CANCERULCANCERULBRONHO-PULMONAR (CBP)BRONHO-PULMONAR (CBP) INTRODUCEREINTRODUCERECea mai frecventa tumora malignaCea mai frecventa tumora maligna -12,3%din cancerele noi in lume -12,3%din cancerele noi in lume - incidenta creste cu 0,5% anual - incidenta creste cu 0,5% anualPrincipala cauza de deces prin boli neoplazice Principala cauza de deces prin boli neoplazice - 17,8% din decesele din lume - 17,8% din decesele din lume - la barbati, in ultimul timp observându-se o crestere a incidentei si la femei - la barbati, in ultimul timp observându-se o crestere a incidentei si la femeiSunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile)Sunt afectati mai ales barbatii (de 3-6 ori mai mult decât femeile)Cel mai frecvent dupa 45-50 de aniCel mai frecvent dupa 45-50 de aniMorbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de diagnosticMorbiditate crescuta constant si independent de perfectionarea mijloacelor de diagnosticTumora de extrema gravitate:Tumora de extrema gravitate: - 7/8 asimptomatica - 7/8 asimptomatica - tablou clinic tardiv - tablou clinic tardiv - < 1/3 diagnosticati intr-o etapa - < 1/3 diagnosticati intr-o etapa terapeutica utila terapeutica utila - rata de supravietuire la 5 ani = 15% - rata de supravietuire la 5 ani = 15%Romania: - prevalenta= 8%Romania: - prevalenta= 8% - incidenta= 17% - incidenta= 17% - mortalitate – I loc la B - mortalitate – I loc la B - IV loc la F - IV loc la F

ETIOLOGIEETIOLOGIEMultifactoriala – Multifactoriala – complex de factori exogenicomplex de factori exogeni - conditii endogene, cu caracter genetic - conditii endogene, cu caracter genetic1.1. Fumatul = p Fumatul = principalul factor etiologicrincipalul factor etiologic , pentru fiecare tip histologic , pentru fiecare tip histologic- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )- SUA: 87%(90% la B si 79% la F )- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor- riscul fumatorilor de 20-60 ori mai mare decât al nefumatorilor- corelatie directa tip doza - efect- corelatie directa tip doza - efect-- risc cu atât mai mare cu cat risc cu atât mai mare cu cat

•• tutunul este mai bogat in gudroanetutunul este mai bogat in gudroane•• numar mai mare de tigarinumar mai mare de tigari•• fumatul se incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga fumatul se incepe la o vârsta mai frageda si se face pe o perioada mai lunga•• inhalarea fumului in piept se face mai profund inhalarea fumului in piept se face mai profund→ numar pachete-ani→ numar pachete-aniFumatori de pipa – risc mai scazutFumatori de pipa – risc mai scazut

Reducerea riscului dupa abandonarea fumatuluiReducerea riscului dupa abandonarea fumatului:: - dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi - dispare dupa 10 ani la >40 tigari/zi

- dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi - dispare dupa 4 ani la 20 tigari/zi - fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii activi - fumatul intens >20 ani: acelasi risc carcinogen crescut ca si fumatorii activiFumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinomFumat → carcinom scuamos, apoi cu celule mici, adenocarcinom

Fumatul pasiv Fumatul pasiv-- risc crescut de 1,5-2xrisc crescut de 1,5-2x-- echivalent cu un fumator moderatechivalent cu un fumator moderat

2. 2. PoluareaPoluarea - - atmosferica - urbana: SO2, NOatmosferica - urbana: SO2, NO fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica) fumul din arderi incomplete(industrii, incalzirea domestica) gaze de esapament gaze de esapament

surse poluante surse poluante - poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑ - poluarea aerului interior: ventilatie nesatisfacatoare→risc ↑-- profesionala - azbest: 10-20xprofesionala - azbest: 10-20x - nichel: 3-5x - nichel: 3-5x - radon - radon - crom, arsenic, oxizi de fier - crom, arsenic, oxizi de fier - hidrocarburi aromatice - hidrocarburi aromaticeCBP manifest clinic la 15-20 ani de La debutul expuneriiCBP manifest clinic la 15-20 ani de La debutul expuneriiRelatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si gradul expuneriiRelatie tip doza – efect: risc ↑ cu durata si gradul expunerii

3. 3. Radiatia ionizantaRadiatia ionizantaIradierea interna Iradierea interna - profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune - profesionala – cu radon si derivatii lui, din minele de carbune - risc crescut de 10x - risc crescut de 10x - incidenta CBP ↑ de 10-30x - incidenta CBP ↑ de 10-30x - perioada de latenta de ~ 15 ani - perioada de latenta de ~ 15 ani- PO 210 din fumul de tigare- PO 210 din fumul de tigareIradierea externaIradierea externa-- diverse investigatii radiologicediverse investigatii radiologice-- alte surse radioactivealte surse radioactive

4. 4. Factorii geneticiFactorii genetici - - predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali)predispozitia genetica / prezenta cofactorilor(carcinogenii aditionali) Agregare familialaAgregare familiala Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil prin capacitatea lor de a Gene care controleaza metabolismul carcinogenilor si statusul antioxidant, posibil prin capacitatea lor de a

modula leziunile AND determinate de carcinogenimodula leziunile AND determinate de carcinogeni Enzime cu rol in determinarea riscului de CBPEnzime cu rol in determinarea riscului de CBP * CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice policiclice→leziuni ADN→risc ↑ * CYP1A1- nivel ↑ prin expunere la hidrocarburi aromatice policiclice→leziuni ADN→risc ↑ * CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑ * CYP2D6 – genotipul cu metabolizare rapida →risc ↑

Aminele aromatice = carcinogeni prezenti in alimente si fumul de tigareAminele aromatice = carcinogeni prezenti in alimente si fumul de tigare - genotipul NAT 2*4/*4 →risc ↑ semnificativ - genotipul NAT 2*4/*4 →risc ↑ semnificativ

Glutation S- transferaza(GST): activitate ↑ →risc ↓ de Glutation S- transferaza(GST): activitate ↑ →risc ↓ de Oncogene- controleaza functiile celulare critice, incluzand transcriptia si transductia semmnalului; o singura Oncogene- controleaza functiile celulare critice, incluzand transcriptia si transductia semmnalului; o singura

alela mutanta → transformare maligna: c-myc, k-ras, c erb B2.alela mutanta → transformare maligna: c-myc, k-ras, c erb B2. Gene supresoare tumorale- controleaza proliferarea prin reglarea transcriptiei si a ciclului celular; pierderea Gene supresoare tumorale- controleaza proliferarea prin reglarea transcriptiei si a ciclului celular; pierderea

functiei prin pierderea ambelor alele: mutatii di deletii.functiei prin pierderea ambelor alele: mutatii di deletii. Capacitatea de reparare a leziunilor ADN – polimorfismul genei de reparare Capacitatea de reparare a leziunilor ADN – polimorfismul genei de reparare

NSCLC – pierderea unor regiuni genomice ale cromozomului 3 si 9(3p, 9p) NSCLC – pierderea unor regiuni genomice ale cromozomului 3 si 9(3p, 9p) - deletia 5p - deletia 5p - mutatii p53 si k-ras - mutatii p53 si k-ras SCLC – amplificare c-myc SCLC – amplificare c-myc - expresie bcl-2 - expresie bcl-2 - inactivare p53, Rb, p16(rar) - inactivare p53, Rb, p16(rar)

5. 5. Factorii de terenFactorii de teren-- Bronsita cronica, bronsiectazii - CBP de 2x mai frecventBronsita cronica, bronsiectazii - CBP de 2x mai frecvent-- Zone cicatriciale si granulomatoase vechi, fibroze pulmonare → adenocarcinomZone cicatriciale si granulomatoase vechi, fibroze pulmonare → adenocarcinom-- Existenta unui CBP in APP → risc↑ pentru al II-lea cancer pulmonarExistenta unui CBP in APP → risc↑ pentru al II-lea cancer pulmonar-- Existenta unui cancer de tract aero-digestiv superior → risc ↑ de CBPExistenta unui cancer de tract aero-digestiv superior → risc ↑ de CBP 6. 6. Regimul alimentarRegimul alimentar- Consum ↑ de fructe → risc ↓ de CBP- Consum ↑ de fructe → risc ↓ de CBP- Consum ↑ de legume → risc ↓ de CBP- Consum ↑ de legume → risc ↓ de CBP-- Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, Microelemente: vitamina A, C, carotenoizi totali, ββ carotene → risc ↓ de CBP carotene → risc ↓ de CBP

CBP: - fumatul: 90-85%CBP: - fumatul: 90-85% - noxe profesionale cancerigene: 5% - noxe profesionale cancerigene: 5%

- radiatie ionizanta: 1% - radiatie ionizanta: 1%

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE 2 elemente esentiale: 2 elemente esentiale:

1) localizarea la debut a tumorii - central1) localizarea la debut a tumorii - central - periferic - periferic2) tipul histologic2) tipul histologic

1) Debutul tumorii - precizat numai in stadiile initiale ale neoplaziei.1) Debutul tumorii - precizat numai in stadiile initiale ale neoplaziei.- - debutul centraldebutul central

cel mai frecventcel mai frecvent in bronhiile principale, lobare, segmentarein bronhiile principale, lobare, segmentare incepe cu o mica leziune de ingrosare a mucoasei → aspect neregulat, friabila, sangereaza →incepe cu o mica leziune de ingrosare a mucoasei → aspect neregulat, friabila, sangereaza →

masa endobronsica ce poate determina obstructie cu atelectazie, pneumonita, abces masa endobronsica ce poate determina obstructie cu atelectazie, pneumonita, abces pulmonar; se intinde la tesutul pulmonar adiacent pulmonar; se intinde la tesutul pulmonar adiacent

10%-necroza si hemoragie->cavitati cu pereti anfractuosi10%-necroza si hemoragie->cavitati cu pereti anfractuosi extensie relativ rapida spre ganglionii hilari si mediastinali, metastazarea mai tardivextensie relativ rapida spre ganglionii hilari si mediastinali, metastazarea mai tardiv > 80% din cancerul epidermoid > 80% din cancerul epidermoid 75% din cancerul cu celule mici. 75% din cancerul cu celule mici.

