul este deschis la perete

B: duppoziia n circuitul digestiv: laterale (in circuit); compromit digestia i absorbia i

conduc la dezechilibre hidrominerale majore terminale(bont exclus)

C: duppoziia organului fistulizat: nalte (esofag-jejun proximal) mijlocii(enterale) joase(colo-rectale)


11/188

11

D: dupmomentul exteriorizrii:

imediate(2-24h po) precoce(2-5zile po) tardive ( >5 zile po)

cronice >14 zile poE: dupdebit :

mici - debit< 500 ml/24 hmari - debit 500-1000ml/24 hfoarte mari : debit > 1000 ml / 24 h

F: dupgravitate : foarte grave fistule multiple ( de ex:fistula anastomotic

i de bont duodenal ) medii

G: dupnumr:-unice-multiple ( fistula enteral produs de tubul de dren ianastomotic colo-rectal) cu posibiliti terapeutice derezolvare dificile i potenial de gravitate evolutivdeosebit.

H: dupetiologie :-benigne-maligne caracterizate prin mortalitate mare de peste 10%.

Etiopatogenie

Fistula este rezultatul unui cumul de factorietiopatogenici(18,19,20):

1. determinani, iatrogeni (legati de actul chirugical )2. favorizani, reprezentai de starea patologiclocal3. generali, n directlegaturcu starea pacientului

1. Factorii determinani in de tehnica chirurgical; dezunireaanastomozei poate fi determinatde :

tensiune anastomotic leziuni de decubit prin tuburi sau corpi strini

fixarea accidentala anselor la perete


12/188

12

explorare oarb, brutala plgilor

depolisari de anse defecte de tehnicn realizarea suturilor digestive.

Consider c este util, mcar pentru tnara generaie sprecizm principiile unei bune suturi digestive:

-etaneitate perfect cu fixarea submucoasei, frischemierea peretelui

i o bun

afrontare a seroasei

(peritonizare) ;-evitare apropierii punctelor de sutur sub 0,5 cm pentrucdevin ischemiante, sau fire trecute rar, cu priza micnesuturi;-conservarea unui lumen corespunzator pentru evitareastenzelor sau ngustrii segmentelor digestive;-asigurarea etaeitatii perfecte fa de peritoneul parietalal organelor anastomozate sau suturate ;-protejarea viscerelor prin sonde de decompresiuneendocavitare care vor fi meninute pn la rezorbiaedemului anastomotic si instalarea peristalticii (48-72 h);-evitarea tensiunii longitudinale prin traciune i circulareprin distensie la nivelul suturii;-evitarea depolisarii anselor intestinale n cadrulviscerolizelor, acestea putnd genera fistulizare la nivelulsuturii ;

O bun tehnic chirugical rmne elementul esenial nobinerea unei cicatrizri optime anastomotice. Majoritatea cazurilorcu deficiene de cicatrizare se datoreazi unor greeli de tehnic.

2. Factorii favorizani -tub digestiv patologic: boliinflamatorii, afeciuni radice, teren neoplazic, afeciuni vasculare(ateroscleroza mezenteric), focare septice intraoperatorii, distensieintestinal (fragilizeaz peretele i perturba microcirculaia),reintervenii chirugicale n contextul existenei aderentelorperitoneale.


13/188

13

3. Factorii generali:- stare general, vrsta, denutriie,hipopotasemie , hipovitaminoza C.

Prezena malnutriiei la pacientul spitalizat este n cretere, pede o parte datorit mbtrnirii populaiei (creterea speranei devia) pe de alta parte datoritdezvoltrii i implementrii n practicaclinica unor proceduri terapeutice medicale i chirurgicale agresivepentru tratamentul unor afeciuni cronice debilitante(21).

Se apreciazcaproximativ 30% dintre pacien

ii spitaliza

i

sunt malnutrii, procentul crescnd la 40-50% n cazul pacienilorchirurgicali. O mare parte din aceti pacieni sunt cu deficienenutriionale de la internare i n majoritatea cazurilor acestea seagraveazpe parcursul spitalizrii. Prezena malnutriiei la pacientulchirurgical crete considerabil incidena complicaiilor postoperatoriidin cauza consecinelor multiple sistemice determinate de tulburrilenutriionale.

La nivelul tubului digestiv apar modificri multiplemorfologice i funcionale datorate att aportului inadecvat desubstane nutritive ct i scderii stimulrii mecanice a intestinului dectre alimente. Apare atrofia vilozitilor intestinale, cretereadistanei ntre celulele epiteliale cu creterea consecutiv apermeabilittii mucoasei, cu risc de translocaie bacteriani infectiesistemic. Malnutriia determin scderea masei imunocitelorsecretante de IgA i a esutului limfoid asociat mucoasei intestinale(GALT-gut associeted lymphoid tissue). Scderea capacitiifuncionale a tubului digestiv i alterarea permeabilitii mucoaseiintestinale sunt fenomene dinamice, timp dependente. Administrareanutriiei enterale precoce are efect favorabil asupra acestor modificricu potenial de reversibilitate complet, meninnd integritateamucoasei intestinale, promovnd fluxul sangvin la acest nivel istimulnd eliberarea locala de substane trofice endogene(colecistokinina, gastrinabombesina, srurile biliare). Modificri apari n secreiile digestive, cu scderea volumului secreiilor gastrice,pancreatice i biliare i scderea coninutului enzimatic al acestora.

La nivelul sistemului cardio-vascular n formele medii isevere de malnutriie apar modificri structurale i functionale


14/188

14

importante, dar reversibile: scderea masei miocardului, atrofiemiofibrilar, edem. n formele severe de malnutriie se descriunecroze parcelare miocardice i infiltraii cu celule inflamatariicronice. Consecina clinic cea mai important a acestor modificrieste scderea performanei miocardice vizibil n special n condiiide stres (ex. intervenia chirurgical).

La nivelul aparatului respirator apare atrofia progresiv amusculaturii respiratorii, inclusiv a diafragmului, cu sc

derea

performanei sistemului toraco-pulmonar i dificulti n sevrajul deventilaie mecanic. La fel ca i n cazul modificrilor de la nivelulsistemului cardio vascular, tulburrile sunt complet reversibile i potfi ameliorate printr-un suport nutriional adecvat perioperator. Lanivelul sistemului imun consecinele malnutriiei sunt complexe iinteresezatt imunitatea mediatcelular ct i cea mediatumoral.Funcia limfocitelor T, a sistemului complement i a PMN neutrofileeste uniform redus cu afectarea n formele severe i a activitiilimfocitelor B. Secundar acestor modificri este creterea risculuiinfecios la pacientul malnutrit. Cicatrizarea plgilor este afectat lapacientul malnutrit, n principal prin afectarea sintezei de colagen, curisc de dehiscienta a plagilor i a anastomozelor n perioadapostoperatorie. Incidena fistulelor postoperatorii este semnificativcrescut la pacientul malnutrit. Pentru ameliorarea evoluieipostoperatorii, aprecierea statusului nutriional trebuie facut derutin alturi de evaluarea celorlalte disfuncii de organ (cardio-vascular, respiratorie, hepatic, renaletc)(22,23,24).

Screeningul nutriional are drept scop identificareapacientului malnutrit sau cu risc de malnutriie i apreciereanecesitii unei evaluri nutriionale amnunite; trebuie efectuat derutinla toi pacienii n primele 24h de la internare.

Evaluarea nutriional are drept scop stabilirea risculuinutriional sau identificarea cert a malnutriiei; n urma evaluriinutriionale se decide instituirea unor msuri de ameliorare astatusului nutriional (modificarea dietei, instituirea suportuluinutriional enteral sau parenteral) sau oportunitatea unui nouscreening la un moment dat, se practic la toi pacienii identificai


15/188

15

prin screening ca fiind malnutrii sau cu risc de malnutriie. Implicun examen anamnestic amnunit combinat cu evaluarea clinic,determinari antropometrice i date de laborator.

Planul nutriional trebuie aplicat fiecarui pacient cu riscnutriional identificat prin screening i evaluare, n modindividualizat. Trebuie s includ stabilirea necesarului nutriional,calea de administrare i monitorizarea efectelor terapiei. Malnutriiase definete ca un status nutriional acut, subacut sau cronic n caregrade variabile de subnutriie sau supranutriie cu sau frinflamaie determin, n mod active, modificri n compoziiaorganismului i reducerea funciilor(25). Parametrii utilizai nscreening i evaluarea reflect att aportul nutriional ct iseveritatea i durata bolii astfel nct recomandrile actuale nprivina diagnosticului malnutriiei sunt de integrare a acesteia ncontextul etiologic Recomandarile ASPEN sunt de includere ndefiniia malnutriiei a unor criterii legate de afeciunile asociate.

Astfel se recunoate rolul pe care l are starea de boal, acutsau cronic, prin procesul inflamator n generarea i agravareatulburrilor nutriionale. n acest context, malnutriia se clasificn 3categorii:1.malnutriie legatde inaniiecare este legatde un proces cronicde aport nutriional inadecvat, fra asocia un proces inflamator;2.malnutriie n cadrul unei afeciuni cronice n care exista o boalacronic nsoit de inflamaie cronic de intensitate medie saumoderat;3.manutriia acut determinat de o afeciune acut nsoit de unproces inflamator acut i sever.

SCREENINGUL NUTRIIONAL este recomandat a seefectua la toi pacienii admii ntr-o unitate spitaliceascn primele24h de la internare. S-a dovedit c pacienii identificai prinscreening cu avid risc nutriional au durata de spitalizare, rata decomplicaii infecioase i non infecioase precum i mortalitateacrescute comparativ cu pacienii cu stare de nutriie bun(26).


