CURSUL 2

CURSUL 2

Radiodiagnosticul traumatismelor dentomaxilofaciale.

ETIOPATOGENIA TRAUMATISMELOR ODONTO-PARODONTALE

Desi agentul traumatic cauzal si mecanismul producerii leziunii traumatice nu au corespondent imagistic direct, exista circumstante in care examenul radiologic identifica unii factori favorizanti;

pentru pastrarea caracterului unitar al expunerii vom trece succinct in revista principalii factori etiopatogeni implicati in traumatismele dento-alveolare chiar daca acestia nu fac obiectul investigatiei radiologice.

Factorii etiopatogeni respons pt leziunile traumatice dento-alv sunt urmatorii:

- contactul brutal nemijlocit sau prin interm buzelor a coroanei dentare cu agentul traumatic de origine extrabucala;

-contacul brutal al radacinii cu ag traum prin interm buzelor, gingiei si osului alv;

-contactul brutal al coroanei cu corpi duri in timpul masticatiei;

-suprasolicit dintelui prin lucrari proteice neadaptate fortelor mec masticatorii;

-actiunea indirect a agentului traumatic prin intermediul dintilor arcadei antagoniste (contuzii mentoniere cu fract coronare sau intruzii ale ICS);

-aplic unor dispoz endodontice neadapt ca dimens si directie canalului radicular;

-utilizarea neadecvata a unor instrumente (deschizatori de gura) soldata cu fracture ale marginei incizale;

-efectuarea unor manevre chirurgicale inadecvat conduse (extractii dentare cu fracturarea radacinii sau septului/rebordului alveolar);

-implicarea radacinilor au a structurilor alveolare in traiecte de fractura extinse din teritoriul mandibulo-maxilar de vecinatate;

-contactul coroanei unui dinte afectat de procese patologice preexistente cu un agent traumatic de modesta intensitate.

Tipuri de traumatisme (Eric Whaites, 2003):- leziuni ale dinilor i ale esuturilor de susinere

- fracturi ale mandibulei

- fracturi ale treimii mijlocii a scheletului facial

- alte leziuni:

- ale cutiei craniene

- ale coloanei cervicale

- ale esuturilor intracraniene

Metode de explorare imagistic:

- incidente intraorale ( retrodentoalveolare si ocluzale)

-ortopantomografii

-radiografii standard ale craniului

- examenul CT / IRM permit concomitent evaluarea leziunilor cerebrale

Metodele de explorare imagistic se folosesc pentru:

- diagnosticul de certitudine- controlul imediat post-tratament

- supravegherea vindecrii leziunii

Tipuri de traumatisme (Andreasen, 1992)

- fracturi ale dinilor

- luxaii traumatice ale dinilor

- fracturi ale osului alveolar

- alte traumatisme

La nivel parodontal:

Clasificarea leziunilor odonto parodontale de origine traumatica

Traumatismele dintilor si parod care au corespondent radiologic se clasifica astfel:

contuzia dentara;

subluxatia dento-alveolara (luxatia incompleta, luxatia dentara partial)

luxatia dento-alveolara (avulsia traumatica);

fracturile dintilor;

leziunile posttraumatice tardive

Contuzia dentara

Se defineste ca un episod traumatic al dintelui in care integritatea dentara este pastrata iar asezarea dintelui in alveola nemodificata.

In contuziile dentare se produce o suprasolicitare a ansamblului ligamentar dento alveolar cu ruperea unor fibre ligamentare sau desprinderea insertiei lor dentare / alveolare.

Examenul radiologic, evidentiaza o discreta largire a spatiului periodontal in teritoriul apical si o deplasare milimetrica sau submilimetrica a dintelui in sens ocluzal; modificarea se datoreaza edemului desmodontal.

Contuzie denatara aspectul radiologic constata la 41 si 42 largirea segmentului apical al spatiului periodontal si o discreta pozitie mai inalta a coroanelor 41 si 42 fata de 31 si 32

Contuziile dentare pot uneori conduce in timp la pierderea vitalitatii dintelui; in aceste circumstante, radiologic se constata disparitia camerei pulpare si canalului radicular, eventual resorbtii radiculare apicale sau lateroradiculare meziale / distale.

Luxatiile incomplete dento alveolare (subluxatiile)

In luxatiile incomplete, ruperea fibrelor ligamentare dento alveolare determina deplasari ale dintelui in interiorul spatiului alveolar dar fara expulsia dintelui din alveola, fara parasirea acesteia de catre dinte.