- - debutul perifericdebutul periferic - in bronhiile terminale si bronhiole- in bronhiile terminale si bronhiole- mai rar- mai rar- tumora mica de diametre variabile, greu circumscrisa, in - tumora mica de diametre variabile, greu circumscrisa, in parenchimul pulmonar perifericparenchimul pulmonar periferic- afectare pleurala mai precoce decat in debutul central- afectare pleurala mai precoce decat in debutul central- extensia tumorii la ganglionii hilari si mediastinali mult mai tardiv, - extensia tumorii la ganglionii hilari si mediastinali mult mai tardiv, metastazarea hematogena metastazarea hematogena

predomina (cancerul cu celule mici)predomina (cancerul cu celule mici)- in - adenocarcinom- in - adenocarcinom

- cancerul cu celule mari - cancerul cu celule mari

2) Tipul histologic - 2 grupuri 2) Tipul histologic - 2 grupuri - non small cell carcinoma(NSCLC)- non small cell carcinoma(NSCLC)- small cell carcinoma (SCLC)- small cell carcinoma (SCLC)

diferente esentiale d.p.d.v.prognostic si terapeutic diferente esentiale d.p.d.v.prognostic si terapeutic SUA, Europa Occidentala, Japonia: adenocarcinom 40%SUA, Europa Occidentala, Japonia: adenocarcinom 40% carcinom scuamos 25% carcinom scuamos 25% carcinom cu celule mici 20% carcinom cu celule mici 20%

carcinom cu celule mari 10-15% carcinom cu celule mari 10-15% alte tipuri 5% alte tipuri 5% Romania: carcinom scuamos 45% Romania: carcinom scuamos 45% adenocarcinom 25% adenocarcinom 25% carcinom cu celule mici 20% carcinom cu celule mici 20% carcinom cu celule mari 10% carcinom cu celule mari 10%

•• Clasificarea histologica a tumorilor pulmonare si pleuraleClasificarea histologica a tumorilor pulmonare si pleurale (WHO 2004) (WHO 2004) a) Leziuni preneoplazice: a) Leziuni preneoplazice:-- Displazia scuamoasa usoaraDisplazia scuamoasa usoara moderata moderata severa severa-- Carcinom in situCarcinom in situ-- Hiperplazia adematoasa atipica(precusor al adenocarcinomului)Hiperplazia adematoasa atipica(precusor al adenocarcinomului)-- Hiperplazia idiopatica difuza a celulelor neuroendocrine(precusor al tumoretelor si carcinoidului)Hiperplazia idiopatica difuza a celulelor neuroendocrine(precusor al tumoretelor si carcinoidului)

b)Forme anatomo-patologiceb)Forme anatomo-patologice

1. Carcinomul in situ1. Carcinomul in situ

localizare mai frecventa pe bronhiile segmentare → extinde proximal in bronhii lobare si principalelocalizare mai frecventa pe bronhiile segmentare → extinde proximal in bronhii lobare si principale DisplaziaDisplazia - scuamoasa - bine delimitata in suprafata de epiteliul normal; - scuamoasa - bine delimitata in suprafata de epiteliul normal; - nu patrunde in submucoasa; - nu patrunde in submucoasa; - uneori intereseaza celulele ductelor glandulare din submucoasa (diferit de invazia limfatica a - uneori intereseaza celulele ductelor glandulare din submucoasa (diferit de invazia limfatica a

submucoasei din carcinomul extins);submucoasei din carcinomul extins); - macroscopic: - macroscopic: - placa alba- placa alba

- masa papilara- masa papilara - plata: mai greu de recunoscut optic - plata: mai greu de recunoscut optic dg.histologic exclusivdg.histologic exclusiv dg.diferential: carcinom invazivdg.diferential: carcinom invaziv tratament: electro-lasero-rezectie transbronsicatratament: electro-lasero-rezectie transbronsica prognostic bunprognostic bun

2. Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid)2. Carcinomul cu celule scuamoase (epidermoid) Romania: 45% Romania: 45% Europa 25-30% Europa 25-30% primul loc la B, al II-lea la F primul loc la B, al II-lea la F

deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic creste incet creste incet metastazeaza tardiv(→ procentul cel mai ridicat de CBP stadiul rezecabil) metastazeaza tardiv(→ procentul cel mai ridicat de CBP stadiul rezecabil) rata de supravietuire cea mai mare 80% la 5 anirata de supravietuire cea mai mare 80% la 5 ani dependent de tutun dependent de tutun localizare pe bronsiile mari(80%) localizare pe bronsiile mari(80%) clinicclinic : tuse, hemoptizie, dispnee cu wheezing. : tuse, hemoptizie, dispnee cu wheezing. frecvent obstructie bronsica cu atelectazie si pneumonii frecvent obstructie bronsica cu atelectazie si pneumonii paraclinic: -paraclinic: - radiografia toraco-pulmonara: largire a mediastinului radiografia toraco-pulmonara: largire a mediastinului atelectazie segmentara/lobara atelectazie segmentara/lobara cavitate(20%) cavitate(20%) - bronhoscopia - bronhoscopia

- examenul citologic al sputei - examenul citologic al sputei datorita secretiei de parathormon-like: hiperparatiroidie (hipercalcemie cu hipofosfatemie).datorita secretiei de parathormon-like: hiperparatiroidie (hipercalcemie cu hipofosfatemie). 3. Carcinomul anaplazic cu celule mici3. Carcinomul anaplazic cu celule mici 20%. 20%.

se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele statului bazal si Kulchitsky se dezvolta tot din epiteliul bronsiilor mari centrale,mai exact din celulele statului bazal si Kulchitsky creste repede (rata de dedublare = 77 zile)creste repede (rata de dedublare = 77 zile) metasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos, suprarenalian, hepaticmetasteaza rapid si frecvent pe cale hematogena la nivel cerebral, osos, suprarenalian, hepatic numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani. numar mic de cazuri operabile si cu supravietuire la 2 ani. localizare centrala (75%).localizare centrala (75%). principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%)principala cauza de icter obstructiv (incidenta 10%) - 2/3 metastaze hepatice - 2/3 metastaze hepatice - 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare. - 1/3 metastaze pancreatice si ganglionare. principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di medulara (5-13%).principala cauza de compresiune a VCS (incidenta 6,6-11,5 %) di medulara (5-13%). produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame paraneoplazice.produce un mare numar de polipeptide cu actiune hormonala → sindroame paraneoplazice. radiologicradiologic : : largirea mediastinului largirea mediastinului nu caviteaza nu caviteaza rar invadeaza varfurile plamanilor rar invadeaza varfurile plamanilor sensibila la chimio si radioterapie. sensibila la chimio si radioterapie.

4. Carcinomul cu celule mari4. Carcinomul cu celule mari 10-15% 10-15%

2 subtipuri: cu celule gigante si cu celule clare; > 90% asociat cu alte tipuri histopatologice. 2 subtipuri: cu celule gigante si cu celule clare; > 90% asociat cu alte tipuri histopatologice. deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic,mai ales in bronhiile perifericederiva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic,mai ales in bronhiile periferice tumora cu talie considerabila la diagnostictumora cu talie considerabila la diagnostic > 4 cm – 50% > 4 cm – 50% > 8 cm – 10% > 8 cm – 10% evolutie asemanatoare cu a cancerului scuamosevolutie asemanatoare cu a cancerului scuamos caviteaza frecvent caviteaza frecvent se extinde catre segmentele apicale. se extinde catre segmentele apicale. metastazare pe cale limfatica si hematogena(tardiv). metastazare pe cale limfatica si hematogena(tardiv). prognosticul asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomuluiprognosticul asemanator cu cel al cancerului scuamos si adenocarcinomului WHO 1999 include: - varianta clasicaWHO 1999 include: - varianta clasica - 5 variante: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid, carcinom - 5 variante: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid, carcinom

limfoepiteloid like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabnoidlimfoepiteloid like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabnoid5. Adenocarcinomul5. Adenocarcinomul Romania - 25% Romania - 25% SUA si Europa - 40% SUA si Europa - 40%

mai frecvent la femeimai frecvent la femei deriva din glandele mucoase ale epiteliului bronsicderiva din glandele mucoase ale epiteliului bronsic ritm de crestere relativ lent (timp de dedublare = 160 zile)ritm de crestere relativ lent (timp de dedublare = 160 zile) mai frecvent periferic (3/4 cazuri)mai frecvent periferic (3/4 cazuri) istoric de fibroza secundara / cicatrici pulmonare.istoric de fibroza secundara / cicatrici pulmonare. tipuri histologice: adenocarcinom fetal bine diferentiat,carcinom coloid, chistadenocarcinomul tipuri histologice: adenocarcinom fetal bine diferentiat,carcinom coloid, chistadenocarcinomul

mucinos, adenocarcinom cu celule in inel in pecete, adenocarcinom cu celule claremucinos, adenocarcinom cu celule in inel in pecete, adenocarcinom cu celule clare asimtomatic in cea mai mare parte a evolutieiasimtomatic in cea mai mare parte a evolutiei radiologic: nodulradiologic: nodul in 10% din cazuri caviteaza in 10% din cazuri caviteaza de obicei nu produce atelectazie de obicei nu produce atelectazie pleurezie (frecvent) pleurezie (frecvent)

metastazare precoce in ganglionii regionali si la distanta, in special cerebral hematogen.metastazare precoce in ganglionii regionali si la distanta, in special cerebral hematogen. prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid.prognosticul este asemanator cu cel al cancerului epidermoid. slaba sensibilitate la chimio si radioterapie.slaba sensibilitate la chimio si radioterapie.