16/188

16

Metodele utilizate trebuie s fie simple, uor de utilizatreproductibile i care, n final, trebuie s ncadreze pacientul n unadin urmtoarele categorii:

pacientul nu are risc nutriional dar necesit reevaluare ntimpul spitalizrii la un anumit interval (ex. sptmnal)

pacientul are risc nutriional incert i necesit evaluaresuplimentar

pacientul are risc nutriional

i necesit

stabilirea unui plan

nutriional pacientul are risc nutritional, dar starea actual nu permite

instituirea unui plan nutriional standard

Exist multiple scale de risc utilizate n screeningulnutriional. Cele mai frecvent folosite n practica clinic sunt:N.R.S.2002 (Nutritional Risk Screening) i M.U.S.T. (MalnutritionUniversal Screening Tools) ,recomandate de E.S.P.E.NToate scalele de risc trebuie sa evalueze 4 aspecte :1. care este starea pacientului n momentul evalurii? Greutatea inlimea permit calcularea indexului de mascorporal(G/H2= kg/m 2 ) care ncadreazpacienii n 5 grupe:

valoare normalI.M.C. 20-25

la limitI.M.C. =18,5 -20 malnutriie I.M.C. 18,5 supraponderalitaste I.M.C. = 25-30

obezitate. I.M.C. >30Mai mult, cu ajutorul I.M.C. se poate aprecia gravitatea

disfunciei nutriionale .n situaiile n care determinarea greutii i a nlimii nu se

poate efectua un surogat poate fi circumferina braului. B.M.I. arevaloare limitat la adolesceni, copii i persoanele foarte vrstnice.B.M.I. este considerat parametrul cel mai bun n aprecierea greutiiraportate la nlime.2. este starea pacientului stabil? Se apreciaz prin scderea ngreutate ntr-o anumit perioad de timp, anamnestic sau princompararea greutii actuale cu cea de la o internare anterioar.


17/188

17

3. starea s-a agravat n ultima perioad?Acest aspect se apreciazprin evaluarea modificrilor n aportul nutritional.4. exist o afeciune intercurent capabil s interfere cu statusulnutriional?

Sunt autori care evideniaz ca factori de risc crescut pentruproducerea fistulelor vrsta peste 60 de ani, hipoproteinemiapreoperatorie

i terenul neoplazic.

Experiena practic pe care o dein n studiul fistulelordigestive post-operatorii mi confercalitatea de a preciza ca factoride risc, n ordinea importanei: tehnica chirurgical, terenul neoplzic,malnutriia i vrsta peste 60 ani.

Caracteristice anatomo-patologice

Orice fistula extern din punct de vedere anatomo-patologicprezint:

orificiul aferent situat pe orice segment digestiv, poate fi mic saumultiplu ;

orificiul eferent ,unic sau multiplu, cel mai frecvent la nivelulplagii operatorii sau la nivelul orificiului unui tub de dren;

traiectul fistulos a carui constituire este precedata de cloazonareperitoneala i acolarea viscerelor abdominale care fac oficiulunui neo-perete;acesta poate alimenta colectii intraperitoneale cenu se dreneaza i reprezinta focare septice intraperitoneale .

Caracteristici functionale

Debitul fistulei: evoluia sa clinic relev eficacitateaprotocolului terapeutic; o fistulcu debit > 500 ml /24 h este cudebit nalt i are capacitate redus de cicatrizare prin tratamentconservator; debitul este foarte important pentru cse realizeazo deperditie importantde electrolii, proteine, lipide, vitamine.


18/188

18

Toxicitatea lichidului fistulos: toate secreiile digestive prezinto activitate tripsinica coroziv att asupra esuturilor viscerale,ct i a peritoneului i peretelui abdominal.

Septicitatea: toate secreiile digestive sunt contaminate cu floradigestiv; contaminarea este cu att mai masivcu ct soluia decontinuitate este mai distala.

Consecinele nutriionale: variazn funcie de nivelul orificiuluiaferent: sunt minore pentru o fistula colic

, dar pot deveni foarte

importante pentru o fistula jejunal caz n care perturbsemnificativ digestia i absorbia.

Deperditia lichidelor digestive, maldigestia prin pierdereasrurilor biliare, a sucului pancreatic, malabsorbia prin excluderearelativsau totala intestinului situat proximal fistulei, sunt procesece se asociazfrecvent ducnd la denutriia i emacierea bolnavului;anorexia i infecia frecvent asociate, cresc considerabil risculchirurgical.

Diagnostic clinic

Evaluarea bolnavului cu fistula postoperatorie se referla:

Evaluarea debitului fistulei pe 24 ore Evaluarea lichidului fistulos Evaluarea dezechilibrelor hidro-electrolitice

Evaluare bacteriologica fistulei Evaluarea statusului nutriional al pacientului Evaluarea fistulei ca origine anatomic

Clinica fistulei digestive postoperatorii relevpolimorfismul lezionalcaracteristic(28,29,30) .Evoluia clinicse realizeazclasic n 2 etape:

1.perioada prefistular n care trei tipuri de semne anunconstituirea fistulei :

a)semne infecioase : febra, frisoane, hiperleucocitiza;b)semne ocluzive: asocierea unui ileus prelungit cu semnede iritatie peritonealeste evocator;


19/188

19

c)semne de iritaie peritoneal determinate de coleciiparietale, evisceraii blocate;

2.perioada fistular caracterizatprin constituirea fistulei, poatembrca aspecte clinice diferite, direct legate de fiecare tip defistula n parte; n aceast faz cel mai frecvent se constatpersistena coleciilor peritoneale prost drenate care ntreinsindromul infecios, dar pot permite reluarea tranzituluiintestinal; n acest stadiu se eviden

iaz

repercusiunile

constituirii fistulei: denutriia i infecia.

Diagnostic paraclinic

Radiografia abdominalsimplpoate evidenia anse dilatate,prezena de imagini hidroaerice.Rx gastro-duodenal poate confirma localizarea dehiscenteianastomotice; substanele iodate prin fluiditatea lor pot evideniazone mici de dezunire i situaia traiectului fistulos.

Irigografia vizualizeaz zonele de dehiscen la nivelulanastomozelor colo-rectale.Tranzitul digestiv cu substana colorat(albastru de metilen) este celmai simplu i mai utilizat examen n depistarea precoce a fistulei.

Fistulografia este utilizat doar n fistulele cu traiect,cronicizate putnd preciza traiectul, pungile peritoneale i orificulaferent.

Ecografia, tomodensitometria, rezonana magnetic nuclearpermit aprecierea existenei coleciilor ntre anse

Determinarea activitii proteolitice a lichidului fistulos esteimportant pentru precizarea organului implicat ; dup activitateaproteolitic i componenta chimic se disting dou categorii defistule:

cu activitate proteolitic prezent ( apanajul fistulelorgastrice, duodenale i jejunale);

fara activitate proteolitic, fistulele limfatice i biliare


20/188

20

Fistulele postoperatorii au un mare impact n ce privetemorbiditatea, mortalitatea i costuri spitalicesti, de aceea prevenia imanagementul lor adecvat este essential.

Pincipii de management clinico- terapeutic

Managementul clinico-terapeutic al unei fistule postoperatoriicuprinde 3 etape: de diagnostic, de stabilizare

i de rezolu

ie(31).

Etapa de diagnostic

O datcu recunoaterea i confirmarea fistulei postoperatoriise ncep msurile terapeutice care au c scop favorizarea nchideriifistulei.

Drenajul aspirativ al fistulei este primul gest, drenaj care arerolul de a preveni complicaiile septice abdominale. O grijdeosebittrebuie avutpentru meninerea lumenului tubului de dren patent inecontaminat. n caz de efluent vscos, tehnica de lavaj/aspiraie printub cu doulumene poate fi favorabilnchiderii spontane a fistulei.

Odat confirmat prezena fistulei, chirurgul trebuie sregndeasctimpii critici operatori i sprecizeze care ar fi origineaanatomic i cauza fistulei. Aspectul aspiratului i debitul neorienteazasupra tipului de fistula.

Protecia cutanatparietaldin jurul fistulei trebuie efectuatn caz de fistule cu efluent cu activitate proteolitic, fiind posibiledistrucii parietale extinse ce compromit cicatrizarea.

Alte masuri ce se impun cnd fistula este n circuitul digestivsunt:

oprirea alimentaiei orale nutriie parenteral

aspiraie naso-gastric corectarea dezechilibrelor hidro-minerale i acido-bazice,

volemice i hematologice antisecretorii, somatostatin sau octreotid


21/188

21

antibiograme din lichidul fistulos, din secreiile plgii ihemoculturi n cazurile de sepsis grav.

Etapa de stabilizare a fistulei

Se continu msurile terapeutice iniiale, iar dac aparesepsisul local se instituie antibioterapia cu spectru larg.Dac

plaga operatorie este infectat

, se impune suprimarea firelor de

suturcare spermitdrenajul eficient i debridarea plgii cu toaletazilnica.

n aceastfaz, variabilca timp de la diagnosticarea fistulei,de obicei, se stabilizeaz debitul fistulei i se controleaz sepsisullocal; poate dura 7-14 zile.Nutriia i controlul sepsisului sunt cele doucomponente majore alemanagementului unei fistule.

Etapa de rezoluie a fistulei

Clasic, dup 3 - 4 sptmni de tratament medicalconservator, se ajunge la stabilizarea pacientului i nchidereafistulei.

Evaluarea statusului biologic al bolnavului se realizeazzilnici are cscop evaluarea strii nutriionale i a complicaiilor septice.Testele de laborator includ hemoleucograma, ionograma, rezervaalcalina, ureea, creatinina, proteine serice, enzimele hepatice, probede coagulare, fiind ct mai complete.

Explorarile imagistice se vor repeta pentru detectarea coleciilorintraabdominale: ecografia abdominal, CT sau RMN.

Febra i leucocitoza ndreptesc tratamentul antibioticempiric pn la confirmarea bacteriologici stabilirea sensibilitiila antibiotice. De regul, orice tratament empiric care duce lambuntirea strii clinice a bolnavului se continu indiferent derezultatul bacteriologic n vitro.

Debitul fistulei i variaiile ei trebuiesc monitorizate atent pe24 de ore, iar apariia coninutului digestiv printre firele de sutur


22/188

22

poate impune o reintervenie chirurgical de urgen n condiiileevoluiei septice a bolnavului.Tipul de drenaj, nchis, aspirativ, lavaj/drenaj, trebuie gndit nfuncie de caracteristicele fistulei digestive.Prevenia i tratamentul complicaiilor septice este o componenteseniala tratamentului conservator.

Cea mai comun cauza de deces este sepsisul, constatat n95% din decese. Cel mai frecvent, pacien

ii cu o fistula digestiv

post-operatorie sunt supui unui enorm stres: fistula este ocomplicaie a unei boli, sau a unui act chirurgical ce evolueaznefavorabil, care mpiedicvindecarea i reabilitarea.

