Cancer pulmonar

Clinica Medicala ColteaDr D Isacoff

1

Cancerul pulmonarCP este forma de cancer cea mai frecventa si raspunde in SUA de 28% din decese, fiind unul

din putinele cancere care continua sa creasca. Fumatul este factorul etiologic cel mai important –raspunde de 85% din cazuri.Fiziopatologic, o serie de insulte toxice celulare conduc la intreruperea reproductiei programatagenetic.Incidenta: 175000 noi cazuri in SUA anual; la femei este cel mai frecvent cancer si la barbat este aldoilea dupa cancerul de prostata. Incidenta CP este crescuta in intreaga lume, ratele cele mai mari leau tarile industrializate. Incidenta variaza cu numarul de tigari fumate cu olatenta de 20 ani. Cea maimare incidenta este in UK si Polonia >100/100.000/an (SUA 70/100.000/an) si cea mai mica incidentaeste in Senegal si Nigeria >1/100.000/an.Mortalitate/morbiditate: CP este responsabil pentru cel mai mare numar de ani pierduti din viatadatorita cancerului, in ciuda tratamentului agresiv ratele supravietuirii nu s-au modificatSexul: barbatii au incidenta mai mare a CP datorita diferentelor in prevalenta fumatului; in ultimii 10ani incidenta CP a crescut mai rapid la femei;acestea au mai frecvent la momentul diagnosticuluiboala localizata si au varsta mai tanara decat barbatii.Varsta: CP este predominent la persoane cuprinse intre 50 si 70 ani.Factorii de risc: fumatul este factorul derisc cel mai clar, riscul relativ variind intre 10-30 ori fata denefumatori. Expunerea aditionala care creste riscul de CP cuprinde: fumatul pasiv, azbestoza, radiu,arsenic, radiatii ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice, nichel. Potentialul rol al cicatricilorparenchimatoase pulmonare, factorii familiali si dietetici sunt mai putin bine stabiliti pentru CP.Clinica.

Frecvent CP este insidios, fara sa produca simptome pana nu este avansat. Numai 10% dinCP sunt simptomatice.

Recunoasterea precoce a simptomelor poate fi benefica pentru pronostic. La momentul diagnosticului initial, 20% au boala localizata, 25% au metastaze regionale si

55% au metastaze la distanta.Anamneza si examenul fizic pot sugera sindroamele paraneoplazice specifice.

1. Incriminarea endobronsica:q tuse la 45-75% (schimbarea caracterului) siq hemoptizie la 25-57%; rar tumora poate eroda intr-o artera bronsica si determina hemoptizie

masiva si deces prin asfixie;q obstructie bronsica,q complicatii postobstructive ca pneumonie, revarsat pleural.

2. Incriminarea mediastinala:q dispnee la 1/3-1/2 din pacienti prin:

q obstructia unei CA mari,q pneumonie obstructiva sau atelectazie,q diseminare limfangitica a tumorii siq revarsat lichidian pleural sau pericardic;

q tuse postprandiala (esofag),q wheezing si stridor (obstructia CAS la 2-18%);q raguseala (paralizia corzii vocale stangi),q chilotorax (duct toracic),q palpitatii (pericard).3. Incriminarea pleurala: durere toracica la 27-49%, dispnee la 37-8% si tuse la4-75%4. Incriminarea neurologica:

q parestezii si slabiciune in brat (compresia plex brahial),q sindrom Horner (mioza, ptoza palpebrala si anhidroza = prinderea lant simpatic cervical;

dispnee (nervul frenic).5. Metastazele: pierdere ponderala si cachexie (8-68%)6. Sistemul nervos central:

q cefalee,q alterarea starii mentale,q convulsii,q meningism;q ataxie,q greata/voma;

7. Sistemul vascular: flebite si tromboflefite migratorii (sindr. Trousseau)8. Musculoscheletic: dureri osoase si compresie a maduvei spinarii


2

9. Sindroamele paraneoplazice la 10-20%Examenul fizic:Poate fi neremarcabil deseori, semne subtile pot aduce cheia detectarii precoce:• Semne sistemice: scadere ponderala neexplicata, subfebra• Obstructia CAS: stridor si wheezing• Obstructia CA inferioare:

• diminuarea unilaterala a murmur vezicular,• revarsat pleural,• pneumotorax,• opacitate si procese postobstructive

• Insuficienta respiratorie: dispnee si cresterea W respirator• Retractii, ortopnee si cianozaSemne extrapulmonare: adenopatii si hippocratism digital• Sindroame de obstructie mecanica:

• Sindrom de vena cava superioara: senzatie de cap plin, dispnee, tuse, jugulare dilatate,accentuarea desen venos la fata si torace, edem in pelerina, edem papilar, cianoza faciala,facies pletoric.