6. Carcinomul bronhioalveolar6. Carcinomul bronhioalveolar 2-4% din totalul CBP 2-4% din totalul CBP 20% din adenocarcinoame. 20% din adenocarcinoame.

are ca punct de plecare celulele Claraare ca punct de plecare celulele Clara Histologic: pattern bronhioloalveolar, fara invazie stromala, vasculara sau pleurala; caracteristic: Histologic: pattern bronhioloalveolar, fara invazie stromala, vasculara sau pleurala; caracteristic:

cresterea celulara neoplazica pe structurile preexistente, fara distructia arhitecturii alveolarecresterea celulara neoplazica pe structurile preexistente, fara distructia arhitecturii alveolare apare mai frecvent la femei.apare mai frecvent la femei. adesea asociat cu boli pulmonare ce determina fibroze.adesea asociat cu boli pulmonare ce determina fibroze. 3 subtipuri : - solitar, multinodular, difuz3 subtipuri : - solitar, multinodular, difuz - bine diferentiat / slab diferentiat - bine diferentiat / slab diferentiat - mucoid / nemucoid - mucoid / nemucoid este primitiv multicentric, disemineaza bronhogen, caviteaza rar este primitiv multicentric, disemineaza bronhogen, caviteaza rar se manifesta prin tuse iritativa, insuficienta respiratorie gravase manifesta prin tuse iritativa, insuficienta respiratorie grava datorita extinderii periferice se asociaza frecvent cu pleurezie carcinomatoasadatorita extinderii periferice se asociaza frecvent cu pleurezie carcinomatoasa prognosticul este bun in formele mici si localizate prognosticul este bun in formele mici si localizate In mai mult de 50% din cazuri tumorile sunt inoperabileIn mai mult de 50% din cazuri tumorile sunt inoperabile

7. Carcinoidul bronsic:7. Carcinoidul bronsic: 1-2% din tumorile pulmonare 1-2% din tumorile pulmonare

neoplasm cu malignitate joasaneoplasm cu malignitate joasa origine in celule KULCHITSKY (ce apartin sistemului APUD)origine in celule KULCHITSKY (ce apartin sistemului APUD) asimptomaticasimptomatic manifestari comune – tuse, hemoptizie, pneumonie postobstructiva manifestari comune – tuse, hemoptizie, pneumonie postobstructiva rar sd. paraneoplazicerar sd. paraneoplazice tipic / atipictipic / atipic central / perifericcentral / periferic central: masa bronsica polipoida, cu baza pedunculata / larga, neteda, situata in bronhiile principale,central: masa bronsica polipoida, cu baza pedunculata / larga, neteda, situata in bronhiile principale,

lobare, segmentare, subsegmentare(40%), intens vascularizata, lobulatalobare, segmentare, subsegmentare(40%), intens vascularizata, lobulata periferic: noduli multipli, bine circumscrisi, cu caracter infiltrativ, in legatura cu bronhia sau nuperiferic: noduli multipli, bine circumscrisi, cu caracter infiltrativ, in legatura cu bronhia sau nu microscopic: celule argentofile mici, ce formeaza cordoane/tubuli, microscopic: celule argentofile mici, ce formeaza cordoane/tubuli, cu granule neurosecretorii ce contin serotonina cu granule neurosecretorii ce contin serotonina Carcinoid tipic - prognostic bun Carcinoid tipic - prognostic bun atipic - rata mare a metastazelor atipic - rata mare a metastazelor - supravietuire semnificativ redusa - supravietuire semnificativ redusa Rata de mortalitate la 5 ani: 27-47%Rata de mortalitate la 5 ani: 27-47%

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC În stadiile iniţiale, CBP este În stadiile iniţiale, CBP este asimptomaticasimptomatic..

Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de aparitia complicatiilor.Dupa mai multi ani pot apare simptome majore determinate de tumora sau de aparitia complicatiilor.

Starea generalaStarea generala - buna multa vreme - buna multa vreme - când incepe sa se altereze, declin progresiv si rapid - când incepe sa se altereze, declin progresiv si rapid Greutatea corporalaGreutatea corporala - stationara initial - stationara initial Apetitul Apetitul - apoi o scadere continua - apoi o scadere continua TuseaTusea - unul din simptomele cele mai constante si precoce; - unul din simptomele cele mai constante si precoce; - este seaca, persistenta, adesea chinuitoare, fiind prezenta in special in formele hilare. - este seaca, persistenta, adesea chinuitoare, fiind prezenta in special in formele hilare. Sputa hemoptoicaSputa hemoptoica - destul de frecvent; - destul de frecvent;

- caracteristic este in cantitate mica ("sputa rozata"), persistenta, cu aspectul clasic al "peltelei - caracteristic este in cantitate mica ("sputa rozata"), persistenta, cu aspectul clasic al "peltelei de coacaze".de coacaze".

Durerea toracicaDurerea toracica - rara initial, apare - rara initial, apare - datorata prinderii filetelor nervoase ntercostale,pleurale - datorata prinderii filetelor nervoase ntercostale,pleurale - intensa, profunda - intensa, profunda Tumorile obstructive - debut clinic prin Tumorile obstructive - debut clinic prin pneumonie bacterianapneumonie bacteriana, cu toate manifestarile caracteristice., cu toate manifestarile caracteristice.

In raport cu topografia simptomelor fata de tumora, In raport cu topografia simptomelor fata de tumora, manifestarile clinicemanifestarile clinice sunt: sunt:- A) locale- A) locale- B) regionale- B) regionale- C) metastaze sistemice nespecifice- C) metastaze sistemice nespecifice- D) sd.paraneoplazice- D) sd.paraneoplazice

A) Manifestari clinice pulmonare localeA) Manifestari clinice pulmonare locale

Tumora localizata central Tumora localizata centralpe bronhiile principale-initial iritatie bronsicape bronhiile principale-initial iritatie bronsica - mai tarziu atelectazie si suprainfectie - mai tarziu atelectazie si suprainfectie•• tuse, sputa hemoptoicatuse, sputa hemoptoica•• hemoptizie (->cancer scuamos)hemoptizie (->cancer scuamos)•• respiratie suieratarespiratie suierata•• examen citologic al sputei; bronhoscopieexamen citologic al sputei; bronhoscopiepe bronhii lobare sau segmentare: devreme obstructie bronsica cu atelectazie, suprainfectie,pe bronhii lobare sau segmentare: devreme obstructie bronsica cu atelectazie, suprainfectie, suieratura, dispnee, suieratura, dispnee, tuse expectoratie purulenta/hemoptoica, tuse expectoratie purulenta/hemoptoica, sindrom de condensare cu bronhie obstruata sindrom de condensare cu bronhie obstruata

Tumora in campuri pulmonare mediiTumora in campuri pulmonare medii asimptomaticeasimptomatice descoperite intamplatordescoperite intamplator

Tumori perifericeTumori periferice::- subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici, - subpleural - dureri pleurale: prin - invazia nervilor peribronsici, - -

interesarea pleurei vertebrale si costaleinteresarea pleurei vertebrale si costale - pleurezie prin-blocaj limfatic - pleurezie prin-blocaj limfatic - compresia VCS - compresia VCS - iritatie, invazie, metastaze, suprainfectii - iritatie, invazie, metastaze, suprainfectii

- tip bronhoalveolar - tuse- tip bronhoalveolar - tuse - dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului V/Q, compresia unei artere pulmonare, - dispnee prin - obstructie bronsica, alterarea raportului V/Q, compresia unei artere pulmonare,

pleurezie, pareza muschiului diafragmatic, secundar afectarii nervul frenic, invazia si excluderea unui lob pleurezie, pareza muschiului diafragmatic, secundar afectarii nervul frenic, invazia si excluderea unui lob pulmonarpulmonar

- examen radiologic- examen radiologic- punctia biopsie transtoracica- punctia biopsie transtoracicaB) Manifestari clinice regionaleB) Manifestari clinice regionale

Tumori centraleTumori centrale:: se extind catre mediatin se extind catre mediatin- raguseala: compresie n. recurent- raguseala: compresie n. recurent

- disfagie: afectare esofagiana - disfagie: afectare esofagiana - pareza diafragmului: afectarea n. frenic - pareza diafragmului: afectarea n. frenic - dureri, dispnee, tulburari de ritm, pericardita:invazie pericardica / nn. cardiaci - dureri, dispnee, tulburari de ritm, pericardita:invazie pericardica / nn. cardiaci - - sd.de compresie a VCS:sd.de compresie a VCS: 80% cauza maligna->4/5 cancere pulmonare 80% cauza maligna->4/5 cancere pulmonare majoritatea carcinoamelor cu celule mici localizate pe bronhia principala si lobarele drepte majoritatea carcinoamelor cu celule mici localizate pe bronhia principala si lobarele drepte

prin - compresia tumorala/ganglionaraprin - compresia tumorala/ganglionara - invazia si tromboza secundara ocazional - invazia si tromboza secundara ocazional tablou clasic - turgescenta jugularelor tablou clasic - turgescenta jugularelor - edem in pelerina - edem in pelerina - cianoza - cianoza obstacol sub locul de racordare al venei azygos: obstacol sub locul de racordare al venei azygos:

- simptomatologie severa – cefalee, vertij, tulburari psihice, stupor- simptomatologie severa – cefalee, vertij, tulburari psihice, stupor - circulatie venoasa colaterala toracica bine exprimata posterioara - circulatie venoasa colaterala toracica bine exprimata posterioara si laterala, cu si laterala, cu

drenaj venos inferior catre VCI.drenaj venos inferior catre VCI. flebografia - > sediul si caracterul obstructiei flebografia - > sediul si caracterul obstructiei deces prin - hipoxia cerebrala, edem glotic de staza. deces prin - hipoxia cerebrala, edem glotic de staza. Tumori perifericeTumori periferice

- in 6-8%CBP- invazia peretelui toracic – tuse - in 6-8%CBP- invazia peretelui toracic – tuse - durere - durere - pleurezie - pleurezie

