MANIU ALMA CHIRILĂ MAGDALENAPOP SEVER NECULA VIOLETA

Caiet de lucrări practice în ORLCLUJ-NAPOCA, 2005

1

Cuprins

Noţiuni generale de examinare în ORL S. Pop

Pg. 2

Rinologie S. Pop

Pg.4

Faringologie Magdalena Chirilă Pg.14

Laringologie Magdalena Chirilă Pg.20

Otologie Alma Maniu, Violeta Necula Pg.29

2

NOŢIUNI GENERALE DE EXAMINARE ÎN ORL

Examenul ORL al unui pacient trebuie să parcurgă următoarele etape: anamneza sau examenul subiectiv, examenul obiectiv local, examenul obiectiv general şi examinările paraclinice. 1. Anamneza: caută să investigheze principalele sindroame subiective caracteristice fiecărui organ în parte. O anamneză bine condusă la un pacient cooperant ne furnizează uneori diagnosticul fără a mai fi necesare şi alte examinări. Este important să acordăm întreaga noastră atenţie detaliilor subiective oferite de bolnav pentru a-i câştiga încrederea. Un eminent profesor de chirurgie de la Universitatea Johns Hopkins în anii 40, Dr. Warfield Firor, spunea ca dacă stăm pe scaun în faţa pacientului şi vorbim cu el timp de 5 minute, concentrându-ne asupra datelor furnizate de către acesta, pacientul va avea senzaţia că a petrecut aproape o jumătate de oră în cabinetul nostru, în timp ce dacă în cursul anamnezei stăm în picioare, dăm evidente semne de nerăbdare, ne plimbăm dintr-un colţ în altul al cabinetului, pacientul va experimenta exact opusul situaţiei descrise anterior, el va avea impresia că a stat cu medicul doar 5 minute, chiar dacă per total timpul interogatoriului a fost de 30 minute. 2. Examenul obiectiv ORL cuprinde trei etape: inspecţia, palparea şi examenul endocavitar. Pacientul va fi aşezat pe un scaun de consultaţie ORL, medicul ocupând loc pe un alt scaun în faţa pacientului. În zilele noastre orice pacient poate fi considerat un potenţial purtător de virus HIV până la proba contrarie, de aceea este recomandabil ca medicul să îşi ia o serie de măsuri de precauţie înainte de a începe examenul obiectiv: bonetă, mască, ochelari de protecţie, mănuşi. O atenţie deosebită trebuie acordată examinării copilului. Este remarcabil dacă reuşim să-i câştigăm încrederea , purtând înainte de începerea examinării o scurtă discuţie axată pe subiecte care să-i capteze interesul. Răbdarea medicului este esenţială. La copiii mici este necesară de cele mai multe ori imobilizarea, în braţele unui ajutor care încrucişează picioarele peste picioarele copilului, cu mâna stângă îi înconjoară toracele şi membrele superioare, iar cu mâna dreaptă fixează fruntea copilului. Examenul endocavitar reprezintă cea mai importantă etapă în examenul obiectiv ORL, aceasta datorită faptului că organele de examinat sunt în majoritatea lor cavitare. Pentru efectuarea examenului endocavitar avem nevoie de o sursă de lumină. Oglinda frontală reflectă spre organul examinat fasciculul luminos al unui bec electric de 100-150 W, plasat în dreptul urechii stângi a pacientului. Oglinda frontală rămâne un instrument de referinţă în specialitatea noastră. Cu toate că a fost inventată cu mulţi ani în urmă, iar originile ei se pierd în antichitate, oglinda frontală reprezintă şi în zilele noastre unul dintre cele mai accesibile şi mai bine realizate instrumente de iluminat folosite la examinarea pacienţilor. Este vorba de o oglindă concavă, care prezintă în centrul ei o gaură, prin care priveşte ochiul examinatorului. Oglinda focalizează razele luminoase reflectate, provenite de la becul electric, într-un punct

3

corespunzător distanţei focale a oglinzii. Se mai pot folosi lămpi frontale electrice, oglinzi cu lampă de halogen, etc. În examenul endocavitar sunt folosite tot mai frecvent endoscoapele. Tijele endoscopice Hopkins cu unghiuri de deflexie variabile de 0, 30, 70, 90, 120 de grade, trebuie procurate împreună cu o sursă de lumină, şi un cablu conductor cu fibre optice, care face legătura între sursa de lumină şi endoscopul rigid. Aceste instrumente permit o examinare endocavitară mult mai precisă şi mai completă. 3. Examenul obiectiv general: trebuie efectuat obligatoriu. Corelaţiile patologice între sfera ORL şi patologia altor specialităţi sunt foarte frecvente. 4. Examinările paraclinice şi funcţionale: sunt variate şi sunt specifice fiecărui organ în parte, fiind descrise la fiecare capitol.

4

RINOLOGIA

EXAMENUL PIRAMIDEI NAZALE, A FOSELOR NAZALE ŞI A SINUSURILOR PARANAZALE

1. Examenul subiectiv, anamneza, caută să evidenţieze principalele sindroame rinologice: a) Sindromul de obstrucţie nazală se manifestă prin respiraţie nazală dificilă, dacă obstrucţia este unilaterală sau incompletă; dacă obstrucţia este bilaterală atunci apare respiraţia bucală, la care se adaugă anosmia şi rinolalia închisă, sau vocea nazonată. b) Sindromul secretor poate să se prezinte sub două variante:

hiposecreţie, cu uscăciunea mucoasei nazale (rinite atrofice, ozena, boli sistemice cum ar fi sindromul Sjogren, lupusul eritematos).

hipersecreţie, cunoscută şi sub denumirea de rinoree, care la rândul ei poate să îmbrace mai multe caractere: apoasă (vârstnici, alergie nazală), seroasă (rinite acute virale), mucoasă (rinite cronice), mucopurulentă (rinite acute suprainfectate, sinuzite, tumori, corpi străini nazali), sangvinolentă (tumori), crustoasă (ozena). O categorie aparte este reprezentată de rinolicvoree, scurgerea de lichid cerebrospinal prin fosele nazale(fistule congenitale sau posttraumatice).

c) Sindromul senzitiv se manifestă în principal prin durere la nivelul piramidei nazale sau la nivelul proiecţiei superficiale a sinusurilor paranazale. În cazul afectării sinusurilor anterioare ale feţei, durerea este percepută la nivel facial, în timp ce patologia sinusurilor posterioare determină o durere la baza craniului. Durerea poate să iradieze orbitar, retroorbitar, în ceafă, la nivelul arcadelor dentare, etc. Hiperestezia mucoasei nazale este descrisă în principal în cursul inflamaţiilor acute, pacienţii acuză senzaţii neplăcute, chiar dureroase, la inspirul aerului rece. Hipoestezia şi anestezia mucoasei nazale determină pacienţilor o falsă senzaţie de obstrucţie nazală, cu toate că fosele sunt permeabile. Este caracteristică rinitelor atrofice, ozenei, apare şi în lepra cu localizare nazală. Datorită anesteziei, nu mai este perceput pasajul aerului inspirat la nivelul foselor nazale, rezultând o falsă senzaţie de obstrucţie, augmentată şi de prezenţa obiectivă a crustelor, caracteristice afecţiunilor mai sus amintite. d) Sindromul senzorial se manifestă prin tulburări ale simţului olfactiv. Aceste tulburări pot fi de ordin cantitativ şi calitativ. Tulburările cantitative sunt de două tipuri:

hiposmia şi anosmia, care pot să fie congenitale (rare, ex. anosmia albinică, sindromul Kallmann manifestat prin anosmie asociată cu hipogonadism hipogonadotrofic), sau câştigate (de cauză rinologică, când un obstacol localizat la nivelul foselor nazale împiedică substanţele odorizante să ajungă la mucoasa olfactivă, sau de cauză neurologică în nevrite, afecţiuni ale SNC, traumatisme);

hiperosmia, rară, uneori putem spune că este o calitate;

5

Tulburările calitative ale olfacţiei: parosmia se caracterizează prin identificarea eronată a unui miros real,

denaturarea unui miros pe care pacientul îl simte. În literatura anglosaxonă această tulburare este descrisă ca „nothing smells normal”, adică nimic nu mai miroase normal! Este întâlnită la gravide, epileptici, isterici.

cacosmia constă în perceperea unui miros neplăcut, dezagreabil. Cacosmia poate să fie subiectivă, o adevărată halucinaţie olfactivă, în afecţiuni psihice, sau poate să fie obiectivă, când mirosul neplăcut este perceput şi de anturaj (ozena, goma sifilitică cu localizare nazală, corpi străini nazali vechi, neglijaţi, suprainfectaţi).

e) Sindromul vascular: congestia sau hiperemia mucoasei nazale (inflamaţii ale mucoasei); anemia mucoasei (după aplicare de vasoconstrictoare);

Epistaxisul este o hemoragie cu exteriorizare la nivelul orificiilor narinare.

II. Examenul obiectiv: 1. Inspecţia urmăreşte să depisteze modificări patologice atât la nivelul piramidei nazale, cât şi a feţei în general. Pentru început se studiază mimica feţei, căutându-se eventualele elemente ale unei paralizii faciale, se solicită pacientului să încrunte fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii, să fluiere. Apoi se trece la inspecţia amănunţită a întregii regiuni faciale, şi a piramidei nazale în mod special. Putem constata modificări congenitale sau dobândite ale piramidei nazale şi ale regiunilor învecinate: nasul în şa, nasul coroiat excesiv, nasul scoliotic, aplazia nazală, proboscis nasi, fisuri mediane ale feţei, fistule şi chiste ale dosului nasului. De asemenea se evaluează modificările piramidei nazale apărute în cadrul unor traumatisme (plăgi tegumentare, deviaţii posttraumatice ale piramidei), infecţii, inflamaţii, tumori benigne sau maligne. O pondere importantă este reprezentată de afecţiunile dermatologice. Foarte importantă este şi inspecţia regiunii orbitare, şi a globilor oculari, sediul frecvent al unor complicaţii apărute în cadrul evoluţiei unor afecţiuni infecţioase şi tumorale rinosinusale. 2. Palpaţia se execută cu delicateţe. În traumatisme ale feţei se caută semnele de fractură ale piramidei nazale: durere în punct fix, mobilitate anormală, crepitaţii osoase, emfizem subcutanat. Obligatoriu trebuie palpate şi regiunile adiacente, rebordul orbitar, arcada zigomatică, regiunea frontală pentru a depista eventuale leziuni traumatice asociate. Formaţiunile tumorale benigne, maligne, chistele de asemenea se palpează pentru a aprecia consistenţa formaţiunii, mobilitatea, sensibilitatea. La pacienţii la care se suspicionează o sinuzită acută se va testa sensibilitatea dureroasă a proiecţiei superficiale la nivelul feţei a sinusurilor paranazale anterioare. Fiecare sinus are puncte palpatorii de elecţie, trigger points, unde sensibilitatea dureroasă este maximă. Astfel, în cazul sinusului frontal sunt descrise două puncte dureroase: punctul supraorbitar, care corespunde incizurii supraorbitare, localizată la nivelul unirii treimii interne cu cele două treimi externe ale rebordului orbitar superior, la acest nivel trecând pachetul vasculonervos supraorbitar; al doilea punct este localizat la nivelul unghiului superointern al orbitei, şi corespunde fosetei trochleare. Sensibilitatea celulelor etmoidale anterioare se caută în unghiul intern al orbitei. Sinusul maxilar prezintă la rândul său două puncte de proiecţie: primul dintre ele este punctul infraorbitar, corespunde emergenţei pachetului vasculonervos infraorbitar, şi este localizat la aproximativ 0,5 cm sub mijlocul rebordului orbitar inferior, iar al doilea punct este reprezentat de fosa canină, depresiune care se percepe

6

la palpare la nivelul peretelui anterior maxilar, imediat lateral şi înapoia bosei canine, proeminenţă determinată de rădăcina caninului. Palparea acestor puncte sinusale se efectuează simetric de o parte şi de cealaltă, şi alternativ, nu concomitent pe ambele părţi. Se recomandă ca tot în cadrul palpării, să se testeze şi sensibilitatea cutanată a feţei, regiune inervată senzitiv de către nervul trigemen. Pacientul este cu ochii închişi, iar examinatorul plimbă pe tegumentul fiecărei hemifeţe o bucată de vată efilată, rugând pacientul să compare senzaţiile între puncte simetrice dreapta-stânga. Hipoestezia, sau anestezia tegumentară apar în afectarea nervului trigemen pe tot parcursul său, în afecţiuni neurologice sau ORL (tumori sinusale, tumori de rinofaringe cu extensie endocraniană, tumori de unghi pontocerebelos). Foarte utilă este şi testarea reflexului cornean. 3. Examenul endocavitar:

3.1. Narinoscopia: este metoda prin care se efectuează examenul vestibulului nazal. Vestibulul nazal reprezintă partea cea mai anterioară şi mai inferioară a foselor nazale, este căptuşit cu tegument care la acest nivel prezintă glande sebacee şi fire de păr numite vibrize, şi este net delimitat de fosele nazale propriu zise printr-o linie care separă tegumentul vestibulului de mucoasa de culoare roşietică care căptuşeşte pereţii foselor nazale – limen nasi. Pentru efectuarea narinoscopiei avem nevoie de oglinda frontală şi de sursa de lumină. Pacientul şi medicul examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Medicul proiectează lumina cu ajutorul oglinzii frontale la nivelul regiunii narinare, iar cu ajutorul mâinii stângi fixează capul pacientului: cele patru degete ale mâinii sunt sprijinite pe fruntea bolnavului, iar cu ajutorul policelui medicul ridică vârful nasului, permiţând fasciculului luminos să pătrundă la nivelul vestibulului nazal. Se foloseşte mâna stângă deoarece cel mai frecvent sursa luminoasă este plasată în stânga pacientului.