Pierderea ponderal marcat i disconfortul aparent frsfrit scad i mai mult moralul pacientului.

n absena celor trei complicaii majore survenite n evoluiaunei fistule digestive: ocluzia intestinal, peritonita generalizat,prezena abceselor profunde, care impun tratament chirurgical,schema terpeutic a unei fistule ncepe cu tratment medicalconservator complex, ce se adreseaz complicaiilor survenite nevoluia unei fistule externe digestive, malnutriia datoritanorexieifrecvent asociat absorbiei inadecvate a nutrienilor ca i consumulcaloric crescut datoritasocierii infeciei sau stresului ;

STABILIREA PLANULUI NUTRIIONAL reprezint primaetapn bilanul nutriional post-operator, care are drept scop pentrupacienii malnutrii :

stabilirea necesarul energetic i nutriional calea de administrare nutriional selectarea formulelor nutriionale adecvate pacientului evaluarea eficienei terapiei i eventual reevaluarea planului

iniial

monitorizarea pacientului n vederea identificriicomplicatiilor; indiferent ce metode de evaluare a statusuluinutriional se folosesc, important este ca acest lucru sse facde rutin la orice pacient internat ntr-un serviciu medical;identificarea pacienilor malnutrii sau cu risc nutriional n


23/188

23

perioada preoperatorie este foarte important i permiteaplicarea unui plan nutriional care amelioreaz n modevident evoluia post-operatorie a pacienilor, scazndincidena complicaiilor, durata de spitalizare i implicitvaloarea mortalitii gen

Scaderea ratei mortalitatii de la 50 % n 1960 pentrufistulele gastrice , duodenale sau intestinale, avnddrept cauza predominant

malnutri

ia, dezechiliibrele

hidroelectrolitice i peritonita, la procente ce variazntre 2 i 10% n funcie de etiologia fistulei,principala cauz de deces fiind sepsisul, arata osistematizare corect secvenial a principalelorgesturi terapeutice ;

Algoritm terapeutic conservator

Principalele gesturi terapeutice s-ar putea sistematiza astfel hidratearea i corectarea dezechilibrelor

electrolitice reine imediat atenia;

controlul infeciei prin antibioterapie specificdrenajul rapid al coleciilor abdominale, o fistulnu se nchide spontan n prezena unei coleciinedrenate; s-a constatat c, atunci cnd sepsisul afost controlat, rata de nchidere spontana fistuleia fost de 6% comparativ cu 48% cnd nu a fostcontrolat; sepsisul crete i rata mortalitii pnla85%;

controlul extern al drenajelor ajut la micorarearatei mortalitii;

uneori este necesar punerea n repaus asegmentului de tub digestiv fistulizat prinsuspendarea alimentaiei orale i utilizareatuburilor de decompresiune aspiraia nazo-gastric;


24/188

24

corectarea malnutriiei imediat ce stareapacientului este stabilizat prin introducerea ctmai rapid a nutriiei parenterale i a alimentaieiorale dac este posibil, n fistulele cu localizaredistalpe tubul digestiv;

terapia cu inhibitorii specifici organo secretorii;Sub un tratament medical corect condus se poate realiza

nchiderea spontan a fistulei dup

21-30 zile de spitalizare, n 71-

76% de cazuri. n acest secol asistm la o dezvoltare continu aaparaturii medicale, cu apariia de echipamente chirurgicaleperformante, a chirurgiei robotice ce ar trebui sconducla scdereafrecvenei acestei complicaii post-operatorii, scderea durateispitalizrii i implicit a costurilor, prin adoptarea unei atitudiniintervenionale modulatde la caz la caz.

Axa tratamentului medical conservator este format dealternana nutriiei enterale i parenterale(32,33,34).

Nutritia Enteral

A.IndicaiiIndicaii de iniiere a nutriiei enterale perioperator:1.pacieni la care se anticipeazcnu se pot alimenta o perioada depeste 7 zile perioperator pacieni care se alimenteaz, dar la care aportul energetic este sub60% din necesarul caloric o perioadmai mare de 10 zilen situaia n care nutriia enteral nu poate asigura 60% dinnecesarul caloric este recomandatasocierea nutriiei parenterale.

Indicaii de ncepere a nutriiei enterale preoperator: Pacieni cu risc nutriional crescut - se ncepe cu 10-14 zile

preoperatorRisc nutriional crescut:

pierdere n greutate >10-15% n ultimele 6 luni IMC < 18.5 kg/m2


25/188

25

evaluare subiectiva globala (Subjective GlobalAssesment) gradul C

albumina serica < 30g/l (in absenta unei disfunctiihepatice sau renale)

Indicaii de ncepere a suportului nutriional postoperator: dup chirurgia gastrointestinal este recomandat iniierea

precoce (< 24 ore) a alimentaiei orale sau enterale.n cazul anastomozelor digestive superioare este recomandat

alimentaia pe sonda condusdistal de anastomoza.Avantajele nutriiei enterale:

previne atrofia mucoasei intestinale prin aportul luminal desubstrate nutritive, cu meninerea funciei de barier iprevenirea translocaiei bacteriene;

amelioreazfuncia imun, cu profilaxia infeciei i sepsisului;

crete perfuzia splanhnic; stimuleazperistaltica intestinal; nutriia intragastricrealizeazprofilaxia ulcerului de stres; stimuleazsecreia de hormoni gastrointestinali; nutriia minimenteral.

Administrarea de substane nutritive la nivelul lumenuluiintestinal menine integritatea i funcionalitatea acestuia. Nutriiaenteralminimasigurdoar aportul de substane nutritive pentruintestin, dar nu acopernecesarul caloric total al pacientului.Modaliti de administrare:

Bolus: 6 x 50 ml/24h - intragastric Continuu: 10 - 15 ml/h - intragastric sau jejunal

ComplicaiiReflux gastricDiaree sau constipatieVarsatura, risc de aspiratie

Ocluzie intestinala


26/188

26

Nutriia Parenteral

A . IndicaiiNutriia parenteral este indicat atunci cnd pacientul necesitsuport nutriional i nutritia enteral nu este posibil sau nu estesuficientpentru acoperirea necesarului caloric.

B.Ci de administrare

Acces venos perifericCateterul venos periferic poate fi utilizat atunci cnd nutriiaparenteral este indicat pe termen scurt (sub 5 zile).Osmolaritatea soluiilor administrate nu trebuie sdepeasc850mosm/l.

Acces venos centralCateterul venos central este cel mai frecvent utilizat pentruadministrarea de soluii nutritive cu osmolaritate mare. Nutriiaparenteral se administreaz de obicei pe o vena mare venasubclavicular sau jugular intern, pe un lumen separat alcateterului.

C. Tipuri de soluii de nutriie parenteralSoluii de aminoacizi

Aceste soluii trebuie s conin un raport echilibrat ntreaminoacizii eseniali i cei neeseniali. Aminoacizii trebuieadministrai concomitent cu substrate energetice (glucoza,lipide).Soluiile de aminoacizi sunt disponibile n diferiteconcentraii.Cel mai frecvent sunt utilizate soluiile de aminoacizi 10-15%care realizeaz un raport optim ntre aportul de azot icantitatea de fluide.Soluiile de aminoacizi adaptate diverselor patologii sunt:-pentru insuficienhepatic: soluii de aminoacizi5-8% (soluii hepa), cu o proporie crescutde aminoaciziramificai


27/188

27

-pentru insuficienrenal: soluii de aminoacizi5-10 % (soluii nefro)Pacientul critic care primete nutriie parenteral necesitadministrarea de glutamina 0.2-0.4 g/kg/zi.

Soluii glucidicePrincipalul substrat glucidic folosit n soluiile de nutriieparenteraleste glucoza.Solu

iile glucozate sunt disponibile n concentra

ii de 5,10,

20% i, n functie de osmolaritate, pot fi utilizate pe calevenoascentral sau periferic.Recomandrile societilor de nutriie (ESPEN, ASPEN) suntde meninere a nivelului glicemic la valori ntre 120-150mg/dl.

Emulsiile lipidiceRecomandrile actuale indic utilizarea emulsiilor lipidicebalansate care conin:

Acizi grai cu lan lung (LCT) omega 6 n cantitateredus

Acizi grai cu lanmediu (MCT)

Acizi grai mononesaturai (MUFA) Acizi grai cu lan lung (LCT) omega 3 n cantitate

crescutAdministrarea emulsiilor lipidice cu adaus de ulei de petepoate reduce incidena infeciilor i durata de spitalizare lapacienii critici prin scderea sintezei de mediatoriproinflamatori.

Solutiile tricompartimentaleFormulele complete de alimentaie parenteral, reprezintmodalitatea de administrare recomandat n prezent. Asociereaaminoacizilor cu glucide i lipide i administrarea lor continupeparcursul a 24 ore asigur o utilizare optim a substratelornutritive.Electroliii, vitaminele i oligoelementele trebuie suplimentate nsoluiile de alimentaie parenteral conform necesarului zilnic i,n plus, eventualele pierderi.


28/188

28

D. Complicaiile nutriiei parenteraleComplicaii metaboliceComplicaii infecioase asociate cateterului venos periferic

sau central

Algoritm terapeutic chirurgical

Existun consens general c tratamentul chirurgical imediatal unei fistule nu reprezint o prioritate cu excepia complicaiiloracute de tipul peritonitei generalizate, formarea de abceseintraabdominal sau ocluzie intestinal.

Reber et al. recomand nchiderea chirurgicala unei fistulecare persistmai mult de 30 de zile, ali autori prelungesc timpul deateptare la 6 sptmni n absena complicaiilor.Procedeul chirurgical preferat este rezecia complet a segmentuluide viscer ce conine fistula cu anastomoza n tesut sntos, termino-terminala. nchiderea direct a fistulei este proscris din cauzariscului mare de dehiscen.

Tratamentul local cel mai eficient consta n lavaj cu o soluiede acid lactic 0,45 %, 2500 ml pe 24 ore i drenaj aspirativ lapresiune joas. Pare o munca migaloasi obositoare, dar rezultatulfinal de nchidere spontaneste recompensator.

Antibioterapia profilactic nu are indicaie i este rezervatsituaiilor cu sepsis local grav sau general, conform documentriibacteriologice.

