Cancer-colon

Patologia Colonului

Anatomia colonului• Limite• Lungime• Segmente• Dispozitia colonului:

parti mobileparti fixefascia Toldt

• Vascularizatiecolonul drept - a.m.s., v.m.s.colonul stang - a.m.i., v.m.i.limfaticele - intramurale, extramuraleganglioni: epicolici, paracolici, intermediari, centrali-

principala

•

Dismorfiile Colice

Dismorfiile colice

• Megacolonul

• Dolicocolonul

Dismorfiile colice

• Megacolonul

• primitivcongenital - maladia Hirschprungdobandit - b. Chagasfunctional - idiopatic

• secundar - unui obstacol mecanicstenoza, compresiune, tumora

Megacolonul congenital

• 1 / 20 000 n.n.; M/F=4-9/1;

Etiopatogenie: • reducerea sau absenta congenitala a celulelor nervoase

vegetative ganglionare din plexurile Meissner si Auerbach• in zona respectiva: pierderea inhibitiei normale

contractie dilatarea segmentului supraiacent• localizare frecventa : rect si sigmoid• 10% - boala familiala :

– autosomal dominanta - mutatia genei RET– autosomal recesiva - mutatia genei endothelin receptor

lipsa migratiei celulelor din creasta neurala la nivelul portiunilor distale ale colonului

Megacolonul congenital - patogenie

• fiziologic - coordonare intre contractia unui segment proximal si relaxarea portiunii imediat urmatoare tranzit intestinal normal

• fiziopatologic:

– agenezia plexurilor nervoase contractii intestinale necoordonate, anarhice, paralizia unui segment intestinal oprirea tranzitului intestinal (“dop functional”), dilatatia segmentului din amonte

– hipertrofia colonului din amonte, distensie

Megacolonul congenital - anatomie patologica

• Macroscopic– rect de aspect normal

– zona supraiacenta in palnie ce precede,

– segmentul dilatat = sigmoid, intreg colonul

– hipertrofia peretelui colic pana grosimi de cativa mm,

– circumferinta sigmoidului poate ajunge la dimensiunea unei anvelope de automobil

•Microscopic– lipsa celulelor ganglionare ale plexurilor Meissner si Auerbach in

zona nedilatata– acestea sunt prezente in zona dilatata

Megacolonul congenital forme clinice

Distonia neo-natala:– manifesta in primele 24 ore de viata– lipsa eliminarii meconiului– T.R. - fara malformatii anorectale– Rx simpla - distensia colonului– Irigografia - lipsa unui obstacol intraluminal, diferenta

de calibru intre intestinul distonic si colonul supraiacent– Evolutie imprevizibila, de obicei defavorabila– Complicatii: ocluzie, peritonita prin perforatie,

septicemie

Megacolonul congenitalforme clinice

Distonia megacolonica– copii sub 11-12 ani– triada Hirschprung: constipatie+meteorism+ondulatiile

peristaltice (inconstant vizibil)– TR - ampula rectala goala– Evolutie: deteriorarea starii generale, intarzierea dezvoltarii

staturo-ponderale, psihica– Complicatii: respiratorii, ocluzie, tulburari cardiace

Megacolonul congenital - Tratament

• CHIRURGICAL Colostomia in amonte (pe colon sanatos) Colo-proctectomia incluzand segmentul distonic cu

conservarea sfincterului anal (op. Swenson) Coborarea retrorectala cu by-pass-ul portiunii distonice si

anastomoza coloanala (op. Duhamel)

• MEDICAL (de pregatire preoperatorie) • evacuarea artificiala (clisme, sondaje)• regim alimentar sarac in celulozice,• fluidificarea materiilor fecale - oleu de ricin• vitamine B1, B6, C

Megacolonul dobandit

• Raspandit in America Centrala si de Sud

• Patogenie: infectia cu Trypanosoma cruzzi (B.lui Chagas)

• Tablou clinic: identic cu M. congenital insa la adult

Megacolonul functional

• pacienti cu schizofrenie, depresie sau institutionalizati• tulburari neurologice grave: atrofie cerebrala, traumatisme

vertebro-medulare, parkinsonism• mixedem• amiloidoza• scleroza sistemica• droguri: narcotice, morfina, codeina