- localizare la varf - invazie directa: pleura apicala - localizare la varf - invazie directa: pleura apicala primii nervi i.c. primii nervi i.c. ganglionul stelat ganglionul stelat simpaticul stelat simpaticul stelat coaste adiacente vertebrale coaste adiacente vertebrale

Sd. PANCOAST-TOBIASSd. PANCOAST-TOBIAS: in 3-4% din CBP: in 3-4% din CBP - brahialgie, - brahialgie,

- impotenta functionala a membrelor superioare - impotenta functionala a membrelor superioare - sd. CLAUDE-BERNARD-HORNER - mioza, - sd. CLAUDE-BERNARD-HORNER - mioza, - enoftalmie, - enoftalmie, - ptoza palpebrala, - ptoza palpebrala, -absenta transpiratiei faciale ipsilateral tumorii -absenta transpiratiei faciale ipsilateral tumorii - afectarea primei / celei de-a doua coaste - afectarea primei / celei de-a doua coaste examen citologic al sputei examen citologic al sputei bronhoscopia bronhoscopia biopsia ganglionilor scalenici biopsia ganglionilor scalenici radiografie pulmonara in lordoza apicala radiografie pulmonara in lordoza apicala mediastinoscopia mediastinoscopia TC TCC) Metastaze sistemice: C) Metastaze sistemice: localizate oriunde – 60% SCLClocalizate oriunde – 60% SCLC - 30-40% NSCLC - 30-40% NSCLC1) metastaze cerebrale1) metastaze cerebrale

- frecvente: 40% CBP - frecvente: 40% CBP - tardiv recunoscute, - tardiv recunoscute, - evolutie subclinica, - evolutie subclinica, - interval mediu de timp simptomatic,ce precede dg.=2 luni - interval mediu de timp simptomatic,ce precede dg.=2 luni - durata medie de supravietuire de la dg. = 3 luni - durata medie de supravietuire de la dg. = 3 luni

- TC, RMN, Scintigrama cerebrala, Arteriografia cerebrala- TC, RMN, Scintigrama cerebrala, Arteriografia cerebrala

2) metastaze suprarenaliene2) metastaze suprarenaliene - 20-40% CBP- 20-40% CBP

- localizare corticala,- localizare corticala, - bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga, - bilaterale/unilaterale, predominant pe stanga, - asimptomatice, - asimptomatice, tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR tumori mari: dureri lombare, insuficienta SR

- TC (1/3 din cazuri)- TC (1/3 din cazuri) - dg. confirmat histologic - dg. confirmat histologic

3) metastaze hepatice3) metastaze hepatice: 60% SCLC: 60% SCLC 30% carcinom scuamos 30% carcinom scuamos - icter obstructiv 10%- icter obstructiv 10% 2/3 cu colestaza intrahepatica prin metastaze hepatice 2/3 cu colestaza intrahepatica prin metastaze hepatice 1/3 cu colestaza extrahepatica prin metastaze pancreatice/adenopatii 1/3 cu colestaza extrahepatica prin metastaze pancreatice/adenopatii - anomali biochimice; FAS, - anomali biochimice; FAS,γγGT crescuteGT crescute

- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC- ecografie abdominala, scintigrafie hepatica, TC

4) metastaze osoase: 4) metastaze osoase: 14-40% CBP14-40% CBP 30-40% SCLC 30-40% SCLC

- predominant la nivelul - coaste - predominant la nivelul - coaste - vertebre - vertebre

- humerus - humerus - bazin - bazin

- femur - femur - leziuni de tip - osteolitic - leziuni de tip - osteolitic - osteoblastic ocazional - osteoblastic ocazional- dureri osoase (inaugureaza tabloul clinic in 20%)- dureri osoase (inaugureaza tabloul clinic in 20%)- scintigrafia osoasa cu Technetium 99, Strontiu 87- scintigrafia osoasa cu Technetium 99, Strontiu 87- Rx. osoasa (pozitiva dupa pierderea >30% din calciu osos)- Rx. osoasa (pozitiva dupa pierderea >30% din calciu osos)- hipercalcemia.- hipercalcemia.

5) 5) metastaze medularemetastaze medulare - epidurale/intramedulare - epidurale/intramedulare - mai rare decat cele cerebrale - mai rare decat cele cerebrale - semne de compresiune medulara - semne de compresiune medulara - RMN, CT, mielografie, examen LCR - RMN, CT, mielografie, examen LCR - radioterapie / laminectomie urmata de radioterapie - radioterapie / laminectomie urmata de radioterapie

6) metastaze ganglionare extraregionale 6) metastaze ganglionare extraregionale - frecvent- frecvent: : ganglionii cervicali / supraclaviculari(15-20%)ganglionii cervicali / supraclaviculari(15-20%)

D) sindroame paraneoplazice:D) sindroame paraneoplazice:= tulburari nespecifice ce intereseaza diverse organe si sisteme, produse in stadii incipiente ale bolii = tulburari nespecifice ce intereseaza diverse organe si sisteme, produse in stadii incipiente ale bolii 15-20%15-20% patogenie neclara, legata de existenta tumorii primitivepatogenie neclara, legata de existenta tumorii primitive evolutie legata de tumora primitiva: dispare dupa rezectie,reapare in recidivaevolutie legata de tumora primitiva: dispare dupa rezectie,reapare in recidiva

neuromusculareneuromusculare: : - mecanism imun - mecanism imun - asociat frecvent cu SCLC - asociat frecvent cu SCLC - pot precede cu cateva luni dg. de CBP - pot precede cu cateva luni dg. de CBP - sistematizate functie de segmentele interesate: - sistematizate functie de segmentele interesate: cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta, cerebrale: degenerescenta cerebrala subacuta, encefalopatia limbica encefalopatia limbica spinale: mielopatia cronica subacuta spinale: mielopatia cronica subacuta ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta ale radacinilor nervoase si nn. periferici: neuropatia senzitiva subacuta

ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert ale jonctiunii neuromusculare: sd. Eaton – Lambert (sd.seudomiastenic) (sd.seudomiastenic)

Endocrine Endocrine 13-16%13-16% determinate de secretii hormonale ectopice si aberante determinate de secretii hormonale ectopice si aberante sediul secretiei in afara axului hormonal sediul secretiei in afara axului hormonal nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol nivelul hormonal seric inadecvat si independent de mec. de autocontrol teste functionale de stimulare/inhibare - negative teste functionale de stimulare/inhibare - negative pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului pot antedata cu luni si chiar ani dg. cancerului nu contraindica interventia chirurgicala nu contraindica interventia chirurgicala

hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48%hipersecretia de ACTH - like :cel mai frecvent sindrom- 48% asociat frecvent cu SCLC asociat frecvent cu SCLC secretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-likesecretia inadecvata de hormon antidiuretic - ADH-like (sd. SCHWART -BARTTER): 8-10% (sd. SCHWART -BARTTER): 8-10% asociat exclusiv SCLC asociat exclusiv SCLC intoxicatia cu apa si hiponatremie intoxicatia cu apa si hiponatremie hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator parathormonului): hipercalcemia hipofosfatemica (prin secretia unui polipeptid asemanator parathormonului):

8-13%8-13% pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica)pigmentatie cutanata (prin secretie de polipeptide cu actiune melanodermica) ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica)ginecomastie (prin secretia de polipeptide cu actiune estrogenica) hipertiroidiihipertiroidii secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu celule mari si secretia ectopica de gonadotrofina corionica umana: asociat carcinomului cu celule mari si

SCLC(2%)SCLC(2%)

osteo-articulare:osteo-articulare: osteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLCosteoartropatia hipertrofica pneumica: 80% NSCLC debut acut frecvent debut acut frecvent hipocratism digitalic, hipocratism digitalic, hipertrofii pseudoacromegalice, hipertrofii pseudoacromegalice, pseudoartropatii, pseudoartropatii, proliferari periostale diafizare a oaselor lungi, proliferari periostale diafizare a oaselor lungi, cianoza, cianoza, hipertermie cutanata hipertermie cutanata sd. reumatoidsd. reumatoid hipocratism digital simplu: 10-15% CBPhipocratism digital simplu: 10-15% CBP sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.sindroame reumatismale, poliarticulare, bilaterale.

dermatologice:dermatologice: polimiozita, polimiozita, dermatomiozitadermatomiozita sclerodermie difuza progresivasclerodermie difuza progresiva acanthosis nigricans;acanthosis nigricans; eritem polimorf.eritem polimorf.

vasculare, vasculare, uneori recidivanteuneori recidivante:: tromboflebite migratorii(sd. Trousseau)tromboflebite migratorii(sd. Trousseau) sindroame de ischemie perifericasindroame de ischemie periferica Endocardita marantica.Endocardita marantica.

hematologice:hematologice: - anemii hemolitice - anemii hemolitice - - trombocitemii / trombocitopenii trombocitemii / trombocitopenii - reactii leucemoide - reactii leucemoide - tulburari de coagulare - tulburari de coagulare

Manifestari sistemice nespecifice: febra Manifestari sistemice nespecifice: febra anorexie anorexie scadere ponderala scadere ponderala oboseala oboseala → prognostic nefavorabil → prognostic nefavorabil

EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC semne de impregnare neoplazica: semne de impregnare neoplazica: facies astenic, facies astenic, tegumente palid-murdare, tegumente palid-murdare, atrofii musculare, atrofii musculare, adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente; adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente; sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale). sindrom de condensare pulmonara (mai ales in tumorile subparietale).