Migrarea radiculara posttraumatica in interiorul alveolei, marturisita clinic prin pozitia coroanei, poate avea loc in sens oral, vestibular, mezial sau distal (in conditiile existentei unui spatiu edentat), in sensul intruziei radiculare sau in sensul extruziei.

Nu arareori subluxatiile sunt insotite de fracturi ale septului interdentar sau ale peretilor oral / vestibular ai alveolei; toate modificarile morfopatologice descrise sunt identificate radiografic.

Aspectul radiologic este dominat de modificarile fizionomiei si dimensiunilor spatiului periodontal, de modificarile orientarii axului dintelui, precum si de pozitia coroanei fata de planul ocluzal mandibular sau maxilar.

In deplasarile radacinii in sens distal sau mezial asistam la largirea spatiului periodontal corespunzatoare sensului deplasarii; jocul ingustarii si largirii spatiului periodontal este complex, adeseori asistand la inclinari ale axului dintelui spre mezial sau spre distal.

Subluxatie in sens distal a lui 41, spatiul periodontal al lui 41 in segmentul mezial este largit iar dintele este inclinat spre distal, septul intedental 41-42 este fracturat in 1/3 coronara iar la 42 constatam o fractura radiculara

In subluxatiile dento-alveolare insotite de deplasari dentare in sens oral sau vestibular pot fi utile radiografii cu film ocluzal si centrare dento-axiala, radiografii care pun in evidenta lipsa armoniei morfologice a arcadei dentare (frangerea arcului coroanelor) si amplitudinea deplasarii.

Subluxatiile cu intruzie sau extruzie dentara ofera aspecte radiologice caracteristice, bine individualizate.

Subluxatiile de tip intruziv de moderata anvergura se manifesta imagistic prin disparitia spatiului periodontal in segmentul sau apical, eventual prin deformarea curburii laminei dura in portiunea sa apicala ca urmare a presiunii exercitate de apex in tendinta de migrarare spre spongioasa.

Subluxatie cu moderata intruzie la 32 se constata disparitia laminei dura apicale si ingustarea accentuata a spatiului periodontal apical cu deplasarea lui spre marginea bazilara ; spatiul periodontal in totalitate este ingustat prin efectul de pana rezultat in urma intruziei, nivelul marginei incizale a lui 32 este mai coborat fata de coroanele 31 si 33, fractura radiculara la 41, carii la 31,33,34

Radiografia retro-alveolara mai consemneaza denivelarea aliniamentului coronar ocluzal al dintelui / dintilor afectati (marginea incizala sau suprafata trituranta a dintilor afectati este deplasata spre apical in scara fata de a dintilor vecini).

In intruziile severe, adevaratele luxatii, fracturile laminei dura apicale sunt o regula; apexul dentar patrunde in spongioasa perialoveolara.

Subluxatie de tip intruziv sever cu patrunderea apexului 21 in cavitatea nazala; fractura podelei fosei nazale stangi si antrenarea de catre apexul intruzat a unor fragmente din podea in cavitatea nazala; fractura septului interdentar 11-21; denivelare importanta a aliniamentului marginilor incizala ale incisivilor

Radacina rupe podeaua foselor nazale sau peretele inferior sinusului maxilar in intruziile traumatice ale dintilor maxilari.

In intruziile profunde coroana este mult deplasata apre apical, situata mult sub nivelul coroanelor vecine sau chiar disparuta de pe arcada fiind acoperita de gingie. Subluxatiile cu caracter intruziv la copii pot afecta sacul folicular al dintelui permanent.

Intruziile traumatice grave pot simula avulsia dentara prin lipsa coroanei dintelui traumatizat de pe arcada.

Examenul radiologic indica in asemenea cazuri eventuala prezenta a dintelui in sinus, in fosa nazala, intr-un focar de fractura mandibulara sau maxilara, in plina spongioasa mandibulara.

Luxatia incompleta de tip extruziv se manifesta radiologic prin largirea importanta a portiunii apicale a spatiului periodontal

Subluxatie de tip extruziv a lui 21 si subluxatie in sens distal cu inclinarea in axul longitudinal; tabloul radiologic este dominat de largirea importanta a spatiului periodontal apical si largirea teritoriului mezial al spatiului periodondal; marginea incizala 21 este situata mult spre ocluzal fata de nivelul marginilor incizale 11 si 22

Lamina dura este integra si bine delimitata desi uneori se pot constata intreruperi pe distante mici rezultate prin smulgere; contururile sunt nete si la nivelul radacinii. Alinierea uniforma la nivelul planulii ocluzal mandibular / maxilar a marginilor incizale, eventual a suprafetelor triturante, este perturbata prin proeminenta coroanei dintelui in extruzie.