Fig.1 Narinoscopia

7

Se evidenţiază astfel limita netă dintre vestibul şi fosa nazală propriu zisă (limen nasi), prin intermediul modificărilor de culoare ale tegumentului, respectiv mucoasei nazale. În mod patologic se pot evidenţia, malformaţii congenitale (atrezii narinare, chiste narino-vestibulare), stenoze dobândite de obicei posttraumatic, corpi străini, traumatisme locale, infecţii, inflamaţii cutanate (vestibulită, furuncul al vestibulului nazal), tumori etc. Deplasând cu ajutorul policelui vârful nasului în stânga şi în dreapta, se pune în evidenţă şi marginea anteroinferioră a cartilajului patrulater, acoperită de mucoasă, care intră în constituţia septului nazal, putându-se obiectiva şi deviaţii anterioare ale septului nazal.

3.2. Rinoscopia anterioară: este metoda de examinare a foselor nazale. Fosele nazale sunt două cavităţi simetrice, care se întind de la limen nasi, până la nivelul orificiilor posterioare numite choane, prin care se face comunicarea cu rinofaringele. Fiecare fosă este delimitată de 6 pereţi. Peretele intern este reprezentat de septul nazal, care este constituit dintr-o porţiune anterioară cartilaginoasă (cartilajul patrulater), şi o porţiune posterioară, osoasă (lama perpendiculară a etmoidului şi osul vomer). La nivelul porţiunii anteroinferioare a septului se găseşte o zonă bogat vascularizată, pata vasculară a lui Kiesselbach, locul de origine al epistaxisului anterior. Peretele inferior sau planşeul foselor este constituit din procesul palatin al osului maxilar şi din lama orizontală a osului palatin. Peretele superior este format în cea mai mare parte de lama ciuruită a osului etmoid. Mucoasa care acoperă această zonă are o culoare gălbuie, la acest nivel fiind localizaţi receptorii olfactivi. Peretele posterior prezintă două regiuni, una inferioară, reprezentată de choane, orificiile posterioare ale foselor nazale, prin care se realizează comunicarea cu rinofaringele, şi una superioară care corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide ostiumul sinusului sfenoidal. Peretele anterior este reprezentat de comunicarea cu vestibulul nazal. Peretele extern este cel mai important din punct de vedere funcţional şi cel mai complex din punct de vedere anatomic. Peretele are o direcţie oblică de sus în jos şi dinăuntru înafară. La nivelul acestui perete sunt prezente trei formaţiuni osteo-mucoase, cornetele nazale, având formă de virgulă: cornetul inferior care este os de sine stătător, cornetul mijlociu şi cornetul superior, care aparţin osului etmoid. Fiecare cornet prezintă un cap, un corp şi o coadă. Marginea externă a cornetelor este ataşată peretelui extern nazal, în timp ce marginea internă este liberă în lumenul fosei. Faţa superioară a cornetelor este convexă şi priveşte superointern, iar faţa inferioară este concavă şi priveşte inferoextern. Între faţa inferioară a cornetelor şi peretele extern al fosei se delimitează nişte spaţii numite meaturi: inferior, mijlociu şi superior, corespunzătoare cornetului omonim. La nivelul meatului inferior se află deschiderea canalului lacrimo-nazal prin care lacrimile sunt deversate la nivelul foselor nazale. Meatul mijlociu este cel mai important din punct de vedere fiziopatologic, are o structură anatomică complexă, la acest nivel se află localizate deschiderile sinusurilor maxilar, frontal şi ale celulelor etmoidale anterioare. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal. Mucoasa care acoperă cornetele prezintă un sistem vascular particular, cu o structură de tip erectil, care permite tumefierea importantă a cornetelor până la dispariţia aproape completă a lumenului foselor nazale. Tehnica rinoscopiei anterioare: pentru efectuarea acestei manopere avem nevoie de oglinda frontală, sursă de lumină, specule nazale Hartmann de diverse dimensiuni, stilete portvată, soluţii vasoconstrictoare.

8

Fig.2 Specul Hartmann

Pacientul şi medicul examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Odată lumina corect centrată la nivelul orificiilor narinare, se va lua speculul nazal în mâna dreaptă, în timp ce mâna stângă se va aplica pe fruntea celui examinat. Speculul va fi introdus închis în orificiul narinar, după care se va deschide cu grijă, prin apropierea mânerelor. În raport cu direcţia fascicolului luminos şi implicit a privirii examinatorului, se descriu două incidenţe pentru rinoscopia anterioară:

incidenţa orizontală, când speculul nazal odată introdus ridică uşor vârful nasului, fasciculul luminos va fi paralel cu planşeul fosei, ocazie cu care se va putea examina etajul inferior al fosei, respectiv planşeul, porţiunea inferioară a septului şi cornetul inferior cu meatul său;

incidenţa oblică se obţine atunci când cu ajutorul mâinii stângi, care era fixată pe fruntea pacientului, se realizează extensia capului. Se vizualizează astfel etajul mijlociu al foselor nazale, porţiunea mijlocie a septului, cornetul şi parţial meatul mijlociu. Deasupra cornetului mijlociu se află etajul olfactiv, care însă nu se poate examina prin această metodă, deoarece marginea liberă a cornetului mijlociu se apropie foarte mult de sept, şi nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

Fig.3 Rinoscopia anterioara

9

În cazul prezenţei la nivelul foselor de secreţii abundente care împiedică vizualizarea elementelor anatomice, vom solicita pacientului să îşi sufle nasul, sau vom îndepărta secreţiile cu ajutorul unui aspirator. Există situaţii în care modificări patologice ale septului, tumefieri importante ale cornetelor, nu ne permit o examinare amănunţită a foselor nazale. În aceste situaţii este extrem de utilă aplicarea locală a unui vasoconstrictor: stilet cu vată îmbibat în soluţii vasoconstrictoare (efedrină1%), aplicarea unei meşe îmbibată de asemenea în astfel de soluţii, sau pulverizare locală cu ajutorul unui spray cu oximetazolină sau xilometazolină, după care practicarea rinoscopiei anterioare este mult uşurată. În mod patologic prin rinoscopie anterioară se pot evidenţia la nivelul foselor nazale un calibru prea strâmt (deviaţii de sept, atrezii, rinite cronice hipertrofice), un calibru prea larg (rinite atrofice, ozena), mucoasa pituitară congestionată, edemaţiată(riniteacute, cronice), sau anemiată, atrofică (rinite atrofice, aplicare de vasoconstrictoare), prezenţa în lumenul foselor a secreţiilor cu diferite caractere (seroase, mucoase, mucopurulente, sangvinolente, crustoase, etc.), originea secreţiilor, prezenţa de corpi străini, polipi, tumori.

3.3. Rinoscopia posterioară: este metoda de examinare clinică a rinofaringelui şi a orificiilor posterioare ale foselor nazale, choanele. Rinofaringele, cunoscut şi sub denumirea de epifaringe, nazofaringe sau cavum, este etajul superior al faringelui situat posterior de fosele nazale, cu care comunică prin intermediul choanelor. Peretele superior vine în raport cu baza craniului. Peretele posterior corespunde planului prevertebral. La unirea peretelui posterior cu cel superior este localizată amigdala faringiană a lui Lushka, o masă de ţesut limfatic a cărei hipertrofie realizează la copil tabloul clinic al vegetaţiilor adenoide. Pereţii laterali sunt importanţi datorită faptului că la acest nivel este localizat orificiul faringian al trompei lui Eustachio, care are o formă triunghiulară cu baza în jos, buza posterioară a orificiului este mai proeminentă (torus tubarius), iar în spatele ei se află o depresiune, foseta lui Rosenmuller, la nivelul căreia debutează cel mai frecvent cancerul de rinofaringe. Peretele anterior al cavumului prezintă comunicarea cu fosele nazale prin intermediul celor două orificii posterioare ale foselor cunoscute sub denumirea de choane. Pentru explorarea rinoscopică posterioară avem nevoie de următoarele instrumente: sursa de lumină, plasată la stânga pacientului, oglinda frontală, un apăsător de limbă, o lampă de spirt precum şi o oglindă de rinoscopie posterioară cu mâner mobil, diametrul acesteia fiind de aproximativ 10 mm, oglinda fiind aşezată la un unghi de 45 grade faţă de mâner.

Poziţia medicului şi a pacientului vor fi identice ca şi la rinoscopia anterioară. Prin gura larg deschisă se va proiecta fasciculul luminos pe peretele faringian posterior. Oglinda de rinoscopie posterioară se va încălzi pentru început la flacăra lămpii de spirt, cu suprafaţa reflectorizantă în jos, temperatura oglinzii fiind verificată de către examinator prin presarea suprafeţei nereflectorizante în propria tabacheră anatomică a mâinii stângi. Oglinda este ţinută în mâna dreaptă de mâner precum un stilou. Cu mâna stângă se preia apăsătorul de limbă, şi cu ajutorul acestuia se apasă delicat masa limbii, înaintea V-ului lingual. Atenţie, se solicită la această manevră pacientului să menţină limba în interiorul cavităţii bucale, iar apăsătorul nu se va introduce mai posterior de cele două treimi anterioare ale limbii deoarece regiunea posterioară este inervată de nervul IX, şi atingerea ei la acest nivel îi va provoca bolnavului un reflex de vomă care poate compromite examinarea! Solicităm în acest moment pacientului să respire concomitent pe gură şi pe nas, să lase gâtul relaxat, şi

10

cu ajutorul mâinii drepte introducem oglinda de rinoscopie posterioară în cavitatea bucală, mânerul oglinzii fiind cât mai aproape de comisura labială stângă a pacientului. Oglinda este plasată pe dedesupt şi înapoia vălului palatin, cu suprafaţa reflectorizantă în sus. Datorită dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea obţinută este fragmentară, pentru examenul complet al rinofaringelui fiind necesară mişcarea uşoară în sens vertical a mânerului şi rotirea acestuia.

Fig.4 Rinoscopia posterioara

Din cele expuse mai sus rezultă că rinoscopia posterioară este unul dintre cele mai dificile examene orl, care necesită pe lângă o tehnică adecvată şi colaborarea pacientului. Reflexele de vomă produse prin atingerea mucoasei faringiene pot fi cupate prin intermediul unei anestezii topice folosind un spray anestezic cu xilocaină. Dacă pacientul este excesiv de anxios se poate realiza chiar şi o premedicaţie cu mialgin şi atropină. În mod normal la rinoscopie posterioară se evidenţiază următoarele elemente: orificiile posterioare ale foselor nazale (choanele), cozile cornetelor nazale, marginea posterioară a septului nazal, peretele superior şi posterior al rinofaringelui, cu amigdala faringiană a lui Lushka, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, şi posterior de torus tubarius foseta lui Rosenmuller. În mod patologic se pot observa hipertrofia cozilor de cornete, hipertrofia tonsilei faringiene, tumori benigne sau maligne ale rinofaringelui, secreţii, formaţiuni polipoase etc. Datorită dificultăţii acestei metode au fost imaginate o serie de tehnici ajutătoare, care să permită o vizualizare mai bună a elementelor anatomice din cavum, precum şi prelevarea de fragmente bioptice de la acest nivel. Astfel se poate practica ridicarea vălului palatin cu ajutorul a două sonde Nelaton, introduse prin fosele nazale şi extrase prin gură, se tracţionează anterior de aceste sonde şi vălul este ridicat. Până la apariţia endoscopiei, pentru recoltare de biopsii se utiliza speculul Jankauer, un tub metalic rigid cu mâner masiv, ataşat la un unghi de 100 grade, care se introducea pe sub văl, permiţând vizualizarea pereţilor laterali şi posterior. Toate aceste dificultăţi sunt depăşite astăzi prin introducerea pe scară cât mai largă în specialitatea noastră a tehnicilor de explorare endoscopică, mult mai precise şi mult mai uşor de suportat de către pacient.

11

La copilul mic, la care nu se poate efectua rinoscopia posterioară datorită lipsei colaborării, este util de efectuat în anumite situaţii tuşeul rinofaringelui: medicul introduce degetul arătător al mâinii în rinofaringele copilului, pe dinapoia vălului.

3.4. Examenul endoscopic al foselor nazale: a reprezentat o adevărată revoluţie în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor rinosinusale. Pentru realizarea acestei examinări avem nevoie de o sursă de lumină, un cablu cu fibre optice, la care se ataşează tijele endoscopice cu unghiuri de deflexie variabile: 0, 30, 70, 90 şi 120 de grade. Se poate adăuga o cameră video precum şi un sistem computerizat de stocare a imaginilor, foarte utile şi în scop didactic. Premergător efectuării examenului endoscopic, se realizează cu ajutorul unui spray anestezic cu xilocaină o anestezie topică de bună calitate a mucoasei nazale, de asemenea pentru uşurinţa examinării este utilă şi administrarea unui vasoconstrictor local. Cu ajutorul endoscoapelor rigide de 0 şi 30 de grade se practică un examen minuţios al detaliilor anatomice ale pereţilor foselor nazale, punându-se în evidenţă eventualele modificări patologice. Instrumentarul endoscopic modern permite examinarea unor zone inaccesibile rinoscopiei anterioare simple: meatul superior, recesul sfenoetmoidal, orificiile de drenaj ale sinusurilor maxilar şi frontal. Examenul endoscopic permite şi recoltarea de probe biologice pentru culturi bacteriene sau fungice de la acest nivel, precum şi recoltarea mult mai precisă de probe bioptice, sub controlul vederii. Endoscopia reprezintă metoda ideală de examinare şi a rinofaringelui. Au fost descrise anterior dificultăţile multiple pe care le prezentau metodele clasice de examen obiectiv al cavumului, dificultăţi depăşite cu ajutorul acestei metode moderne. Endoscopia rinofaringelui se poate efectua transnazal, cel mai frecvent, sau transoral. Examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului endoscopic al foselor, tija endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe. Abordarea transorală implică utilizarea endoscoapelor rigide cu unghiuri de deflexie de 90 sau 120 de grade (care văd „după colţ”), care se introduc prin cavitatea bucală până înapoia vălului palatin, evident după o prealabilă anestezie locală. În examenul endoscopic al foselor nazale şi al rinofaringelui putem folosi şi fibroendoscopul flexibil (rinolaringo-fibroscopul), asemănător cu cele folosite pentru gastroscopie, traheobronhoscopie, dar cu diametrul şi lungimea mai reduse. Rezoluţia imaginii nu este însă la fel de bună, comparativ cu endoscoapele rigide.