Examenul fizicExamenul fizic : modificari locale, regionale si la distanta : modificari locale, regionale si la distanta ocluzia partiala a unei bronsii cu calibru mare - wheezing localizat ocluzia partiala a unei bronsii cu calibru mare - wheezing localizat compresia nervilor recurenti - paralizia corzilor vocale cu voce bitonala. compresia nervilor recurenti - paralizia corzilor vocale cu voce bitonala. compresiunea nervilor frenici - paralizii diafragmatice. compresiunea nervilor frenici - paralizii diafragmatice. atingerea pleurala - sindromului lichidian la acest nivel. atingerea pleurala - sindromului lichidian la acest nivel. invazia ganglionilor nervosi cervicali- sd. Claude-Bernard-Horner invazia ganglionilor nervosi cervicali- sd. Claude-Bernard-Horner invazia vârfului pleurei si a peretelui toracic- sd. Pancoast-Tobias invazia vârfului pleurei si a peretelui toracic- sd. Pancoast-Tobias

PARACLINICPARACLINIC Markerii tumoraliMarkerii tumorali:: CEA, CEA,αα fetoproteina fetoproteina antigenul tisular polipeptidic, antigenul tisular polipeptidic, enolaza neuronal-specifica(NSE) enolaza neuronal-specifica(NSE) CYFRA 21-1 CYFRA 21-1

Secretiile hormonale atopiceSecretiile hormonale atopice de tipul ACTH-ului, de tipul ACTH-ului, parathormonului, parathormonului, hormonul antidiuretic, hormonul antidiuretic, gonadotrofinei corionice, gonadotrofinei corionice, calcitoninei, calcitoninei, serotoninei, serotoninei, prostaglandinelor. prostaglandinelor.

Determinarea anticorpilor monoclonaliDeterminarea anticorpilor monoclonali marcati cu I131 - depistarea tumorilor mici. marcati cu I131 - depistarea tumorilor mici.

Alterari biochimiceAlterari biochimice:: - - metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului, hipergamaglobulinemie, cresterea transaminazelor si a metastaze hepatice: valori anormale ale LDH-ului, hipergamaglobulinemie, cresterea transaminazelor si a

fosfatazei alcaline fosfatazei alcaline - metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti - metastaze suprarenaliene: 17-cetosteroizi crescuti

Probele functionale respiratoriiProbele functionale respiratorii - disfunctie respiratorie de tip restrictiv - disfunctie respiratorie de tip restrictiv - evaluarea bolnavului cu indicatie chirurgicala - evaluarea bolnavului cu indicatie chirurgicala

Examenul citologicExamenul citologic al sputei al sputei - precizeaza tipul histologic si - precizeaza tipul histologic si gradul de diferentiere celulara. gradul de diferentiere celulara. - sensibilitate diagnostica: 46-96% - sensibilitate diagnostica: 46-96%

Examenul radiologicExamenul radiologic : : largirea unilaterala a hilului si/sau mediastinuluilargirea unilaterala a hilului si/sau mediastinului nodul pulmonar solitar nodul pulmonar solitar opacitate de tip pneumonic/ atelectatic/ mixt opacitate de tip pneumonic/ atelectatic/ mixt imagini cavitare cu pereti grosi, neregulati imagini cavitare cu pereti grosi, neregulati

Tomografia computerizataTomografia computerizata = metoda imagistica neinvaziva de electie pentru diagnosticul si stadializarea = metoda imagistica neinvaziva de electie pentru diagnosticul si stadializarea CBPCBP

- evaluarea extensiei procesului malign in mediastin - evaluarea extensiei procesului malign in mediastin - evidentierea tumorilor de mici dimensiuni - evidentierea tumorilor de mici dimensiuni - evidentierea metastazelor hepatice, cerebrale, suprarenaliene - evidentierea metastazelor hepatice, cerebrale, suprarenaliene

Imagini radiologiceImagini radiologice TomografieTomografie BronhoscopieBronhoscopie In cazul unei tumori centrale, se poate practica In cazul unei tumori centrale, se poate practica bronhoscopiebronhoscopie cu prelevare de material bronsic prin periaj, cu prelevare de material bronsic prin periaj,

lavaj si/sau biopsie bronsica. lavaj si/sau biopsie bronsica. diferentiaza in zona accesibila (pâna la nivelul bronsiilor segmentare) diverse aspecte patologice: diferentiaza in zona accesibila (pâna la nivelul bronsiilor segmentare) diverse aspecte patologice: - muguri neoplazici endobronsici, - muguri neoplazici endobronsici, - infiltratie neregulata, - infiltratie neregulata, - compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic. - compresiune extrinseca cu stenoza de lumen bronsic. In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face - LBA - LBA - biopsie transbronsica - biopsie transbronsica sub control radiologic sau tomografic.sub control radiologic sau tomografic.

Ecografia endoscopicaEcografia endoscopica: EUS - FNA: EUS - FNA EBUS - FNA EBUS - FNA

In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face In prezenta unor tumori localizate periferic, se poate face biopsie transtoracicabiopsie transtoracica sub control radiologic sau sub control radiologic sau tomografic.tomografic.

RMNRMN: un oarecare avantaj fata de TC indepistarea adenopatiilor: un oarecare avantaj fata de TC indepistarea adenopatiilor diferentierea tumora/ atelectazie. diferentierea tumora/ atelectazie.

Scintigrafia pulmonaraScintigrafia pulmonara cu macroagregate de albumina marcate cu 131I, 99Th sau 113Indiu permite cu macroagregate de albumina marcate cu 131I, 99Th sau 113Indiu permite evaluarea intinderii amputarii vasculare produse de procesul tumoral aratând o zona "rece".evaluarea intinderii amputarii vasculare produse de procesul tumoral aratând o zona "rece".

MediastinoscopiaMediastinoscopia este folosita pentru stadializarea CBP, urmând de obicei tomografia computerizata. este folosita pentru stadializarea CBP, urmând de obicei tomografia computerizata.

Biopsia ganglionaraBiopsia ganglionara

Biopsia pleuralaBiopsia pleurala

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv datele clinice - suspiciunea de CBP, datele clinice - suspiciunea de CBP, examenul radiologic orienteaza diagnosticul, examenul radiologic orienteaza diagnosticul, examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP. examenul bronhoscopic si morfopatologic confirma CBP. diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP diagnosticul pozitiv - stadializarea CBP

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential : : pneumonii si supuratii pulmonarepneumonii si supuratii pulmonare, mai ales când au caracter recidivant pe acelasi teritoriu sau când , mai ales când au caracter recidivant pe acelasi teritoriu sau când

raspund incomplet sau deloc la chimioterapieraspund incomplet sau deloc la chimioterapie tuberculoametuberculoame chisturi hidaticechisturi hidatice infarct pulmonarinfarct pulmonar prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice reumatologice, prezenta sindroamelor paraneoplazice pot orienta eronat spre boli neurologice reumatologice,

endocrine.endocrine. EVOLUTIEEVOLUTIE In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:In absenta masurilor terapeutice, CBP urmeaza urmatoarele etape:

a) tumora locala;a) tumora locala; b) invazie ganglionara regionala;b) invazie ganglionara regionala; c) generalizarea metastatica,c) generalizarea metastatica, ajungând la deces intr-un interval mediu de 8-14 luni. ajungând la deces intr-un interval mediu de 8-14 luni.

STADIALIZARESTADIALIZARE

Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala - clasificarea TNM, care tine cont de prezenta si Clasificarea stadiala adoptata la scara internationala - clasificarea TNM, care tine cont de prezenta si marimea tumorilor (T) marimea tumorilor (T)

prezenta ganglionilor invadati (N) prezenta ganglionilor invadati (N) prezenta metastazelor la distanta (M) prezenta metastazelor la distanta (M) SCLC: SCLC: - boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB) - boala limitata: un hemitorace si ganglionii regionali(→ stadiile I – IIIB) - boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distanta - boala extinsa: metastaze in plamanul contralateral si la distanta PROGNOSTICPROGNOSTIC Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de:Prognosticul cancerului bronho-pulmonar depinde de: - tipul celular - tipul celular - stadiul bolii la depistare - stadiul bolii la depistare - starea clinico-biologica a bolnavului - starea clinico-biologica a bolnavului

Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule mici, la care bolnavii nu Dintre tipurile histologice, prognosticul cel mai sever il are carcinomul cu celule mici, la care bolnavii nu supravietuiesc mai mult de doi ani.supravietuiesc mai mult de doi ani.

Prognosticul este nefavorabil la bolnavii simptomatici.Prognosticul este nefavorabil la bolnavii simptomatici. TRATAMENTTRATAMENT Preventie: suprimarea fumatuluiPreventie: suprimarea fumatului reducerea factorilor poluanti, profesionali, atmosferici reducerea factorilor poluanti, profesionali, atmosferici Depistarea precoce a CBP = stadiile I si II Depistarea precoce a CBP = stadiile I si II metode de screening, la grupele de risc metode de screening, la grupele de risc

Tratamentul CBP - tratament complex, care cuprinde triada: Tratamentul CBP - tratament complex, care cuprinde triada: interventia chirurgicala interventia chirurgicala radioterapia radioterapia chimioterapia chimioterapia terapia suportiva si simptomatica terapia suportiva si simptomatica

Chirurgia poate fi curativa: Chirurgia poate fi curativa: extirparea tumorii si a ganglionilor regionali extirparea tumorii si a ganglionilor regionali segmentectomie, lobectomie, pneumectomie segmentectomie, lobectomie, pneumectomie

Radioterapia: curativa / paleativaRadioterapia: curativa / paleativa preoperator (in scopul de a ameliora sansele de succes ale interventiei chirurgicale) / postoperator preoperator (in scopul de a ameliora sansele de succes ale interventiei chirurgicale) / postoperator

(pentru a steriliza metastazele ganglionare hilomediastinale)(pentru a steriliza metastazele ganglionare hilomediastinale)

Chimioterapia : Chimioterapia : metoda de prima importanta dupa chirurgiemetoda de prima importanta dupa chirurgie - monoterapie - monoterapie polichimioterapie polichimioterapie adjuvanta(postchirurgical) adjuvanta(postchirurgical) neoadjuvanta(prechirurgical/ preradioterapie) neoadjuvanta(prechirurgical/ preradioterapie) - frecvent – combinata cu chirurgia / radioterapia - frecvent – combinata cu chirurgia / radioterapia Tratament Tratament - individualizat, in raport cu:- individualizat, in raport cu:

- tipul histolog- tipul histolog - extinderea bolii- extinderea bolii

- rezerve functionale pulmonare- rezerve functionale pulmonare - diverse asocieri morbide- diverse asocieri morbide

NSCLC: tratament de electie = interventia chirurgicalaNSCLC: tratament de electie = interventia chirurgicala radioterapie +/_ chimioterapie radioterapie +/_ chimioterapie

SCLC: - boala limitata: PCT + RT toracicSCLC: - boala limitata: PCT + RT toracic - boala avansata: PCT - boala avansata: PCT

Tratament simptomaticTratament simptomatic

Tratament bronhologic de dezobstuctie bronsica, paleativTratament bronhologic de dezobstuctie bronsica, paleativ

Tratament cu Ac.antivirali: Tratament cu Ac.antivirali: - INTERFERON- INTERFERON- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare- INTERLEUKINA II : in curs de evaluare- ADENIN ARABINOZID- ADENIN ARABINOZID

Imunomodulatia: LEVAMISOL, Imunomodulatia: LEVAMISOL, VACCIN BCG, VACCIN BCG, antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM: antigen extras din CORYNEBACTERIUM PARVUM:

- restransa/controversata - restransa/controversata - insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat imunologic, unor substante - insuccese datorita - masei mari tumorale, imposibil de controlat imunologic, unor substante

imunosupresoare de origine tumorala.imunosupresoare de origine tumorala.