• TR: prezenta materiilor fecale

Dolicocolonul

Definitie– alungirea totala sau partiala a colonului fara dilatatie concomitenta

Etiologie– B>F, slavi, hindusi, regim vegetarian

Patogenie - controversata– congenital - anomalii de dispozitie si acolare a mezourilor

- dobandit - simpaticotonie, tulburari complexe neuro-endocrine leziuni nervoase intramurale atonie consecutiva

Dolicocolonul

• Anatomie-patologica

- 30% din cazuri - intreg colonul

- 60%din cazuri - colonul stang

- colon transvers - aspect de V, W

- calibru normal, fara haustratii, mezoul lung, leziuni de mezenterita retractila

• Clinic:

- oligosimptomatic

- triada CHIRAY • - constipatie + distensie abdominala + dureri abdominale

Dolicocolonul

• Evolutie – variabila, asimptomatic sau complicatii

• Complicatii– ocluzie (volvulus)– mezenterita retractila– infectioase - colita– hemoragice

• Dg: irigografia – ansa afectata lunga, aspect caracteristic de ansa in W, V

Dolicocolonul

Tratament:– stare anatomica mai mult decat boala, tratament cat mai

putin agresiv

•medical – regim alimentar bogat in rezidii celulozice– ulei de parafina– stimulare medicamentoasa peristalticii -(miostin etc.)

•chirurgical - indicat in– formele simptomatice care nu cedeaza la tratament medical– complicate - volvulus acut, volvulus subacut repetat

•Procedee chirurgicale– mezosigmoidoplicatura– rezectia segmentara a colonului – hemicolectomie stanga

Diverticuloza colica


• anomalie dobandita a peretelui colic = hernierea mucoasei colice prin musculoasa la nivelul orificiilor de penetratie a arterelor nutritive

• M = F

• prevalenta pt. fiecare grupa de varsta– < 40 ani - rara– > 60 ani = 30%– > 80 ani = peste 50%


Etiopatogenie• factor cauzal - modificarea dietei prin fibrelor alimentare (faini rafinate)

concomitent cu carnurilor, grasimilor animale si a hidratilor de carbon

• patogenie: fibrelor alimentare cantitatii de materii fecale + deshidratarea acestora (fecaloame) hiperpresiune segmentara intraluminala hernierea mucoasei

• fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza tranzitul,

permit o propulsie eficace presiunii intraluminale

• aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei

Diverticuloza colica - aspecte anatomopatologice

• diverticuli de pulsiune

• marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor

• forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti

• localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers 4%, pancolic 14%

• microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de diverticulita, stenoza lumenului colic

Diverticuloza colica necomplicata

Simptomatologie:banala - constipatie, diaree, dureri abdominale ritmate de

alimentatie, flatulenta

Diagnostic :- Irigografia

- stadiul prediverticular- disparitia haustrelor, spiculatie fina a sigmoidului

- stadiul diverticular- nr si localizarea diverticulilor- preteaza la confuzii cu polipii si cancerul

- Fleischner :- diverticuloza simpla masata- diverticuloza spasmocolica

- Colonoscopia- uneori dificila tehnic, evidentiaza orificiile diverticulare

Diverticuloza colica necomplicata

Tratament:- aportul de fibre

- anticholinergice, antispastice

- glucagon i.v.

Diverticulita

• 10-25% din diverticulozele asimptomatice

• Patogenie: impactarea cu materii fecale-obstructie-proliferare bacteriana-ischemie locala-distrugerea barierei locale mucoase-extindere la peretele colic-abces pericolic

• Clinic:- dureri abdominale flanc, fosa iliaca stg sau hipogastru- constipatie sau diaree pana la diaree dizenteriforma- anorexie, greturi, varsaturi- disurie, pneumaturie sau fecalurie- aparare locala sau impastare- febra - sindrom subocluziv- ocluzie intestinala, pileflebita

Diverticulita - explorari paraclinice

• Rx simpla: pneumoperitoneu 11%

• Irigografia: sensibilitate 62-94%, fals negative=2-15%, pericol de peritonita

• CT: examen de referinta - ingrosarea peretelui colic,

sens= 69- 98%, specif = 75-100%

• Ecografia: sens=84%, specif=93%, operator dependenta

• Colonoscopia: abstentie in faza acuta (risc de perforatie), dupa 6-8 saptamani pt eliminarea unui cancer de colon

Diverticulita - tratament

• febra, hiperleucocitoza si semne de iritatie peritoneala-spitalizare• suprimarea alimentatiei orale• antibioterapie - Esch coli, B fragilis