3.5. Examenul endocavitar al sinusurilor paranazale: cunoscut şi sub denumirea de sinusoscopie, permite vizualizarea cu ajutorul endoscopului a interiorului cavităţilor endosinusale. Sinusoscopia maxilară se realizează prin introducerea unui trocar în sinusul maxilar prin fosa canina, sau prin meatul inferior nazal, după care cu ajutorul unui aspirator se aspiră secreţiile, pasul următor fiind introducerea prin trocar a endoscopului rigid cu ajutorul căruia se vizualizează pereţii sinusali. Celulele etmoidale se deschid prin meatul mijlociu, tot la acest nivel realizându-se şi abordul sinusului frontal şi sfenoidal în cursul intervenţiilor chirurgicale endoscopice funcţionale FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery).

III. Examenul funcţional:1. Funcţia respiratorie: Evaluarea respiraţiei nazale poate fi efectuată atât

calitativ, cât şi cantitativ. Cea mai simplă metodă constă în aplicarea unui apăsător de limbă sub narinele pacientului, după care solicităm acestuia să expire pe nas cu gura închisă. Aprecierea diametrului celor două pete de condens care se formează pe

12

suprafaţa apăsătorului ne oferă o informaţie asupra gradului de obstrucţie nazală. Această metodă este cunoscută sub denumirea de rinohigrometrie. Metodele de evaluare cantitativă a fluxului aerian nazal, a gradului de obstrucţie nazală s-au dezvoltat în ultimii ani, nefiind însă folosite la scară largă. Dintre ele amintim rinomanometria şi rinometria acustică.

2. Funcţia olfactivă: Evaluarea acestei funcţii senzoriale se poate realiza prin intermediul unor metode subiective sau obiective. Olfactometria subiectivă poate să fie la rândul ei calitativă sau cantitativă. Aprecierea calitativă a olfacţiei se face din anamneză, întrebând pacientul dacă simte mirosurile, respectiv prin prezentarea unor flacoane cu substanţe odorizante care se aplică sub nasul pacientului, solicitându-se acestuia să precizeze natura mirosului respectiv. Atenţie, nu se vor testa substanţe iritante care pot să impresioneze terminaţiile senzitive nazale ale trigemenului! Olfactometria subiectivă cantitativă utilizează aşa numitele olfactometre, unul dintre cele mai utilizate pe plan mondial fiind UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test). Olfactometria obiectivă nu implică participarea subiectivă a pacientului. Amintim în acest sens: testarea reflexelor olfacto-pupilare, Electroolfactografia EOG, potenţialele evocate olfactive corticale CSERP (Chemosensory event-related potentials), biopsia olfactivă. IV. Alte examinări: 1. Examenul imagistic al foselor nazale şi al sinusurilor paranazale: 1.a. Examenul radiologic: rămâne cea mai folosită metodă de examinare a sinusurilor paranazale. Pentru sinusurile anterioare ale feţei sunt folosite două incidenţe: nas-frunte-placă şi nas-menton-placă, iar pentru sinusurile posterioare se foloseşte incidenţa axială a lui Hirz. Transparenţa sinusurilor paranazale trebuie să fie în mod normal identică cu cea a orbitei. Se vor urmări pe radiografii detaliile anatomice osoase, prezenţa unor eventuale linii de fractură, opacifierea unuia sau mai multor sinusuri, nivele de lichid intrasinusale, îngroşarea mucoasei (sinuzite acute şi cronice); prezenţa eroziunilor osoase este semn de malignitate. În traumatismele de piramidă nazală se foloseşte incidenţa de profil cu raze „moi”. 1.b. Echografia sinusurilor: se foloseşte uneori pentru a confirma o suspiciune de sinuzită. Nu este însă la fel de precisă ca şi examenul radiologic propriu-zis. 1.c. Tomografia computerizată: se efectuează cu şi fără substanţă de contrast. Este extrem de utilă în diagnosticul sinuzitelor, a complicaţiilor acestora, precum şi în evaluarea neoplasmelor foselor nazale, a sinusurilor paranazale, a rinofaringelui, şi a extensiei acestora în regiunile adjacente. Una din principalele limite ale acestei metode constă în evidenţierea cu dificultate a limitei dintre ţesutul tumoral, edemul ţesuturilor moi învecinate, şi secreţiile acumulate în interiorul cavităţilor sinusale, datorită obstrucţiei determinată de prezenţa tumorii. 1.d. Rezonanţa magnetică nucleară: este mai puţin utilă în evaluarea de detalii ale structurilor osoase, în schimb, comparativ cu examenul CT, are o acurateţe mai mare în aprecierea limitei de demarcaţie între ţesuturile moi. 2. Examenul bacteriologic al secreţiilor: se pot preleva secreţiile nazale din fose, sau secreţiile obţinute direct din sinus prin puncţie-spălătură, sau prin sinusoscopie. Se trimit pentru examen bacteriologic şi antibiogramă. În sinuzitele cronice uneori este utilă şi însămânţare pentru anaerobi. 3. Examenul citologic: util în special pentru determinarea prezenţei în frotiul nazal a unei abundenţe de eozinofile, bazofile, mastocite, fiecare dintre aceste celule

13

fiind caracteristice unui anume tip de rinite. Citologia mai relevă modificări ale celularităţii secreţiilor nazale în cadrul proceselor infecţioase bacteriene, parazitare. 4. Testele alergice: sunt utile în diagnosticul rinitei alergice. Evidenţierea eozinofilelor în sânge sau în secreţiile nazale nu este specifică pentru rinita alergică. Testele de certitudine sunt cele cutanate (scratch, prick test), testele de provocare nazală, precum şi determinarea nivelurilor sangvine ale IgE prin metoda RAST. 5. Testarea funcţiei ciliare a mucoasei nazale: se poate realiza prin plasarea de zaharină la nivelul capului cornetului inferior, şi cronometrarea apariţiei acesteia în rinofaringe. La subiecţii normali, cam la 30 de minute de la aplicarea zaharinei pe cornet, apare perceperea unui gust dulce. Prelungirea acestui timp este caracteristică în disfuncţii ciliare cum ar fi sindromul Kartagener (situs inversus, bronşiectazie, sinuzite). 6. Biopsia: reprezintă una dintre cele mai importante examinări în vederea stabilirii diagnosticului. Ori de câte ori se evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul vestibulului nazal, foselor nazale, rinofaringelui, sinusurilor paranazale, este obligatorie recoltarea de probe bioptice, şi trimiterea acestora pentru examen anatomopatologic. Recoltarea se realizează cu ajutorul unor pense speciale, cu cupe. Dacă formaţiunea este vizibilă în fose, atunci prelevarea se poate face prin rinoscopie anterioară, dacă suspicionăm o tumoră intrasinusală atunci pentru biopsie este necesară cel puţin o sinusoscopie. Prelevarea de biopsii de la nivelul foselor, cavumului şi sinusurilor a fost mult simplificată prin apariţia endoscopiei, care oferă un acces direct asupra formaţiunii şi posibilitatea vizualizării şi recoltării cu mare precizie şi cu minim discomfort pentru pacient a fragmentelor de ţesut patologic.

14

FARINGOLOGIA

1.1 ANATOMIE

Faringele este un tub muscular ce se întinde de la baza craniului până la nivelul gurii esofagului. Prezintă o tunică musculară şi este căptuşit la interior de tunica mucoasă.

Faringele se divide în trei etaje: nazofaringele = epifaringe, cavum, rinofaringe orofaringele = mezofaringe, bucofaringe hipofaringele = laringofaringe.

Rinofaringele este situat între baza craniului şi planul ce trece prin palatul moale. I se descriu 6 pereţi: anterior - orificiile coanale ce comunică cu fosele nazale; superior - se învecinează cu planşeul sinusului sfenoidal; 2 pereţi laterali - orificiul faringian al trompei lui Eustachio cu amigdala tubară, posterior existând foseta lui Rosenmüller, locul de debut al cancerului de rinofaringe; inferior - perete virtual ce devine real în momentul deglutiţiei prin intermediul feţei nazale a vălului palatin; la unirea pereţilor superior cu posterior se situeză amigdala faringiană. Drenajul limfatic al epifaringelui se realizează prin ganglionii jugulari superiori, ganglionii lanţului spinal. Mucoasa ce tapetează cavumul este de tip respirator, epiteliu pavimentos cilindric-ciliat. Inervaţia senzitivă este dată de nervul trigemen.

Bucofaringele este situat între planul orizontal ce trece prin palatul moale şi marginea superioară a epiglotei. Detaliile anatomo-clinice sunt: pereţii laterali ce prezintă în partea anterioară lojele amigdaliene, înapoia acesteia existând un şanţ vertical ce continuă pereţii laterali al rinofaringelui; peretele posterior este în raport cu coloana vertebrală cervicală şi este presărat cu mici foliculi limfatici aparţinând inelului limfatic al lui Waldeyer; peretele anterior este format de istmul bucofaringian, delimitat de luetă, marginea liberă a vălului, pilierul anterior şi limbă, prin intermediul acestuia mezofaringele comunicând cu cavitatea bucală; pereţii superior şi inferior sunt constituiţi de liniile orizontale ce reprezintă limitele acestui segment faringian,

Loja amigdaliană are formă triunghiulară, fiind constituită de dedublarea vălului în cei 2 pilieri - anterior (muşchiul palato-glos) şi posterior (muşchiul palato-faringian) -, inferior fiind delimitată de şanţul amigdalo-glos. Conţinutul lojei este amigdala palatină, care, împreună cu amigdalele faringiană, tubară, linguală şi foliculii de la nivelul peretelui posterior, formează inelul limfatic al lui Waldeyer. Amigdala (tonsila) palatină are formă ovoidă, 1/3 din volum fiind în lumenul faringian şi 2/3 intravelic. Segmentul vizibil în lumenul faringian prezintă 18-20 de orificii- criptele amigdaliene- pline adesea cu cazeum (o substanţă gălbuie, fetidă, formată de resturi alimentare, germeni microbieni saprofiţi şi exudatul glandei). Segmentul intravelic este învelit de o capsulă fibroasă, între aceasta şi ţesutul muscular existând ţesut celular lax, implicat în apariţia flegmonului periamigdalian.

Lateral, loja amigdaliană se învecinează cu spaţiul latero-faringian care este împărţit de buchetul lui Riolan în spaţiul prestilian (conţinând glanda parotidă şi artera carotidă externă) şi cel retrostilian (conţinând artera carotidă internă, vena jugulară internă, narvii cranieni IX, X, XI, XII, ganglionii limfatici jugulari superiori şi mijlocii).

Irigaţia arterială este dată de ramuri din sistemul carotidian extern, drenajul venos fiind asigurat de vena jugulară internă. Limfa este colectată de ganglionii

15

jugulari superiori şi mijlocii, adeseori fiind afectaţi bilateral în procesele inflamatorii sau tumorale, şi cei retrofaringieni.

Inervaţia motorie este asigurată de nervii glosofaringian şi vag (pentru toate etajele), cea senzitivă şi senzorială de nervul IX.

Mucoasa bucofaringelui este de tip pavimentos stratificat necheratinizant. Hipofaringele se întinde de la nivelul orizontalei prin marginea superioară a

epiglotei până la nivelul cartilajului cricoid, continuându-se cu esofagul, limita fiind sfincterul esofagian superior. Detaliile anatomice sunt: lateral – două şanţuri numite sinusurile piriforme, prin intermediul lor venind în raport cu pachetul vasculo-nervos al gâtului; anterior vine în raport direct cu laringele, descriindu-se aria retrocricoidiană; posterior continuă peretele posterior al orofaringelui, venind în raport cu coloana vertebrală (CIII-CVI). Mucoasa hipofaringelui este de tip pavimentos stratificat necheratinizant. Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul laringeu superior, ramură a vagului. Drenajul limfatic este asigurat de ganglionii jugulari mijlocii, inferiori, recurenţiali, posteriori. Datorită relaţiei directe cu laringele, examinarea lui se va descrie la examenul laringelui.

1.2 EXAMENUL FARINGELUI

1.2.1 EXAMENUL RINOFARINGELUI

Metoda de examinare clinică a rinofaringelui se face prin rinoscopie posterioara (vezi rinologia)

1.2.2 EXAMENUL OROFARINGELUI

A. EXAMENUL FUNCŢIONAL

1. Funcţia de deglutiţie. Deglutiţia este un act reflex declanşat de bolul alimentar ajuns la nivelul istmului bucofaringian. Investigarea acestei funcţii se face prin: anamneză, asistarea la deglutiţia lichidelor şi solidelor, eventual sub ecran radiologic, cu sau fără substanţă de contrast.Funcţia respiratorie. Fiind o răspântie a căilor aero-digestive, faringele participă la respiraţie alternativ cu deglutiţia. Dacă apare obstrucţia rinofaringelui, respiraţia se va efectua pe cale bucală. În obstrucţia orofaringelui sau a hipofaringelui se instalează sindromul de insuficienţă respiratorie obstructivă superioară.

2. Funcţia fonatorie. Sunetul fundamental este produs de laringe, fiind modificat în cavităţile de rezonanţă, inclusiv de faringe. În plus, cavitatea bucală, limba şi faringele participă la vorbirea articulată. În obstrucţia cavumului apare rinolalia închisă, consoanele „m” şi „n” devenind „b” şi „p” (în loc de „mamă” va pronunţa „babă”). În insuficienţa velară apare rinolalia deschisă, în care vocalele devin diftongi.

16

3. Funcţia senzorială. Trei dintre gusturile fundamentale (dulce, acru, sărat) sunt percepute de către papilele gustative de la nivelul celor 2/3 anterioare ale limbii prin intermediul nervului lingual - coarda timpanului-intermediarul Wrisberg. Gustul amar este perceput faringian şi de către baza limbii, informaţia fiind transmisă de către nervul glosofaringian. Tulburările de gust – disgueuziile - se pot investiga prin gustometria chimică (se aplică pe jumătate de limbă tampoane îmbibate în soluţii sapide, după care bolnavul este invitat să-şi clătească gura) sau prin electrogustometrie (foloseşte curent galvanic, polii aşezându-se pe zona linguală de investigat şi notându-se intensitatea curentului necesară pentru apariţia senzaţiei metalice caracteristice, datorită electrolizei salivei).