CANCERUL PULMONAR SECUNDARCANCERUL PULMONAR SECUNDAR

Plamanul = sediul principal al metastazarii tumorilor extrapulmonarePlamanul = sediul principal al metastazarii tumorilor extrapulmonare Metastazele pulmonare: 1/4 din totalul metastazelor maligneMetastazele pulmonare: 1/4 din totalul metastazelor maligne ~ 5% din totalul tumorilor pulmonare maligne ~ 5% din totalul tumorilor pulmonare maligne Produse de toate tipurile histplogice de tumora: carcinom Produse de toate tipurile histplogice de tumora: carcinom sarcom sarcom limfom limfom

Majoritatea tumorilor de organ produc metastaze Majoritatea tumorilor de organ produc metastaze Cele mai frecvent: carcinomul uterin Cele mai frecvent: carcinomul uterin tumorile renale tumorile renale tumorile osoase tumorile osoase tumorile testiculare tumorile testiculare melanoamele melanoamele tumorila mamare tumorila mamare tumorile ovariene tumorile ovariene tumorile digestive tumorile digestive B – tumori urogenitale: prostata, testicul B – tumori urogenitale: prostata, testicul F – tumori mamare, tub digestiv F – tumori mamare, tub digestiv Metastazarea pulmonara Metastazarea pulmonara pe cale hematogenape cale hematogena – pt. majoritatea tumorilor – pt. majoritatea tumorilor - invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via VCS/ VCI catre cordul drept si plam - invazia vaselor mici intratumorale si vehicularea celulor neplazice via VCS/ VCI catre cordul drept si plam - celule neoplazice – distruse - celule neoplazice – distruse - supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a structurilor din jur - supravietuiesc cu invazia peretului vascular si a structurilor din jur pe cale limfatica – pe cale limfatica – tumori : san, pancreas, stomac, ficattumori : san, pancreas, stomac, ficat - prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali - prin invazia vaselor limfatice retrograd de la ggl. hilomediastinali - prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare - prin cresterea celulelor tumorale de-a lungul limfaticelor intrapulmonare Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale Metastazele pulmonare coexista cu – adenopatii mediastinale - metastaze pleurale +/_ lichid - metastaze pleurale +/_ lichid - metastaze pericardice, miocardice - metastaze pericardice, miocardice - metastaze cutie toracica - metastaze cutie toracica

3 forme: 3 forme: Nodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cmNodul solitar pulmonar metastatic : noduli cu diametru de 1 cm Metastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cmMetastaze pulmonare multiple: opacitati rotunde,multiple, talii inegale: 1-4 cm Limfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati micronodulare diseminate bilateralLimfangita carcinomatoasa: imagini reticulonodulare extinse/ opacitati micronodulare diseminate bilateral SINDROMUL MEDIASTINALSINDROMUL MEDIASTINAL DEFINITIEDEFINITIE

Sindromul mediastinalSindromul mediastinal = sindromul = sindromul radioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul mediastinal a unor radioclinic care traduce dezvoltarea in spatiul mediastinal a unor procese patologice de etiologie variata, care au drept trasaturi comune:procese patologice de etiologie variata, care au drept trasaturi comune:- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau- marirea umbrei radiologice a mediastinului si/sau- perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin marile cai vasculare, aeriene, digestive - perturbari de natura compresiva sau invaziva ale tranzitului fiziologic prin marile cai vasculare, aeriene, digestive si nervoase ale mediastinului.si nervoase ale mediastinului.

Cordul, marile vase si axul traheobronsic impart mediastinul in trei compartimente: Cordul, marile vase si axul traheobronsic impart mediastinul in trei compartimente: 1. mediastinul anterior:1. mediastinul anterior: timusul (loja timica), tesut adipos, ganglionii mediastinali, gusa plonjanta; timusul (loja timica), tesut adipos, ganglionii mediastinali, gusa plonjanta; 2. mediastinul mijlociu: 2. mediastinul mijlociu: pericardul, cordul, aorta ascendenta si crosa aortei cu ramificatiile sale, venelepericardul, cordul, aorta ascendenta si crosa aortei cu ramificatiile sale, venele

cave, nervii frenici, nervii vagi (segmentele superioare), trahea si bronsiile principale, arterele si venele cave, nervii frenici, nervii vagi (segmentele superioare), trahea si bronsiile principale, arterele si venele pulmonare, ganglionii parabronsici;pulmonare, ganglionii parabronsici;

3. mediastinul posterior3. mediastinul posterior:: aorta descendenta, canalul toracic, esofagul, vena azygos, nervii vagi aorta descendenta, canalul toracic, esofagul, vena azygos, nervii vagi (segmentele inferioare), ganglionii mediastinali posteriori, lantul nervos simpatic.(segmentele inferioare), ganglionii mediastinali posteriori, lantul nervos simpatic.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

1. tumorale1. tumorale: (> 90%): (> 90%) - neembrionare: tumori neurogene, tiroidiene, timoame, lipoame; - neembrionare: tumori neurogene, tiroidiene, timoame, lipoame; - embrionare: - embrionare: homoplastice - chisturi bronhogene, homoplastice - chisturi bronhogene, chisturi chisturi pleuropericardice,pleuropericardice, hemangioame, limfangioamehemangioame, limfangioame heteroplastice - chisturi dermoide si teratoame heteroplastice - chisturi dermoide si teratoame 2. netumorale:2. netumorale:

boli inflamatorii - mediastinite acute si croniceboli inflamatorii - mediastinite acute si cronice

afectiuni vasculare - anevrisme aortice;afectiuni vasculare - anevrisme aortice; afectiuni esofagiene: megaesofag, diverticuli:afectiuni esofagiene: megaesofag, diverticuli: emfizem mediastinalemfizem mediastinal hernii mediastinalehernii mediastinale hemo/chilomediastinhemo/chilomediastin

Conventional, patologia mediastinului nu include bolile cordului.Conventional, patologia mediastinului nu include bolile cordului. PATOGENEZA. FIZIOPATOLOGIEPATOGENEZA. FIZIOPATOLOGIE Patologia mediastinului este dominata de neoplaziile benigne si maligne, cu diferite puncte de plecare:Patologia mediastinului este dominata de neoplaziile benigne si maligne, cu diferite puncte de plecare: - organe si tesuturi normale (timus, ganglioni limfatici, cai nervoase) - organe si tesuturi normale (timus, ganglioni limfatici, cai nervoase) - anomalii ale dezvoltarii embrionare (disembrionare). - anomalii ale dezvoltarii embrionare (disembrionare).

In cursul evolutiei lor, tumorile mediastinale parcurg:In cursul evolutiei lor, tumorile mediastinale parcurg: - o faza de latenta clinica - mai lunga pentru cele benigne - o faza de latenta clinica - mai lunga pentru cele benigne - mai scurta pentru cele maligne - mai scurta pentru cele maligne - o faza manifesta clinica: de obicei grad avansat de compresie si/sau - o faza manifesta clinica: de obicei grad avansat de compresie si/sau invazie ainvazie a

cailor de tranzit.cailor de tranzit.

Stenoza extrinsecaStenoza extrinseca a segmentului intratoracic al traheei -influenteaza semnificativ fluxul ventilator atunci a segmentului intratoracic al traheei -influenteaza semnificativ fluxul ventilator atunci cand diametrul conductului atinge dimensiuni milimetrice.cand diametrul conductului atinge dimensiuni milimetrice.

Stenoza Stenoza fixa - scaderea fluxului maximal in inspir si expirfixa - scaderea fluxului maximal in inspir si expir variabila (influentata de variatiile presiunii pleurale) variabila (influentata de variatiile presiunii pleurale)

→ scaderea fluxului expirator dominant→ scaderea fluxului expirator dominant unilaterala a bronsiilor primitive -scaderea fluxului prin conductul aerian → depresiunea pleurala unilaterala a bronsiilor primitive -scaderea fluxului prin conductul aerian → depresiunea pleurala

inspiratorie creste excesiv in inspiratie → atractia mediastinului de partea bolnava.inspiratorie creste excesiv in inspiratie → atractia mediastinului de partea bolnava.

Circulatia de intoarcere partial/total blocata la nivelul VCS → staza venoasa si devierea fluxului sanguin; Circulatia de intoarcere partial/total blocata la nivelul VCS → staza venoasa si devierea fluxului sanguin; circulatia colaterala se evidentiaza clinic la nivelul tegumentelor toracelui si abdomenului.circulatia colaterala se evidentiaza clinic la nivelul tegumentelor toracelui si abdomenului.