Luxatiile dentare

Luxatiile dentare se caracterizeaza prin expulzarea completa a dintelui din alveolar; in aceste circumstante alveola este lipsita de continutul sau radicular.

Aspectul radiologic al alveolei goale postatraumatice este in general asemanator cu al alveolei goale post- extractionale. In avulsia traumatica se pot uneori constata fracturi ale septului interdentar sau leziuni traumatice ale dintilor vecini ramasi in alveole.

Alveola goala rezultata in urma unei avulsii traumatice la 43; tenta intensitatii radiologice a alveolei goale este o tenta intermediara intre negrul aerian si albul radacinii dentare; aceasta nuanta se explica prin atenuarea exercitata asupra radiatiilor de catre peretii oral si vestibular al alveolei; lamina dura poate avea contururile spre cavitatea alveolara pe alocuri zimtata datorita smulgerilor unor mici fragmente antrenate de ligamentele dento-alveolare in momentul avulsiei

Aspectul radiologic al alveolei goale recente consta in

-prezenta unei radiotransparente omogene care inlocuieste opacaitatea radiculara;

-transparenta alveolara este perfect delimitata inspre spongioasa de catre lamina dura care isi conserva aspectul de corticala curbiliniara omogen si intens mineralizata;

-lesne de inteles ca lipsesc din imagine spatiul periodontal si coroana dentara in contextul lipsei radacinii.

-La limita spre ocluzal a alveolei goale se schiteaza imaginea portiunii orale si vestibulare a rebordului alveolar; este vorba despre o linie orizontala de opacitate moderata care uneste crestele septurilor alveolare si care marcheaza imagistic extremitatea ocluzala a tabliilor externe orale si vestibulare ale alveolei.

-Lamina dura poate prezenta intreruperi ale caror contururi sunt nete iar marginile ascutite, intreruperi rezultate prin smulgerea unor fragmente de corticala impreuna cu ligamentele alveolo-dentare atasate de dintele luxat.

-Lamina dura si spongioasa perialveolara pot imbraca aspecte patologice de natura inflamatorie in luxatiile dentare precedate de parodontite marginale sau apicale; ingustarile, intreruperile, demineralizarile laminei dura precum si contururile nedefinite ale spongioasei sau radiotransparentei prezente in parodontiul osos sunt sugestive pentru terenul pe care s-a produs traumatismul.

-In avulsiile traumatice radiografia poate decoperi dintele dislocat in vestibul, in partile moi labiale sau jugale sau ale planseului bucal, eventual la copii, aspirat intrabronsic.

Fracturile dentare

Fracturile dentare, in functie de localizarea lor la nivelul dintelui se impart in :

fracturi ale coroanei;

fracturi corono radiculare;

fracturi radiculare.

Fracturile coroanei dentare sunt mai frecvente la nivelul dintilor frontali; ele prezinta aspecte acatomo-clinice si radiologice sistematizate in 3 grupe:

fisuri in smalt si fisuri in smalt si dentina;

fracturi parcelare, in marea majoritate a cazurilor nepenetrante; fracturi coronare totale, in marea majoritatea cazurilor penetrante

Fisuri in smalt, eventual fisuri in smalt si dentina.

Studii histologice recente au constatat ca fisurile coronare se limiteaza la nivelul smaltului, in general menajand dentina.

Radiologic fisurile in smalt sunt transparente liniare, fine, extrem de discrete cu contururi nete.

Fisuri in smalt la incisivii centrali reprezentate prin radiotransparente liniare foarte fine situate la limita vizibilitatii radiologice

Fracturile coronare parcelare (nepenetrate in camera pulpara, necomplicate)

-sunt fracturi ale unei portiuni limitate a coroanei (unghi incizal, fragment al marginii incizale, un cuspid, o margine a suprafetei triturante) al caror traiect nu interfereaza camera pulpara.

-Examenul clinic deceleaza cu usurinta fractura coronara dar investigatia radiologica este utila pentru ca ea ofera informatii in legatura cu dimensiunile si pozitia camerei pulpare fata de traiectul fracturii. Examenul radiologic ne mai ofera date si in legatura cu posibile fracturi ale parodontiului limitrof.

Aspectul radiologic al fracturilor coronare parcelare consta intr-o radiotransparenta (imagine lacunara, lipsa substantei dure coronare) situata la periferia coroanei determinata de pierderea unui fragment din coroana. Conturuile pierderii de substanta sunt nete si zimtate in fracturile recente si usor mai sterse, estompate in fracturile vechi.

