C1' - Sincopa

7/30/2019 C1' - Sincopa

1/42

UMF Carol Davila Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar

Clinica de Cardiologie

Prof. Dr. Crina Sinescu

- Campulung Muscel 2009 -

7/30/2019 C1' - Sincopa

2/42

Sincopa este o pierdere tranzitorie a starii de constienta

(Transient Loss of Consciousness=T-LOC; Pierdere de

constienta=PC) datorata hipoperfuziei cerebrale globale

tranzitorii si se caracterizeaza printr-o instalare rapida, durata

scurta si recuperare spontana si completa

In unele cazuri, sincopa poate fi precedata de o perioada

prodromala: greata, transpiratii, slabiciune, tulburari vizuale

Tipic, sincopa dureaza cel mult 20 s; rar este mai lunga,durand pana la cateva minute.

Guidelines on Diagnosis and Management of Syncope 2009

7/30/2019 C1' - Sincopa

3/42

1. Pierderea partiala sau totala a constientei, dar fara hipoperfuzie cerebralaglobala:

Epilepsie

Anomalii metabolice: hipoglicemia, hipoxia, hiperventilatia cu hipocapnie

Intoxicatii

1. AIT vertebrobazilar

2. Fara alterarea starii de constienta:

Catalepsia

Drop-attack(s)

Cazaturi Functional ( pseudosincopa psihogena) / (isteria)

AIT de origine carotidiana

7/30/2019 C1' - Sincopa

4/42

7/30/2019 C1' - Sincopa

5/42

1. Sincopa reflexa (sincopa mediata neural)

Vasovagala

In conditii de stres emotional: frica, durere In conditii de ortostatism

Situationala

Tuse, stranut

Stimulare gastro-intestinala: inghitire, defecatie, durere viscerala

Post-mictionala

Post-prandiala

Altele: rs, ridicarea de greutati

Carotid Sinus Syncope

2. Sincopa datorata hipotensiunii ortostatice

Insuficienta autonoma primara

Insuf. autonoma pura, atrofia multipla de sistem, b.ParkinsonInsuficienta autonoma secundara

Diabet, amiloidoza, tratament cu diuretice, fenotiazine, antidepresiveHipotensiune ortostatica indusa de droguri

Alcool, vasodilatatoare, diuretice, fenotiazide, antidepresive

Depletia volumica Hemoragie, diaree, varsaturi, etc

7/30/2019 C1' - Sincopa

6/42

3. Sincopa cardiaca (cardiovasculara)

Aritmica

Bradicardia- disfunctia de nod sinusal- tulburari de conducere A-V- disfunctia dispozitivelor implantate

Tahicardia- supraventriculara- ventriculara (idiopatica, secundara unor b. cardiace structurale sau unor canalopatii)

Bradicardia sau tahicardia induse de medicamente

Boli structurale

Cardiace: valvulopatii, IMA/ ischemie, CMH, mase cardiace (mixom atrial,

tumori), afectiuni ale pericardului/tamponada, anomalii congenitale ale a.coronare, disfuncia protezelor valvulare

Altele: TEP, disectia de Ao, HTAP

7/30/2019 C1' - Sincopa

7/42

Are in centru scaderea TA cu scaderea consecutiva a fluxului

cerebral global

Oprirea brusca a fluxului cerebral pentru 6-8 s produce

pierderea completa a starii de constienta

TAS

7/30/2019 C1' - Sincopa

8/42

SVV

mediata de emotie sau stres ortostatic

- precedata de obicei de prodrom: transpiratii, paloare, greata

- forma clasica: la indivizii tineri ca episod izolat

Sincopa situationala

post exercitiu la atletii tineri ca o forma a sincopei reflexe, dar

si la cei de varsta medie si la varstnici ca o manifestare

precoce a insuficientei nervoase autonome inainte de a

experimenta hipoTA ortostatica tipica

7/30/2019 C1' - Sincopa

9/42

Carotid sinus syncope

Produsa de stimularea mecanica a sinusului carotidian

Diagnosticul se face in urma masajului sinusului carotidian

Forme atipice

Sincopa reflexa produsa de un trigger incert sau in aparenta

absent

Dg. de excludere a altor cauze de sincopa si prin producerea

unor simptome similare prin tilt testing

7/30/2019 C1' - Sincopa

10/42

Activitatea eferenta simpatica este alterata in mod cronic

astfel incat vasoconstrictia este deficienta

Intoleranta ortostatica = semne si simptome in pozitia in

picioare datorate unei anomalii circulatorii: sincopa, pre-

sincopa, slabiciune, oboseala, transpiratii, tulburari vizuale si

de auz, tinitus, durere de gat, durere precordiala

7/30/2019 C1' - Sincopa

11/42

Evaluarea initiala:

o Istoricul

o Ex. fizic inclusiv masurarea TA ortostatice

o ECG

Examene suplimentare:o Masajul sinusului carotidian la pacientii > 40 ani

o ETT cand exista suspiciunea de boala cardiaca

o Monitorizare EKG daca se suspicioneaza o sincopa aritmica

o Tilt testdaca sincopa survine in ortostatism

o Ex. neurologic, teste sanguinedaca ne gandim la o pierderede constienta nesincopala