Dup instituirea tratamentului medical, cel mai frecventchirurgul se gsete ntr-o fazde temporizare conditionatde criteriibine stabilite:

- diurezprezent- stare hemodinamicstabil- absena semnelor de toxicitate general- tranzit intestinal prezent

Majoritatea chirurgilor i reanimatorilor sunt adepiitratamentului medical conservator iniial


29/188

29

n cazurile favorabile, aceast temporizare se face pn lacicatrizarea definitiv. Sunt situaii cnd intervenia chirugical seimpune prin urmtoarele aspecte:

ineficiena metodelor conservatoire (irgaie-lavaj, nutriieparenteralefectuatcorect i sufcient timp);

existena de la nceput a dezunirilor largi, posibile mai ales nneoplaziile local avansate;

leziuni complexe prin seciuni

i ligaturi intempestive n zona

complexului bilio-digestivo-pancreatic; dezunirile bontului duodenal n montajul gastro-jejunal n

situaii de papila nalt sau disecia excesiv de joas aduodenului n leziunile post-bulbare;

creterea constant a leucocitelor, azotemiei i fibrino-genemiei;

apariia a 3 complicaii grave ; ocluzia intestinala peritonita acuta abcesele profunde

Pentru stabilirea indicaiei reinterveniei chirurgicale estenecesarexistena a doucriterii: clinic i biologic. n medie, cam n30 de zile traiectul fistulos se organizeaz, procesul inflamatorcedeaz, crete rezistena organismului i se poate reintervenichirugical n condiii favorabile.

Reintervenia chirugical trebuie s se bazeze pe un abordlarg, explorare completi largtoaletlocalperitoneal; adoptareatacticii de anastomoz dup rezecie trebuie s in cont n primulrnd de situaia local ( pentru a evita complicaiile specifice) i destarea general a bolnavului, acestea dnd tonul n privinaprognosticului imediat.

Tratamentul chirugical se referla atitudinea fade orificiuli traiectul fistulei, la practicarea jejunostomiei n scop nutriional saua unor procedee de lavaj i drenaj peitoneal larg, explorare completilarg toalet peritoneal; adaptarea tehnicii de anastomoz duprezecie trebuie sincont, n primul rnd, de situaia local( pentru a


30/188

30

evita complicaiile specifice) i de starea generala a bolnavului, acesteadnd tonul n privina prognosticului imediat. n perioada iniialare oimportan capitaldirijarea fistulei prin intermediul unui dren plasatn segmentul digestiv prin traiectul fistulos. ntr-o intervenie precocealegerea soluiilor cu intenie de radicalitate trebuie saib n vedereriscul interveniei (durata, sepsis) i risul unei dezuniri secundare(I.Juvara). Derivaiile supraiacente, cu eventuale excluderi a fistulei,indicate att precoce ct

i secundar, se realizeaz

n cazul n care

rezecia nu se poate practica (bont duodenal de exemplu)n faza de cronicizare se apeleazca intervenie de elecie la

rezecia ansei fistulizate cu restabilirea continuitii termino-terminal.Sutura anastomozei dezunite sau sutura fistulei dupexcizie rmnefr rezultat. n general, condiiile optime de refacere a suturii sentlnesc rar: perete gastric, duodenal sau jejunal de calitate bun,bine vascularizat i netransformat de supuraie. nchiderea fistulelornecesitobligator verificarea sigura lipsei unui obstacol subjacent,factor de recidiv care mrete debitul pierderilor, mpiedicinstituirea alimentaiei i compromite suturile.(J.Juvara) S-a testat curezultate bune, numai ntr-un procent redus de cazuri, suturadehiscenei unui bont duodenal, cu eventuala anastomozderivativntre ansele aferente i eferente. Simplul drenaj, ascociat dac esteposibil cu o duodenostomie, este tactica cea mai adoptat. Peritonitalocalizat, indic reintervenia minim de drenaj i lavaj sau numaipuncie evacuatoare i antibioterapie localn abcesele subfrenice.

Indicaia sau contraindicaia unei intervenii i momentul eivor fi stabilite, n functie de evoluia strii generale n raport cuvaloarea terapiei de reechilibrare .

Schematiznd indicaiile de tratament general n fistuleledigestive post-operatorii se poate conchide cindicaia medicalestecea obinuit, reintervenia efectundu-se numai n caz decomplicaii sau eec a tratamentului medical efectuat corect isuficient timp.


31/188

31

FISTULE ESO-ENTERALE

Fistula esofagian este o complicaie posibil ce poateaparea la orice nivel unde exist o anastomoz esofago-viscerale:cervical, intratoracic sau intraabdominal. Prin introducerea suturiimecanice frecvena a sczut sub 10%, iar mortalitatea generalestecuprins ntre 4-7%. Cele mai frecvente sunt fistulele produse prindezunirea anastomozelor intraabdominale, apoi ca frecven

urmeaz

fistulele eso-cutanate cervicale; dezunirile anastomozelor esofago-viscerale intratoracice sunt rare externe, cel mai frecventdeterminnd mediastinite sau pleurezii purulente cu prognostic grav.

Din punct de vedere al etiopatogeniei, n 97% din cazurisunt iatrogene. Ca factori de risc pot preciza:

nerespectarea particularitilor anatomice (lipsa unei seroaseesofagiene de protecie, cu excepia esofegului abdominal,rezistena maxim structural la nivelul submucoasei) i devascularizaie, prin disecie excesiv ce conduce la scdereatroficitii peretelui esofagian incizat-suturat;

nerespectarea parametrilor tehnicii chirurgicale (montajul nY sub 60 cm.de anastomoza eso jejunala favorizeazrefluxulbiliar);

hemostaza perianastomoticinsuficient; anastomoza tensionat; drenaj necorespunzator;

tulburari de irigaie sangvin a celor dou organeanastomozate (necroza parialsau total);

comorbiditi cardio-vasculare, bronho-pulmonare, terenneoplazic;

Diagnostic

Precizarea diagnosticului poate fi dificil deoarecesimptomatologia este variabil cu momentul apariiei fistulei (3-12zile post-operator) i cu mentinerea sau suprimarea tuburilor dedren.


32/188

32

Tabloul clinic al perioadei prefistulare este marcat de strisubfebrile sau febra, dispnee, transpiratii, facies vultuos, lichid dereacie pleural, tulburari cardio-respiratorii importante. Cu ctdezunirea este mai larg, semnele clinice menionate sunt maiaccentuate i dominate de febr, dar scad o dat cu constituireatraiectului fistulos i evacuarea abcesului.

n anastomozele eso-viscerale cervicale congestia i inflamaiapl

gii operatorii conduce la explorarea

i drenarea plagii. Pentru

dezunirile aprute n a 6-a, a7-a zi p.o., severitatea simptomatologieise coreleazcu marimea dehiscenei.

Fistula p.o. produsprin dezunirea anastomozei intra-toraciceevolueaz cu simptomatologie grav: scaderea TA, tahicardie,extremiti reci, semne infecioase ce pot mbrca aspectul oculuitoxico-septic; n aceste cazuri prognosticul poate fi grav, demediastinit i necesit de urgen reintervenie chirurgical pentrudrenaj.

Laboratorul decelez leucocitoza, acidoza metabolic,hiperglicemie, hiperazotemie. Explorarile imagistice relevhepatomegalie, reacie pleurala controlateral, arii confluente decondensare pulmonara. Administrarea per os a albastrului de metilen,exteriorizarea lui prin tubul de dren sau prin plag ne orienteazasupra dg.

Examenul radiologic cu substan de contrast precizeazdg.i apreciazmarimea dehiscenei anastomotice.

Evolutie, prognostic

Prognosticul dezunirii anastomotice eso-viscerale s-aameliorat prin introducerea suturii mecanice; sunt autori carecomunico frecvensub 4%, cu o rata mortalitii de 1,3%(.)

Prognosticul dezunirii anastomotice eso-viscerale rmnerezervat cnd evolueaz pe teren neoplazic; sub tratament precoceconstituit i corect condus se poate obine vindecarea n procent de80%.


33/188

33

Principii terapeutice

O evoluie post-operatorie mai n siguraneste posibilprininstituirea unui tratament profilactic preoperator, cu o echilibrarehidro-electrolitic i protidic adecvat i tratamentul preliminar alinfeciilor bronho-pulmonare.

O anastomoza corecta drareori necazuri(.). Se recomandncazurile unei disec

ii mai laborioase efectuarea unei jejunostomii de

alimentaie sincron cu intervenia chirurgical primar ce permite oasistennutriionalmai adecvat.

n situaia constituirii unei dezuniri anastomotice tratamentulse va diferenia n funcie de marimea dezunirii i rsunetul generalasupra pacientului:

se va suprima alimentaia oral;

TPN completa calorico-azotat; nutriie enteral continu sau intermitent din a 4-a zi post-

operator; antibioterapie intitpolivalent; chimioterapie anti secretorie;

evitarea ingestiei salivei; drenajul obligatoriu al fistulei, al epansamentului pleural sau

a cavitii peritoneale;Dezunirile anastomotice eso-viscerale sunt n continuare

grave. Riscul producerii lor poate scdea n urmtoarele condiii:

pregtire corectpreoperatorie; adaptarea tehnicii chirurgicale la situaia generali locala

pacientului; anastomoza eso-visceral termino-laterala asigur o

vascularizaie optim; urmrirea atent post-operatorie a pacienilor vrstnici,

hipoproteici; practicarea de rutin a jejunostomiei de alimentaie

concomitent interveniei de radicalitate pentru cancer.


34/188

34

BIBLIOGRAFIE1.

Sitges-Sera A, jaurrieta E, Stiges-Creus A. management ofpostoperative enterocutaneous fistula: the the role of parenteralnutrition and surgery. Br. J. Surg. 1982; 69: 147-50.

2.

Juan J.Sancho, Raquel Hernandez, Meritxell Girvent, AntonioSitges-Serra Mnagement of Enterocutaneous Fistulas, Dig. Surg1997;14:483-491

3. Wang Q, Liu ZS, Qian Q, Sun Q, Pan DY, He YM. Treatment ofupper gastrointestinal fistula and leakage with personal stagenutrition support. World J Gastroenterol 2008; 14:5073-5077.

4. Schein M and Decker GAG. Gastrointestinal fistulas associatedwith large abdominal wall defects: experience with 43 patients.Br. J Surg 1990; 77: 97-100

5. Roca M. Fistulele digestive externe postoperatorii. Cluj-Napoca:Dacia; 1983.

6. Roca M, Berdan G, Nicolae R. Meajul plgii n fistuleledigestive externe postoperatorii. Chirurgia (Bucur) 1968; 17:223-225.

7. Roca M. Traitement des fistules digestives externes parpansements occlusifs. Acta Chir Belg 1971; 70:622-625.

8. Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, Fischer JE. Serumtransferrin as prognostic indicator of spontaneous closure andmortality in gastrointestinal cutaneous fistulas Ann Surg 1993;217: 615-23.

9.

Srbu Boeti M. Actualiti despre fistulele digestive postoperatorii- etiopatogenie, diagnostic i tratament. Bucureti. EdituraMedicalCelsius; 2006.

10. Oluwale Ghalagunta Ajao, Mohammed YahyabShehri,Enterocutaneous fistula The Saudi Journal of Gastroenterology2001 vol.7;2:51-54

11.