• Sindrom Pancoast-Tobias = tumora de varf pulmonar care produce durere in umar, fatamediala a antebrat, brat, scapula

• Sindrom Horner• Distructie osoasa• Atrofie musculara• Compresie acuta a maduvei spinarii: paraplegie, deficite senzitive, incontinenta

urinara/retentie, durere vertebralaSindroamele paraneoplazice: sindrom Cushing, sindr Lambert-Eaton si sindr miastenic,hipercalcemie, sindrom de secretie neadecvata de ADHPseudoobstructia intestinala: greata, voma, satietate precoce, disconfort abdominal, scadereponderala, modificarea tranzitului intestinal.Diagnosticul diferential:

• pleurezia,• pneumonia bacteriana,• aspiratia,• empiemul,• abcesul pulmonar,• pneumoniile atipice,

• pneumotoraxul,• pneumomediastinul,• tuberculoza,• metastaze pulmonare,• granulom,• hamartom.

Anatomie patologica: 4 tipuri histologice1. Carcinom cu celule scuamoase 20-30%2. Adenocarcinom 30-40%3. Carcinom cu celule mari („celule in bob de ovaz”)10%4. Carcinom cu celule mici 20%Carcinomul bronsioloalveolar este clasificat ca subtip de adenocarcinom.Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul sunt de obicei clasificate ca:• rau diferentiate, sau• bine diferentiate.

Majoritatea cancerelor cu celule small cell sunt rau diferentiate cu diseminare micrometastaticain momentul diagnosticarii.

Caracterele clinice ale carcinomului pulmonar:

Tipul celular Incidenta Caractere radiologice Supravietuire 5 aniAdenocarcinom 35% Tumora periferica, NSP 27%Celule scuamoase 30% Tumora hilara, atelectazie,

pneumonie postobstructiva35%

Celule mari 15% Tumora mare periferica 27%Celule mici 20% Tumora hilara, adenopatie hilara < 1%

Evaluarea paraclinica1. Hemoleucograma. Mai utila in boala metastatica pentru ajutor in diferentierea


3

unui infiltrat ca potential infectios sau la pacientul cu febra 2-3 saptamani postchimioterapie pentrucercetarea neutropeniei.2. Ionograma serica, uree, creatinina, Ca, Mg, utile in cazul sindroamelorparaneoplazice specifice (hipercalcemia, sdr Cushing, sindr secretie neadecvata de ADH)3. Testele functionale hepatice sunt indicator sensibil al metastazelor hepatice4. Gazele sanguine: utile la pacient pentru diagnosticul insuficientei respiratorii5. Pulsoximetria = alta metoda de detectare a hipoxiei.6. Examenul citologic al sputei este folosit ca element de screening la pacientiicu risc mare pentru CP, detecteaza numai 20% din toate cancerele, cel mai frecvent cancerul cucelule scuamoase. Detectarea cancerului creste la 74% daca sediul este in CA centrale.Studii imagistice:Radiografia toracica:• nodul pulmonar,• tumora,• infiltrat;• argirea mediastinului,

• atelectazie,• marirea hilului,• revarsat pleural

CT scan: standard de aur in stadializare, rar indicat in urgentaDaca a fost descoperit un nodul se obtin apoi sectiuni de 1-2 mm prin nodul pentru cautarea calcificarisi apoi se fac sectiuni abdominaleCT scan cerebral cand este recomandataRezonanta magnetica nucleara: experienta limitata si se recomanda numai cand CT esteechivocpentru tumori ale varfului sau ale plexului brahial

Alte testeElectrocardiograma: ca test de baza si pentru diferentierea simptomelor cadurerea sau dispneea; modificarea hemodinamicii pulmonare modifica deseori aspectul undelor peecgSpirometria:PEF este un bun detector al obstructiei bronsice; CP este mai strans legat deBPOC cu compromis al flux aeric decat de BPOC fara obstructie semnificativaScintigrafia osoasaProceduri:• Toracenteza in scop diagnostic pentru examen citologic al lichidului pleural la care 50% sunt

pozitive pentru CP• Toracenteza terapeutica cand revarsatul pleural este abundent si produce insuficienta respiratorieIn cazul revarsatelor pleurale mici toracenteza poate fi efectuata sub ghidaj ultrasonografic.Complicatii:

• Metastazare• Recurenta locala

Prognostic:• CP in situ si in stadiul I pot fi amendabile chirurgical cu pronostic cu mult mai bun decat in stadii

mai avansate• Pacientii cu CP oculte radiologic au rata a supravietuirii la 5 ani de 2-3 ori mai mare decat cei cu

radiografii anormale• Daca CP nu este rezecabil, prognosticul este rau, supravietuirea medie fiind de 8-14 luniGriji speciale:1. Nu trebuie neglijata posibilitatea metastazelor in SNC la pacientul cunoscut cu CP.

• CT scan cerebral cu si fara substanta de contrast pentru masa• Cefaleea si edem cerebral pot raspunde la dexamethasone 10 mg i-v• Consult neurochirurgical• Se ia in considerare iradierea intregului craniu sau rezectia.

2. Infectiile la pacientul cu cancer si imudepresie:• Se obtine HLG pentru evaluarea neutropeniei si altor tulburari sanguine si ionograma

pentru semnele de deshidratare• Radiografia toracica poate evidentia numai un subtil infiltrat• Se obtin urocultura, hemoculturi, culturi din catetere venoase periferice, coproculturi

pentru C dificile daca este prezenta diareea• Se incepe tratament empiric cu piperacillin, gentamicina si cefalosporina G2 sau G3


4

• Daca pacientul are alergie la peniciline, se inlocuieste cu vancomycin sau clidamycin3. Tumora Pancoast-Tobias:

• RMN este superioara CT• Se face punctie transtoracica a tumorii• Se efectueaza bronhoscopie pentru incriminarea bronsica

4. Pseudoobstructia intestinala Ogilvie:• Radiigrafia abdominala arata dilatarea masiva a colon si intestin subtire +/- nivele

hidroaerice• Se cauta si corecteaza anomaliile electrolitice• Se insera sonda nasogastrica• Se incearca decompresia colonului si tratamentul cauzei, adica autoanticorpii fata de

plexul nervos mienteric din CP5. Opiaceele sunt piatra de bolta pentru tratamentul durerii severe la pacientul cu boala avansata

Abordarea generala a tratamentuluiDecizia terapeutica se bazeaza in principal pe stadiul si tipul histologic al tumorii care este clasificatin mare cu celule mici sau cu celule mari si pe stadiul tumorii.Principii generale de tratament al carcinom cu celule mari:

q Rezectia chirurgicala la pacientii cu stadiul Iq La pacientii in stadiul II se prefera rezectie chirurgicala +/- iradiere sau chimioterapieq CP cu celule mari in stadiul IIIA nu beneficiaza, in general, de tratament chirurgical. Cu toate

acestea este abordat pe baza unui protocol de investigatii, cu tratament combinat care includerezectie dupa chimioterapie cu/fara radioterapie

q Boala in stadiul IIIB este tratata dupa mai multe optiuni care variaza de la terapie paliativa bazatape simptomatologie la chimioterapie sau chimioterapie cu radioterapie

q CP in stadiul IV este tratat cu chimioterapie sau paliativ simptomatic. Daca exista o metastazasolitara poate fi rezecata si/sau in caz de suspiciune de un al doilea neoplasm primar.

CP cu celule mici este tratat in principal cu chimioterapie sistemica bazati fiind pe predilectia pentrumetastazare precoce, care poate fi subclinica. In rarele cazuri de CP cu celule mici care se prezinta caNSP, rezectia chirurgicala poate fi efectuata alaturi de chimioterapie sistemica. Indiferent de stadiusau histologie, tumorile nerezecabile care produc compromiterea traheei sau a CA mari pot fi abordatepaliativ prin tehnici de mentinere a permeabilitatii ca brahiterapia, laserterapia, stenturi si/sau terapiefotodinamica.