Fractura parcelara a unghiului incizal mezial la 12; fractura parcelara a marginii incizale la 21; fractura coronara totala, oblica, penetranta la 11; marginile zimtate ale contururilor lipsei de substanta coronara sunt caracteristice pentru fracturile coronare recente

Fracturile parcelare ale coroanei pot fi favorizate de prezenta unor carii profunde; acestea pot fi intuite radiologic chiar daca fac parte din traiectul de fractura datorita contururilor sterse specifice cariei, datorita sediului lor sau a formei.

Fracturile coronare penetrante (complicate)

-sunt fracturi coronare totale, traverseaza teritoriul coronar in intregime inclusiv camera pulpara; implicarea camerei pulpare in traiectul de fractura este elementul definitoriu capital al acestor traumatisme dentare.

Orientarea discontinuitatii coronare poate fi transversala sau oblica.

Fracturile penetrante oblice au un prognostic mai putin favorabil decat fracturile orizontale datorita gradului mai mare de deschidere a pulpei si suprafetei dentinare descoperite mai mari.

Aspectul radiologic

este dominat de lipsa unui fragment coronar important si de faptul ca traiectul de fractura interfereaza radiotransparenta camerei pulpare.

In cadrul examenului radiologic al fracturilor coronare penetrante se va acorda o atentie suplimentara parodontiului marginal si apical in vederea decelarii leziunilor traumatice parodontale dar si decelarii proceselor inflamatorii parodontale cronice preexistente traumatismului; identificarea unor posibile leziuni parodontale, traumatice sau inflamatorii va nuanta atitudinea terapeutica.

Leziunile traumatice parodontale coexista frecvent cu fracturile coronare penetrante deoarece la originea ambelor tipuri de leziuni se afla traumatisme de amplitudine importanta; in mod cert examenul radiologic are o contributie de esenta in realizarea bilantului tuturor leziunilor si la stabilirea planului terapeutic.

Fracturile corono-radiculare sunt:

oblice

longitudinale (verticale)

Fracturile corono-radiculare oblice cu traiect scurt intereseaza coroana in intregime si o mica portiune din radacina in regiunea cervicala; in asemenea cazuri fragmentul mai mic poate fi proiectat la distanta de fragmentul corono-radicular bine fixat in alveola sau poate fi mentinut pe loc prin insertia fibro mucoasei gingivale.

Fracturi corono-radiculare oblice; fractura corono-radiculara oblica cu traiect scurt la 41 fara afectarea camerei pulpare; fractura corono-radiculara oblica cu traiect scurt penetranta si cu pierderea fragmentului coronar la 42; fractura corono-radiculara oblica cu traiect lung cu angularea fragmentelor penetranta la 31 contuzie la 32 manifesta radiologic prin discreta largire a spatiului periodontal apical

In fracturile corono-radiculare oblice cu traiecte de fractura lungi (de la marginea incizala a coroanei in 1/3 apicala a radacinii) ambele fragmente sunt retinute alaturat prin intermediul atasamentului radicular la peretii alveolei, atasament asigurat de ligamentele alveolo-dentare; asemenea fracturi datorita angrenarii stranse a fragmentelor pot trece neobservate pe imaginea radiologica.

Fracturile corono-radiculare verticale pot fi:

paraaxiale

axiale.

Fracturile corono-radiculare verticale paraxiale au traiectul paralel cu axul dintelui dar situat la 2-4 mm distanta de acestea si nu sunt intotdeauna penetrnte; portiunea radiculara a fracturii este scurta, linia de fractura oprindu-se in regiunea cervicala a radacinii .

Fractura corono-radiculara verticala paraaxiala la 21; fractura este nepenetranta iar fragmentul este mentinut in gingie

Fragmentul coronar si micul fragment radicular pot fi expulzate la distanta sau mentinute atasate de gingie.

La dintii frontali traiectul de fractura pleaca de pe marginea incizala, are o orientare verticala paralela cu camera pulpara si canalul radicular, la o distanta de aceste structuri; extremitatea radiculara a traiectului fracturii atinge spatiul periodontal in regiunea cervicala sau in 1/3 medie a radacinii.

Exista si fracturi paraaxiale verticale apropiate de axul longitudinalal dintelui al caror traiect pleaca de la marginea incizala sau suprafata trituranta a coroanei si evolueaza spre apical interferand teritoriul camerei pulpare.

Fracturile corono-radiculare dento-axiale sunt cele mai spectaculare din punctul de vedere al imaginii radiologice aspectul de despicare a dintelui.

Fractura are un curs vertical centrat pe camera pulpara si canalul radicular.