4. Funcţia imunologică. Este asigurată de ţesutul limfatic ce constituie inelul limfatic al lui Waldeyer: amigdala palatină, amigdala faringiană, amigdala tubară, amigdala linguală şi foliculii limfatici de la nivelul peretelui posterior faringian; investigarea ei se face prin teste de laborator. Reflexul de vomă face parte din funcţia de apărare şi se produce prin atingerea cu un tampon de vată a mucoasei faringiene.

B. EXAMENUL SUBIECTIV

Perturbarea acestor funcţii va duce la apariţia unor simptome caracteristice:1. sindromul senzitiv: odinofagie = durerea faringiană, se accentuează cu

deglutiţia şi iradiază în urechi (otalgie reflexă); hiperestezia apare în inflamaţii; hipoestezia este produsă de atrofia mucoasei sau de afecţiuni neurologice; paresteziile faringiene - senzaţie continuă sau intermitentă de corp străin faringian, care se accentuează la deglutiţia în gol şi nu apare în timpil somnului- apar în nevroze, inflamaţii sau tumori.

2. sindromul digestiv: disfagia = perturbarea timpului faringian al deglutiţiei prin refluarea alimentelor pe nas, refluarea alimentelor în cavitatea bucală, stagnarea bolului alimentar în cavitatea bucală sau orofaringe.

3. sindromul respirator: obstrucţia nazală prin obstrucţia rinofaringelui sau insuficienţa respiratorie obstructivă superioară prin obstrucţia oro sau hipofaringelui.

4. sindromul senzorial: disgueuziile.5. sindromul fonator: rinolalie închisă şi rinolalie deschisă.

C. EXAMENUL OBIECTIV

I. INSPECŢIA se adresează regiunii bucale, jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene, notându-se modificărilor de formă, consistenţă, poziţie, structură existente la acest nivel.

II. PALPAREA completează inspecţia regiunilor respective, adăugându-se palparea ganglionilor aferenţi faringelui (jugulari superiori, mijlocii, inferiori, spinali) şi ai cavităţii bucale (submandibulari, mentonieri). Adenopatia de natură inflamatorie este dureroasă, fermă, cu semne celsiene la nivelul tegumentului suprajacent. Adenopatia de cauză tumorală este nedureroasă, dură-lemnoasă, fixată adeseori de planurile supra- şi subjacente.

17

III. EXAMENUL ENDOCAVITARÎncepe cu examenul cavităţii bucale prin invitarea bolnavului să deschidă gura,

fără a scoate limba. În acest punct poate apare primul impediment: imposibilitatea deschiderii gurii fie datorită unei afecţiuni la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, fie un semn precoce în tetanos, dar mai des datorită contracturii musculaturii masticatorii (trismus) prin procese inflamatorii sau tumorale la nivelul lojei pterigomaxilare.

Proiectând lumina oglinzii frontale la nivelul gurii se începe examinarea vestibulului bucal : mucoasa labială, jugală, gingiile şi şanţurile gingivo-labiale şi gingivo-jugale, prin alunecarea delicată a spatulei de-a lungul circumferinţei orificiului bucal. Se poate efectua palparea externă a regiunii, dar şi din interior, mâna examinatorului trebuind să fie protejată prin mănuşa chirurgicală. Putem vizualiza aspecte patologice precum: puncte hemoragice (teleangiectazia Osler-Rendu, leucoze, scorbut); afte; eroziuni având deseori drept cauză cariile sau diferite lucrări dentare; leucoplazii; tumori; semnul lui Köplik - puncte albe pe fond congestiv la nivelul orificiului canalului Stenon, în dreptul molarului II superior- reprezentând enantemul rujeolei, cu o zi înainte de apariţia exantemului.

Examinarea continuă prin investigarea cavităţii bucale propriu-zise formată din: arcadele dentare, palatul dur, vălul, limba şi planşeul bucal.

Arcadele dentare pot prezenta:- dinţi implantaţi vicios (sifilis congenital tardiv, obstrucţie nazală

cronică);- carii dentare (cauză de sinuzită odontogenă) sau lucrări dentare

defectuoase.Bolta palatină poate fi ogivală (obstrucţie nazală cronică), despicată (gura de

lup), erupţii hemoragice, gome , tumorete.Limba se examinează în repaus şi proiectată înainte, când va devia de partea

afectată în paraliziile de nerv cranian XII. Poate avea aspect de limbă încărcată (scarlatină, boli eruptive), limba scrotală, limba geografică, depozite albe sau negricioase în candidoză, limba uscată prin deshidratare (sindrom Sjögren, uremie). Plăgile limbii apar frecvent la epileptici, iar frenul prea scurt, ce îngreunează mişcările limbii, se rezolvă printr-o simplă tăietură cu foarfeca. Tumorile linguale apar ca ulceraţii pe fond infiltrat.

Invitând bolnavul să-şi aplice vârful limbii pe bolta palatină se examinează planşeul bucal, canalele Warton. Se pot depista: ranula (tumoretă gelatinoasă), tumori (frecvent ulcerate, fetide), hematoame.

Cavitatea bucală se poate palpa instrumental sau manual (adesea bimanual, degetul fiind introdus în cavitatea bucală, mâna opusă fiind plasată la exterior).

Examinarea continuă cu bucofaringoscopia = examenul bucofaringelui. Se invită bolnavul să deschidă gura, menţinând limba în spatele arcadei dentare inferioare. Lumina oglinzii frontale se proiectează la nivelul istmului bucofaringian, iar cu ajutorul spatulei (apăsătorului de limbă = abeslang) se apasă cele 2/3 anterioare ale limbii, spatula nedepăşind „V”-ul lingual. Bolnavul este rugat să pronunţe vocala „a”. Dacă limba este proiectată înainte, este comprimată între spatulă şi dinţii inferiori; dacă se depăşeşte „V”-ul lingual şi se atinge perete posterior al faringelui se va declanşa reflexul de vomă.

18

Fig.5 Bucofaringoscopia (dupa Portmann)

Prin intermediul bucofaringoscopiei se pot decela următoarele aspecte patologice:

1. paralizii velare – prin paralizia nervului vag vălul deviază spre partea sănătoasă;

2. paralizii ale constrictorilor faringieni – prin afectarea nervului glosofaringian peretele posterior al faringelui este tras spre partea sănătoasă în sens orizontal (semnul perdelei);

3. modificări ale mucoasei vălului – edem (inflamaţii sau alergie), ulceraţii (tumori maligne), formaţiuni vegetante (tumori benigne, maligne), false membrane (plăgi, difterie), erupţii (sifilis, herpes, zoster), peteşii (sindroame hemoragipare);

4. modificări ale amigdalelor palatine – congestie, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false membrane (difterie,), ulceraţii (angina Plaut-Vincent, leucemii acute, şancrul primar, tumori maligne), vegetaţii (tumori benigne). Tonsilele palatine pot fi hipertrofiate (prin volumul lor strâmtează istmul bucofaringian) sau atrofice (intravelice). Hipertrofia unilaterală sugerează o tumoră de natură limfatică. Resturile amigdaliene se evidenţiază ca nişte grămezi de ţesut limfatic înconjurate de cicatrici postoperatorii. De asemenea se pot vizualiza corpi străini, de obicei oase de peşte inclavate în criptele amigdaliene.

5. modificări ale peretelui posterior faringian – foliculi limfatici hipertrofiaţi, ulceraţii (tuberculoase, sifilitice), atrofia mucoasei+cruste fetide (ozena), bombarea peretelui posterior (abcesul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori).

6. pilierii anteriori sau posteriori – tumefacţie (abces periamigdalian, tumori, anevrisme), ulceraţii (tumori, sifilis).

Orofaringele se poate palpa instrumental sau digital pentru a determina sensibilitatea, consistenţa, existenţa unor tumefacţii pulsatile.

19

D. EXAMENUL PARACLINIC

1. Examenul bacteriologic şi micologic al secreţiei faringiene. Trebuie interpretate în contextul clinic şi epidemiologic, pentru că nu întotdeauna streptococul β-hemolitic are semnificaţie patologică. Printre germenii saprofiţi prezenţi în flora obişnuită a faringelui fac parte şi streptococul, stafilococul, pneumococii, b. coli, piocianicul şi candida albicans. Germenii care au întotdeauna semnificaţie patologică sunt b. Koch, bacilul difteric, bacilul Hansen.

2. Examenul imagistic. Radiografia simplă, cu sau fără substanţă de contrast, poate semnala modificările coloanei vertebrale, apofizei bazilare. Arteriografia este utilă în tumorile vasculare, putându-se realiza embolizarea selectivă şi supraselectivă a pediculilor vasculari. Limfografia poate fi utilă în evidenţierea invaziei neoplazice a ganglionilor. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară au devenit investigaţii de rutină în realizarea bilanţului diagnostic al unui cancer orofaringian, permiţând realizarea stadializării TNM corespunzătoare şi orientând asupra deciziei terapeutice. Scintigrafia este utilă în diagnosticul unei tiroide aberante localizată la nivelul bazei limbii. Ecografia cervicală poate fi uneori superioară tomografiei în descrierea adenopatiei produsă de o inflamaţie sau tumoră la nivelul orofarigelui.

3. Examenul histopatologic este adesea indispensabil, biopsia de la nivelul diverselor formaţiuni tumorale de la nivelul faringelui determinând diagnosticul pozitiv şi terapia adecvată.

20

LARINGOLOGIA

1.1 ANATOMIA

Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioară a traheei şi deschis în hipofaringe. Este compus din cartilaje, membrane şi ligamente, muşchi şi mucoasă.

Cartilajele laringelui sunt hialine (tiroid, cricoid şi aritenoizii) şi fibroase (epiglota). Membranele şi ligamentele interne şi externe leagă cartilajele între ele şi la elementele învecinate. Membrana tiro-hioidiană are importanţă în stadializarea cancerelor de etaj supraglotic, invazia acesteia trecând un neoplasm din T1-T2 direct în T4, cu modificarea deciziei terapeutice. Membrana crico-tiroidiană este locul în care se efectuează traheostomia de extremă urgenţă (coniotomia).

Musculatura laringelui se împarte în muşchi extrinseci (leagă laringele de organele învecinate, asigură fixarea laringelui, mişcările sale de ridicare şi de coborâre) şi intrinseci (realizează o unitate funcţională, sevind funcţiei sfincteriene dar si celei fonatorii).

Mucoasa laringiană este în cea mai mare parte de tip respirator, cilindric ciliat, cu excepţia unor structuri (corzile vocale, plicile ariteno-epiglotice, marginea liberă a epiglotei) unde se întâlneşte epiteliu pavimentos stratificat necheratinizant.

Configuraţia internă a laringeluiDin raţionamente clinice endolaringele se împarte în 3 etaje:

1. Glota = spaţiul cuprins între corzile vocale (marginea liberă), comisura anterioră (locul unde se unesc corzile vocale) şi comisura posterioară (delimitată de aritenoizi şi plica interaritenoidiană);

2. Supraglota = formată din coroana laringiană/ orificiul superior al laringelui (epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii), benzile ventriculare şi ventriculii Morgagni;

3. Subglota = formată de faţa inferioară a corzilor vocale şi mucoasa până la marginea inferioară a cartilajului cricoid.

Irigaţia arterială a laringelui este asigurată de arterele laringiene superioară şi

inferioară (ramuri ale tiroidienei superioare) şi laringiana posterioară (ram din tiroidiana inferioară).

Drenajul venos este asigurat de vena jugulară internă.Limfaticele se împart după cele 3 etaje ale endolaringelui. Glota este cea mai

săracă în limfatice. Supraglota drenează în ganglionii jugulari superiori şi mijlocii, iar etajul infraglotic în ganglionii prelaringieni, recurenţiali Gougenheim, jugulari mijlocii şi inferiori.

Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul laringeu superior (ram al vagului) prin ramura sa internă. Ramura externă inervează motor muşchiul crico-tiroidian. Inervaţia celorlalţi muşchi intrinseci este realizată de nervii recurenţi, de asemenea ramuri vagale.

21

1.2 EXAMENUL LARINGELUI

A. EXAMENUL FUNCŢIONAL

1. Funcţia respiratorie. Este considerată funcţia vitală a laringelui, realizându-se prin deschiderea spaţiului glotic, capabil de a regla cantitatea de aer ce trece prin laringe. Perturbarea funcţiei respiratorii se manifestă prin insuficienţă respiratorie de tip obstructiv superior.

2. Funcţia fonatorie. Reprezintă funcţia socială a laringelui, elementul de bază al vieţii de relaţie şi progresului social. Vocea are următoarele caractere : intensitate, înălţime sau ton, timbru. Alterarea sunetului de fond al laringelui duce la apariţia isfoniilor.

3. Funcţia sfincteriană. Este denumită şi funcţia supravitală, reprezentând protecţia arborelui respirator împotriva pătrunderii corpilor străini. Se realizează prin acţiunea muşchilor intrinseci cu efect adductor, închizând glota şi vestibulul laringian. Perturbarea acestei funcţii determină apariţia sindromului de aspiraţie.

4. Funcţia în tuse şi expectoraţie. Se realizează prin închiderea glotei, creşterea presiunii intratoracice si expulzarea aerului împreună cu secreţiile traheo-bronşice.

5. Funcţia de fixare totacică6. Funcţia laringelui în circulaţia sângelui.

Tulburǎrile ce apar în funcţiile laringelui pot fi decelate prin urmǎtoarele examinǎri;

1. Stroboscopia este metoda prin care se studiazǎ mişcarea corzilor vocale, bazându-se pe principiul stroboscopic din fizicǎ. Vibraţia corzilor vocale este preluatǎ de un microfon extern fixat la nivelul laringelui şi transmisǎ pǎrţii electronice a aparatului. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o frecvenţǎ egalǎ cu a corzilor vocale, situaţie în care la oglindǎ corzile vocale se vǎd imobilizate chiar şi în fonaţie. Defazarea celor douǎ frecvenţe face ca la fiecare aprindere a luminii corzile sǎ fie surprinse în altǎ poziţie, mişcǎrile lor devenind vizibile şi putând sǎ fie înregistrate - videostroboscopia . În acest mod se vor putea aprecia micile defecte de vibraţie (foarte important la profesioniştii vocale).