Stadiile clinice ale cancerului pulmonarStadiul clinic Localizarea tumorii Supravietuire 5 aniIA Limitata la plaman,</=3cm 61% cu tratamentIB Limitata la plaman,>3 cm 38% cu tratamentIIA Metastaze ggl hilari,</=3cm 34% cu tratamentIIB Metastaze ggl hilari, >3 cm 24% cu tratamentIIIA Metastaze intratoracice extensive local ipsilateral 9-13% cu tratamentIIIB Metastaze i-toracice locale bilateral 3%, trat chir c-indicatIV Metastaze in alte organe 1%, trat chir c-indicat

Definirea TNMT1 = tumora primara </= 3cm (stad I:T1N0, T2N0M0) tumora primara > 3 cm Incriminarea pleurei viscerale (std II: T1N1, T2N1M0) Atelectazie sau pneumonie care incrimineaza < de intregul plamanT2 = incriminare extrapulmonara (perte toracic, pericard)T3 = revarsat malign (std IIIA: T3N0M0)T4 = invadarea structurilor mediastinale (T3N1M0)N1= ggl hilari ipsilaterali (peribronsici si intrapulmonaria) (T1-3N2M0N2 = ggl mediastinali ipsilateraliN3 = ggl hilari ipsilaterali sau mediastinali sau oricare ggl supraclavicular(IIIB:oricare TN3M0)M0 = fara metastaze la distanta (std IV: oricare T)M1= metastaze la distanta (oricare NM1)


5

Nodulul pulmonar solitar este o leziune sferica bine circumscrisa cu diametrul <3cm.Aproximativ 20-40% din astfel de leziuni sunt neoplasme pulmonare primare sau mai rar o

metastaza pulmonara solitara din san sau carcinom de colon.Majoritatea nodulilor solitari benigni sunt granuloame infectioase vindecate si sunt calcificate.Deoarece cancerele care se prezinta ca NSP au supravietuire la 5 ani de 70%-80% dupa

rezectie chirurgicala tratamentul adecvat al acestor leziuni este foarte important.Nodulul solitar pulmonar nu trebuie ignorat niciodata si un mijloc de screening acceptat este

CT spiralat in doza mica.Strategia este aceea de a privi toti nodulii ca fiind maligni si de a fi rezecati cat mai devreme

daca benignitatea nu este demonstrata prin:q prezenta modelului benign a calcificarilor intranodulare,q stabilitate definita ca absenta cresterii marimii intr-o perioada de 2 ani determinata prin revedere

retrospectiva a radiografiilor toracice sauq o biopsie obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspirare pe ac la care histopatologia este de tip

benign.

Tumorile benigne

Exista un numar relativ mic de tumori benigne ale arborelui traheobronsic sau aleparenchimului pulmonar.

Tumorile benigne bronsice se prezinta cu hemoptizie sau obstructie bronsica. Tumorileparenchimatoase pulmonare se prezinta ca noduli sau tumori

asimptomatice descoperite accidental la un examen radiologic.Tumorile benigne pulmonare au rata de crestere foarte lenta.Cea mai frecventa tumora benigna este hamartomul si la 50% din cazuri diagnosticul poate fi

stabilit prin CT cu high-resolution.q Tumori benigne mai rare includ:q granulomul cu plasmociteq condromul,q fibromulq lipomul,

q leiomiom,q hemangiom,q mioblastomul celulei granulareq histiocitom.

Alte tumori maligne

Carcinoidul bronsic poate determina obstructia CA centrale sau apare ca nodul periferic (la20% din cazuri). Desi tumora carcinoida bronsica creste lent ea este maligna si trebuie rezecata intoate cazurile.

Alte cancere traheobronsice:q cilindromul = carcinom chistic adenoid siq carcinomul mucoepidermoid.

Pentru tumorile nerezecabile, laserterapia este o alternativa terapeutica cu rol paliativ.

Metastazele pulmonareMetastazele in plaman sunt de obicei hematogene.Desi o metastaza dintr-un cancer extrapulmonar poate apare ca NSP, leziunile sunt de obicei

multiple, sferice, bine circumscrise si cu marime variabila. Cresterea treptata in marime si numarul denoduli sunt virtual patognomonice chiar in cazuri rare in care sediul primar este necunoscut.

In unele situatii procesul metastatic este limfogen cu depozite in limfaticele intraseptale sidetermina aspectul reticula pe radiografie si este cunoscut ca limfangita carcinomatoasa.

Natura anatomopatologica a nodulilor pulmonari poate fi confirmata prin biopsii bronhoscopicesau prin punctie biopsie transtoracica.

La pacientii cu metastaze pulmonare este esentiala identificarea naturii tumorii primaredeoarece metastazele din carcinoamele tiroidian, san prostata rapund bine la tratament.

Cancer pulmonar

Documents

Transcript of Cancer pulmonar