calitatea servicilor aranjata

7/29/2019 calitatea servicilor aranjata

1/39

Calitatea serviciilor de nursing

Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctrespecialiti de-a lungul istoriei.

n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepieidifereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl abeneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific, pacientul).

Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiileconstrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile iconcentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pesatisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai

n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii.Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt ncompetiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succesnumai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avndca referin standardul ISO 9001-2000.

Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs serviciucare deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiileprestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme deManagementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv nscopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Manageriivor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de

managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat. Realizarea calitiipresupune folosirea de standarde n toate cele teri component descries deDonabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire istandardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilescnivele minime, de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul desntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilori comunitii.

Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului desntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce

ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate.Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i

cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individare dreptul la cea maibun sntate posibil".

Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizareaunor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statelemembre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilormedicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apareimportana asigurrii calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor cestau la baza conceptului de management al calitii n sntate public.

n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fievaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.


2/39

TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche,

nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizatedatnd din perioada timpurie a epocii primitive.Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se

dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face ncadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct.

Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i amijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora,apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturiantice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac catreptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) derealizare i comercializare a produselor .

Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace deverificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori igradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile saureglementrile stabilite. Este apreciati miestria artizanal I meseriailor.

Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificareaextrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate.La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct imeninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia isemnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniazo calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce

n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse

definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi :- satisfacerea unei necesiti;- conformitatea fa de specificaie;- gradul de satisfacere al consumatorului;- conformitatea cu caietul de sarcini;- un cost mic pentru o utilizare dat;- capacitatea de a ndeplini o trebuin;- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;- conformitatea cu un model dat;- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia

pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul uneieficiente economice.

Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariieistandardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privetetermenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii.

n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristiciale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i

implicite.Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specificecalitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicitesatisface cerinele.

Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie,iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial, comportamental,temporal sau funcional.


3/39

Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitateaproduselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele socialereferitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seamade redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerbde astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem

produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n carecategorie intr serviciile.Sisteme de management al calitiiManagementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla o

organizaie cu privire la calitate.NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea politicii n

domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii,asigurarea calitii i mbuntirea calitii.

ISO 9000:2000Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu existnc un acord

unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii

[TQC - Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei[CWQC - Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total alcalitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toicu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptelemondiale ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese ndomeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990).

ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoareleaspecte:

-este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;-este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;-reprezint o strategie global a calitii

-reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie globalviznd mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la uncost ct mai mic

-reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membriipentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i aobiectivelor sale n relaie cu mediul;

-reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului,livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentruclient, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistemadministrativ fr erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiiide rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc

ncntarea, entuziasmul clientului):-sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea

tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung,prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentrusocietate.

Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principiicluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme ianume:

-clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilororganizaiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a

cerinelor acestuia)-activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitateareprezentnd punctul central al tuturor activitilor;

-toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i participefectiv la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbilanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan

-toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei;


4/39

-orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuuameliorat, iar lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lorde participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai,trebuiedezvoltat participarea lor la reuniuni colective de lucru, de rezolvare aproblemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor

-activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete;activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitateai eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal alorganizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia.

Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permisaccesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i aproduselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii -KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic,cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte:

-orientarea spre client;-conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);

-automatizarea;-deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerilecercurilor pentru calitate

-mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total;-relaii de management participativ.

Principii ale managementului calitii

Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unorprincipii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O

importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazulimplementrii unui sistem de management al calitii.

In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz alemanagementului calitii.

Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurareacalitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului,calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora iMontaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajareaconducerii, adeziunea ntregului personal, mbuntirea raional a calitii. In opinia luiHaist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiuluizero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran

consider c, nmanagementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit deimportant formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principiide baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarearelaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prinimplicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei .

In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 deorganizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate nconsiderare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, nvederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificateopt principii ale managementului calitii:

-Focalizare ctre client;-Leadership; Implicarea angajailor;-Abordarea bazat pe proces;-Abordare sistemic a anagementului;-mbuntirea continu;-Luarea deciziilor pe baza faptelor;-Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.


5/39

DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE

n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri

mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologiimedicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei,practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate,insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentruprimirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine oprioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor iorganele guvernamentale n aceeai msur.

Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacieniisunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n celmai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesais introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control

costurile. Deasupra tuturor,guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitarprintr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare,facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem.

De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem decontroversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniulresurselor umane i organizaionale.

Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie deexperiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continua calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acestsens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul irevizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund

permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa,

experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite

de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic);2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) ce ateapt

pacientul s obin de la un anumit serviciu;3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate

de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena).

DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie dedimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntiidefinete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci alesistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrilegenerale ale populaiei".

Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descriecalitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizezedimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor

ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 )Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definitenou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:

-competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, alemanagerilor i ale echipei de suport;

-accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere


6/39

geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice-eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor

dorite-eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici;-relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni

(clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri icomunitate;-continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de

care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, frntrerupere, sau repetarea procedurilorde diagnostic i tratament;

-sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse aletratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;

-infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecteimportante pentru pacieni;

-alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitateprezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarelecomponente:calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale.

Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian,

care ns a indicat existena a dou componente: tehnici interpersonal (Donabedian, 1980).

Calitatea ngrijirilor medicale

Calitatea tehnic/profesionalCalitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic,

respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control alinfeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient.Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive aletratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului.

Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derividin condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la cretereaperformanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor desntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora.

Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client

In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evaluriicompetenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al

infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fostndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia unserviciu medical ca fiind convenabil sau nu.

Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din parteapacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitateatratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de

ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic


7/39

mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten laceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asuprasntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit despecialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneazrezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul

i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul laserviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitateasanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fiediferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul seaxeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor,dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care lepoate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorulvine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.

Calitatea total

Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un conceptnou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" senelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului.

Managementul calitii totale extinde conceptual managementului calitii,nglobnd attparticiparea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.

Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participaregeneral n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu acalitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% dinprobleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.

Cele trei principii ale calitii totale sunt:

-focalizarea pe client-mbuntirea continu a calitii-lucrul n echip.

Modelul calitii

Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou modeltridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1), n acelai timpdnd i definiia urmtoarelor componente:

-structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor,instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iinfrastructurii unde muncete;

-proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care afost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit.

-rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fiatribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii

Exist patru principia importante care stau la baza procesului de mbuntire a

calitii, rezumate n:-focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului)mbuntirea calitiincepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; ncadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilori n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei;

-focalizarea pe sistemei procese - problemele aprute n domeniul calitii se datoreaz


8/39

adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului ncoordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vorfi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a niveluriloracceptabile de variaie n cadrul acestora;

-focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei

mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare;trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;-focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru

mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate lanivelul sistemelor i al proceselor.

In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate demanageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII

DefiniieStandardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil,msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (JointCommission of Accreditation of Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentrufurnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrulactului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute dectre comisii de experi.

In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor,terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performanateptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:-s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivulpropus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propusa fost ndeplinit sau nu;- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;-s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nucoincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex.diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie)- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util;- s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;- s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standardecare s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.

De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilireareperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntiriiacesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente

Criteriile

Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezintelemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (JointCommission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau unnumrstabilit drept indicator al calitii.

Caracteristicile unui criteriu:- s fie msurabil, concret;


9/39

- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;-s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau

dorit;- s fie uor de identificat;- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;

- s fie realist, posibil de atins;- s fie clar, uor de neles;- s suporte o eventual modificare periodic.Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:-structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de suport,

farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz, abiliti ale personalului, proceduriinformaionale);

-proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament, documentare,relaie medic-pacient etc);

-rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumitprocedur etc).