Gros E, Irving M. Protection of the skin around intestinalfistulas. Br J Surg 1977; 64: 258-63.

12. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Therapeutic fistuloscopy: analternative approach in the management of postoperativefistulas. Dig Surg 2002; 19:230-235.


35/188

35

13. Levy E, Frileux P, Cognenc PH, Honiger J, Olliveier JM, ParcR. -High-output external fistulae of the small bowel:management with continuous external nutrition. Br J Surg, 1989;76: 676-9.

14.

Iacopini F, Di Lorenzo N, Altorio F, Schurr MO, Scozzarro A.Over-the-scope clip closure of two chronic fistulas after gastricband penetration. World J Gastroenterol 2010; 16:1665-1669.

15. Al-Shehri M, Makarewicz. P, Freeman JB. Feeding jejunostomy:a safety adjunct to laparotomy. Candian J. Surg. 1990,33:181-4

16. Reber HA, Roberts C, Way LW, Dunphy JE. Management ofexternal gastrointestinal fistulas. Ann Surg 1978.188: 460-6

17.

Sancho JJ, di Costanzo J, Nubiola P, et al. Randomized double-blind placecbo-controlled trial of early octreotide in patientswith postoperative enterocutaneous fistula. Br J Surg. 1995;82:638-41

18. Messmann H, Schmidbaur W, Jackle J, Furst A, Iesalnieks I.Endoscopic and surgical management of leakage andmediastinitis after esophageal surgery. Best Pract Res ClinGastroenterol 2004; 18:809-827.

19.

Knepper PM,Miller TA,Cheng YK,Smith GS,Rodriguez-MoodyFG- Effect of total parenteral nutrition plus morphine onbacterial translocation in rats,Ann,Surg 1993;217;286-92

20. Turner JK, Hurley JJ, Ketchell I, Dolwani S. Over-the-scope clipto close a fistula after removing a percutaneous endoscopicgastrostomy tube. Endoscopy 2010; 42 Suppl 2:E197-E198.

21. KahlhardtSR-Effect of high lipid high nitrogen intravenousnutrition ,viscerla proetein syntesis and nitrogen balance BJSvol 82,ian 1995 nr 1 pag 64-68

22. Eleftheriadis E, Tzartinoglou E, Kotzampassi K, Aletras H.Endoscopic observations of the residual cavity after liver hydatiddisease surgery. Surg Endosc 1988; 2:220-223.

23. Jackson WD- The human intestinal response of enteral nutrients;JA CALL Nutr 1991;10;500-9


36/188

36

24. Illig KA Total parenteral nutrition induced changes in gutmucosal function:atrophy alone is not the issue.Surgery1992;112 ;631-7

25. Lange V, Meyer G, Wenk H, Schildberg FW. Fistuloscopy--anadjuvant technique for sealing gastrointestinal fistulae. SurgEndosc 1990; 4:212-216.

26. Sedman P.C- Preoperative total parenteral nutrition is notassociated with mucosla atrophy of bacterial translocation inhumans-BJS 1995,82,1663-1667

27. Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M. Endoscopicmanagement of GI perforations with a new over-the-scope clipdevice (with videos). Gastrointest Endosc 2010; 72:881-886.

28. Smith RC-The effect on protein and aminoacid of an intravenousnutrition regiment providing 70 perecent pf nonprotein caloriesas lipid Surgery 1992 ,111,12-20

29. Schroeder D, Gillanders L, Mahr K, Hill GL. Effects ofimmediate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function, and wound healing. JPEN J Parenter EnteralNutr 1991; 15:376-383.

30.

Chuang JH-Parenteral nutrition in preventing malnutrition anddecreasing bacterial translocation to liner in obstructivejaundice-WJS-vol 17 ,nr 5 1993,580-586

31. Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need fornasogastric or nasojejunal decompression after gastrectomy forgastric cancer. Br J Surg 2008; 95:809-816.

32. Gyr KE pharmacodynamic Effects of sandostatin in thegastrointestinal Tract digestion 1993 ;54 14-19

33.Neagoe G, Neagoe O. Tratamentul actual al fistulelor digestiveexterne. Drobeta Turnu Severin: 2001.

34. Vasile, C. Mirea, I.D. Valcea, M. Pasalega, F. Calota, C.Mesina, M. Cheie, T. Dumitrescu, S. Mogoanta, T. Tenea,V.Radu, E. Moraru- Dehiscenta anastomozelor esofago-digestuve- Chirurgia, Vol. 104, Iunie 2009


37/188

37

CAPITOLUL IIFISTULELE GASTRODUODENALE

Autor: Mirela Patricia Srbu BoeiAsistent Universitar Dr. - U.M.F. Carol Davila, Bucureti

Medic primar chirurgie general- Institutul Clinic Fundeni

Fistulele gastrocutanate sau duodenale sunt iatrogene la 70-90% din pacieni datorit interveniilor chirurgicale efectuate pestomac sau duoden (1).

n categoria de fistule digestive ale carrefour-uluigastroduodenal se pot ncadra urmtoarele: fistulele gastrice, fistulelede piloroplastie, fistulele de bont duodenal, fistulele de duodenorafie,fistulele de anastomoz gastrojejunal, fistulele de anastomozgastroduodenali fistulele duodenojejunale.

Incidena fistulelor gastrice raportat n literatura despecialitate este cuprins n intervalul 2-20% (2). Mortalitatea prinfistulgastricpoate atinge 22.5% (1). n cazul operaiilor de bypassgastric laparoscopic, incidena fistulelor gastrice este de 0,5-4% (3-5), ns mortalitatea poate atinge 85% n condiiile instalriisepsisului (6).

n chirurgia gastroduodenal, fistula duodenal reprezint ocomplicaie relativ rar, dar cu risc vital, avnd incidena estimatde3-8%(7) i o rata mortalitii de pnla 35% (8,9).

Etiopatogenie

Stomacul. Existena n permanena unei suprafee umede,scldate de enzime, acid i bacterii cu patogenicitate variatface greude imaginat vindecarea la acest nivel, dacconsiderm ca sistem de

referinplgile cutanate.Contrabalansnd aceti factori nefavorabili vindecrii, exist

proprieti specifice stomacului, care contribuie la excelentavindecare a acestui organ:

1. vascularizaia sangvinabundent;


38/188

38

2. numr redus de bacterii intraluminal, excepie fcnd numrulcrescut al microorganismelor n prezena ocluziilor sauanaclorhidriei;

3. prezena unui strat submucos reprezentativ ce conferrezistenperetelui;

4. turnover-ul i regenerarea rapida mucoasei.Vascularizaia sangvin abundent poate dobndi i un

caracter defavorabil, datoritdificult

ii de realizare a hemostazei la

nivelul tranei de seciune gastric, prin retracia seromuscularei ieversarea mucoasei. Realizarea hemostazei necesit la nivelulstomacului efectuarea unui strat intern continuu al anastomozei. Serecomand folosirea firelor resorbabile n acest scop, pentru apreveni apariia granuloamelor de fir. Practicarea suturilor eversantesau inversante n cazul stomacului nu are relevan ca n cazulintestinului subire sau gros, deoarece diametrul stomacului estemare.

Duodenul. Elemente de gravitate pentru vindecareaduodenalsunt urmtoarele:

poziia profund retroperitoneal i accesul dificil alduodenului;

existena unui lumen ngust;raporturile intime cu vasele mezenterice, vena port, aorta,

vena cavinferioar, coledocul, vasele renale drepte i pancreasul;

absena peritoneului pe peretele posterior cu excepia bulbuluiduodenal;

vascularizaia comuna duodenului i capului de pancreas;vascularizaie bunnumai n prima jumtate de centrimetru de

la locul unde se termindisecia duodenului (10);posibilitatea apariiei pancreatitei datorit traumatizrii

pancreasului cu ocazia diseciei peretelui posterior al duodenului,trecerii n timpul suturrii duodenului a unor puncte care intereseazcanaliculele pancreatice sau datorit interceptrii unor vase alepancreasului (10);


39/188

39

aciunea proteolitic a secreiilor bilo-duodeno-pancreaticecapabile sdigere i sdesfaco suturduodenalincorect efectuati protejat. n condiiile efecturii unei suturi cu fire separatemonoplan, este recomandabiltrecerea acestora extramucos. Dacsepractic sutur cu fire totale, exist riscul de apariie a fistuleiduodenale la nivelul orificiilor de sutur. Dac se execut totui unstrat total, este recomandabil dublarea acestuia cu un strat cu fireextramucoase sau folosirea unor fire atraumatice, foarte fine, lentresorbabile, distanate la 2-3 mm i la 5-6 mm de marginea plgii(11);

presiunea intraduodenal crescut. Dup Mallet-Guy aceastapoate ajunge la cini la 30 cm n timpul sughiului, tusei sau vomei.Atonia postoperatorie a tubului digestiv, obstacolele la nivelul anseiaferente (angulaie la mica curbur, deraparea breei mezocolice,disfuncia anastomozei gastrojejunale etc), dar i diskineziaduodenalsecundarvagotomiei cresc presiunea intraduodenal, carepoate determina dezunirea unei suturi duodenale i la o sptmndela efectuarea acesteia (10-12).

Pentru realizarea decompresiunii duodenului i implicitpentru protejarea suturii la acest nivel, este obligatoriu postul timp decteva zile, instituirea aspiraiei gastroduodenale continue prin sondnasogastric, prin gastrotomie minim, duodenostomie saujejunostom, administrarea somatostatinului/sandostatinului icombaterea ileusului dinamic postoperator.

Practicarea duodenostomiei reprezint de fapt o fistulduodenal dirijat, a crei utilitate este subliniat de Neagoe, prinrelatarea unui fapt istoric (11). Larrey, celebrul chirurg al luiNapoleon, n campania militar din 1811, a vindecat o plagduodenal la un soldat, pe front, fr antibiotice i fr terapieintensiv, doar cu ajutorul unui tub de dren pe care l-a fixat nduoden prin plaga respectivi pe care l-a scos dup13 zile.

Pentru duodenostomie se pot utiliza sonda Pezzer, sondaFoley, tubul Kehr sau un tub simplu multiperforat. Modul derealizare poate fi direct prin trana duodenal sau la distande 3-4cm de aceasta, n perete sntos (13).