– fluoroquinolone + metronidazol, augmentin

• ameliorare clinica si scaderea leucocitelor dupa 2-4 zile permit reluarea alimentatiei

• marea majoritate raspund favorabil la tratament • recidive

- 33% - 50% in primul an,

- 90% in primii 5 ani,

- raspund mai putin bine la tratament conservator,

- mortalitatea creste

Diverticulita - tratament chirurgical

• dupa un prim puseu de diverticulita, la rece, in scop profilactic, abord preferential laparoscopic

• abcesul perisigmoidian - drenaj ghidat + antibioterapie, raspuns favorabil - chirurgie la rece

• fistulele, stenozele - indicatie absoluta• peritonita generalizata - indicatie chirurgicala de urgenta• Obiective:

- indepartarea zonei patologice, in aval-extensie pana sub jonctiunea rectosigmoidiana, in amonte-pana in tesut fara leziuni inflamatorii + restabilire tranzit

- in peritonita generalizata op. Hartmann cu restabilire ulterioara

• Atitudinea profilactica eficienta - 1% recidive

Bolile inflamatoriiale colonului

Bolile inflamatorii ale colonului

• Rectocolita ulcerohemoragica

• Boala Crohn


• Definitie: tulburari inflamatorii cronice la nivelul tubului digestiv

• Epidemiologie:– albi > negri– evrei - > 6x– M = F– RCUH - incidenta 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000- – B.Crohn - incidenta 2/100000, prevalenta 20-40/100000 (Europa

de vest si SUA)– maxim de incidenta intre 15 si 35 ani– afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude

afectate


• Etiologie:– cauzele necunoscute

• Factori patogenici:– genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti– infectios - neizolat pana in prezent– imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune– psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa

Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

RCUH

• hiperemie, ulceratii, hemoragii la nivelul mucoasei• leziuni uniforme si continue• 95% din cazuri extensie si la nivelul rectului• in pancolita + cativa cm de ileon• infiltrat de polimorfonucleare neutrofile, ulceratii, abcese la

nivelul criptelor, edem, fibroza, regenerare • fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustratiilor,

pseudopolipi (regenerare)• displazie dupa evolutie indelungata

Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

B.Crohn• intereseaza toata grosimea peretelui, mezenterul si ganglionii

limfatici• peretele colonului apare ingrosat si rigid, lumenul redus• aspectul mucoasei depinde de gravitate si de stadiul bolii; in

stadiile avansate are aspect de pavaj dat de zonele de ingrosare a submucoasei alternand cu ulceratii

• aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sanatoase• in evolutie produce abcese si fistule (digestive interne, externe,

vezicale)• microscopic - granuloame• in 30% din cazuri prinde intestinul subtire (in special ileonul terminal)

Bolile inflamatorii ale colonului - B.Crohn

Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

• Circumstante de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta; • infectii perianale persistente; febra persistenta cu manifestari

extraintestinale (artrita, afectare hepatica)• Biologic:

– teste de inflamatie nespecifica– anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit B12

si folati, )– tulburari electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)– hipoalbuminemie, – steatoree– cresterea fosfatazelor alcaline (colangita sclerozanta sau steatoza)

Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

• Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatorii• Colonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilor• Rx baritata in dublu contrast - extensia leziunilor• Biopsia • Diagnostic diferential:

– neoplasmul colo-rectal– diverticuloza si diverticulita– proctita radica– colitele acute infectioase, ischemice– tuberculoza intestinala

Bolile inflamatorii ale colonului - Complicatii

• perforatia (RCUH)• megacolonul toxic (RCUH>BC)• fistule (BC)• abcese (BC)• stenoze • degenerare maligna

Bolile inflamatorii ale colonului manifestari extraintestinale

• manifestari articulare periferice si centrale• manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, pyoderma

gangrenosum, ulceratii aftoase• manifestari oculare: episclerite, irita, uveita• manifestari hepatice:

– pericolangita,– colangita sclerozanta– hepatita cronica activa, ciroza

Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament

RCUH

• Tratament medical

• Tratament chirurgical- in complicatii - in formele rezistente la tratament

• Radical: proctocolectomie totala cu ileostomie• Alternative: ileostomie cu rezervor, proctocolectomie

totala cu anastomoza ileo-anala cu rezervor in J- supraveghere endoscopica pt recidive si displazie

Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament

B. Crohn

• Tratament medical• Tratament chirurgical: - in complicatii

- stenoza si obstructie- fistula simptomatica- fistule sau abcese perianale persistente- abcese intraperitoneale, perforatii, megacolon toxic

• Procedee operatorii: - colectomie - recidive la 50-75% dupa 5 ani- proctocolectomia totala cu ileostomie - recidive 10-30%

Tumorile colonului

Tumorile benigne ale colonului

Generalitati

frecventa mare

importanta diagnosticarii precoce

Polipoza recto-colica

boala benigna

unul sau mai multi polipi la nivelul mucoasei

incidenta familiala crescuta

potential ridicat de malignizare

Generalitati

Polipul = formatiune tumorala care se proiecteaza in lumen

adevarat = ax conjunctivo-vascular din submucoasa acoperit de mucoasa

pseudopolip = inflamator, simpla hipertrofiere a mucoasei

Anatomie patologica

unic, multiplu (doi sau mai multi) diseminat (in special pe colonul stang,

rect, cu zone de mucoasa sanatoasa intre ei)

polipoza difuza (in covor) - intereseaza intraga suprafata a mucoasei colice

Anatomie patologica

Localizare 80% sigmoid

dimensiuni variabile

pediculati sau sesili

Anatomie patologica Microscopic

adenom tubular adenum vilos adenom tubulo-vilos

polipii juvenili dispozitie anarhica a elementelor normale ale mucoasei - dilatatii

glandulare, continut mucos

hamartoamele elemente normale ale mucoaseicu structura distorsionata mucoasa de acoperire de aspect normal, tesut conjunctiv bogat cu

glande chistice

Polip pediculat

POLYPE TUBULEUX

POLIP SESIL

Polip sesilPOLYPE VILLEUX

Frome anatomoclinice Sindrom Gardner

polipoza + osteoame, fibroame, tumori desmoide pe tegument sau cavitatea abdominala

Sindrom Kronkhite-Canada polipi gastro-jejuno-ileo-colici-rectali + manifestari ectodermice : alopecie, pigmentatii

cutanate

Sindrom Peutz-Jeghers polipi hamartomatosi gastro-jejuno-colo-rectali + lentiginoza : pete melanice

periorificiale

Sindrom Turcot polipoza + tumori ale SNC

Sindrom Osfield polipoza + tumori de suprarenala

Etiopatogenie

Frecventa : 7-10%, 40-50% varste inaintate Cauze necunoscute Factori incriminati

alimentari alergici metabolici genetici - PAF (polipoza adenomatoasa familiala)

transmitere autozomal dominanta

Relatia polip cancer afectiune precanceroasa aspectul histologic

polip tubulos - 5% polip tubulo-vilos - 22% polip vilos - 50%

marimea polipului 1 cm - 1% 1-2 cm -10% peste 2 cm - 50%

forma polipilor polip sesil > polip pediculat

numarul polipilor polipoza difuza, polipoza multipla > polipul unic

1. Fearon E.R., Vogelste in B. C ell ., 199 0; 61: 759-7 67

Tumorigenèse colorectale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)

EPITH ELIUM

NORMA L

EPITH ELIUM

NORMA LHYPER PROLIFERATION

EPITH ELIALE

HYPER PROLIFERATION

EPITH ELIALEAD ENOME

PREC OC E

AD ENOME

PREC OC EAD ENOME

INTERMEDIAIRE

AD ENOME

INTERMEDIAIREAD ENOME

TARD IF

AD ENOME

TARD IF CA RCINOMECA RCINOME METASTASESMETASTASES

Inactivation du GèneMSH2 ET MLH1

Hypométhylation de l’ADNAutres Altérations Génétiques ?

Chromosome :Altération :Gène :

5qMutation et perteAPC MCC ?

12qMutationK-RAS

18qPerteDCC ?

17pMutation et pertep53

La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes

et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.