Acest tip de fractura este generat frecvent de masticarea unor corpi duri; mecanismul descris se intalneste mai ales la premolari prin patrunderea corpilor duri existenti in alimentele masticate (sambure de cireasa, fragment de piatra in faina sau orez,) intre cuspizi cu fortarea spatiului intercuspidian.

Fracturi identice pot fi consecinta aplicarii defectuoase a unor dispozitive endodontice care nu sunt adaptate dimensional sau directional canalului radicular.

Nu arareori fracturile corono-radiculare axiale sunt favorizate de carii profunde ale suprafetelor triturante, carii care creeaza zone de minima rezistenta intre coroana si camera pulpara.

Aspectul radiologic

-consta intr-o transparenta triunghiulara cu baza ingusta care este situata in planul ocluzal si varful orientat spre apical.

-Triunghiul radiotransparent este situat in axul longitudinal al dintelui.

-Diametrul transversal al radacinii are valori dimensionale crescute datorita largirii canalului radicular prin despicarea dintelui.

-Contururile triunghiului radiotransparent centro-radicular sunt sterse in cazul cariilor ocluzale si pulpitelor cronice preexistente episodului traumatic.

Fractura coronaro-radiculara longitudinala axiala ( despicarea dintelui) rezultata in urma masticarii unui corp dur la nivelul lui 34 ; tartru la 32 si parodontita cronica marginala la 32-33

Imaginea radiologica a fracturilor corono-radiculare axiale produse prin aplicarea dispozitivelor endodontice neadaptate este constituita dintr-o opacitate metalica centro-radiculara (pivotul) marginita de doua benzi transparente liniare situate de o parte si de alta a pivotului si limitate spre lateral de dentina radiculara; transparentele liniare verticale marturisesc largirea canalului radicular sau pot reprezenta chiar un traiect de fractura.

Fracturile corono-radiculare longitudinale sunt favorizate si de posibile cai false ale unor obturatii endodontice, de prezenta granulomului Palazzi, de carii ocluzale profunde, de pulpite cronice secundare unor carii ocluzale.

Fracturi radiculare

Fracturi corono-radiculare

- nepenetrante

- penetrante- cu deschiderea camerei pulpare

Fracturile radiculare sunt de obicei transversale sau oblice.

Impactul traumatic poate avea loc la nivelul coroanei sau la nivelul osului alveolar asa incat nu arareori in aceste ultime conditii constatam leziuni traumatice parodontale asociate fracturilor radiculare.

Fracturi radiculare putem intalni si in fracturile mandibulare sau maxilare cu iradierea spre creasta alveolara a traiectului de fractura si interferarea radacinii dentare.

Localizarea pe radacina a traiectului de fractura poate fi sistematizata in :

fractura radiculara cervicala;

fractura 1/3 medii a radacinii;

fractura localizata in 1/3 apicala.

Aspectul radiologic

- este de transparenta liniara cu contururi nete, situata la nivelul radacinii, orientata transversal sau oblic fata de axul radicular.

In primele zile dupa traumatism fracturile radiculare pot fi radiologic inaparente datorita angrenarii fragmentelor.

Dupa un interval de cateva zile, in urma resorbtiei unui strat subtire de dentina din vecinatatea fracturii si in urma mobilitatii fragmentului coronar, traiectul de fractura poate fi identificat cu usurinta.

Fractura radiculara cervicala cu expulzia fragmentului coronar la 35

Dificultati in evidentierea traiectului de fractura radiculara survin in situatiile cand planul intreruperii continuitatii radiculare nu coincide cu orientarea fasciculului de radiatii.

Fractura radiculara in1/3 apicala la 13 cu mentinerea fragmentelor fixate prin sistemul ligamentar dento-alveolar

Leziuni ale osului alveolar:

- leziuni cominutive ale alveolei

- fracturi ale peretelui alveolar

- fracturi ale procesului alveolar

- fracturi ale maxilarului sau mandibulei

Diagnosticul radiologic de fractur se pune cnd:

- exist o linie radiotransparent intre fragmentele dentare

- apare o alterare a formei rdcinii i o discontinuitate a ligamentului periodontal

Limitrile interpretrii radiografice a fracturilor se datoresc:

- poziiei i severitii fracturii

- gradului deplasrii sau separrii fragmentelor

- poziia filmului i conului localizator al aparatului n relaie cu linia de fractur

Din aceast cauz, cel puin dou imagini realizate din unghiuri diferite sunt necesare pentru o interpretare corect.