2. Electromiografia înregistreazǎ potenţialele de acţiune neuro-musculare. Este utilǎ în diagnosticul diferenţial al paraliziilor recurenţiale de artritele crico-aritenoidiene, neoplasmele laringiene.

3. Electroglotografia şi sonografia sunt metode de înregistrare a sunetelor emise de laringe sau în vorbirea articulatǎ.

B. EXAMENUL SUBIECTIV

Perturbarea funcţiilor laringelui conduce la următoarele simptome:Dispneea laringiană = senzaţie subiectivă de lipsă de aer. Este un simptom

grav şi major constând în reducerea debitului de aer ce trece prin laringe. Semnele

22

clinice se încadrează în aşa-numitul sindrom de insuficienţă respiratorie obstructivă superioară, ce apare în malformaţii laringiene, corpii străini laringieni, traumatisme, inflamaţii acute sau cronice, edeme, tumori benigne sau maligne, tulburări neuro-motorii.

Disfonia = este produsă de modificări anatomice laringiene sau tulburări funcţionale ale musculaturii.

Tusea- poate avea etiologie laringiană când este uscată şi însoţită de disfonie, dispnee. Poate fi umedă (laringo-traheobronşite) sau lătratoare (laringita subglotică, crupul difteric).

Durerea laringiană - este exacerbată de fonaţie sau de deglutiţie. Hiperestezia se observă în laringitele acute. Hipoestezia/anestezia caracterizează afecţiunile neurologice. Paresteziile apar în cenestopatii, inflamaţii sau tumori.

C. EXAMENUL OBIECTIV

I. INSPECŢIA se adresează regiunii cervicale anterioare, delimitată de unghiul dintre regiunea submandibulară şi cervicală, stern şi muşchii sternocleidomastoidieni. Laringele este situat în mijlocul acestei regiuni, la bărbaţi proeminenţa cartilajului tiroid fiind vizibilă sub denumirea de „mărul lui Adam”. Detaliile anatomo-clinice sesizabile în acest stadiu sunt:

Laringele deplasat lateral de către o tumoră sau colecţie purulentă, sau excesiv de proeminent (tumoră, pericondrită);

Fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (branhiale);Tumefacţii în regiunea glandei tiroide (guşă, noduli sau tumori tiroidiene)Tumefacţii laterale produse de daenopatie, flegmoane latero-cervicale, chiste

congenitale, anevrisme carotidiene.Tot în cadrul inspecţiei se pot evidenţia 2 dintre semnele majore ale sindromului de insuficienţă respiratorie obstructivă superioară:

- coborârea laringelui în inspir- tirajul suprasternal şi supraclavicular (depresiuni în aceste regiuni în timpul inspirului).

II. PALPAREA completează informaţiile obţinute la inspecţie şi se realizează astfel:

palparea reperelor axului median visceral: începe cu palparea unghiului cartilajului tiroid= proeminenţă verticală mediană şi apoi aripile cartilajului între police şi medius. Deasupra cartilajului se palpează o depresiune- membrana tiro-hioidiană- , la marginea ei superioară palpându-se hioidul, în potcoavă. Sub tiroid se palpează o mică depresiune- membrana crico-tiroidiană-, locul unde se efectuează traheostomia de extremă urgenţă, mărginită inferior de cartilajul cricoid. Sub cartilajul cricoid se pot palpa primele inele traheale, capul fiind în hiperextensie. Deoparte şi de alta a traheei se palpează lobii glandei tiroide.

mobilizarea laterală a laringelui : produce o senzaţie caracteristică numită cracment laringian, prin frecarea acestuia pe coloana vertebrală.

mobilitatea activă a laringelui: se obţine invitând bolnavul să execute o deglutiţie în gol, când întreg axul visceral ascensoinează prin contracţia musculaturii subhioidiene.

palparea ariilorganglionare cervicale: se execută din spatele bolnavului, acesta ţinând capul în uşoară flexie. Cu o mână se imobilizează laringele, iar cealaltă

23

palpează diferitele subregiuni prin uşoare mişcări de rotaţie. Ariile ganglionare de palpat sunt: pre- şi retroauriculari, submaxilari, submentonieri, lanţul jugulo-carotidian (superiori, mijlocii, inferiori),lanţul ganglionar spinal, ariile supraclaviculare. Se descriu următoarele elemente: sensibilitate, mobilitate, număr, consistenţă, formă, dimensiune (în cm).

În condiţii patologice putem constata: - laringe dureros - pericondrită- laringe deformat - traumatisme, tumori- dispariţia cracmentului laringian - tumori laringiene sau

faringiene- imobilizarea laringelui - tumori, cicatrici- emfizem subcutanat - plăgi laringo-traheale, fracturi laringiene,

perforaţii esofagiene- hematoame - posttraumatice, hemofilici- adenopatie – inflamatorie (acută sau cronică), tumorală

(carcinoame, tumori limfoganglionare).

Fig.6 Grupele ganglionare cervicale

III. EXAMENUL ENDOCAVITAR.

Laringoscopia indirectă este examenul de rutină al laringelui Pentru a o efectua avem nevoie de: oglinda de laringoscopie indirectǎ (φ= 2-2,5

cm, înclinatǎ la 45˚de mâner), spirtierǎ, compresǎ, ochelar şi mascǎ de protecţie. Înainte de utilizare, oglinda se încǎlzeşte la flacǎra spirtierei cu suprafaţa reflectantǎ în flacǎrǎ (nu cu montura metalicǎ), temperatura ei verificându-se pe mâna examinatorului, la nivelul tabacherei anatomice.

Invitǎm bolnavul sǎ deschidǎ gura la maximum, sǎ-şi proiecteze limba afarǎ şi sǎ respire pe gurǎ. Examinatorul va prinde limba prin intermediul compresei de tifon între policele mâinii stângi (pe faţa dorsalǎ a limbii) şi medius (pe faţa ventralǎ),

24

tracţionând-o cu blândeţe în afarǎ (tracţiunea puternicǎ poate produce leziuni datoritǎ incisivilor inferiori). Oglinda de laringoscopie indirectǎ este prinsǎ în mâna dreaptǎ ca şi cum am ţine un creion şi se introduce în cavitatea bucalǎ. În momentul aplicǎrii oglinzii pe luetǎ invitǎm bolnavul sǎ pronunţe vocala “e”; aplicarea oglinzii pe luetǎ se va face cu suprafaţa reflectantǎ în jos. Dupǎ terminarea aerului expirator, bolnavul va executa o inspiraţie profundǎ.Trebuie stabilit de la început cǎ ceea ce se vede în partea superioarǎ a oglinzii este de fapt anterior, iar ceea ce se vede în ½ inferioarǎ este de fapt posterior.

Fig.7 Laringoscopia indirecta (tehnica manoperei şi imaginea obţinută)

Imaginea normalǎ de laringoscopie indirectǎ cuprinde o parte a hipofaringelui şi laringele. Dinspre anterior (superior în oglindǎ) spre posterior (inferior în oglindǎ) se pot observa urmǎtoarele detalii anatomo-clinice:

- baza limbii cu “V”-ul lingual şi ţesutul limfatic numit amigdala lingualǎ,

- epiglota în forma literei Ω;- valeculele = douǎ depresiuni între baza limbii şi epiglotǎ (denumite şi

fosetele gloso-epiglotice), separate între ele de plica gloso-epigloticǎ medianǎ şi faţǎ de peretele lateral al hipofaringelui de cele 2 plici gloso-epiglotice laterale;

- cartilajele aritenoide = douǎ proeminenţe mai lucioase situate în partea posterioarǎ a imaginii;

- plicile ariteno-epiglotice unesc epiglota cu cei 2 aritenoizi;- plica inter-aritenoidianǎ uneşte cei 2 aritenoizi, participând la

formarea comisurii posterioare. Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii şi plica interaritenoidianǎ formeazǎ coroana laringianǎ – orificiul superior al laringelui. Ceea ce se obţine în imaginea de laringoscopie în interiorul coroanei laringiene este laringele, iar în afara ei este hipofaringele.

25

- plicile faringo-epiglotice unesc epiglota cu pereţii laterali ai hipofaringelui;

- corzile vocale = 2 benzi albe-sidefii în interiorul coroanei laringiene,unite anterior în comisura anterioarǎ, inserate posterior pe aritenoizi;

- benzile ventriculare = douǎ proeminenţe roz deasupra corzilor vocale (numite şi falsele corzi vocale);

- ventriculii Morgagni = depresiuni între corzile vocale şi benzile ventriculare, care însǎ nu se vizualezeazǎ la laringoscopia indirectǎ;

- spaţiul faringelui = spaţiu virtual de formǎ semilunarǎ între pereţii laterali ai faringelui, peretele posterior faringian şi laringe, care devine real odatǎ cu trecerea bolului alimentar. Intre peretele lateral al laringelui şi peretele lateral al hipofaringelui, de o parte şi de alta, se vizualizeazǎ şanţurile faringo-laringiene – sinusurile piriforme -, la nivelul cǎrorǎ se pot observa repliurile formate de trecerea nervului laringeu superior pe sub mucoasǎ, repliurile lui Hirtle.

Fig.8 Laringele – elemente anatomice (larongoscopie indirectă)

În mod normal în oglindǎ vom putea individualiza 3 imagini ale laringelui în funcţie de etapa respiratorie:

glota respiratorie – în respiraţia forţatǎ, corzile vocale se îndepǎrteazǎ în extremitatea posterioarǎ, prin abducţia aritenoizilor, realizând un triunghi echilateral;

glota fonatorie – în timpul fonaţiei (pacientul pronunţǎ vocala “e” sau “i” ), corzile vocale se lipesc pe linia medianǎ, spaţiul glotic devenind o fantǎ prin adducţia aritenoizilor;

glota în poziţie intermediarǎ – în cursul respiraţiei obişnuite, spaţiul glotic are forma unui triunghi isoscel

26

Fig.9 Laringoscopie indirectă – glota în fonaţie

Mucoasa hipofaringelui şi a laringelui este de culoare roz, cu desen vascular vizibil, în contrast cu corzile vocale albe-sidefii.

Detaliile patologice ce se pot vizualiza la laringoscopia indirectǎ sunt: congestia mucoasei laringiene, inclusiv a corzilor vocale în laringite; hematom al corzilor vocale; paloarea mucoasei laringiene în anemie, tuberculozǎ; corpii strǎini hipofaringieni sau laringieni, obstruanţi (când apare

sindromul de insuficienţǎ respiratorie obstructivǎ superioarǎ) sau neobstruanţi; false mambrane în difterie, micoze; edemele laringiene (inflamatorii, alergice sau tumorale); tumori benigne (chiste, polipi, papiloame, mioame, etc); tumori maligne infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerative; paralizia unei corzi vocale (paralizie recurenţialǎ unilateralǎ) sau a

ambelor corzi vocale (paralizie recurenţialǎ bilateralǎ în adducţie- sindrom Gerhardt sau în abducţie - sindrom Ziemmsen).

Deoarece laringoscopia indirectǎ presupune colaborarea bolnavului pentru a se putea vizualiza toate detaliile descrise, uneori greu de obţinut, se poate recurge la sedarea bolnavului pentru suprimarea reflexelor vii ce împiedicǎ examinarea, se poate efectua anestezia de contact cu xilinǎ 1%, 2% sau spray cu xylocainǎ 10%. Alteori epiglota poziţionatǎ prea posterior împiedicǎ vizualizarea coroanei laringiene şi a glotei.

Pentru depǎşirea acestor inconveniente, se pot efectua şi alte manevre instrumentare endolaringiene, dar care necesitǎ efectuarea preanesteziei cu un opiaceu şi atropinǎ pentru cuparea reflexelor vagale.

Endoscopia laringianǎ se poate efectua cu endoscopul flexibil sau rigid. Tehnica endoscopiei cu tub rigid este asemǎnǎtoare cu cea a laringoscopiei indirecte, folosindu-se un tub rigid de 70˚ sau de 90˚ care se introduce în cavitatea bucalǎ la fel

27

ca oglinda laringianǎ. În cazul utilizǎrii endoscopului flexibil (asemǎnǎtor gastroscopului flexibil), acesta se introduce prin fosa nazalǎ, dupǎ prealabila anesteziere şi anemiere a mucoasei nazale, se trece prin rinofaringe şi orofaringe pânǎ la nivelul coroanei laringiene. În ambele situaţii se executǎ anestezia faringelui şi a laringelui prin pulverizaţii cu xilinǎ.

Laringoscopia directǎ este o metodǎ de vizualizare a detaliilor normale şi patologice de la nivelul hipofaringelui şi a laringelui, precum şi de efectuare a unor manevre terapeutice (biopsii, extirparea unor tumori benigne). Se folosesc tuburi rigide metalice, cu diametre variabile, prevǎzute cu sursǎ de luminǎ. Prin aceastǎ metodǎ se pot vizualiza: ventriculii Morgagni, etajul subglotic, vârful sinusurilor piriforme, aria retrocricoidianǎ. Bolnavul este în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie; se pǎtrunde cu laringoscopul pânǎ la nivelul bazei limbii, se vizualizeazǎ epiglota care se încarcǎ pe tub pǎtrunzându-se la nivelul coroanei laringiene. Pentru efectuarea unor manevre terapeutice este nevoie de instrumente de chirurgie larungianǎ (pense speciale, aspiratoare, foarfeci de endoscopie laringianǎ).

Microlaringoscopia suspendatǎ este de fapt o perfecţionare a laringoscopiei directe prin care laringoscopul este suspendat printr-un sistem de pârghii pe pieptul bolnavului intubat traheal, oferind astfel avantajul de a avea ambele mâini libere, în plus folosindu-se microscopul operator şi instrumente fine de microchirurgie laringianǎ, laserul.