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin maimulte metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metodefiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.

Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea puneaccentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurareacomplianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii,creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite

n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii inecesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practic medical

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintresubiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important aacestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiilecorespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, auaprut ghidurile de practic medical.

Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentrungrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bunedovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor dindomeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

\Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitatei crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitiiactului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate

ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordricomune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic.

Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practiceste deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile

care ndeplinesc anumite condiii i anume-sunt prezente la un numrmare de pacieni;-determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;-exist cercetri (studii) n domeniu;-prezint un mare interes pentru medici.


10/39

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

- profesionalizarea;- responsabilizarea;

- eficiena.Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizareai eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nureuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la

nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programeleelaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o imagine diferit de ceaprodus de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorulsanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectulprogramelor.

Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducereaghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape:

1. design si dezvoltare;2. diseminare;3. adaptare la nivel local;4. implementare;5. evaluare.

Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:-utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor depractic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pecare medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de

impus pentru acreditare;-utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesarecertificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n carestandardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii.-rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practicar fi cea mai eficientmetod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nuar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practicpentru pre atestare, dar nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate

Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grupde lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizareastandardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate,asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeazghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevanastandardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanentea necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentruStandardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultimarevizie a fost realizat n anul 2000.

Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, darreprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii.n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -

linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate.Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde,

pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultatde calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de


11/39

management al calitii totale.Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor

furnizoare de ngrijiri de sntate:-existena unui scop bine definit,-responsabiliti bine definite pentru angajai,

-specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaiinelese i acceptate de ctre acetia-procese clar definite pentru realizarea specificaiilor-mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora-evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,-rectificare sistematic a erorilor,-investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,-mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite,-ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii

acestora,-identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu

demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale-nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,-reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea

organizaiei.Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de

management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem alcalitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemulcalitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie,servicii de suport.

Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrieactivitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.

Principiile sistemelor de management al calitii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficientprin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici demanagement. Aceste principii sunt:-orientarea ctre client,-leadership participativ,-implicarea angajailor,-abordarea bazat pe proces,-abordarea managerial bazat pe sistem,-mbuntirea continu,-abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,-relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel delaborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tipcurenie, buctrie etc.

Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate,al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnianr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti dinar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a

elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitateaprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, alMinistrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnianr.604/1109/487/februarie 2002.


12/39

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

pe termen scurt autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitiiserviciilor medicale furnizate;

eficientizare

calitii;

mbuntirea continu a

modificarea

personalului unitii

creterea ateniei acordate pacientului;evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu:

- selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate

aplicabile i acceptabile la nivel naional;

- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pebaza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;

pe termen lung:

- proiectarea i implementarea unui sistem de management al

calitii

conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti;

- plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de

standardele

de calitate atinse de spitalul respectiv.

MSURAREA CALITII

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitiirealizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performanconform standardelor prevzute.

Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor dembuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:

- evaluarea intern a calitii,

- monitorizarea calitii,

- evaluarea extern a calitii.Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizareafeed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:-observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnicpeer review),-evaluarea satisfaciei pacientului,


13/39

-tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),-revederea datelor nregistrate,-testri ale personalului medical,-ancheta personalului medical,-ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctrenerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate variade la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului.

INDICATORI DE CALITATE

n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personaluldin subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor,acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizateproblemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea

problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurareaprocesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul,amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau aunei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizareavariabilei/variabilelor care definesc problema.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a comparadou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile

n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS,2000).Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint

fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea(standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri deexplorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X:

a = numrexplorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,b = numrpacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,P = proporia/indicatorul.

Numrtor: a------ =P Numitor: bFenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru

mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificareaserviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia demateriale etc).

Cum se construiete un indicator de calitate?

Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:- descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;- identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;- descrierea indicatorului;- stabilirea formulei de calcul;


14/39

- determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;- definirea limitelor superioari inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspundla ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cineafecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau

rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupraaccesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor desntate.

Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilindmodul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utilizaindicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe,documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaiaobinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat nmanier grafic prin tabele, histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fiecomparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate

fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie deposibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntatecorespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prinimunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai deexistena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaieimedicale i de variaiile de practicmedical.

Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i- au fostacordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procentde pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, darpentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori destructuri de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea caurmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili laaspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic alpacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitiidin sntate.

Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau aobservaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale.

Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient.De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri,

putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procentde pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbareatratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prinintroducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificriiprocedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatoriilunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitatecu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii

screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluareariscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mariconsumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvoltaanalize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. Deexemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduricostisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri.p


15/39

printre criticile aduse acestor indicatori sunt:- datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz- definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vagi poate genera gruparea

mai multor cazuri eterogene- raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu

public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelorCum se selecteaz un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaiepresupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numrimpresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor defini ii standard aconceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai saugenerarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie

- colectarea de date trebuie s fie uoar;

- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;- s fie uor de interpretat;- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;- s fie aplicabili la populaia general;- s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,

grupuri etnice etc), fr saib nevoie de modificri, ajustri- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;

- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;- s permit modificri.

Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop deevaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii

Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaiict i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.

Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor

n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msuriloradoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei.Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere aunei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentrucomparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului sprioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor

repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern acalitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau

regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuriinterne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe suntchiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizatede instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte


16/39

privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte,comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora.

Evaluarea performanelor

Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luareadeciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. Deasemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului

mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii nambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuies fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizareaindicatorilor de performan predefinii.

Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii deservicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfelde date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea

recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor deperforman permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Uniifurnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel deevaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de

ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate.Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de

evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vedereaacreditrii.

cercetare

Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producereade noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare deorganizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii esteadesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitelepolitici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate

n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea dedate pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentrualte scopuri devine extrem de utili pentru cercetare.

INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC

CADRU GENERAL

Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicalecontemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei,inclusiv letalitatea,precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic apasator asupraofertantilor de servicii medicale si pierderile economice rezultate din costurile ingrijirilorsuplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu obiective orientatespre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale infectiilor nozocomiale.

Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul

populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cupierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa,etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat deinsemnate in morbiditate si mortalitate (sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C,infectia HIV, etc.). Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, inmajoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de sanatateneatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei in colectivitate / comunitate / populatie. In


17/39

controlul si limitarea gravitatii sau extinderii acestor boli transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace importante de actiune prin:descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfectionarea preventiei prin vaccinare siprin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri. Astfel, o serie de boli infectioase transmisibileau devenit eradicate (variola), sporadice sau eliminate teritorial (poliomielita, difteria,

tetanosul) sau controlate atat prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta) cat si prinimunoprofilaxie specifica (difteria, tetanosul, hepatita B).In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a tehnologiei

de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de infectii, cu agentietiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar semnificativmodificati sau, dimpotriva cu agenti etiologici nou descoperiti, patogeni sau facultativpatogeni, produc serioase probleme de boala secundara' la pacientii ingrijiti, in primulrand in spitale, dar nu numai. Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexulde gravitate crescut si dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele aparla persoane cu diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sauprin terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea

posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel,acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme detransmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital, tehnica ingrijirilormedicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii ingrijirilormedicale.

Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr.994 din2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza:

'Infectia nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cupaturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscutaclinic sau microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sauingrijirilor primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul

sanitar datorita activitatii sale, indifferent daca simptomele bolii apar sau nu in timpce persoana respectiva se afla in spital'. Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala,trebuie sa nu existe dovada ca infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie inmomentul internarii in spital. Nu se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu ocomplicatie sau o extindere a unei infectii prezente la internare precum si infectiatransplacentara la nou-nascut.

Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a tehnicilorde ingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii uneiinfectii. In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o cresteresemnificativa si continua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionareametodelor de prevenire / evitare a infectiei. Sunt clasice si unanim acceptate cateva elementeprincipale, recunoscute ca riscuri pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitatepentru evitarea infectiei nozocomiale in cazul supravegherii / controlului acestora:

-starea biologica a persoanei ingrijite (varsta, supraponderalitate, subnutritie,alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie naturala sau postterapeutica,interventii invazive recente, implanturi si proteze in antecedente, etc.);

-numarul si durata interventiilor si investigatiilor invazive recente sau actuale,intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic,sonda de alimentare sau naso-gastrica, cateterism uretro-vezical, medicatia, inclusiv conduitaprofesionala privind utilizarea antibioticelor, etc.;

--pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea

antibioticelor, durata si frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul deingrijire, comportamentul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului,spalarea decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;

- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si alspatiilor conexe, dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, stareaeconomico- financiara a unitatii, etc.

- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea


18/39

principiului precautiunilor universale.In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor

nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect ca otreime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila, insotitoareale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin supravegherea atenta a

conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat siprofesionist, in toate prestatiile furnizate pe toata durata ingrijirilor, in timp ce o treime suntinfectii nozocomiale evitabile in cazul respectarii conditiilor anterior evocate.

Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio- economicsi cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si material,ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o tendinta obiectivprognozabila pentru o crestere in continuare.

In Romania, desi unele investigatii / evaluari tintite indica o frecventaconsiderabila pentru infectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute,diagnosticate si / sau raportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cupaturi, mult sub 1 la suta din cei asistati medical.

La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta intoate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate publicacare se poate constitui intr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale simanagementul serviciilor de ingrijiri

In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a devenit oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemiologieclinica.

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie deSpital

-observarea continua si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelorinfectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor infectioase observate;-identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza aparitiaunor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau frecventemodalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la bolnav, de lapersonal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari, materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire-definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiileconcrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroameinfectioase clinic manifeste din unitate;- cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriinglobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele cauzefavorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii unei infectiiaparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.

Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectiinozocomiale, fiecare fiind identificabila prin elemente clinice si paraclinice relevante,prevazute in definitia de caz standardizata si specifica:

1. Infectiile cailor urinare;

2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;3. Infectiile cailor respiratorii;

4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;

5. Infectiile cardio-vasculare;


19/39

6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;

7. Infectiile tractului digestiv;

8. Infectiile genitale;

9. Infectiile sistemului nervos central;

10.Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;

11.Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemicainfectioasa;12.Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;13.Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cutransmitere accidentala sau prin actiuni intentionale.Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:

- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca ocomplicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia doveditaa infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie dovedita anterioradmiterii in spital- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau suntidentificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex, toxoplasmoza, rubeolacongenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca este posibila transmiterea infectieiin- utero sau intra-partum prin infectia dovedita a gravidei sau parturientei (de ex.infectia HIV, Hepatita C, etc);- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromulinflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici.

- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cufrecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in unitate saucele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau manopere / tehnici deprotectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei la locul de munca.

FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE

Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:- Infectia urinara- Patologie de baza cronica si grava- Sexul feminine- Varsta inaintata- Retentie urinara sau disurie- Pneumonie:- Varsta inaintata- Alcoolism cronic- Boli cronice cardio-vasculare- Boli cronice pulmonare- Infectie virala respiratorie recenta- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica- Imunosupresie

- Stare comatoasa


20/39

Infectie postoperatorie:

Varsta inaintataObezitatea sau subponderalitatea

TraumatismeDiabetAfectiuni oncologicePsoriazisFocar de infectie in afara campului operatorImunosupresie si tratament cu steroide. Bacteriemie (septicemie):Varsta de sub 1 an si peste 60 aniSubnutritieAlimentare parenteralaAfectiune oncologicaCiroza hepatica

Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enteraleParalizii / pareze ale membrelorImunosupresieAfectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis

Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si potfi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin politicasi strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si evitabiliexclusiv prin activitatea porfesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.In prima categorie pot fi incadrati:-politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;-accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau infectiei

-politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;-strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;-strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;-dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;-asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;-rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;-respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru unitate / sectie;-accesibilitatea adecvata a personalului pentru asigurarea igienei personale cu accent peigiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;-asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a serviciilor.In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de

decontaminare dezinfectie;- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sauinstrumentare- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;

- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de

decontaminare dezinfectie;- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;


21/39

- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sauinstrumentare- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;- deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si individualizatin functie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci cunoscute

- interventii diagnostice invazive;- tehnici operatorii cu risc recunoscut;- respiratie asistata, tracheostomie;- interventii chirurgicale in urgenta;- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;- cateterisme, intubatii, drenaje;- sutura si toaleta plagii operatorii;- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigareaetiologica a infectiei;

- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor nozocomiale;- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru supravegherea si controlulprevenirii infectiilor nozocomiale;- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii

infectiei constatate- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala', respectivinfectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara spitalului

Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativisi calitativi privind: incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noide infectii nozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin spitalizare

(numar externati) in acelasi interval de timp; prevalenta infectiei nozocomiale prin existentala un moment dat (intr-o unitate de timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie,raportate la o populatie analizata din spital / sectie (existenti in sectie).

Indicatorii calitativi se refera la numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate /unitate si timp determinat; numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator,pentru etiologie, in raport cu numarul infectiilor depistate; procentul probelor biologicepozitive in raport cu cele investrigate pentru identificare etiologica; numarul probelormicrobiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la antibiotice; rata incidenteiinfectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100 externati, pe tipuri de sectii,tipuri de infectii si unitate de timp; densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectiinozocomiale pe an si pe unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare aletuturor pacientilor asistati in aceeasi unitate si perioada de timp; respectiv, forma demanifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice, cumul de cazuri si stare endemica,episod epidemic) si indice de gravitate a infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentrurezolvarea cazului si mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.


22/39

APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE NSECIA DE CHIRURGIE ONCOLOGIC

NORME GENERALE

Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicareaconcomitent a urmtoarelor msuri:1.Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat

sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor infeciidificil de diagnosticat, cum este pneumonia la bolnavii asistai sau ventilai mecanic. n plus,trebuie dezvoltat un sistem de evaluare i supraveghere a infeciilor nozocomiale careapar la bolnavii ngrijii la domiciliu.

i. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale suntcorespunztoare. Sunt necesare dispoziii de la autoritatea care acrediteazunitile sanitare i metode de supraveghere a evenimentelor individual.

ii. monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive moderne,menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este recomandat. ntremodificarea comportamentului uman (msuri de asepsie) i ameliorareadispozitivelor,

b. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelaisens, progresul metodelor neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilornozocomiale prin respectarea barierelor naturale de aprare a pacientului (piele,mucoase).

c. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al indicaiei,al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi disponibile

noi metode de tratament: vaccinarea i flora competitiv.d. Introducerea pe scar tot mai larg a xenotransplantelor ridic problema apariiei

unor zoonoze, nemaintlnite pn n present. Rolulmicrobiologiei n acest context este crucial.

e. Acolo unde tuberculoza a fost stpnit, s-a demonstrat c limitarea uneimbolnviri infecioase este posibil prin colaborarea ntre

factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lngbolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar icontrolul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri,unde magnetice, contaminarea mediului cu medicamente, etc.

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

a(Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente

septice i aseptice n toate turele.b) n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de la unsector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile i de aschimba echipamentul de protecie.c) Interzicerea circulaiei personalului de la seciile septice la cele aseptice i invers, cuexcepia medicilor.d) Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu faceparte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme.

Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n timpul interveniilore) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurilerespective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare.