Radiodiagnosticul leziunilor traumatice alveolare

In cadrul traumatismelor dento-alveolare survin, in afara leziunilor dentare, leziuni ale componentelor structurale ale alveolei; examenul radiologic este unul din mijloacele relevante in asemenea circumstante.

Fracturile septului interdentar.

In fracturile septale cu deplasari linia de fractura este larga, de aspect triunghiular; se pot constata si fragmente septale mari situate la oarecare distanta de baza septului.

Traumatism important in zona dintilor frontali maxilari; radiografic se constata fractura radiculara cu expulzie din alveola a fragmentului coronar la 21; fractura septului interdentar 11-21 si inclinarea spre distal a acestuia; subluxatii de tip extruziv la 11 si 12 cu interferarea radacinii lui 13 de catre linia de fractura

Fracturile rebordului alveolar.

Fracturile portiunii apicale ale alveolei sunt insotite de subluxatii dentare sau fac parte dintr-un traiect de fractura mandibular / maxilar iradiat spre apexurile dentare.

Radiografie Belot apartinand unui pacient cu traumatism maxilar si mandibular, cu dificultati mari de deschiderea gurii; s-a recurs la filmul ocluzal usor de introdus in cavitatea bucala; sunt identificate multiple fracturi radiculare, coronare nepenetrante si penetrante, subluxatie de tip extrusiv; cea mai importanta leziune traumatica in acest caz este fractura osului alveolar paralela cu apexurile dintilor frontali, linia de fractura interferand si radacinile 22 si 23

Traiectele de fractura in spongioasa periapicala pot fi intalnite mai ales la dintii frontali si sunt reprezentate prin radiotransparente liniare orizontale sau oblice situate in vecinatatea apexurilor a 2-3 dinti.

Aspecte radiologice posttraumatice dento-alveolare

- Consecinte terdive ale contuziilor dentare, luxatiilor incomplete sau replantarii dentare dupa avulsie.

Modificari pulpare

Inconstant pot surveni condensari globale ale camerei pulpare si canalului radicular datorita necrozei pulpare.

Imaginea radiologica este caracterizata prin aspectul omogen si relativ mai opac al radacinii dentare. (aspectul condensat apare prin lipsa canalului radicular transparent) precum si prin disparitia transparentei camerei pulpare.

Necroza pulpara posttraumatica(contuzie forte) la 21; se constata calcifierea omogena a pulpei evidentiata radiologic prin disparitia transparentei camerei pulpare si canalului radicular, se mai constata resorbtia apexului dentar cu aspect liniar al limitei apicale a radacinii si scurtarea ei; se pastreaza o schita de delimitare intr dentina radiculara si spongioasa periapicala

Modificari posttraumatice radiculare

Modificari ale apexului dentar

-pot surveni la intervale variabile dupa traumatism , in general de ordinul lunilor.

-Forma rotunjita.

-Bine cunoscuta a apexului imbraca un aspect retezat, cu curbura inlocuita de un contur liniar; canalul radicular in vecinatatea apexului este disparut iar lamina dura periapicala resorbita.

Spongiozarea dentinei cu debut apical este o modificare posttraumatica relativ tardiva care consta in pierderea delimitarii structurale si topografice dintre dentina si spongioasa periapicala.

Spongiozarea dentinei (invazia dentinei apicale de catre spongioasa) la nivelul apexului 12; aspect scurtat al radacinii, lipsa spatiului periodontal in teritoriul apical si in 1/3 apicala a radacinii, in zona mentionata spongioasa se continua nemijlocit cu dentina radiculara

Modificari radiologice postraumatice tardive latero-radiculare.

Cand periodontul isi pastreaza partial vitalitatea, spatiul periodontal nu dispare in intregime; el prezinta zone ingustate care alterneaza cu zone normal dimensionate

Resorbtii lateroradiculare intinse cu spongiozarea stratului periferic de dentina constituie aspecte evolutive posttraumatice; cusrul acestor resorbtii este spre anchiloza dento-osoasa.

In situatiile in care procesul de spongiozare a dentinei evolueaza lent, progresiv si fara interventia unor factori inflamatori, limita dento-osoasa este putin vizibila iar solidarizarea dintelui cu osul se realizeaza in conditii favorabile.

Resorbtii latero-radiculare intinse, de origine traumatica cu spongiozarea dentinei la 21 si 22; 21 mai prezinta o carie de colet iar 22 resorbtii radiculare interne pe axul canalului radicular; in antecedente cei 2 dinti au suferit o contuzie forte

In circumstantele particulare resorbtia latero-radiculara este asociata pe anumite portiuni cu dezvoltarea tesutului de granulatie; pe imaginea radiologica zonele ocupate de tesutul de granulatie apar ca lacune radiotransparente situate ubtre radacina partial resorbita, subtiata, sters delimitata si spongioasa periradiculara.