Facteurs de Risque Génétiques

FACTEURS DE RISQUE

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)

(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

à 5 ans 2,5%

à 10 ans 8%

à 20 ans 24%

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

FACTEURS DE RISQUE

Simptomatologie

Polipul solitar asimptomatici mici hemoragii episodice, in general oculte rectoragii cu sange rosu sau aspect de visina

putreda tenesme rectale scaune cu mucozitati apoase - polipii vilosi

Tablou clinic

Polipoza recto-colica simptomatologie stearsa, nespecifica mult timp manifesta

scaune diareice - sindrom dizenteriform tenesme + emisiuni muco-gleroase

hemoragii - scaune sanguinolente, gleroase dureri abdominale difuze inapetenta, varsaturi rare

adolescent, adultul tanar

Tablou clinic

stare generala mult timp buna

tardiv in evolutie sindrom anemic scadere in greutate

Evolutie - complicatii

denutritie, anemie cronica

influenteaza dezvoltarea staturo-ponderala

malignizare - dupa 10-15 ani insidioasa plurifactoriala

Tuseul rectal

polip rectal solitar

polipoza recto-colonica

Explorari paraclinice

Colonoscopia totala examen de referinta diagnostic H.P. posibilitate terapeutica - scade riscul de

malignizare supraveghere evolutiva

Irigografia numar, sediu, aspect de pavaj - in polipoza difuza

Diagnostic

In polipoza familiala ancheta familiala !

Tratament

rezectie endoscopica + ex H.P. polipii unici sau multiplii pediculat + T0 = tt. definitiv, supraveghere endoscopica

tratament chirurgical colectomie segmentara - polip sesil degenerat > T0 colectomie totala +

rezectie de rect + colo-recto-anastomoza+ rezectie endoscopica a polipilor rectali seriata

polipi colici degenerati, polipi rectali benigni

rezectie totala de rect (rectocolectomie totala) polipi colici si rectali degenerati malign

Cancerul de colon

Etiologie

10% din tumorile maligne locul al III-lea @ntre cancerele digestive B = F predomin[ @n decada a 6-a ]i a 7-a localizare

60% colon st`ng din care 75% pe sigmoid 30-40% colonul drept

5% din cazuri tumori multiple (sincrone)

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europedes Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995

Prostate Poumons Côlon/Rectum Pharynx-Lèvres- C. buccale Vessie Estomac Oesophage Larynx Rein Pancréas Mélanome Thyroïde

87,166,562,339,726,915,615,114,5126,56,33,1

HOMMES (pour 100 000)

Sein Côlon/Rectum Corps utérin Col utérin Ovaire Poumons Mélanome Estomac Thyroïde Vessie Rein Pancréas

10737,413,69,99,58,97,76

5,75

4,73,4

FEMMES (pour 100 000)

EPIDEMIOLOGIE

1. International Agency For Research on Cancer, Cancer incidence in five continents ; vol 7 1997, IARC

2. SEER Cancer stastis tics Review 1973-1995, 1998, NCL

25

50

SuisseAllemagneItalie GB Suède Pays-Bas Espagne GrèceÉtats-Unis (2)

53,1

45,5

34,9

46

34,137,7

34,536,9

31,434,8

33 30,3

35,1

27.931,7

28,7

20,5 18,5

Taux pour 100 000 Habitants

Hommes Femmes

Incidence du Cancer Colique en 1995 dans le Monde(1)

EPIDEMIOLOGIE

Incidence du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

1. Le cancer en France : incidence et mortali té - Rappor t de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

60

40

50

30

20

10

0

Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

56,9

45,441,5

28,2

45,1

30,0

55,7

41,9

50,6

36,0

57,6

34,9

Hommes Femmes

EPIDEMIOLOGIE

Patogenie

necunoscut[ factori de risc

nutri\ional regim s[rac @n fibre celulozice regim bogat @n gr[simi animale

st[rile precanceroase polipii adenomato]i bolile inflamatorii ale colonului (RCUH, boala Crohn)

genetici (HNPCC, PAF) antecedentele de cancer

Anatomie patologic[

Macroscopic tumori vegetante cancerul schiros (@n virol[) tumorile intersti\iale retrac\ia peretelui colic (longitudinal pe dreapta, circular pe

st`nga) sclerolipomatoza peritumoral[

Microscopic 80% adenocarcinoame 10-20% carcinoame mucoase, anaplastice neepiteliale - foarte rare

Modul de extindere

local[ @n profunzimea peretelui colic ]i @n suprafa\[, longitudinal ]i circular

limfatic[ ggl. epicolici, paracolici, intermediari, centrali (originea AMS, AMI) pt. flexura splenic[ - ggl. retropancreatici ]i ai hilului splenic

hematogen[ sistemul port - ficat - plaman - circulatia sistemic[

endoluminal[ perinervoas[ peritoneal[ (carcinomatoz[, tumorile Krukenberg)