23/39

ECHIPAMENTUL DE PROTECIE

a) Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei nunitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele care presteaz o activitate

ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de ntreinere).b) Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre personalul carelucreazn intervenii n slile de operaii i de nateri.c) Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreazn secii de bolicontagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv.d) Personalul care lucreazn saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici,

bolnavi cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon,insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4 straturi de tifon, purtat pe nas,schimbat dup 30 minute de folosire).e) Personalul care lucreazn secii septice precum i n secii cu receptivitate

mare (anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomandculoarea galben pentru personalul din seciile septice i culoarea albastr pentru personalul dinseciile cu receptivitate mare.1.2.2.6Interzicerea accesului n spital a personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu hainei nclminte de strad n seciile de nou-nscui, prematuri, distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri operatorii, blocuri de natere.

OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL

a) Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistriioricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de

suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru examene microbiologice.b) Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor caracteristicestrii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic (scaune diareice,vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital, infecie laplag, sindrom febril, etc.c) Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelorsemne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.

d) Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la oricesuspiciune epidemiologic.e) Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie deantibiogram i evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate nefectuarea interveniilor chirurgicale, exploratorii i terapeutice, pentru evitarea complicaiilorsepticf) Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei procedurimedico-chirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introduceriimicroorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpul efectrii acestorproceduri.g) Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentrudiagnostic de laborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte desplare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la autoclave

h) Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spitalcu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat).i) Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome,semne) a probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelorexamenelor de laborator, diagnosticului i tratamentului antiinfecios.

j) Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori de cteori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost contractat n


24/39

timpul i din cauza spitalizrii.k) nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor cazurilordiagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superior conformreglementrilor legale.l) Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi.

m) Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de bolicontagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contacilorreceptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incubaia maxim de la ultimul contact;izolarea bolnavilor septici n saloane sau compartimente prevzute pentru aceasta, lund toatemsurile de izolare funcional, msuri privind personalul, efectuareaexamenelor.microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului,curenia general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului, efectuarea dezinfecieisalonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia mijloacelor detransport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi

IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR

a) Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, lanevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur splarea printergere umed.b) Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizareindividualc) Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele deginecologie.d) Aleze curate de utilizare individuale) Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta localf) Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.

g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer,ntr-un caiet special i anunarea lor la centrul sanitar- antiepidemic.h) Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de ctreinfirmier la salonul la care a fost repartizat.i) Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat ischimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie i celpuin o dat pe sptmn.

j) La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care auvrsturi,supuraii precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic care sespal i se va terge cu soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de cte ori e nevoie.k) Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori enevoie i cel puin semestrial.l) Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora celpuin odat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinainteaoperaiei a bolnavilor ce se supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele).m) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare bolnav.n) Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat iuscat, nainte de fiecare utilizare.o) Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale alebolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.q) Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase.

r) Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectateizolrile stabilite) i programarea examenelor de specialitate pentru a evitasupraaglomerri i ntlnirea bolnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi.s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape ihrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp conformharemurilor i schimbarea acesteia cel puin


25/39

sptmnal i ori de cte ori e nevoie.t) Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure pastiperie de dini, batiste i pieptene.u) Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEI

a) Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care senchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n saci dematerial plastic sau impermeabilizai. Sacii care s-au folosit pentru colectarea i transportarealenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare sacii se spalodat cu lenjeria.b) Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturiiprivind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C timpde 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute.c) Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase,dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu

snge sau produse patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde sesupune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se spal separat.d) Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.e) Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile(compartimentele) de nou-nscui, prematuri i obstetric.f) Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supusesterilizrii.g) Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf iumezeal i de posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare.

IGIENA BLOCULUI OPERATOR

a) Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinatoperaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabilca fiecare zon s aib sal desplare chirurgical i mbrcare a echipamentului steril,camer de colectare a instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile.b) Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu existdect o singur sal de operaie.c) Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritulprogramului operator se face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.d) Slile de operaie se curi se dezinfecteaz cup fiecare operaie.e) Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii).f) n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct islile de splare a instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril.g) Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e nevoiei obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului operator.h) Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurareaventilaiei sau aerisirii regulate a acestora.i) Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n timpulprogramului operator printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru intervenii istabilirea msurilor de mpiedicare a ptrunderii persoanelor care nu fac parte din echipaoperatorie.

j) La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmrieficiena instalaiilor de filtrare/sterilizare a aerului. Slile fr asemenea sisteme se aerisescdup programul operator, n timpul efecturii cureniei i nainte de dezinfecie.