40/188

40

n opinia lui Neagoe, folosirea Miostinului pentrucombaterea ileusului dinamic este contraindicat dup suturileduodenale, deoarece crete secreiile bilio-duodeno-pancreatice (11).n schimb este indicat folosirea unui -blocant n asociere cu un -blocant. Tratamentul antiadrenergic suprim nu numai distensiaabdominal, dar i vasoconstricia din teritoriul splanhnic. Altemetode chirurgicale de decompresie duodenal suntgastrojejunostoma cu/f

rexcluderea pilorului

i rezec

ia gastric

cu

gastrojejunoanastomoz.Deoarece vindecarea duodenului este susceptibil la multe

complicaii, drenajul adecvat al cadranului superior drept abdominaln vederea protejrii pacientului de o potenial fatal fistulduodenaleste obligatoriu. O premis importantde obinere a uneivindecri normale a duodenului este prezena unui esut adecvat, caresfie capabil sproducesutul conjunctiv fibrilar. n prezena unuidefect tisular simpla soluie de a aduce noi esuturi care scontribuiela vindecare a devenit metoda preferat de muli chirurgi. Avntuliniial pentru realizarea fistulelor duodenale dirijate a sczut cutimpul, datoritcomplicaiilor legate de acest procedeu chirugical.

Defectul la nivelul peretelui duodenal poate fi suplinit deesuturi cu structur similar. Patch-ul de epiploon contravine cuacest deziderat, dei n trecut era considerat o metod atractiv.Metoda actualmente recomandateste patch-ul de intestin subire cupstrarea integritii vasculare. n cazul necesitii decompresieisuturii duodenale cea mai indicatsoluie este jejunostoma retrogradcu inseria tubului n duodenul II sau III.

Conturarea tabloului clinic al fistulelor gastroduodenale

Exteriorizarea fistulei este precedat de o serie de semne isimptome locale i generale.

Fistulele digestive sunt anunate de obicei de prodroame ncare se ncadreazsemne funcionale i generale.


41/188

41

Semnele generale ntlnite pot fi: febra peste 380C, frisonul,tahicardia, oliguria, alterarea strii generale, manifestrile pleuro-pulmonare, faciesul congestiv, palid sau cianotic etc.

Febra rmne semnul cel mai precoce, putnd sapari la 2zile postoperator, i de asemeni cel mai constant. Numai n cazuri deoc septic bolnavii pot deveni hipotermici. Frisonul, care nsoete deobicei ascensiunea termic, este expresia bacteriemiei.

Tahicardia, mai ales asociat cu semne de insuficien

cardiac, reprezint un semn de gravitate. Starea general apacientului se altereazprogresiv n lipsa tratamentului adecvat.

Semnele funcionale digestive sunt prezente de regul. Clinicse remarcpersistena sau reapariia ileusului dinamic dup reluareatemporara peristalticii. Cel mai frecvent se observprelungirea saureapariia stazei gastrice. Alteori tranzitul intestinal se oprete dupce a fost iniial reluat sau poate apare precoce sub forma scaunelordiareice. Pacientul acuz adeseori dureri profunde, cu punct deplecare la nivelul operaiei, dar cu tendinde difuziune, senzaie degreutate n pelvis, meteorism abdominal.

Examenul local al abdomenului poate evidenia meteorismabdominal difuz, mpstare local, durere la palparea zoneirespective, aprare muscular localizat sau chiar generalizat i,foarte rar, contracturmuscular. Palparea abdomenului poate decelaprezena unei mase abdominale cu aprare muscular la acest nivel,de regul la nivelul plgii operatorii sau n vecinatatea unui tub dedren. La tueul rectal, ca i cel vaginal, se poate diagnostica prezenacoleciilor pelvine care bombeazla nivelul fundului de sac Douglas.

Diagnosticul clinic al fistulelor gastroduodenale

Diagnosticul de fistul gastroduodenal se stabilete prinevidenierea la nivelul unui tub de dren, prin orificiul decontraincizie, dup suprimarea acestuia, sau la nivelul plgiioperatorii a coninutului gastric, bilios, sau gazos. Trebuie evaluatmirosul, culoarea, consistena i cantitatea acestor secreii. Fistuladuodenal, prin aspectul sucului digestiv de culoare galben-verzuie,


42/188

42

poate fi confundat uneori cu fistula biliar. Aciunea triptic asucului duodenal este bine cunoscut, fiind recunoscut prinmacerarea tegumentelor din jurul orificiului extern. Asocierea nsafistulei biliare cu fistula pancreatic poate produce de asemenieroziuni ale tegumentelor.

Exteriorizarea coninutului digestiv la nivelul plgii operatoriidetermin supuraia plagii i uneori conduce la evisceraie parialsau total

, blocat

sau liber

. n alte cazuri dehiscen

a pl

gii este

urmat de apariia fistulei digestive. Rareori, diagnosticul fistuleidigestive externe este greu de difereniat de supuraia plgii, cndpuroiul este extrem de fetid. n aceste cazuri sunt necesareinvestigaii care s stabileasc prezena sau absena vreuneicomunicri cu un organ cavitar. Dificulti de diagnostic senregistreazi n cazul unei exteriorizri sczute de lichid purulent,fr miros specific, fr a se nsoi de alte semne care s sugerezediscontinuitatea lumenului digestiv.

n momentul evidenierii fistulei digestive externe senregistreaz n general o ameliorare temporara strii pacientului,prin nlaturarea elementului de sepsis grav. Dacdebitul fistulei estemare, aceast ameliorare este de scurt durat. Din momentulexteriorizrii fistulei digestive, evoluia clinicia aspecte diferite, nfuncie de tipul fistulei.

n unele cazuri favorabile, tranzitul poate reapare spontan cudiaree, dup care starea bolnavului ncepe s se amelioreze. Esteapanajul evoluiei favorabile a unor dehiscene viscerale mici.

Pentru fistulele gastroduodenale cu debit mare, unde domindeperdiiile de sucuri digestive cu aciune distructivputernici cudebit progresiv crescnd, apare relativ rapid declinul strii generaleprin deshidratare, demineralizare, deproteinizare, hemoragiisecundare i exitus. Local, plgile se dezunesc progresiv, soluiile decontinuitate visceral cresc rapid. Se remarc apariia eroziunilorntinse ale tegumentelor, care creeazo senzaie puternicde arsuri usturime, prin iritarea permanentdatoritpansamentelor mbibateabundent cu lichid digestiv.


43/188


44/188

44

n era pre-tomografie computerizati ecografie, radiografiasimpl, pasajul gastrointestinal cu substande contrast, fistulografiai scintigrafia cu galium radioactiv reprezentau tehnicile imagisticefolosite de radiologi pentru diagnosticul i investigarea fistulelorgastrointestinale i complicaiilor acestora, precum abcesele.

Scintigrafia i radiografia simpl au fost surclasate detomografia computerizat i ecografia abdominal, dei ambele potoferi informa

ii diagnostice suplimentare.

Radiografia simpl abdominal poate evidenia prezenapneumoperitoneului, care nu se justific altfel la o sptmnde laoperaie, n absena unui tub de dren de vecintate. Ingestia debuturi carbogazoase (Pepsicolagram) faciliteaz diagnosticareapneumoperitoneului datorat comunicrii cu lumenul digestiv. Alteaspecte radiologice care orienteaz asupra patologiei abdominalesunt prezena de nivele hidroaerice cu semnificaie de coleciiintraabdominale dacsunt localizate subfrenic sau cu semnificaie deocluzie intestinal.

De o deosebit valoare este considerat fistulografia.Aceasta const n injectarea de substanhidrosolubilprin orificiulfistulos la piele. Fistulografia poate fi efectuati prin injectarea desubstane hidrosolubile direct prin tubul de dren sau prin cateterulplasat anterior. n condiiile n care traiectul fistulos nu poate fievideniat datorit extravazrii substanei de contrast prin gurilelaterale ale tubului de dren sau cateterului, se poate introduce prinacestea un tub/cateter cu o gaur terminal care s fie poziionatdincolo de orificiul terminal al tubului.

Pentru efectuarea fistulografiei prin injectarea cateteruluiplasat percutanat anterior, trebuie luate n considerare urmtoarele: 1)abcesograma se efectueazla 2-5 zile postdrenaj, iar apoi sptmnalpn la ndeprtarea cateterului; 2) fistula nu este de obiceievideniatimediat dupinstalarea drenajului; 3) fistula se identificde obicei dup ce cavitatea drenat a fost debridat, a sczut ndimensiuni i se vindec; 4) ncercarea de demonstrare a fistulei


45/188


46/188

46

Endoscopia deine un rol modest n diagnosticul fistulelordigestive postoperatorii, ns constituie o metod terapeutic din cen ce mai valoroas. Un semn indirect de fistul digestiv esteimposibilitatea distensiei organului examinat. Metoda permite iaprecierea strii tubului digestiv juxtafistular, prezena de snge saupuroi n lumenul digestiv, precum i prelevarea biopsiilor de lanivelul tubului digestiv juxtaadiacent fistulei.

Biopsia. Confirmarea biopsica bolii iniiale este importantpentru ghidarea tratamentului i este de preferat a fi efectuatla toipacienii cu fistule digestive. n cazul apariiei acestora postoperator,diagnosticul histopatologic poate fi stabilit pe piesa operatorie sau pebiopsia prelevat endoscopic. n rare situaii, biopsierea traiectuluifistulos poate fi decisiv n stabilirea conduitei terapeutice, unexemplu reprezentnd stabilirea histopatologica infiltrrii maligne atraiectului fistulos.

Ecografia abdominaleste frnici un dubiu cea mai utilinvestigaie pentru detectarea abceselor intraabdominale. Dificultilede practicare a acestei investigaii la pacienii cu fistulegastroduodenale postoperatorii sunt legate de prezenta de cicatrici, dedefecte parietoabdominale i uneori de meteorismul abdominal.Metoda permite detectarea n special a coleciilor subfrenice, fiindmai putin util n cazul localizrii centroabdominale a acestora,datoritblocrii undelor de ctre coninutul gazos al intestinului. Arede asemeni avantajul de a putea fi efectuat la patul bolnavului.

Imaginea clasica abcesului este de zon rotund sau oval,cu ecogenicitate redus, cu necroza n interior i cu perete neregulatngroat. Cele mai multe abcese au caracteristici fluide, alteori nspot fi vizualizate cu caracter solid, datorit coninutului vscos.Uneori se evideniaz septuri interne sau coninut aeric cu umbrposterioar. Ecograful nu poate ns diferenia coleciile sterile decele infectate. Puncionarea coleciei sub ghidaj ecografic dacaceasta este posibil - poate ns confirma sau infirma prezenapuroiului.