A : Atteinte muqueuseet sous-muqueuse

B1 : Atteinte musculeuse

B2 : Atteinte musculeuseavec atteinte sous-séreuseou séreuse ou au-delà

C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire proximal

C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire distal

D : Métastases

(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852

A B1 B2 C1 C2

GANGLIONS (N) + +

EPITHELIUM

MUQUEUSE

MUSCULARIS MUCOS AE

SOUS-MUQUEUSE

MUSCULEUSE

LIMITE EX TERNEDE LA PAROISOUS-SEREUS E

SEREUSE

Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)

FACTEURS PRONOSTIQUES

T : Tumeur primitive

Tis : Carcinome in situ

T1 : Atteinte sous-muqueuse

T2 : Atteinte musculeuse

T3 : Atteinte sous-séreuse, séreuse ou graisse péricolique

T4 : Atteinte cavité péritonéaleà travers la séreuse ou extension par contiguïtéaux organes de voisinage

1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berl in: Spr inger - Verlag 1992: 52-55

Tis T1 T2 T3 T4

Extension à un organe adjacent

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

Cancer Colorectal : Classification TNM (1)


Clasificarea TNM

N - atingerea ganglionara N1 - metastaze in 1-3 ggl pericolici

N2 - metastaze in 4 sau mai multi ggl pericolici

N3 - metastaze in ggl sateliti unui trunchi vascular major

Monges G. et coll . Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48

STADE

0

I

II

III

IV

TNM

Tis

T1

T2

T3

T4

T1-T2

T3

T4

Tout T

N0

N0

N0

N0

N0

N1-3

N1-3

N1-3

Tout N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

ASTLER ET COLLER

A

B1

B1

B2

B3*

C1

C2

C3**

D

* B3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage

** C3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinageavec envahissement ganglionnai re

Correspondances entre les Classifications


Studiu clinic

Manifest[ri generale sc[dere ponderal[, astenie fizic[, inapeten\[ tulbur[ri func\ionale

tulbur[ri de tranzit intestinal constipa\ie, alternan\[ constipa\ie - diaree

dureri s`nger[rile

aspect de melen[ - colonul drept s`nge ro]u - rect ]i sigmoid

Cancerul de colon drept

sindrom anemic durerea

inconstant[ @n fazele ini\iale jen[, durere estompat[ @n flancul drept intens[ precis localizat[

tulbur[ri de tranzit constipa\ie, alternan\[ de constipa\ie diaree @n localiz[rile care cuprind

valvula ileo-cecal[

tumor[ palpabil[ @n jum[tatea dreapt[ a colonului

N.B. de cele mai multe ori semnele generale atrag aten\ia pacientului asupra bolii sale

Cancerul de colon st`ng

Tulbur[rile de tranzit constipa\ie progresiv[ alternan\[ cu diaree apoas[

dureri cu caracter de plenitudine jenant[ sau colicative @n fosa iliac[ dreapt[ (Bouveret)

modificarea aspectului scaunelor scaune cu mucus ]i s`nge scaune creionate

Cancerul de colon transvers

Particularit[\i determinate de forma ulcero-vegetant[ a tumorii ]i de vecin[tate cu organele din etajul superior al abdomenului

simptome de @mprumut gastro-duodenale, biliare

Examenul clinic

ini\ial asimptomatic distensia abdominal[ tumor[ palpabil[ (colon drept ]i sigmoid) tu]eul rectal tu]eul vaginal

Examenul biologic

anemie hipoproteinemie hiperleucocitoz[ V.S.H. crescut

A.C.E. mai important pentru decelarea recidivelor

Examene paraclinice colonoscopia cu biopsie irigografia-irigoscopia

stenoza neoplazic[ defileu neregulat excentric, -cotor de m[r-, dilata\ia colonului supraiacent lacun[ marginal[ sau de fa\[ stopul clismei baritate

radiografia abdominal[ simpl[ @n caz de ocluzie intestinal[

ecografia abdominal[ metastaze hepatice, obstruc\ia ureteral[ (dilata\ii pielo-caliceale)

urografia laparoscopia exploratorie (pt. stadializare)

Diagnosticul cancerului de colon

tardiv de obicei

orice subiect peste 40 de ani cu tulbur[ri de tranzit, sindrom dispeptic, f[r[ explica\ie aparent[, anemic - explorarea colonului