26/39

CONTROLUL MICROBIOLOGIC

a) Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor

b) Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de petegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este nevoie,la apariia cazului (suspectului) de infecie intraspitaliceasc.. Examenele se efectueazpentru bolnavii i asistaii contaci cu cazul respectiv (sau expui la acelai focar de risc) ipersonalul care a participat la ngrijirea lui. Aceste controale nu nlocuiesc examenelemedicale la angajare i controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MSnr.15/1982.c) Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea modalitilorde ncrcarea aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecareaparat Controlul microbiologic al sterilitii materialelor sanitare se efectueaz lunariar controlul apei sterile de la slile de operaie, sptmnal.

d) Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar moale,utilaje din blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mprejurri:-n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii depediatrie (pentru copii 0-3 ani), la apariia oricrui caz de infecie interioar.

- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infeciiintraspitaliceti i ori de cte ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipotezaunor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul spitalicesc.e) Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului MSnr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,f) manipularea i administrarea medicamentelor injectabile elaborate

n farmaciile de spital

g) Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentruverificarea modului de preparare, pstrare i administrareh) Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distribuire aalimentelor se efectueaz conform normelor n vigoare.i) Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficieneimetodelor de curenie i dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri:

- verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor- la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de curenie i dezinfecie;

- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor estelegt de ficiena de dezinfecie

INFECII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR

CATETERE VENOASE PERIFERICECateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuta la bolnavii dinsecia ATI i chirurgie oncologic.

Riscul de infecie la locul de cateterizare este dependent de mai muli factori: aplicareaaseptic, terenul bolnavului, modul i durata de meninere a cateterului. Terenul bolnavuluinu poate fi modificat, dar toi ceilali factori sunt dependeni de personalul medical. Cel mai

frecvent, flebitele asociate cateterelor venoase periferice se datoresc ignorrii regulilor deaplicare i meninere aseptic, precum i meninerii n poziie timp prea ndelungat.


27/39

Profilaxia flebielor asociate cu catetere periferice

1. Tehnica aseptic de inserie:

- Personalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin

- Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin timp de 1 minut(efectul preparatului de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se va spla cualcool sau ser fiziologic steril.- Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungventcu antibiotic, apoi un pansament steril.

2. .Meninerea

- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.- Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care este meninut npoziie se noteaz data inseriei i data pansamentului.

- n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea loculuide inserie i se evalueaz simptomatologia local abolnavului (durere, jen, etc).3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice sunt mai puin frecvente n cazulutilizrii fluturailor (ace de puncie epicranian), dar i acetia trebuie ntreinuiconform aceluiai protocol i meninui n mod normal numai 48 de ore.

Tratamentul flebitelor superficiale de cateter

1. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate:tratament local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, msuri fizice (comprese)2. Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional, cu flegmon saucolecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar), recoltare de secreie iantibiogram de la locul de puncie, tratament sistemic antbiotic. Deoarece n serviciul nostru,cei mai frecent izolai germeni au fost stafilococii i E.coli, iar infecia la locul depuncie venoas este n marea majoritate a cazurilor datorat nsmnrii de pe minilepersonalului medical, tratamentul antibiotic empiric (pn la identificarea tulpinii i asensibilitii la antibiotice) se face cu un antibiotic a crui spectru de aciune cuprinde ambiigermeni. Cel mai bun profil n acest sens l au Cefalosporinele de generaia a doua iAminoglicozidele.

CATETERE VENOASE CENTRALE

Cateterizarea venelor centrale poate fi fcu

calitatea servicilor aranjata

Documents

Transcript of calitatea servicilor aranjata