47/188

47

Drenajul percutanat intermitent sau continuu sub ghidajecografic constituie o metod terapeutic extrem de util ncomplicaiile septice ale fistulelor gastroduodenale postoperatorii.

Tomografia computerizat abdominal poate diagnosticacoleciile abdomino-pelvine nedrenate sau, prin administrareasubstanei de contrast per os (Gastrografin), poate evidenia chiartraiectul fistulos (14). n plus poate preciza pozi

ia tubului de dren n

relaie cu acesta. Tomografia computerizatpoate stabili diagnosticulde fistul gastroduodenal postoperatorie la pacienii la care niciexamenele cu substane de contrast, nici ecografia nu au semnalatapariia acestei complicaii. Se recomand practicarea tomografieicomputerizate naintea altor investigaii radiologice la toi pacienii lacare se suspecteaz fistula anastomotic (15). Sub ghidaj computertomografic se poate efectua drenajul abceselor intraabdominale sauintratoracice.

Studii biochimice ale coninutului fistulei. O gamlargdestudii biochimice pot fi utile. Cantitatea i coninutul drenajuluifistulei orienteaz asupra pierderilor hidroelectrolitice, acido-bazicei proteice ale pacientului, care trebuie corectate prin aport crescut,enteral, parenteral sau mixt.

Msurarea pH se recomand n toate situaiile. n cazulnregistrrii unui pH foarte sczut exist riscul de sngerare, iar nabsena aciditii riscul de infecie reprezintprincipala problem. Lapacienii cu fistule gastrice, studiul aciditii i estimrile niveluluiseric al gastrinei poate diagnostica sindromul Zollinger-Ellison.

Studii biochimice i bacteriologice pentru identificareasepsisului. n condiiile existenei sepsisului se recolteaz periodicculturi din plaga operatorie, urin, sput, drenajul abceselor i snge.Se indic efectuarea periodic, de regul sptmnal, de culturi iantibiograme pentru secreiile gastrice, duodenale sau biliare. Nu aurelevan culturile n cazul fistulelor enterale i colonice. Studiile


48/188

48

bacteriologice, ca i cele biochimice nu au valoare n stabilireasediului fistulei.

Se monitorizeazperiodic sau la nevoie valorile proteinei Creactive, VSH-ul. Recent introdus i cu nalt sensibilitate ispecificitate pentru sepsis este testul la procalcitonina-Q (16).

Laparotomia exploratorie. n cazul unui pacient cu fistulgastroduodenal

, la care se suspicioneaz

prezen

a sepsisului, dar la

care metodele diagnostice au euat n diagnosticarea cauzei acestuia,laparotomia exploratorie devine necesar, indiferent de stareapacientului. Adesea se diagnosticheaz prin laparotomie multiplemici abcese situate printre ansele intestinale i n pelvis, abcese carenecesitevacuare, lavaj i drenaj pentru ca tratamentul sfie conduscu succes.

Tratamentul fistulelor gastroduodenale

Tratamentul fistulelor gastroduodenale externe se instituie nparalel cu investigaiile necesare, fiind dictat de rezultatul acestorinvestigaii. Investigaiile necesare pentru evaluarea unui pacient cufistul digestiv postoperatorie trebuie s rspund urmtoarelorntrebri: Care este boala de baz, care este gradul de extensie a acesteia

i care este starea tubului digestiv adiacent fistulei?

Care este anatomia traiectului fistulos? Care sunt consecinele metabolice i nutriionale ale fistulei i

cum trebuie corectate? Care este prognosticul i probabilitatea nchiderii spontane a

fistulei? Care este gravitatea infeciei asociate i cum trebuie tratat?

Faza 1 Diagnosticul fistulei i stabilizarea pacientului n primele 24-48h

Reechilibrare hidroelectroliticCorecia anemiei


49/188

49

Drenajul coleciilor septiceRestabilirea presiunii coloid-oncoticeInstituirea suportului nutritivControlul drenajului fistuleiInstituirea ngrijirii tegumentelor

Faza 2 Investigaiin orice moment

Examen clinicExamene de laboratorExamene imagisticeExamene radiologiceEcografieComputer tomografieScintigrafieEndoscopie digestivsuperioarsau inferioarFistuloscopieExamen histopatologicLaparotomia exploratorie

Faza 3 Decizia n funcie de evoluia pacientului

Faza 4 Terapia definitiv n cazul nchiderii improbabile saudup4-6 sptmni

Faza 5 Vindecarea La 5-10 zile de la nchiderea fistulei

Tabel 3.1. Protocolul de urmrire a pacientului cu fistuldigestivextern

Clinic Intervalul de urmrire

Puls, TA, PVC, frecvena resp. variabilVolumul diurezei zilnic


50/188

50

Volumul drenajului fistulei zilnicMasa corporal zilnicAntropometrie sptmnal(circumferina braului n cm)

Examene de laborator

Snge:Hb (g/dl) zilnicEAB variabilBalana azotat zilnicAlbuminemie 2/sptmnNa, K, Cl seric zilnicGlicemie zilnicUree, creatininseric zilnicFe, Mg, Zn seric sptmnalCu, Mn, B12 seric lunar

Urin:Na, K, Cl urinar zilnic, apoi la 3 zileuree, creatininurinar zilnic, apoi la 3 zileFistul:Na, K, Cl, uree, HCO3 fistula zilnic, apoi la 3 zile

La pacientul cu fistul gastroduodenal reechilibrareahidroelectrolitic trebuie obinut urgent, infecia i sepsisul trebuiecontrolate prin drenajul abceselor i antibioterapie, statusulnutriional trebuie evaluat i corectat, iar tegumentele trebuieprotejate.

Nutriia adecvat trebuie introdus ct mai precoce ntratamentul pacientului cu fistul gastroduodenal. Suportul nutritivcontribuie la vindecarea tisular (17), reduce rspunsul catabolicsecundar leziunilor tisulare (18), controleaz permeabilitateagastrointestinali scade translocaia bacterian(19), i per ansamblu


51/188

51

contribuie la ameliorarea rezultatelor clinice, scurtarea perioadei despitalizare i reducerea cheltuielilor de asisten medical (20).Nutriia parenteral total i nutriia enteral prezint avantajele idezavantajele lor. S-a confirmat c nutriia enteral amelioreazbariera mucoas intestinal, funcia hepatic i nutriia, reducetranslocaia bacterian i previne infecia asociat cu nutriiaparenteraltotal.

Administrarea i.v. a glutaminei i acizilor grasi cu lan scurtar reduce infeciile asociate cateterului venos central, prin reducereatranslocrii bacteriene din lumenul intestinal (21).

Regimul nutriional la pacienii cu fistule gastroduodenaletrebuie adaptat pentru fiecare pacient, cu scopul de a optimizabeneficiile fiecrui tip de nutriie n acelai timp cu minimizareareaciilor adverse.

n funcie de condiiile locale i sistemice ale pacientului cufistul gastroduodenal, se indic administrarea nutriieipersonalizate. Nutriia personalizatpresupune tranziia de la nutriiaparenteral total la nutriia enteral total, prin intercalarea uneiperioade de administrare simultana acestora. Nutriia personalizatla pacienii cu fistule gastroduodenale propusde Wang i colab. esteiniiat cu 4-10 zile de nutriie parenteral total, n care seadministreazi 10-20 g albumin/zi, omeprazol i somatostatin(22).Perioada de tranziie n care se administreaz nutriie enteralconcomitent cu nutriie parenteral dureaz 8-15 zile. Nutriiaenteraleste posibilnumai la reluarea tranzitului intestinal cel puinpentru gaze. i n aceast perioad se continu administrareasomatostatinului. Nutriia enteral total se ncepe numai dupconfirmarea paraclinica nchiderii fistulei gastroduodenale.

Statusul nutriional i funcia hepatic a fost mai bun lapacienii care au primit suport nutriional stadializat personificat,comparativ cu cei care au primit nutriie parenteraltotal. Totui nus-a nregistrat diferensemnificativa complicaiilor i perioadei despitalizare la cele dougrupuri de pacieni.


52/188

52

Nutriia enteral presupune existena sau instituirea unei cide introducere a nutrienilor distal de orificiul fistulos. Instituireanutriiei enterale presupune existena sau plasarea unei sondenasojejunale, la minim 30 cm distal de orificiul fistulos digestiv.Verificarea radiologic a poziionrii sondei nasojejunale esteobligatorie nainte de nceperea alimentaiei enterale. Uneoripoziionarea sondei de alimentaie nasojejunale se poate dovedilaborioas

, existnd riscul angaj

rii vrfului acesteia n traiectul de

fistuldigestiv. Experiena radiologului asigursuccesul procedurii.Reinerea n ceea ce privete utilizarea nutriiei enterale la

pacienii cu fistule gastroduodenale se explic prin teama de a nuplasa sonda de alimentaie prin zona de dehiscen. Tocmai dinaceast team, muli chirurgi prefer plasarea de rutin a sondeitransanastomotice nasojejunale la momentul interveniei chirurgicale,dei o metaanaliz a relevat faptul cutilizarea de rutin a acesteianu este justificat (23). Ali autori limiteaz utilizarea nutriieienterale la pacienii cu fistule gastroduodenale datorit posibiluluireflux la nivelul traiectului fistulos n condiiile instalarii ileusului,chiar dac vrful sondei se situeaz la distan de orificiul fistulosdigestiv24.

n cazul n care sonda nasojejunal nu reprezint soluia deurmat n vederea alimentaiei enterale, se poate recurge la plasareapercutanat sub control fluoroscopic a jejunostomei sau chiar laefectuarea laparoscopicsau chirurgicalclasica acesteia (24).

Modalitatea, formula adecvat i rata de administrare anutriie enterale sunt aspecte importante, care nu au fost suficientstudiate. n lipsa unor date suficiente, fiecare centru medical adoptun protocol specific de nutriie enteral. La copii nutriia postpiloricfolosit este elemental sau hidrolizat i mai puin vscoas. Laaduli, se aleg de principiu formulele polimerice, cu excepiapacienilor cu boli de malabsorbie sau cu probleme de duct limfatic.

Administrarea nutriiei enterale trebuie realizatcontinuu. Lanceput rata de administrare va fi lent, iar ulterior crescutgradual.

Odatce pacientul cu fistulgastroduodenala fost stabilizat,trebuie stabilite localizarea, tipul i dimensiunea fistulei, precum i


53/188

53

starea tubului digestiv. Cele mai multe fistule gastroduodenale sevindecprin procedee conservatoare.