Tranzitul esofagianTranzitul esofagian - perturbat prin compresie si/sau invazia parietala: - perturbat prin compresie si/sau invazia parietala: - perturbarea peristalticei cu incetinirea tranzitului - perturbarea peristalticei cu incetinirea tranzitului

- reflux esofagian si/sau eso-bronsic - reflux esofagian si/sau eso-bronsic

Afectarea cailor nervoase motorii mediastinale → pareza sau paralizia muschilor aferenti:Afectarea cailor nervoase motorii mediastinale → pareza sau paralizia muschilor aferenti: - frenic → paralizia unilaterala a diafragmului, determinand - frenic → paralizia unilaterala a diafragmului, determinand ascensionarea ascensionarea

inspiratorie a acestuia concomitent cu inspiratorie a acestuia concomitent cu coborarea hemidiafragmului indemn.coborarea hemidiafragmului indemn.

MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE

In functie de localizarea bolii se descriu: In functie de localizarea bolii se descriu:1. sindromul mediastinal anterior;1. sindromul mediastinal anterior;2. sindromul mediastinal mijlociu;2. sindromul mediastinal mijlociu;3. sindromul mediastinal posterior. 3. sindromul mediastinal posterior.

Sindromul mediastinal anteriorSindromul mediastinal anterior

Etiologie frecventa: tumorile timusului Etiologie frecventa: tumorile timusului tumorile tiroidei tumorile tiroidei mai rara: tumorile benigne disembrioplastice mai rara: tumorile benigne disembrioplastice gusile plonjante, gusile plonjante, mediastinitele mediastinitele anevrisemele cardiace si ale aortei ascendente anevrisemele cardiace si ale aortei ascendente

Aceste afectiuni determina compresiuni pe formatiuni vasculare Aceste afectiuni determina compresiuni pe formatiuni vasculare compresiunea pe vena cava superioaracompresiunea pe vena cava superioara "edem in pelerina", "edem in pelerina", cianoza extremitatii cefalice, cianoza extremitatii cefalice, turgescenta jugularelor, turgescenta jugularelor, circulatie colaterala la nivelul peretelui toracic circulatie colaterala la nivelul peretelui toracic inconstant, fenomene de staza cerebrala (cefalee, ameteli, acufenie, epistaxis, tulburari vizuale); inconstant, fenomene de staza cerebrala (cefalee, ameteli, acufenie, epistaxis, tulburari vizuale);

compresiunea aorteicompresiunea aortei sufluri sistolicein focarul aortei si/sau pulmonar sufluri sistolicein focarul aortei si/sau pulmonar pulsatii suprasternale si supraclavicularepulsatii suprasternale si supraclaviculare puls radial si/sau carotidian de amplitudine mica si, uneori inegal si asincron la cele doua membre superioare puls radial si/sau carotidian de amplitudine mica si, uneori inegal si asincron la cele doua membre superioare indice oscilometric redus indice oscilometric redus hipotensiune arteriala hipotensiune arteriala interesarea inimii determina tulburari functionale severe, insuficienta cardiaca interesarea inimii determina tulburari functionale severe, insuficienta cardiaca

compresiunea compresiunea pe vena cava inferioarape vena cava inferioara circulatie colaterala pe abdomen si baza toraceluicirculatie colaterala pe abdomen si baza toracelui

Sindromul mediastinal mijlociuSindromul mediastinal mijlociu

Etiologie: adenopatii inflamatorii si tumorale, Etiologie: adenopatii inflamatorii si tumorale, chisturi bronhogene chisturi bronhogene hamartoame hamartoame anevrismele crosei aortice anevrismele crosei aortice mediastinite mediastinite Aceste afectiuni determina: Aceste afectiuni determina: compresiunea traheeicompresiunea traheei jena retrosternala jena retrosternala dispnee inspiratorie si expiratorie dispnee inspiratorie si expiratorie cornaj cornaj tiraj supraclavicular si suprasternal tiraj supraclavicular si suprasternal

interesarea nervilor freniciinteresarea nervilor frenici sughit sughit tulburari de motilitate diafragmatica tulburari de motilitate diafragmatica respiratii superficiale respiratii superficiale durere supraclaviculara durere supraclaviculara

prinderea bronsiilor mari si a nervilor recurenti – sd. bronhorecurentialprinderea bronsiilor mari si a nervilor recurenti – sd. bronhorecurential tuse seaca, zgomotoasa, tuse seaca, zgomotoasa, dispnee astmatiforma, dispnee astmatiforma, disfonie si voce bitonala, disfonie si voce bitonala, stridor inspirator si expirator stridor inspirator si expirator raluri bronsiceraluri bronsice

Sindromul mediastinal posteriorSindromul mediastinal posterior

Etiologie: cel mai frecvent neurinoame Etiologie: cel mai frecvent neurinoame mediastinite acute prin manevre instrumentale (endoscopii, dilatari esofagiene), mediastinite acute prin manevre instrumentale (endoscopii, dilatari esofagiene), abcese proteice, abcese proteice, anevrisme de aorta descendenta, anevrisme de aorta descendenta, cancer si diverticuli esofagieni, cancer si diverticuli esofagieni, pleurezii mediastinale. pleurezii mediastinale. Manifestari clinice: Manifestari clinice: compresiunea / invadarea esofaguluicompresiunea / invadarea esofagului disfagie disfagie sialoree sialoree tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit tardiv - regurgitatii, varsaturi si sughit compresiunea lanţului simpatic compresiunea lanţului simpatic sindromul Claude-Bernard-Horner - paralizia simpaticului cervical sindromul Claude-Bernard-Horner - paralizia simpaticului cervical mioza, enoftalmie si micsorarea fantei palpabrale mioza, enoftalmie si micsorarea fantei palpabrale sindromul Petite de Pourfour – excitatia simpaticului cervical sindromul Petite de Pourfour – excitatia simpaticului cervical cu caractere inverse cu caractere inverse

compresiunea canalului toraciccompresiunea canalului toracic chilotorax chilotorax sindrom M sindrom Méénnèètrier (hiperestezie abdominala, a hemitoracelui si membrului superior stang, pleurezie trier (hiperestezie abdominala, a hemitoracelui si membrului superior stang, pleurezie

bilaterala, ascita si edem ale membrelor inferioare)- rarbilaterala, ascita si edem ale membrelor inferioare)- rar

compresiunea pe vena azygoscompresiunea pe vena azygos hidrotorax drept. hidrotorax drept.

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

Diagnosticul de certitudine al afectiunilor mediastinale este obtinut prin explorari paraclinice: Diagnosticul de certitudine al afectiunilor mediastinale este obtinut prin explorari paraclinice:

Radiologice: Radiologice: - radioscopia si radiografia de fata si profil - radioscopia si radiografia de fata si profil obligatorie obligatorie furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structura anomaliei radiologice furnizeaza date ale sediului, volumului, formei, conturului, eventual structura anomaliei radiologice - +/-tomografia clasica - +/-tomografia clasica - esofagografia baritata - esofagografia baritata - tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie - tomografia computerizata (tomodensimetrica)=metoda de electie - angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare) - angiografia, flebocavografia, aortografia (pentru structurile vasculare) - scintigrame ale vaselor mari - scintigrame ale vaselor mari

Scintigrafice: Scintigrafice: - radioiodocaptarea tiroidiana- radioiodocaptarea tiroidiana

Pneumotorax diagnostic, mediastinografia gazoasaPneumotorax diagnostic, mediastinografia gazoasa separa tumorile mediastinale de cele pulmonare separa tumorile mediastinale de cele pulmonare paramediane.paramediane.

PneumoperitoneuPneumoperitoneu: diferentierea opacitatilor mediastinale bazale de cele infradiafragmatice: diferentierea opacitatilor mediastinale bazale de cele infradiafragmatice

RadiokimografieRadiokimografie: studiul pulsatiilor, proprii sau transmise, a unora din opacitatile patologice mediastinale: studiul pulsatiilor, proprii sau transmise, a unora din opacitatile patologice mediastinale

Endoscopice:Endoscopice: - esofagiana - esofagiana - traheobronsica - traheobronsica

Biopsie ganglionara cu examen histologic:Biopsie ganglionara cu examen histologic: - biopsie prescalenica (Daniela) - biopsie prescalenica (Daniela) - biopsie prin mediastinoscopie (ganglioni - biopsie prin mediastinoscopie (ganglioni

mediastinali)mediastinali)

Toracotomia exploratorieToracotomia exploratorie TRATAMENTTRATAMENT Majoritatea chisturilor si tumorilor mediastinaleMajoritatea chisturilor si tumorilor mediastinale - - indicatii chirurgicaleindicatii chirurgicale

Adenopatiile traheobronsice Adenopatiile traheobronsice - tratamente conservatoare : - tratamente conservatoare : iradiere,chimioterapie citostatica, corticoterapie, chimioterapie iradiere,chimioterapie citostatica, corticoterapie, chimioterapie

antituberculoasaantituberculoasa

Emfizemul mediastinal Emfizemul mediastinal - - tratament simptomatic si etiopatogenic: tratament simptomatic si etiopatogenic: sutura si drenajul perforatiilor esofagiene, sutura si drenajul perforatiilor esofagiene, aspiratia pneumotoraxului hipertensiv, aspiratia pneumotoraxului hipertensiv, tratamentul socului si al insuficientei respiratorii, tratamentul socului si al insuficientei respiratorii, antibiotice, oxigenoterapie, antibiotice, oxigenoterapie,

Mediastinitele acute Mediastinitele acute antibioterapie, antibioterapie, alimentatie parenterala, hidratare, alimentatie parenterala, hidratare, tratamentul socului tratamentul socului când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical. când este necesar sutura si/sau drenaj chirurgical. PNEUMOTORAXUL SPONTANPNEUMOTORAXUL SPONTAN DEFINITIEDEFINITIE