In cazul dezvoltarii tesutului de granulatie evolutia spre anchiloza este putin probabila.

Aspecte evolutive in fracturile radiculare.

La adulti si persoanele varstnice are loc o resorbtie a fragmentelor radiculare care incepe in zona traiectului de fractura.

Radiologic acest proces se manifesta prin largirea radiotransparentei liniare a discontinuitatii radiculare (cresterea grosimii liniei de fractura) si estomparea contururilor fragmentelor care intr-o prima etapa erau nete.

Fracturi scheletaleNecesit aprecierea:

- prezenei fracturii

- sediului i direciei liniei de fractur

- gradului de deplasare i separare a fragmentelor

- relaiei dinilor cu linia de fractur

- localizarea i prezena corpilor strini

- prezena altor afeciuni n focarul de fractur sau n vecintate

- alinierea fragmentelor osoase dup tratament

- aprecierea vindecrii sau a eventualelor complicaii

Examenul radiologic al craniului visceral

Inciden de craniu de profil

Pacientul in decubit dorsal sau ortostatism roteaza capul pana se obtine profil perfect, paralel cu filmul.

Caseta se aseaza in lung , fascicolul de radiatii de la 1 m, cade perpendicular pe film si intra in masivul facial la 2 cm anterior de conductul auditiv extern.

Inciden masiv facial profil schem :

1-bolta cranian; 2-sinus frontal; 3-oasele proprii ale nasului; 4-orbita;

5-spina nazal anterioar; 6-arcada dentar superioar; 7-arcada dentar inferioar;

8-mentonul; 9-diploie mentonier; 10-compacta lingual mentonier; 11-sinusuri maxilare;

12-proeminene malare; 13-lama cribriform; 14-sinus sfenoidal; 15-tubercul temporal;

16-apofiza coronoid; 17-condil mandibular; 18-spina nazal posterioar; 19-gonion;

20-arcul anterior al atlasului; 21-apofiza odontoid; 22-conduct auditiv extern;

23-celule mastoidiene; 24-eaua turceasc; 25-marile aripi sfenoidale;

Inciden de fa, n semiflexie de 45 (Tcheboul)

Pacientul are capul in semiextensie, gura larg deschisa si se reazima pe caseta in menton si varful nasului( din motive igienice i se aseaza sub gura o hartie) planul medio-sagital este perpendicular pe film. Planul orizontal al craniului este inclnat cu ~ 45grade fata de orizontala. Filmul se aseaza pe lung fascicolul de radiatii la 1m este inclinat cu 10 grade cranio-caudal ca sa patrunda spre vertex si sa iasa in dreptul spinei nazale anterioare.

Inciden Tcheboul schem :

1-orbite; 2-sinusuri frontale; 3-sept nazal; 4-oasele proprii ale nasului;

5-celule etmoidale; 6-sinus maxilar; 7-gaura suborbitar; 8-mica arip a sfenoidului

9-marea arip a sfenoidului; 10-malarul; 11-apofiza frontal a malarului;

12-apofiza temporal a malarului; 13-apofiza zigomatic; 14-creasta zigomato-alveolar;

15-apofiza coronoid; 16-groapa zigomatic; 17-condilul mandibular; 18-mentonul;

19-sinusuri sfenoidale; 20-arcul anterior al atlasului; 21-stncile temporale; 22-apofiza odontoid

Inciden de fa, n semiflexie de 70 ( Blondeau - fa nalt )

Implica realizarea unui unghi de 70 grade intre raza centrala si planul orbito-meatal. Raza centrala iese la nivelul simfizei mentoniere.

Inciden Blondeau (gur deschis) schem :

1-orbita; 2-stnca temporalului; 3-sinus maxilar;

4-sept nazal; 5-sinus frontal; 6-osul malar; 7-limba

Inciden de faa frunte film ( fa joas )

Pacientul in decubit ventral are fruntea si nasul pe caseta. Planul medio-sagital este perpendicular pe film. Fascicolul de radiatii la 1 m este inclinat cu 30 grade cranio-caudal intra in craniu prin vertex si iese la nivelul nazionului.

Inciden axial pentru baza craniului ( Hirtz 1 )Pacientul in decubit dorsal avand umerii ridicati pe o perna sau dispozitiv special incat capul sa se sprijine pe masa de radiografiat cu vertexul. Planul orizontal este perpendicular pe film, fascicolul de raze patrunde in jumatatea distantei dintre cele doua gonioane si iese prin vertex.