Antibioterapiaeste rezervaturmtoarelor situaii:

ca tratament al celulitei sau infeciei ce se extinde lanivelul esuturilor, n primele 5 zile de la debutulfistulei;

pentru managementul bacteriemiei, confirmate dehemocultur, care poate surveni dacfistula se nsotetede abces;

prezenta sepsisului;

profilaxia n cazul reinterveniilor chirurgicale.

De cte ori este posibil, trebuie instituit antibioterapiaconform antibiogramei. Este mai uor de ales antibioticul n cazulizolarii unui singur germene, dar cu mult mai dificil n cazulexistenei unei infecii cu mai multi germeni.

Destul de frecvent antibioterapia trebuie instituitde urgen,nainte de identificarea germenului patogen. n aceast situaie,antibioticele cu spectru larg se administreaz conform protocoluluiexistent n unitatea respectiv. Se prefer n general asocierea uneicefalosporine cu un aminoglicozid, care sunt activi pe germenii celmai adesea implicai (bacili coliformi, bacteroides, stafilococ).

La toi pacienii cu fistule gastroduodenale la care nu s-apracticat gastrectomie de totalizare se administreaz inhibitori depompa de H

+, care au ca efect reducerea secreiei gastrice acide iastfel diminuarea volumului intralumenal. Diminund secreiagastricacid, diminuastfel i secreiile pancreaticobiliare.

Tot cu scopul principal de diminuare a secreiilor digestive, seadministreazSomatostatin sau analogul su sintetic Octreotid.

Tratamentul care vizeaz vindecarea definitiv a fistuleidigestive poate fi chirurgical i, mai recent, radiologic, endoscopic,fibroscopic i percutanat. Este binecunoscut faptul cacest tratamenteste dificil de standardizat i c depinde n principal de deciziachirurgului.


54/188

54

Chirurgul trebuie saibn minte cele douvariante posibilede tratament chirurgical: de urgen i de elecie. De aceea esteextrem de util cunoaterea criteriilor de reintervenie de urgen ide temporizare. n cazul reinterveniei de urgen, chirurgul trebuies decid asupra necesitii operaiilor chirurgicale ulterioareprogramate. n cazul temporizrii unei reintervenii chirurgicale esteimportantaprecierea momentului operator.

Criterii de reintervenie de urgen

Decizia de reintervenie de urgen este dificil de luat dincauza inconstanei semnelor de certitudine pentru peritonitapostoperatorie. n situaiile incerte pacientul trebuie evaluat clinic din4 n 4 ore, trebuie recoltat snge pentru hemoculturi, administratantibioterapie cu spectru larg i n general ntreruptalimentaia peros sau enteral.

Criteriile de reintervenie de urgensunt reprezentate de: alterarea strii generale, cu semne toxiinfecioase generale:

febra, frisoane

apariia semnelor generale de gravitate. Uneori una sau maimulte insuficiene viscerale domin tabloul clinic, n absenasemnelor abdominale.

aparat respirator: dispnee cu polipnee (>20respiraii/min), necesar de oxigenoterapie pe masc,necesar de suport ventilator. Polipneea, nsoit dealcaloz respiratorie, care nu pot fi corectate de ctreanalgezice sau de administrarea de oxigen reprezintun semn precoce al peritonitei postoperatorii.Etiologia polipneei este endotoxinemia.

aparat cardio-vascular: tahicardie constant, cu valorimari (>120 batai/min), care nu poate fi legatde altcauz (hemoragie, cardiopatie), semne de disfunciemiocardic i instabilitate cardiocirculatorie careimpun administrarea de substane inotrop pozitive ivasopresoare. Adesea se pot constata hipotensiune


55/188


56/188

56

nivelul plgii operatorii, cu eventuala antrenare aevisceraiei pariale sau totale, blocate sau libereindic n majoritatea cazurilor necesitateareinterveniei chirurgicale. Conteaz de asemenicantitatea i calitatea lichidului preluat de tuburile dedren plasate juxtaanastomotic. Un semnal care poateateniona asupra unei peritonite secundare unei fistuledigestive postoperatorii este supura

ia sau, mai grav,

evisceraia plgii operatorii.hemoragia la nivelul traiectului fistuloslipsa rspunsului favorabil la un tratament intensivbine condus

modificri biologice:leucocitoza i deplasarea spre stnga a

formulei leucocitaretrombocitopenia severscderea fosfatemieicreterea ureei i creatininei sericetulburrile electrolitice i acidobazice

semnalizeazasupra peritonitei postoperatoriimodificrile coagulogramei indic alturi de

celelalte anomalii mai sus enumerate, evoluiactre insuficiena multiorganic.

Adeseori indicaia de reintervenie chirurgicalde urgenncazul pacienilor cu fistul digestiv postoperatorie este peritonitaacut generalizat. Tratamentul chirurgical adresat peritoniteipostoperatorii este similar tratamentului peritonitelor difuze ngeneral, bazat pe urmatoarele principii:

Controlul sursei de contaminare

Evacuarea coninutului peritoneal, debridarea i lavajulcavitii peritoneale. Lavajele peritoneale se pot realizacontinuu cu abdomenul nchis, deschis sau semiinchis saudiscontinuu, cu ocazia relaparotomiilor de necesitate (ondemand) sau programate.


57/188

57

Prevenirea sau tratarea sindromului de compartimentabdominal

Prevenirea sau tratarea infeciei persistente sau recurente princontrolul evoluiei la nivelul fostei surse de contaminare icontrolul involuiei inflamaiei peritoneale. Laparotomiaiterativ se poate efectua on demand, dac condiiilepacientului o impun, sau n cadrul lavajelor peritonealeprogramate.

n Centrul de Chirurgie General i Transplant HepaticFundeni, lavajul peritoneal al ntregii cavitai peritoneale serealizeaz cu ocazia interveniilor chirurgicale on demand i allavajelor programate. Lavajul unei zone restrnse a cavitiiperitoneale prin introducerea de soluii de lavaj reprezentate celmai adesea de ser fiziologic sau soluie de Betadine la nivelultuburilor de dren i urmrirea evacurii imediate obligatorii aacestora prin aceleai tuburi sau prin altele este o modalitate care sepreteaz la un numr restrns de pacieni, din cauza riscului dediseminare intraperitonealgeneralizata infeciei, precum i a celuide contaminare din exterior. n principiu acest tip de lavaje seexecutn cazul unor peritonite localizate la nivelul pelvisului sau ncazul unor drenaje practicate percutanat sub ghidaj ecografic saucomputer tomografic.

Lavajul peritoneal programat

Conceptul de lavaj peritoneal programat constituie cea maiagresiv formde tratament a peritonitelor acute difuze extrem degrave, care nu beneficiazactualmente de un tratament ideal. Acesteforme de peritonite reprezintn definitiv forme foarte grave ale uneiboli generalizate, care se declaneaz la nivelul peritoneului, pentruca ulterior s evolueze independent de acesta. Confruntarea dintreorganismul-victim i germenii patogeni ncepe la nivelul seroaseiperitoneale, dar se decide, la nivelul organelor vitale. Eforturilemedicilor de a salva pacientul debuteaz n sala de operaie, dar se


58/188

58

sfrete n secia de terapie intensiv. Tratamentul chirurgical seadreseazfazei iniiale a acestei confruntri i vizeazs reducctmai mult, calitativ i cantitativ, flora microbianexistentla nivelulperitoneului i n acelai timp scontroleze infeciile reziduale is previn eventualele infecii recurente. Msurile de terapieintensiv preced, nsoesc i urmeaz actului chirurgical, pe care lfac posibil, cruia i asigurcomfortul i i stabilizeazefectele.

Indicaiile lavajului peritoneal programat se aplic

n cazul

pacienilor care dezvolt fistule digestive postoperatorii nurmtoarele situaii: pacient la care intervenia chirurgicaliniialnecesit nceperea

acestui protocol terapeutic i la care fistula digestivpostoperatorie la nivelul suturilor digestive a survenit n decursullavajelor;

pacient la care fistula digestiv postoperatorie este nsoit deperitonit acut generalizat i la care se impune interveniachirurgicalde urgen.

Condiiile care dicteaz intrarea ntr-un program de lavajeperitoneale programate sunt urmtoarele:

peritonite purulente difuze secundare, mai vechi de 24 oreindiferent de sursa de contaminare;

peritonite difuze postoperatorii aprute dup rezolvareachirurgicalconform schemei standard a unor peritonite acute nforme anatomoclinice mai uoare, tratabile intr-un singur timp;

peritonite acute difuze n care focarul de contaminare nu a pututfi asanat, indiferent de vechimea lor.

Metoda propus de Teichmann presupune un interval optimde 24 ore ntre reintervenii. n Centrul de Chirurgie General iTransplant Hepatic Fundeni aceste lavaje se efectueazla interval de24-48 ore. Pentru lavajele peritoneale programate se practicinciziamedian larg, de regul xifopubian. La deschiderea cavitiiperitoneale se recolteaz de fiecare dat probe bacteriologice. ncursul operaiei iniiale se urmrete eradicarea sursei de infecie prinsutur, excizie i anastomoz primar sau crearea stomei/lor.


59/188

59

Atitudinea recomandatn prezent este anastomoza primarn cazuln care pacientul intrn programul de lavaje peritoneale programate.

Maniera de a executa toaleta peritoneala suscitat de-a lungultimpului nesfrite controverse. Att lavajul peritoneal, ct inecrectomia propriu-zisau fost susinute i dezaprobate, n aceeaimsur. n Centrul de Chirurgie Generala i Transplant HepaticFundeni, lavajul iniial se face cu minim 8 l de ser fiziologic latemperatura de 38-39C. Adaugarea de solu

ii antiseptice la lichidul

de lavaj este controversat. n centrul nostru se practiclavajul cu serfiziologic i soluie de Povidone iodine 10% pentru uz intern.

Rezultatul macroscopic este ntotdeauna favorabil: sunteliminate secreiile stagnante de la nivelul spaiilor declive, spaiilorsubfrenice i fundului de sac Douglas, ansele intestinale suntmobilizate i lavate de la unghiul Treitz pn la valvula Bauhin. Laprima laparotomie se pot mobiliza i ndeprta cea mai mare parte afalselor membrane, care sunt de obicei slab aderente la seroas.Lavajul realizeazo mare parte din necrectomie. Falsele membranecare rmn nc aderente (mai ales la nivelul capsulei hepatice) se

Fistule Digestive Externe Postoperatorii

Documents

Transcript of Fistule Digestive Externe Postoperatorii