Fig.10 Microlaringoscopia suspendată (dupa Portmann)

Pentru diagnosticul precoce al tumorilor maligne laringiene se poate utiliza, de asemenea în anestezie generalǎ, endoscopia de contact (cu un endoscop special se pot vizualiza in vivo modificǎrile citologice de la nivelul epiteliului de acoperire al corzilor vocale, dupǎ prealabila colorare a acestora cu albastru de metilen).

28

D. EXAMENUL PARACLINIC

1). Examenul imagistic Radiografiile simple din profil pot decela reducerea lumenului laringian, leziuni ale cartilajelor, împingerea organelor vecine.

Ecografia cervicalǎ este utilǎ în precizarea caracterului inflamator sau tumoral al unei adenopatii, determinarea existenţei planului de clivaj faţǎ de axul vascular (detaliu important pentru intervenţia chirurgicalǎ), ghidarea puncţiei-biopsie.

Tomografia computerizatǎ a devenit o explorare indispensabilǎ în diagnosticul şi terapia unui pacient cu neoplasm laringian/hipofaringian. Îmbunǎtǎţitǎ cu substanţǎ de contrast, poate oferi o stadializare corectǎ a tumorilor maligne, prin evidenţierea invaziei preepiglotice, a ţesuturilor exolaringiene (cartilaj, muşchi, tegument), a tiroidei, extensiei unui cancer de sinus piriform la gura esofagului.

Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ are avantajul vizualizǎrii mai bune a ţesuturilor moi. Secţiunile sagitale sau axiale se pot îmbunǎtǎţii prin utilizarea substanţei de contrast (gadolinium).

2). Biopsia este o examinare obligatorie ori de câte ori se ridicǎ suspiciunea unei tumori maligne.

29

OTOLOGIA

I. EXAMENUL SUBIECTIV - AnamnezaPacienţii cu suferinţă auriculară, se pot prezenta la medic cu unul sau mai multe

sindroame otologice:1. Hipoacuzia sau surditatea = este diminuarea acuităţii auditive. Aceasta poate

apărea brusc sau progresiv, unilateral sau bilateral. Poate fi permanentă sau fluctuantă. Abolirea totală a auzului se numeşte cofoză.

În funcţie de sediul leziunii din ureche, hipoacuzia poate fi de mai multe feluri:

Hipoacuzie de transmisie Hipoacuzie neurosenzorialăUreche externă Ureche internăUreche medie Nerv auditiv

Sistem nervos central

pacientul vorbeşte încet pacientul vorbeşte prea tareîşi aude propria voce prea tare nu îşi aude bine propria voceaude mai bine în mediul cu zgomot ( întrucât lumea vorbeşte mai tare)

nu se descurcă în mediu cu zgomot prezentând tulburări de inteligibilitate ale vorbirii (aude, dar nu înţelege bine cuvintele)

scăderea de auz interesează în special frecvenţele joase

scăderea de auz interesează în special frecvenţele înalte

Tabel 1. Caracteristicile comparative pentru hipoacuzia de transmisie şi hipoacuzia neurosenzorială Hipoacuzia de tip mixt apare când sunt prezente ambele tipuri de modificări.

2. Acufenele - zgomotele auriculare - tinitus = sunt sunete pe care bolnavii le aud în ureche dar care nu provin din mediul exterior.

Acufenele pot fi obiective - sunt auzite şi de examinator (cu ajutorul unui stetoscop fără capsulă aşezat în conductul auditiv extern al bolnavului), fiind datorate unor sufluri vasculare sau unor mioclonii.

Acufenele subiective apar în afecţiuni ale cohleei, ale nervului cohlear sau ale sistemului nervos central.

3. Sindromul senzitiv Durerea otică numită şi otodinie sau otalgie este cauzată de afecţiuni ale urechii externe sau medii.Otalgia reflexă apare în afecţiuni ale organelor învecinate: articulaţia temporo- mandibulară, ultimii molari, faringe, laringe.

30

Fig.11 Cauzele otalgiei reflexe

Hipoestezia conductului apare în neurinomul de acustic şi în paralizia facială Pruritul apare în eczeme.

4. Sindromul secretor Otoreea - Scurgerea auriculară poate fi de mai multe feluri în funcţie de afecţiunea care o produce:- seroasă, mucoasă, mucopurulentă în otite cronice- purulentă fetidă în colesteatom- sanghinolentă în polipi auriculari şi tumori- sânge franc în traumatisme, tumori, tuberculoză.

II. EXAMENUL OBIECTIV1. Inspecţia

Se observă pavilionul auricular, faţa sa externă cu aspect neregulat care are în porţiunea medie o excavaţie profundă: ureche continuată în profunzime cu conductul auditiv extern - Helixul este un repliu cartilaginos care circumscrie pavilionul anterior, superior şi posterior.

- Antehelixul - a doua proeminenţă circumferenţială care se bifurcă în partea superioară pentru a forma foseta naviculară – delimitat anterior de tragus şi antitragus. Inferior se găseşte lobulul auricular care este lipsit de schelet cartilaginos.

31

Parotidă

Dinţi

Articulaţia temporo-mandibulară

Orofaringe

Laringe, hipofaringe

Coloana cervicală

Esofag

Nas, sinusuri

Fig.12 Pavilionul auricular

În mod patologic putem vedea:- pavilion decolat - urechea în ansă;- pavilion prea mare - macrotie;- mici proemineţe cartilaginoase - microtie- afecţiuni dermatologice, infecţii, tumori- tumefacţii - pericondrită, othematom

Se inspectează regiunea preauriculară unde putem vedea:- fistule congenitale, - adenopatie,- muguri cartilaginoşi ( poliotie)

Regiunea retroauriculară poate prezenta tumefacţie şi congestie ( mastoidită), fistule,cicatrici postoperatorii.Regiunea subauriculară sau parotidiană poate prezenta tumefacţii ganglionare sauparotidiene, parotidite, tumori.

2. Palparea- se palpează regiunile descrise la inspecţie- în afecţiunile jumătăţii externe ale conductului auditiv extern ( ex. furuncul,

otită externă) apare durere la mobilizarea pavilionului sau la apăsare pe tragus.

- La sugari apăsarea pe tragus poate provoca durere şi reacţie de apărare în caz de otite medii (semnul lui Vacher - nu are fidelitate decât 30%)

În mastoidite apare durere la palparea regiunii mastoidiene. Se palpează 3 puncte:1. Punctul antral – care corespunde proiecţiei superficiale a antrului mastoidian -

este situat puţin înapoia şi deasupra conductului auditiv extern.2. Punctul vârfului mastoidei3. Punctul sinusal - care este situat pe marginea posterioară a mastoidei, sensibil

în tromboflebita de sinus lateral.Poză cu punctele mastoidiene - atlas Donaldson

3. OtoscopiaEste metoda de examinare a conductului auditiv extern şi a membranei

timpanice. Conductul auditiv extern acţionează ca un rezonator acustic modificând presiunea cu care undele sonore ajung la nivelul membranei timpanice. Din punct de

32

Helix

Foseta scafoidă ( naviculară)

Rădăcina helixului

Tragus

LobulCoada helixului

Antitragus

Concă

Antihelix

vedere anatomic el este constituit dintr-o porţiune externă cartilaginoasă şi o porţiune internă osoasă (osul timpanal). La locul de unire al acestor porţiuni există o zonă mai îngustă - istmul conductului auditiv extern. Tegumentul subţire care căptuşeşte conductul auditiv extern conţine fire de păr şi glande care secretă cerumen în jumătatea externă, pe când în porţiunea internă este lipsit de ţesut subcutanat fiind aplicat direct pe os. Dimensiunile conductului variază între 2,5- 3 cm lungime şi 6-10 mm lărgime, având forma literei S atât în secţiune orizontală cât şi frontală. Prin tracţiunea pavilionului în sus şi înapoi la otoscopie se redresează curbura externă cartilaginoasă.

Fig.13 Elementele constitutive ale urechii

Membrana timpanică obstruează conductul auditiv extern în partea sa internă. Diametrul membranei timpanice este cu aproximaţie 10 mm. Poziţia este oblică de sus în jos şi dinafară înăuntru într-un unghi de 45 de grade. La nou-născut poziţia este aproape orizontală. Suprafaţa membranei timpanice este conic concavă. Grosimea este de aproximativ 1/10 mm. Culoarea este cenuşie, translucidă, strălucitoare. Structura este fibroasă, cu fibre radiare şi circulare acoperite la exterior de un tegument foarte subţire, iar la interior de epiteliul casei timpanului. Stratul conjunctiv este slab reprezentat în porţiunea superioară.

Privind membrana timpanică se observă mai multe repere. În centrul membranei timpanice se observă mânerul ciocanului de culoare albă care coboară de sus în jos şi dinainte înapoi, terminându-se în mijlocul membranei timpanice unde se vede o porţiune deprimată numită umbo. În porţiunea superioară se vede o proemineţă ascuţită - apofiza externă a ciocanului. Membrana timpanică este inserată la nivelul şanţului osului timpanal printr-un ligament vizibil - ligamentul lui Gerlach. Acest ligament se desprinde de osul timpanal în partea superioară traversează membrana timpanică şi se inseră la nivelul apofizei externe a ciocanului formându-se astfel două ligamente timpanomaleare care împarte membrana în două zone: cea inferioară care reprezintă 4/5 din suprafaţă, denumită pars tensa şi cea superioară situată deasupra apofizei externe şi a celor două ligamente, care reprezintă 1/5 din suprafaţă, denumită pars flaccida sau membrana lui Schrapnell. În partea antero-inferioară a pars tensei se observă un reflex luminos de formă triunghiulară – triunghiul luminos al lui

33

Canalele semicirculare

Cohleea

Tuba auditivă

Artera carotidăNervul facial

Membrana timpanică

Conductul auditiv extern

Pavilionul

Ciocanul

Nicovala

ScăriţaLobul temporal

Nervul cohleo-vestibular

Urechea externă Urechea medie

Urechea internă

Politzer. Uneori prin transparenţa membranei se poate observa postero-superior o pată albicioasă care este apofiza descendentă a nicovalei.

Topografic pars tensa a membranei timpanice este împărţită în patru cadrane prin două axe: una care continuă inferior mânerul ciocanului şi cealaltă perpendiculară pe prima, trecând prin umbo.Cadranele: - antero-superior

- antero-inferior - postero- superior - postero-inferior

Fig.14 Membrana timpanică

Tehnica de examinare a conductului auditiv extern şi a membranei timpanice este următoarea: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern al conductului, se trage de pavilion în sus şi înapoi (la sugar în jos) şi cu mâna omonimă urechii examinate, se introduce speculul auricular în conduct ( ex: mâna dreaptă, urechea dreaptă). Se alege cel mai larg specul care pătrunde cu uşurinţă în conduct până depăşim zona externă care are fire de păr. Examinarea cu precizie a conductului auditiv extern şi a membranei timpanice necesită folosirea unor sisteme optice măritoare; în trecut se folosea o lupă ataşată oblic în apropierea speculului auricular, care mărea imaginea de două ori. Speculul Siegle este un specul care se aplică etanş în conduct, prevăzut cu o lupă având aplicat o pară de cauciuc.

Fig.15 Speculul Siegle

34

Ligamentele timpano-maleare anterior şi posterior

Pars flaccida

Scurta apofiză a ciocanului

Triunghiul luminos Politzer

Braţul lung al nicovalei

ANTERIORPOSTERIOR

Mânerul ciocanului

Pars tensa

Para de cauciuc

Otoscopul este un instrument foarte util fiind format dintr-un specul aplicat pe un mâner în formă de tub în care se găsesc bateriile de alimentare pentru un bec minuscul care proiectează lumina în conduct. Speculul este prevăzut cu o lupă.

Endoscopul cu fibră de stică conectat printr-un cablu la o sursă de lumină poate fi folosit atât pentru examinare, fotografiere cât şi pentru efectuarea unor mici intervenţii chirurgicale.

Cea mai precisă imagine de otoscopie ne-o oferă microscopul care vede stereoscopic la o mărire de 1 până la 50 de ori. Microscopul folosit în cabinetul de consultaţie este fixat la perete.

Sistemele optice măritoare, ca şi lentilele Hopkins folosite în otoscoapele moderne oferă o alternativă modernă faţă de microscop în examinarea membranei timpanice. Lumenul conductului auditiv extern este proporţional cu mult mai mic decât suprafaţa membranei timpanice şi în mai multe cazuri curbura meatului auditiv nu permite o vedere directă a întregii membrane timpanice. Diagnosticul endoscopic este de multe ori superior microscopului permiţând examinarea în faţa unghiului timpanomeatal, putând pătrunde cu uşurinţă printr-un conduct inflamat sau chiar printr-o perforaţie mare a membranei timpanice. Este extrem de util în examinarea postoperatorie a pacienţilor, în efectuarea de documente fotografice şi documente video, examinarea unei cavităţi de evidare care este altfel greu de examinat.Mobilitatea membranei timpanice poate fi cercetată folosind speculul pneumatic Siegle care are ataşată o pară de cauciuc unui otoscop.

O altă metodă mai simplă este manevra Valsalva pacientul fiind rugat să expire cu gura închisă şi nările pensate în timp ce se observă membrana timpanică cu otoscopul.

III. EXAMENUL FUNCŢIONAL.Din punct de vedere funcţional urechea are două mari roluri: captează,

transformă şi transmite informaţiile sonore la centrii superiori, realizând senzaţia auditivă şi, alături de văz şi sistemul proprioceptiv intervine în realizarea echilibrului static şi dinamic al individului.

Audiologia se ocupă de investigarea funcţiei auditive.Sunetul este o undă mecanică de presiune care se propagă în mediul

ambiant şi este caracterizat prin trei parametrii de bază: - frecvenţa (sau înălţimea) - determinată de numărul de cicli pe

secundă, se exprimă în Hertz (Hz). Fiecare ciclu este format dintr-o fază de presiune pozitivă urmată de o fază de presiune negativă după care urmează repetarea ciclului. Câmpul auditiv al omului se întinde între 16 Hz şi 20000 Hz. Vocea umană de conversaţie se întinde între 250 Hz - 2000 Hz, frecvenţa cea mai bine auzită fiind cea de 1000 Hz.