Incidena Hirtz I inciden axial , pentru baz de craniu schem :

1-stnca temporalului; 2-conduct auditiv intern; 3-sinus sfenoidal;

4-apofiza pterigoid; 5-gaura oval; 6-mica gaur rotund; 7-gaura occipital;

8-apofiza odontoid; 9-arcul anterior al atlasului; 10-coloana cervical;

11-mandibula; 12-peretele post.-lat. al sinusului maxilar;

13-marea arip a sfenoidului; 14-celule etmoidale; 15-sept nazal;

Incidenta de profil a oaselor proprii nazale

-Pacientul, in decubit ventral, are capul rotat spre dreapta pana se obtine un profil perfect;

-planul medio-sagital paralel cu filmul.

-Pentru a se usura pozitionarea i se recomanda sa intinda mana dreapta pe langa corp, iar

-mana stanga rezemata pe masa, cu palma in jos.

-Barba trasa in piept.Fasciculul de radiatii, de la distanta de 1 m, este dirijat vertical ca sa patrunda tangent anterior la rebordul orbitrar inferior, aproximativ la 3 cm caudal de nazion si sa cada pe film perpendicular in centrul casetei.

!!!Din cauza timpului de expunere foarte scurt, imobilizarea capului nu este necesara.

Fracturi ale maxilarului

Dento-alveolare retrodentare, ocluzale standard i oblice

Le Fort I

SAF, Tcheboul

Le Fort II

SAF, Tcheboul

Le Fort III

SAF, Tcheboul, CT- /3D

Complex zigomatic

SAF, Tcheboul, Hirtz

Complex nazo-etmoidal SAF, Tcheboul, craniu profil, CT-/+3D

Orbit

SAF, craniu profil, CT -/+3D

Liniile de interpretare ale lui Campbell :

COS-curba orbitar superioar; COI-curba orbitar inferioar;

CPN-curba palato-nazal; CAD-curba de aliniament dentar

Clasificarea clinico- radiologic a fracturilor masivului facial ( Rowe i Killy, Crepy, Moreau i Bonneau )

Fracturi care intereseaz arcada dentar: ( au componen dento- alveolar )

A.- fracturi simple pariale:

- fractura crestei alveolare

- fractura tuberozitii

- fractura bolii palatineB.- fracturi simple totale:

Sunt fracturi bilaterale.

Clasificarea fracturilor dup Le Fort: Le Fort I, II, III: fractura orizontal inferioar

Le Fort I ( Guerrin ) ( palatul dur i marginea alveolar cu dinii afereni sunt detaate de restul maxilarului )

Le Fort II: fractura orizontal mijlocie Le Fort II ( realizeaz o disjuncie cranio- facial joas sau transmaxilar )

Le Fort III: fractura orizontal superioar Le Fort III ( este o disjuncie cranio- facial nalt, care separ masivul facial de craniu )

Fracturi asociatefractura Walther (este o asociere ntre o fractur orizontal Le Fort i un traiect median)

fractura Richet (asociere ntre Le Fort II unilaterale i o fractur medio- sagital ); Fracturi multiple, cominutive (provenite din politraumatism)

Fracturi care nu intereseaz arcada dentar:

- fracturi zigomato- malare

Fracturi mediane superioarefracturi mediane superioare ( fose nazale- regiunea superioar, etmoidul, peretele intern al orbitei, parialsinus frontal etc )

Complicatiile fracturilor

Consolidarea fracturilor :

-in primele 2 sapt in faza de hiperemie se constata demineraliz a extremitatilor oaselor din focarul de fractura cu traiect mult mai larg decat initial.

-Remineralizarea care dureaza 5-6 saptamani, calusul reparator este mai transparent decat osul normal.

In perioada urmatoare tesutul osos tanar se organizeaza integrandu-se in structura osului vecin in 6 luni, iar traiectul de fractura dispare complet dupa 2 ani.

Radiologic

se pot depista complicatiile infectioase- osteite si de consolidare, in care traiectul de fractura este vizibil mai mult de 6 luni.

Un calus vicios (persistenta deplasarii dupa consolidare) va fi apreciat prin tulburari de articulare decat prin deformarea constatata.

Controalele radiologice sunt utile pentru urmarirea tulburarilor de articulare.

Intarzierea in consolidare datorita persistentei mobilitatii fragmentelor se traduce radiologic prin persistenta traiectului de fractura la nivelul unei pseudartroze.

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

EMBED PBrush \* MERGEFORMAT

28