Pneumotoraxul spontan (PS)= prezenta unei colectii de aer in cavitatea pleurala, aparuta independent de Pneumotoraxul spontan (PS)= prezenta unei colectii de aer in cavitatea pleurala, aparuta independent de orice traumatism (deosebit de pneumotorax traumatic) si fara sa fi fost introdusa intentionat (deosebit de orice traumatism (deosebit de pneumotorax traumatic) si fara sa fi fost introdusa intentionat (deosebit de pneumotorax artificial)pneumotorax artificial)

PS – intotdeauna complicatia unei anomalii a pleurei/plamanului, de natura congenitala/dobanditaPS – intotdeauna complicatia unei anomalii a pleurei/plamanului, de natura congenitala/dobandita ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEIn functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:In functie de etiologie pneumotoraxul spontan se clasifica in:I. PrimarI. Primar - - fara cauza decelabilafara cauza decelabila II. SecundarII. Secundar

1. Bronsita acuta si cronica;1. Bronsita acuta si cronica;2. Emfizemul pulmonar;2. Emfizemul pulmonar;3. Astmul bronsic;3. Astmul bronsic;4. TBC pulmonar;4. TBC pulmonar;5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;5. Abcesul pulmonar perforat in cavitatea pleurala;6. Pneumoconiozele;6. Pneumoconiozele;7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;7. Sarcoidoza in stadiul III de evolutie;8. Pneumonii bacteriene;8. Pneumonii bacteriene;9. Cancerul bronsic;9. Cancerul bronsic;10. Mucoviscidoza;10. Mucoviscidoza;11. Traumatisme.11. Traumatisme.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE In pneumotoraxul primarIn pneumotoraxul primar se produce ruptura unei vezicule aeriene situata intre lamina elastica interna si se produce ruptura unei vezicule aeriene situata intre lamina elastica interna si

externa a pleurei viscerale.externa a pleurei viscerale.

Pneumotoraxul secundar Pneumotoraxul secundar: mai multe mecanisme, in functie de afectiunea pulmonara primara:: mai multe mecanisme, in functie de afectiunea pulmonara primara: BPOC- peretii alveolari sufera un proces de distructie progresiva, care favorizeaza ruptura veziculelor la un BPOC- peretii alveolari sufera un proces de distructie progresiva, care favorizeaza ruptura veziculelor la un

efort de tuse.efort de tuse. procesele infectioase, inclusiv tuberculoza - o progresiune a procesului inflamator spre pleura, cu efractia procesele infectioase, inclusiv tuberculoza - o progresiune a procesului inflamator spre pleura, cu efractia

acesteia.acesteia. cancerul pulmonar cancerul pulmonar mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa mecanism direct: efractia pleurala provocata de necroza canceroasa mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului. mecanism indirect: ruptura unei zone de distensie a parenchimului.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Aparitie in conditii de latenta clinica – proportie redusa de bolnaviAparitie in conditii de latenta clinica – proportie redusa de bolnavi - descoperit intamplator - descoperit intamplator apare frecvent dupa un efort fizic intens apare frecvent dupa un efort fizic intens debut brusc cudebut brusc cu - junghi toracic unilateral violent, uneori accentuat de tuse - junghi toracic unilateral violent, uneori accentuat de tuse - dispnee intensa, amplificata de efort. - dispnee intensa, amplificata de efort. Bolnavul nelinistit, palid, tahicardie, cu transpiratii abundente. Bolnavul nelinistit, palid, tahicardie, cu transpiratii abundente. Examenul fizic Examenul fizic - hemitorace destins, imobil, cu spatii intercostale largite, - hemitorace destins, imobil, cu spatii intercostale largite, - hipersonoritate pâna la timpanism, - hipersonoritate pâna la timpanism, - disparitia vibratiilor vocale si a murmurului vezicular - disparitia vibratiilor vocale si a murmurului vezicular - suflu amforic - suflu amforic Volum de aer mic – semne fizice absente Volum de aer mic – semne fizice absente

FORME CLINICE FORME CLINICE

Pneumotorax complet sau totalPneumotorax complet sau total: aerul patrunde in toata cavitatea pleurala, plamânul fiind colabat pe : aerul patrunde in toata cavitatea pleurala, plamânul fiind colabat pe mediastinmediastin

Pneumotorax partialPneumotorax partial: cavitatea pleurala este mai mare sau mai mica, in functie de aderentele prezente: cavitatea pleurala este mai mare sau mai mica, in functie de aderentele prezente

Functie de comunicarea cu arborele bronsic: Functie de comunicarea cu arborele bronsic: Pneumotorax inchisPneumotorax inchis : fara comunicare : fara comunicare Pneumotorax deschisPneumotorax deschis: aerul patrunde si iese din cavitatea pleurala: aerul patrunde si iese din cavitatea pleurala Pneumotoraxul cu supapaPneumotoraxul cu supapa, sufocant sau hipertensiv: aerul patrunde in cavitatea pleurala in timpul inspirului,, sufocant sau hipertensiv: aerul patrunde in cavitatea pleurala in timpul inspirului,

dar supapa ii impiedica iesirea in expir, marind astfel compresia asupra mediastinuluidar supapa ii impiedica iesirea in expir, marind astfel compresia asupra mediastinului Pneumotorax bilateral: Pneumotorax bilateral: evolutie rapida spre insuficienta respiratorieevolutie rapida spre insuficienta respiratorie EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE Examen radiologic Examen radiologic: : hipertransparenta hemitoracica ce se interpune intre peretele toracic si plamân, hipertransparenta hemitoracica ce se interpune intre peretele toracic si plamân, plaman opacifiat si colabat spre mediastin, plaman opacifiat si colabat spre mediastin, mediastin deplasat contralateral.mediastin deplasat contralateral. DIAGNOSTICDIAGNOSTIC Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv: simptome, semne clinice : simptome, semne clinice examen radiologic examen radiologic

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential Al durerii toracice severeAl durerii toracice severe

-infarct miocardic acut – semne electrocardiografice-infarct miocardic acut – semne electrocardiografice-embolie pulmonara-embolie pulmonara-ulcer perforat-ulcer perforat

Al imaginii radiologiceAl imaginii radiologice - emfizem bulos gigant - emfizem bulos gigant - chist aerian congenital - chist aerian congenital - caverna TBC - caverna TBC - hernia diafragmatica - hernia diafragmatica

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTICEVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

PS minim - plamanul revine spontan la peretele toracic in cateva zile PS minim - plamanul revine spontan la peretele toracic in cateva zile - dupa reexpansionare, riscul recidivelor ramane imprevizibil datorita persistentei veziculelor pleurale - dupa reexpansionare, riscul recidivelor ramane imprevizibil datorita persistentei veziculelor pleurale

periferice in peste 60% din cazuriperiferice in peste 60% din cazuri

PPSS sufocant sufocant - - datorita compresiei mediastinale, impiedica intoarcerea venoasa si scade presarcina datorita compresiei mediastinale, impiedica intoarcerea venoasa si scade presarcina determinand scaderea debitului cardiac determinand scaderea debitului cardiac

- - dispnee severa, tiraj, paloare, transpiratii, cianoza si semne de cord pulmonar acut dispnee severa, tiraj, paloare, transpiratii, cianoza si semne de cord pulmonar acut - - evolutie gravaevolutie grava

Prognosticul favorabil in PS necomplicat, existand riscul recidivelorPrognosticul favorabil in PS necomplicat, existand riscul recidivelor

PS cu evolutie > 3 ani - se cronicizeaza fie prin ingrosarea pleurei viscerale prin exudat, fie prin persistenta PS cu evolutie > 3 ani - se cronicizeaza fie prin ingrosarea pleurei viscerale prin exudat, fie prin persistenta unei fistule bronho-pleurale care nu se inchideunei fistule bronho-pleurale care nu se inchide

Complicatiile cele mai frecvente: Complicatiile cele mai frecvente: cord pulmonar acut, cord pulmonar acut, hemoptizie, hemoptizie, hemotorax, hemotorax, reactii pleurale lichidiene reactii pleurale lichidiene suprainfectie bacteriana. suprainfectie bacteriana. TRATAMENTTRATAMENT PS minimPS minim (< 20% din plamân colabat) - (< 20% din plamân colabat) - repausrepaus la pat la pat aerul se resoarbe spontan aerul se resoarbe spontan plamânul revine la perete in câteva zile plamânul revine la perete in câteva zile colapsul este mare (peste 50%)colapsul este mare (peste 50%) - minimum 40 de zile pentru revenirea plamânului la perete. - minimum 40 de zile pentru revenirea plamânului la perete. - - exsuflatiaexsuflatia cu un ac de tip Kuss introdus in al doilea sau al treilea spatiu intercostal, la minimum 4 cm de cu un ac de tip Kuss introdus in al doilea sau al treilea spatiu intercostal, la minimum 4 cm de

marginea sternului,cuplat cu un aparat de pneumotorax artificial marginea sternului,cuplat cu un aparat de pneumotorax artificial Aspirarea nu se face rapid deoarece poate apare un edem pulmonar unilateral. Aspirarea nu se face rapid deoarece poate apare un edem pulmonar unilateral. Concomitent se administreaza antitusive. Concomitent se administreaza antitusive. Daca nu se obtine reexpansiunea dupa 2-3 exsuflatii, se introduce sub anestezie locala, prin spatiul Daca nu se obtine reexpansiunea dupa 2-3 exsuflatii, se introduce sub anestezie locala, prin spatiul

intercostal, in cavitatea pleurala un intercostal, in cavitatea pleurala un cateter fin,cateter fin, cu diametrul de 2-3 mm al carui capat periferic se introduce cu diametrul de 2-3 mm al carui capat periferic se introduce intr-un borcan cu apa situat la un nivel inferiorintr-un borcan cu apa situat la un nivel inferior

Uneori - Uneori - toracotomiatoracotomia pentru tratament local pentru tratament local PS hipertensivPS hipertensiv se introduce de urgenta cateterul / in lipsa, un ac gros cuplat cu un tub prelungit, instalat intr- se introduce de urgenta cateterul / in lipsa, un ac gros cuplat cu un tub prelungit, instalat intr-

un borcan cu apa.un borcan cu apa.