- intensitatea sunetului este determinată de energia fizică a undei de presiune.

Intensitatea sunetului se măsoară în decibeli, decibelul fiind definit ca cea mai mică diferenţă de intensitate pe care o poate discrimina urechea umană. Câmpul auditiv uman se întinde între 1dB-110dB-120dB, peste care senzaţia sonoră devine dureroasă.

- timbrul - este dat de armonicele supraadăugate; este mai puţin important în otologie.

Unda sonoră, captată de pavilion este transmisă prin conductul auditiv extern membranei timpanice, de care este ataşat ferm mânerul ciocanului, fiind astfel pus în mişcare lanţul osicular, care transmite unda sonoră ferestrei ovale şi lichidelor urechii

35

interne cu o minimă pierdere de energie. În mod normal trecerea undei sonore din mediul gazos în mediul lichid întâmpină o rezistenţă cu o pierdere de energie de aproximativ 50 dB. Recuperarea acestei pierderi de energie se face prin trei mecanisme:- diferenţă de suprafaţă între membrana timpanică şi talpa scăriţei,- funcţionarea lanţului de osişoare ca o pârghie de gradul I,- deplasarea sistemului lichidian al urechii interne (poză) ar putea fi comparat cu un tub încurbat deschis la ambele capete în urechea medie - prin fereastra ovală, obstruată de talpa scăriţei şi prin fereastra rotundă, obstruată de o membrană elastică. Unda sonoră se transmite mai repede prin lanţul osicular la fereastra ovală decât prin aerul urechii medii la fereastra rotunda şi prin urmare are loc o defazare care face posibilă mişcarea lichidelor din urechea internă. Dacă energia sonoră ajunge concomitent la cele două ferestre, lichidele nu pot intra în vibraţie în mod corespunzător. Aceasta este calea fiziologică de transmitere a sunetului - în otologie se numeşte conducere aeriană şi se notează cu CA.

Fig. 16 Lichidele urechii interne

- .

Lichidele urechii interne pot fi puse însă în vibraţie şi direct prin oasele craniului. Un diapazon pus în vibraţie, ataşat direct pe craniu, este auzit datorită conducerii osoase, CO, mai slabă decât conducerea aeriană. Celulele senzoriale auditive se găsesc în urechea internă, în cohlee. Ele transformă energia mecanică în impuls nervos.

36

Fereastra rotundă

Scala timpanică

Membrana bazilară

Scala vestibulară

Ciocanul

Nicovala

Scăriţa

Membrana timpanică

Helicotrema

Fig. 17 Căile de conducere auditivă

Impulsul nervos ajunge prin ganglionul spiral la nucleii acustici dorsal şi ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbară, lemniscul lateral, tuberculii cvadrigemeni posteriori, corpii geniculaţi, răspândindu-se prin striile acustice la nivelul scoarţei temporale, circumvoluţiunea a 3-a.

La nivelul sistemului nervos central, senzaţia nervoasă este integrată şi devine conştientă.

Auzul se poate testa prin metode acumetrice care sunt simple sau prin metode audiometrice care necesită aparatură electronică specială.

A. ACUMETRIAFoloseşte ca sursă de sunet vocea umană şi diapazoanele.Acumetria fonică se bazează pe faptul că, într-o cameră obişnuită, vocea şoptită se aude în mod normal la 6 metri iar cea de conversaţie la 30 de metri. Examinatorul va folosi diverse cuvinte cum ar fi cifre, grupuri de cifre, care conţin sunete cu frecvenţe înalte (ex. 5, 6, 10)şi cuvinte cu frecvenţe grave (ex.1, 9, 4, 8). Va şopti deci grupuri ca: 59, 94, 85, 25, etc., solicitând ca examinatul să repete cu voce tare ce cuvinte a auzit. Examinatul este orientat cu urechea testată spre examinator, iar cealaltă ureche îi este mascată de către asistentă prin introducerea degetului în conductul auditiv sau apăsarea tragusului peste conductul auditiv extern şi executarea unei vibraţii. Cu cealaltă mână asistenta acoperă ochii examinatului pentru a-l împiedica să vadă gura examinatorului (unii surzi pot citi cuvintele după mişcarea buzelor, fac labiolectură). Dacă examinatul repetă corect peste 80% din cuvinte, atunci probabil că auzul său este normal. Dacă nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: în loc de unu să spunem tunu sau tutunu, sau în loc de doi, pronunţăm noi sau moi.Dacă examinatul nu aude, ne vom apropia la 3 metri,1 metru, la pavilion, sau vom utiliza vocea de conversaţie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse.

Folosită corect, acumetria fonică este o metodă destul de fidelă, uşoară, care poate orienta medicul în privinţa auzului investigatului.

37

Corpul geniculat medial

Coliculul inferior

Nucleul cohlear anterior

Pedunculul cerebelos inferior

Lemniscul lateral

Nucleul posterior al corpului trapezoid

Radiaţiile acustice ale capsulei interne

Nucleul lemniscului lateral

Nervul cohlear

Ganglionul spiral al cohleei

Cohleea

Cortexul auditiv

Nucleul cohlear posterior

Acumetria instrumentală foloseşte diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice formate dintr-un mâner şi două braţe. Mărimile lor sunt diferite: cele grave au braţele mai lungi, cele acute au braţele mai scurte. Se utilizează în mod obişnuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024 şi 2048 Hz. Ele se pun în vibraţie prin lovirea lor de un corp contondent, adesea rotula examinatorului (cele sub 500Hz) sau ciupirea braţelor cu unghiile degetelor police şi medius (cele peste 500Hz). Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecvenţă, cu armonice care durează puţin. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizează). Cu diapazonul se efectuează următoarele probe:

1) Câmpul auditiv - se oferă la fiecare ureche, fiecare diapazon în vibraţie, ţinut de mâner, cu braţele la o distanţă de 1-2 cm de pavilion şi întrebând bolnavul dacă aude. Se notează cu plus sau minus, în dreptul frecvenţei diapazonului.

De exemplu:

UD US 64 + + 128 + +

256 + -257 + -

512 + - 1024 + - 2048 + - 4096 + -

2) Proba Weber compară conducerea osoasă a celor două urechi ( CO). Diapazonul de 256 Hz, în vibraţie, este aşezat pe linia sagitală a craniului (pe vertex, pe frunte sau pe oasele proprii nazale) şi se solicită bolnavului să spună în care ureche aude sunetul. Sunt trei posibilităţi de răspuns (în afara răspunsului că nu aude nimic):

A. Aude diapazonul în ambele urechi sau în craniu sau nu poate preciza în care ureche aude - Weber indiferent, care semnifică un auz normal sau scăzut identic bilateral.

Fig.18 Weber indiferent ( după Portmann)

B. Vibraţiile diapazonului plasat pe linia mediană sunt transmise pe cale osoasă, craniană, în mod egal la cele două cohlei şi se exteriorizează prin urechea medie şi externă, de ambele părţi.

C. Aude diapazonul în urechea surdă sau mai surdă - Weber lateralizat la urechea surdă sau mai surdă - semnifică o hipoacuzie de tip transmisie.

38

Fig. 19 Weber lateralizat la urechea hipoacuzică (după Portmann)

Diapazonul în vibraţie, plasat pe linia mediană, impresionează în mod egal cele două cohlei, dar vibraţiile sonore nu se pot exterioriza prin urechea cu hipoacuzie de transmisie şi are loc o creştere a rezonanţei sonore şi lateralizarea sunetului la urechea bolnavă.

B. Aude diapazonul în urechea bună sau mai bună - Weber lateralizat la urechea bună sau mai bună - semnifică o hipoacuzie de tip neurosenzorial.

C.

Fig.20 Weber lateralizat la urechea sanatoasă (după Portmann)

Vibraţiile diapazonului plasat pe linia mediană nu sunt percepute de către cohleea bolnavă, prin urmare toate vibraţiile vor impresiona cohleea sănătoasă, cu lateralizarea sunetului la urechea sănătoasă.

3). Proba Rinne compară între ele conducerea osoasă ( CO) şi conducere aeriană (CA) la aceeaşi ureche. Diapazonul de 256 Hz sau 512 Hz, în vibraţie, este aşezat pe apofiza mastoidă a urechii testate, solicitând bolnavul să ne spună când nu mai aude sunetul ( în mod normal aude 20 de secunde ). În acest moment mutăm diapazonul cu braţele în apropierea conductului şi întrebăm bolnavul dacă mai aude sunetul şi cronometrăm cât mai aude sunetul ( în mod normal mai aude încă 20 de secunde ).

Sunt trei posibilităţi de răspuns:

39

A. Rinne pozitiv, când diapazonul care nu se mai aude pe apofiza mastoidă, este auzit în continuare la conduct, de obicei tot atât timp cât a fost auzit pe apofiza mastoidă, raportul celor două conduceri fiind CA/CO = 2/1. Rinne pozitiv arată un auz normal.

. Fig.21 Rinne pozitiv

B. Rinne negativ, când diapazonul care nu se mai aude pe apofiza mastoidă nu mai este auzit nici la conduct, semnificând o hipoacuzie de tip transmisie.

Fig.22 Rinne negativ

C. Rinne pozitiv prescurtat patologic, când diapazonul aplicat pe mastoidă a fost auzit un timp mai scurt decât normal (de exemplu 5 secunde), dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Acest mod de răspuns este caracteristic pentru o hipoacuzie de tip neurosenzorial.

Probele de acumetrie instrumentală aduc informaţii calitative asupra hipoacuziei (tipul ei) şi mai puţin cantitative (nivelul hipoacuziei). În cazul hipoacuziei de tip mixt, probele de acumetrie pot da răspunsuri contradictorii.

B. AUDIOMETRIA constituie modalitatea uzuală de examinare cantitativă a auzului.

Audiometria tonală foloseşte un aparat electronic care emite tonuri pure cu frecvenţa între 64 şi 8000 Hz, la intensitatea dorită de examinator, rezultatul fiind sub forma unui grafic pe care se notează pragul sensibilităţii auditive pe fiecare frecvenţă testată. Sunetele sunt emise în cască pentru determinarea pragului auditiv pe conducerea aeriană, (CA) sau într-un vibrator care se aşează pe mastoidă sau pe vertex (Weber audiometric), pentru conducerea osoasă (CO).

Cel mai obişnuit examen audiometric este audiograma tonală liminară, care caută pragul auditiv, atât pe CA cât şi pe CO. Bolnavul este solicitat să semnaleze momentul când aude cel mai slab sunet în cască. Examinarea începe cu frecvenţa de 1000 Hz după care se caută pragul pe frecvenţele superioare, 2000, 4000 şi 8000 Hz, apoi pe frecvenţele inferioare, 500, 250 şi 125 Hz.

40

Curba obţinută, denumită curbă aeriană (CA), se înscrie în grafic cu puncte unite prin linii. Se repetă căutarea pragului folosind vibratorul aşezat pe mastoidă, obţinându-se curba osoasă (CO), care se notează cu paranteze deschise după urechea testată, dreaptă sau stângă. Menţionăm că prin conducerea osoasă este testată direct urechea internă, aşa că această curbă reprezintă starea urechii interne şi a segmentului central al analizatorului auditiv. Aparatele sunt astfel calibrate încât în mod normal curbele aeriană şi osoasă sunt suprapuse şi sunt situate între 5 şi 10 dB. Auz normal - pragul auditiv este între 0 şi 20 dB

Fig.23 Audiograma – auz normal bilateralÎn hipoacuzia de transmisie, curba osoasă rămâne normală, dar cea aeriană coboară (până la maxim 60 dB).

Fig.24 Audiogramă–Hipoacuzie de transmisie

În hipoacuzia neurosenzorială atât curba osoasă cât şi cea aeriană sunt deplasate faţă de normal şi se suprapun.

Fig.25 Audiogramă – Hipoacuzie neurasenzorială

41

Hipoacuzia mixtă prezintă o cădere atât a curbei osoase cât şi a celei aeriene, conducerea aeriană fiind mai căzută decât cea osoasă.

Fig.26 Audiogramă – Hipoacuzie mixtă

Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, în cazul în care hipoacuzia neurosenzorială este periferică şi defecţiunea este în cohlee, se observă distorsiuni de intensitate şi frecvenţă; distorsiunile de intensitate sunt mai uşor de testat şi se numesc „recruitment”, în principiu constau în îngustarea câmpului auditiv prin scăderea pragului auditiv care se apropie de pragul de disconfort, astfel încât câmpul auditiv este înghesuit pe o distanţă de numai 40-50 dB.

Clinic, bolnavul relatează că îl deranjează zgomotele mai puternice (trântitul unei uşi, claxoanele automobilelor) deşi urechea sa este surdă: audiometric, el poate discrimina intensităţi mai mici decât 1 dB (0,2-0,4 dB). Când hipoacuzia neurosenzorială recunoaşte o suferinţă a nervului auditiv, apare fenomenul de oboseală, adică bolnavul nu reuşeşte să menţină timp de 1 minut percepţia tonului care i se prezintă.

Audiograma vocalăEste o componentă importantă în bateria de teste audiometrice, oferind informaţii despre auzul social al pacientului. Se oferă pacientului în loc de tonuri pure cuvinte, fragmente de cuvinte sau propoziţii înregistrate şi se notează procentul de cuvinte pe care pacientul le poate reproduce corect.Audiograma vocală este importantă pentru că ne orientează asupra impactului social al hipoacuziei, poate fi folosită împreună cu alte teste în diagnosticul diferenţial al surdităţii, ajută protezarea auditivă, furnizează informaţii cu privire la rezultatele unui tratament chirurgical precum şi cu privire la funcţia sistemului nervos central.