Diagnostic Positif

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S78-S84; S292

COLOSCOPIE

Lavement barytéen double contraste

Sensibilité

96,7%

84%

Indicationset Avantages

-Examen de référence

-Permet de poser un diagnostichistologique par biopsies

- Utile si difficulté endoscopiqueou contre indication à lacoloscopie

DIAGNOSTIC

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S85-S89; S292

SYSTEMATIQUE

Examen clinique complet

Recherche d’antécédentsfamiliaux

Bilan biologique(NFS + Bilan hépatique)Dosage de l’ACE

Colonoscopie complète

Echographie abdominale

Radiographie pulmonaire F + P

OPTION

Echo-endoscopie rectale pourjuger de l’envahissementganglionnaire

TDM hépatique si l’échographien’est pas satisfaisante

Examens complémentairesen fonction de la clinique

B ILAN D’EXTENSION

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S168-S176.

Foie 35%

Poumons 19%

Rétropéritoine 13%

Os 4%

Ovaires 1-2%

Surrénales 1-2%

Sites et Fréquences des Métastases

B ILAN D’EXTENSION

Irigografie

Ecografie abdominală

Diagnosticul diferen\ial

formele clinice cu anemie afec\iunile tubului digestiv susceptibile de a da hemoragii oculte:

hernii hiatale, tumori benigne sau malign, ulcer gastro-duodenal, diverticuli colici, polipoza recto-colic[

formele clinice cu tumor[ palpabil[ cancerul de colon drept

plastron apendicular, tbc cecal, boala Crohn, tumori retroperitoneale

cancerul de colon st`ng diverticulita, perisigmoidita, endometrioza colic[, R.C.U.H., polipoza

recto-colonic[

cancerul de colon transvers: neoplasmul gastric, pancreatita

afec\iuni colice cu risc de malignizare - urm[rire atent[

Evolu\ia ]i complica\iile

Exitus - prin invazia organelor din vecin[tate ]i a metastazelor

complica\iile peritonita ocluzia intestinal[ fistulele neoplazice

stomac, duoden, intestin

Tratamentul cancerului de colon

chirurgical radioterapia chimioterapia imunoterapia

Tratamentul chirurgical

corectarea dezechilibrelor biologice corectarea tarelor organice profilaxia antibiotic[ preg[tirea mecanic[ a colonului

regim + clisme evacuatorii purgative saline, Manitol 10% PEG (Fortrans), X-prep

profilaxia trombozelor venoase

Tratamentul chirurgical in functie de stadiu cu viz[ radical[

cancer colon drept = hemicolectomia dreapt[ cancerul de colon st`ng

hemicolectomia st`ng[ + splenopancreatectomie st`ng[ pt cancerul de flexur[ splenic[ colectomie segmentar[ de sigmoid recto-sigmoidectomie

paleative deriva\ii interne:

ileotransversoanastomoz[, ileosigmoidoanastomoza, transversosigmoidoanastomoza

rezec\ie segmentar[ tip Hartmann deriva\iile externe: cecostomia, anusul iliac st`ng

rezec\iile pe cale laparoscopic[ @n curs de evaluare

Tratamentul adjuvant

Chimioterapia indicat[ @n stadiul C (Dukes) de principiu stadiul B2 numai @n trialuri terapeutice asocia\ii 5FU - acid folinic (FU-FOL)

Radioterapia preoperatorie - tumori infectate, extinse postoperator - 4-5 s[pt[m`ni dup[ opera\ie paleativ[ - cancere inoperabile

Rezultate

Mortalitatea operatorie - tratamentul electiv < 10% crescut[ @n urgen\[

supravie\uire global[ la 5 ani - 42% 46% femei 38% b[rba\i

consecin\e func\ionale neglijabile

ameliorarea rezultatelor - depistarea precoce

Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative

COLON (1, 3)

Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières annéespuis tous les 6 mois pendant 3 ans

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

RECTUM (2, 3)

Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an

Echoendoscopie rectale si anastomose basse

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax etécho. hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-1943. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou Cdans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puistous les 6 mois pendant 3 ans


Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puistous les 6 mois

Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-1332. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou Cdans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les 6 mois

Dosage ACE tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les 6 mois

Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 anspuis tous les ans

Echoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les ans si anastomose basse


Radio de thorax une fois par an1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194

2. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Cancer-colon

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