Otoemisiunile acusticeSunt o descoperire relativ recentă, de când s-a constatat că celulele ciliate externe sunt capabile să emită spontan sau provocat (la administrarea unui sunet) semnale electrice care pot fi înregistrate electronic.Este o metodă obiectivă de testare a funcţionalităţii urechii interne, utilă în diagnosticul surdităţii la nou-născut şi la copiii mici, în diagnosticul diferenţial al surdităţii.

ElectrocohleografiaMăsoară evenimente neuroelectrice generate de cohlee şi nervul auditiv ca răspuns la o stimulare acustică.Este o metodă destul de invazivă deoarece are electrodul plasat la nivelul membranei ferestrei rotunde. Se foloseşte ca metodă de diagnostic în hidropsul endolimfatic (Boala Meniere).

42

Potenţiale evocate auditiveConstau în înregistrarea unor potenţiale electrice obţinute ca urmare a stimulării sonore, prin plasarea unor electrozi la nivelul scalpului.Testează activitatea căii auditive de la nervul cohlear până la primele 2-3 sinapse ale căii auditive aferente, rezultatul fiind sub forma unor unde cu amplitudine şi interval de apariţie caracteristice. Investigaţia se efectuează în anestezie generală la copiii mici şi este cea mai sigură metodă de diagnostic. Pacienţii adulţi nu necesită anestezie generală fiind suficientă o cameră izolată fonic, liniştită şi prin această metodă se pot diagnostica hipoacuziile retrocohleare, cum ar fi neurinomul de acustic.

Fig. 27 Undele potenţialelor evocate auditive

Imitanţa acusticăTestul constă în plasarea unei olive etanş în conductul auditiv extern, prin care se introduce o energie sonoră cunoscută şi se măsoară cantitatea de energie care se reflectă din membrana timpanică, diferenţa fiind impedanţa ( reactanţa sau rezistenţa) sau rezistenţa membranei timpanice, a lanţului de osişoare şi ale ferestrelor labirintice la mişcare. Măsoară sunetul reflectat.

TimpanogramaEste reprezentarea grafică a relaţiei dintre presiunea din conductul auditiv extern şi impedanţă (curba A normală). Modificarea presiunii din conductul auditiv extern determină modificarea complianţei urechii medii. Curbele obţinute sunt tipice pentru diverse afecţiuni ale urechii medii deci este o metodă utilă în diagnosticul diferenţial al surdităţii de transmisie.

Fig.28 Timpanograma

43

Astfel, o îngroşare a membranei timpanice, o imobilizare a osişoarelor (curba As) sau o efuziune lichidiană (curba B) la nivelul urechii medii va creşte impedanţa, în timp ce o întrerupere a osişoarelor (curba Ad) o va scădea. Proasta funcţionare a trompei lui Eustachio duce la scăderea presiunii aerului în urechea medie iar impedanţa minimă se va obţine la presiuni negative(curba C).

Reflexul acusticReflexul acustic este reprezentat de reflexul stapedian şi constă în modificarea măsurabilă a complianţei sistemului urechii medii ca urmare a contracţiei muşchiului scăriţei (inervat de nervul facial) la stimulare cu sunete puternice. Este absent sau nu se poate decela în diverse afecţiuni ale sistemului urechii medii (otoscleroza, otită catarală cronică), în hipoacuzia neurosenzorială severă sau în unele leziuni ale nervului facial.

44

EXAMINAREA APARATULUI VESTIBULAR

Menţinerea echilibrului şi orientarea spaţială sunt asigurate de către aparatul vestibular, împreună cu văzul şi cu sensibilitatea profundă proprioceptivă.

Aparatul vestibular este format dintr-o parte periferică şi o parte centrală.Porţiunea periferică este alcătuită din segmentul vestibular al labirintului şi nervul vestibular. Aceasta oferă informaţii cu privire la poziţia şi mişcările capului în spaţiu. Porţiunea centrală, formată din nucleii vestibulari ai trunchiului cerebral şi conexiunile lor nervoase (cerebel, nucleii oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele anterioare ale măduvei spinării) aduce informaţiile de la periferie în sistemul de coordonare şi postură pregătind tonic activitatea motorie.

Fig.29 Căile de conducere vestibulară

În mod obişnuit, senzaţia de postură şi mişcare nu sunt conştiente. Simptomatologia apare când există un dezechilibru între cele două aparate vestibulare şi poartă numele de sindrom vestibular.

În mod schematic, aparatul vestibular funcţionează în felul următor:Să presupunem că o persoană se roteşte în plan orizontal de la dreapta la stânga şi se opreşte brusc. Lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale se deplasează în virtutea inerţiei spre înainte în canalul semicircular lateral drept (curent ampulipet) ampula fiind situată anterior şi spre înapoi în cel stâng (curent ampulifug).

Curentul ampulipet fiind un excitant mai puternic decât cel ampulifug se produce un dezechilibru între cele două vestibule, cel drept devine hipervalent, iar cel stâng hipovalent, cu apariţia manifestărilor clinice. Astfel, pacientul are o senzaţie de falsă mişcare şi caută un punct de sprijin.

Tonusul musculaturii de partea vestibului hipovalent va fi crescut, determinând deviaţia corpului de aceeaşi parte.

45

Cerebel

Pedunculul cerebelos inferior

Nucleii vestibulari

Nervul vestibular

Nervul cohlear

Fasciculul longitudinal medial (fibre pt nucleii nv. III, IV, VI)

Ganglionul vestibular

Tractul vestibulospinal (fibre către motoneuronii spinali)

Ochii încearcă să păstreze poziţia mişcării, dar se deplasează în sens invers în scop compensator.

Se naşte astfel o mişcare conjugată a globilor oculari, denumită nistagmus. Nistagmusul este format din 2 secuse, una lentă, mai greu de observat din cauza informaţiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor şi cealaltă rapidă, de revenire, care se observă uşor. În mod convenţional, direcţia de bătaie a nistagmusului a fost denumită după secusa rapidă. Deci nistagmusul bate spre vestibului hipervalent.

În plus apar semne vegetative, datorită conexiunilor vagale: greaţă, vărsătură, tahicardie, paloare şi o stare de rău, disconfort denumită maleză.

1. Subiectiv:A. Vertijul - este o falsă senzaţie de mişcare a obiectelor în jurul pacientului, sau a pacientului în jurul obiectelor, acesta descriindu-ne o stare de ameţeală. Vertijul este acompaniat cel mai adesea de manifestări vegetative, şi trebuie deosebit de ameţela care apare în alte manifestări patologice (hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, colica biliară, afecţiuni neurologice, oftalmologice etc.)B. Tulburările de echilibru - descrise de pacienţi ca imposibilitatea de a-şi păstra poziţia în picioare sau la mers.

C. Starea de disconfort, de rău sau maleză.2. Obiectiv se efectuează trei probe vestibulare spontane:

Cercetarea nistagmusului spontan: se face solicitând bolnavului să urmărească numai cu ochii degetul examinatorului sau un obiect, purtat la aproximativ 30 cm. de ochi. Se va deplasa degetul în plan orizontal, dar fără a depăşi 45º faţă de linia sagitală, pentru a nu ajunge în poziţia laterală extremă unde apare nistagmusul în mod fiziologic. După câteva secunde se va deplasa degetul în partea opusă, apoi în sus, în jos, oblic sus dreapta, oblic sus stânga, oblic jos dreapta, oblic jos stânga. Uneori nistagmusul se observă numai dacă aşezăm în faţa ochilor pacientului ochelari cu 20 de dioptrii (care se numesc ochelarii Frezel).

Fig. 30 Nistagmusul (după Portmann)

Cercetarea deviaţiilor segmentare: Proba braţelor întinse se execută cu bolnavul şezând, nesprijinit

de spătar, cu braţele întinse înainte, cu indexul întins şi restul degetelor flectate. Medicul îşi ţine propriile degete în dreptul degetelor bolnavului, ca reper, după care solicităm bolnavului să închidă ochii, urmărind timp de 2 min. eventualele deplasări ale mâinilor bolnavului.

46

Fig.31 Proba braţelor întinse

Proba indicaţiei se face ca şi precedenta pornind de la reper în jos, 45 º, fără ca pacientul să atingă ceva cu mâna după care revine la reper. După ce execută de 2-3 ori cu ochii deschişi, pacientul continuă mişcarea cu ochii închişi.

Fig.32 Proba indicaţiei (după Montandon)

Probe de echilibru Proba Romberg : bolnavul este ridicat în picioare, de preferinţă

desculţ, pe o hârtie curată, cu picioarele alipite atât la vârfuri cât şi la călcâie, cu mâinile pe lângă corp. Pacientul este rugat să închidă ochii, medicul ţinând mâinile sale în apropierea umerilor bolnavului, pregătit fiind să-l susţină la nevoie. Se urmăreşte deplasarea laterală, înainte sau înapoi a pacientului. Se repetă proba cu capul întors spre dreapta sau spre stânga şi se urmăreşte dacă tendinţa de cădere urmează vestibulul hipovalent. Se poate efectua şi proba sensibilizată, prin aşezarea picioarelor unul înaintea celuilalt, sau staţiune într-un singur picior.

Proba Weill-Babinski sau mersul în stea: cu ochii închişi pacientul face 5 paşi înainte, şi apoi fără să se întoarcă face 5 paşi înapoi, încercând să refacă acelaşi traseu cu spatele. În caz de sindrom vestibular periferic pacientul nu va reveni la aceeaşi poziţie, ci se va rota cu fiecare deplasare spre vestibulul hipovalent, desenând cu mersul său o stea.

Fig. 33 Proba Weill-Babinski (după Portmann)

47

Sindromul vestibular periferic este armonios, deviaţiile segmentare sunt orientate într-o singură direcţie, spre vestibulul hipovalent, de partea opusă direcţiei de bătaie a nistagmusului, care bate spre vestibulul hipervalent, închiderea ochilor accentuând dezechilibrul. Nistagmusul este orizontal-rotator, unilateral, bate spre vestibulul hipervalent indiferent de sensul privirii şi se epuizează.Sindromul vestibular central are un aspect dizarmonic, una sau mai multe din deviaţiile segmentare sunt de aceeaşi parte cu bătaia nistagmusului, nistagmusul poate fi orizontal, vertical, închidera ochilor nu accentuează dezechilibrul.

3. Probele provocate - sunt folosite pentru investigarea funcţiei vestibulare. La ora actuală există laboratoare sau clinici cu aparatură modernă, specializate pentru diagnosticul afecţiunilor vestibulare.

Proba calorică este o probă simplă prin care se irigă conductul auditiv cu apă rece sau caldă, provocându-se un sindrom vestibular periferic. În mod obişnuit se foloseşte apa rece, determinând un curent ampulifug în vestibulul cercetat şi nistagmus spre urechea controlaterală. Se urmăreşte durata nistagmusului şi asemănarea dintre criza de vertj provocată şi criza avută de pacient. Proba se execută şi la urechea opusă după un interval de 10 minute, făcându-se comparaţia dintre cele două urechi. Răspunsurile pot fi vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil sau hipoexcitabil.Pentru a putea observa mai bine nistagmusul se pot folosi ochelari speciali, cu lupe –ochelarii Frenzel.

Proba rotatorie Măsurarea cantitativă a nistagmusului se poate face prin

electronistagmografie sau videonistagmografie. Cercetarea nistagmusului de poziţie - se face pentru confirmarea

diagnosticului de vertij poziţional paroxistic benign, prin manevra Dix-Hallpike. Această manevră se execută în felul următor: pacientul stă culcat pe masa de examinat, cu faţa în sus, capul pacientului fiind extins peste marginea mesei. Pentru testarea urechii drepte capul pacientului este întors 45 de grade spre umărul drept, în poziţie declivă 30○ sub planul mesei, fiind ţinut în această poziţie 30 sec. Se urmăresc cu atenţie ochii pacientului pentru eventuala apariţie a nistagmusului folosind ochelarii Frenzel.

Fig.34 Manevra Dix-Hallpike

Pacientul este ridicat în poziţie şezândă şi manevra se repetată spre partea stângă. Sunt urmărite cu atenţie simptomele acuzate de pacient. În caz de vertij poziţional benign apare nistagmus orizontal-rotator, spre urechea declivă, geotrop, după o perioadă de latenţă de 2-10 sec., şi durează mai puţin de un min., acompaniat de regulă de vertij. Vertijul poziţional benign este de obicei datorat cupulolitiazei canalului semicircular posterior.

48

4. Alte examinăriExamenul secreţiei auriculare – se face examenul bacteriologic şi micologic în cazul otitelor supurateExamenul imagistic

Radiografia clasică - explorează osul temporal în mai multe incidenţe, cele mai folosite fiind: incidenţa Schüller (temporo-timpanică) şi incidenţa Chaussé III (occipito-zigomatică)

Tomografia comuterizată prin care se pot examina toate detaliile anatomice ale urechii medii şi interne, este folosită pentru diagnosticul recidivei colesteatomului în cazul intervenţiilor chirurgicale în tehnică închisă, complicaţiilor endocraniene ale otitelor, precum şi a tumorilor de unghi pontocerebelos.

Rezonanţa magnetică nucleară este folosită investigarea imagistică a tumorilor de unghi pontocerebelos, precum şi pentru explorarea nervului facial.

Bibliografie:1. Cincă D., Stamatoiu I., Sbenghe Ţeţu Liliana - Otoneurologie Clinică, Ed.

Didactică şi Pedagogică – Bucureşti, 1979.2. Pascu Al.- Audiometrie, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2000.3. Toupet M – Examen du patient vertigineux, Editions Techniques-Encycl.

Med. Chir. ( Paris-France), Oto-rhino-laryngologie, 20-200-A-05, 1993.4. Albu S.- Îndreptar de lucrări practice O.R.L., Editura Casa Cărţii de ştiinţă,

2002.5. Tomescu E., Cosgarea M. – Caiet de lucrari prctice in ORL, Litografia UMF

Cluj, 1992.6. Tomescu E., Cosgarea M., Nicoara T. – Urgenţe şi manevre în practica ORL

de cabinet, Ed. Dacia 1996.7. Pracy R., Siegler J., Stell P. M. – Ear, Noase and Throat – A short Textbook,

Ed. Hodder and Stoughton 1988

49