7/30/2019 C1' - Sincopa

12/42

RECOMANDARI CLASA NIVEL

SVV - daca sincopa este precipitata de un stres emotional sau ortostatic si esteasociata cu prodrom tipic

I C

Sincopa situationaladaca sincopa se produce in timpul sau imediat dupafactorii declansatori specifici enumerati

I C

Sincopa ortostaticadaca survine dupa ridicarea in picioare si daca sedocumenteaza hTA ortostatica

I C

Sincopa aritmica este diagnosticata prin ECG daca:

l BS persistenta < 40/min in stare de veghe sau bloc sinoatrial repetitiv sau pause>/= 3 s

lBAV II Mobitz II sau BAV III

lBRS alternand cu BRD

l TV sau TSV rapida, paroxistica

lEpisoade nesustinute de TV polimorfa si interval QT lung sau scurt

lDisfunctia de PM sau ICD cu pauze

I C

Sincopa in prezenta ischemiei miocardicecand exista evidenta ECG a uneiischemii miocardice acute cu sau fara infarct miocardic

I C

Sincopa cardiovascularamixom atrial prolabant, stenoza aortica severa, HTAP,TEP, disectia de aorta

I C

7/30/2019 C1' - Sincopa

13/42

7/30/2019 C1' - Sincopa

14/42

Criterii de risc inalt:

1. B. cardiaca structurala severa sau b.coronariana (IC, FEVS , IMA in antecedente)

2. Criterii clinice sau EKG sugerand o sincopa aritmica

Sincopa in cursul efortului sau in clinostatism

Palpitatii in momentul sincopei

Istoric familial de moarte subita cardiaca

TVNS

Bloc bifascicular (BRS sau BRD combinat cu HBAS sau HBPS) sau altetulb. de conducere intraventriculara cu durata QRS >/= 120 ms

BS < 50/min sau bloc sinoatrial in absenta medicatiei cronotrop-negativesau a antrenamentului fizic

Aspect de pre-excitatie Interval QT scurt sau lung

Sindrom Brugada

Displazia aritmogena de VD

3. Comorbiditati: anemie severa, tulburari electrolitice

7/30/2019 C1' - Sincopa

15/42


INDICATII:

MSC este indicat la pacientii > 40 ani cu sincopa de origine

necunoscuta dupa evaluarea initialalMSC ar trebui evitat la pacientii cu AIT in antecedente sau AVC in

ultimele 3 luni si la cei cu sufluri carotidiene (cu exceptia

situatiilor in care examenul Doppler a exclus o stenoza

significativa)

I

I

B

C

CRITERII DE DIAGNOSTIC

MSC are valoare diagnostica daca sincopa se reproduce in

prezenta unei asistole mai lungi de 3 s si/sau scaderea TAS >50

mmHg

I B

7/30/2019 C1' - Sincopa

16/42

Relatia dintre MSC si sincopa:

2 trialuri randomizate au demonstrat ca un raspuns pozitiv la

MSC la pacientii cu sincopa este inalt predictiv pentru producerea

unor episoade spontane de asistolie

7/30/2019 C1' - Sincopa

17/42

RECOMADARI CLASA NIVEL

INDICATII

Determinarea manuala intermitenta cu sfingomanometrul a TA in

clino si pe parcursul a 3 min de ortostatism activ este indicat ca

evaluare initiala cand hipoTA ortostatica este suspectata

Masurarea continua non-invaziva a TA poate fi necesara in cazuri

neclare

I

IIb

B

C

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Scaderea TAS simptomatica cu >/= 20 mmHg de la valoarea de baza

sau a TAD cu >/= 10 mmHg sau o scadere a TAS la < 90 mmHg

Testul ar trebui considerat dg. daca se produce o scadere

asimptomatica a TAS cu >/= 20 mmHg fata de valoarea de baza sau a

TAD cu >/= 10 mmHg sau o scadere a TAS la < 90mmHg

I

IIa

C

C

7/30/2019 C1' - Sincopa

18/42

Reproduce sincopa reflexa in conditii de laborator

Produce hTA /bradicardie reflexa sau hTA ortostatica tardiva

Un tilt test negativ nu exclude diagnosticul de sincopa reflexa

7/30/2019 C1' - Sincopa

19/42


Episod sincopal unic, neexplicat, la pacienti cu risc inalt sauepisoade recurente in absenta unor b.cardiace organice sau inprezenta unei b.cardiace dupa ce o cauza cardiaca a sincopei a fostexclusa

I B

Demonstrarea susceptibilitatii la sincope reflexe I C

Diferentierea unei sincope reflexe de sincopa prin hTA ortostatica IIa C

lDiferentierea sincopei cu miscari convulsive deepilepsie IIb C

Evaluarea pacientilor cu cazaturi recurente neexplicate IIb C

lEvaluarea pacientilor cu sincope frecvente si boala psihiatrica IIb C

Nu este recomandat pentru evaluarea tratamentului III B

Tilt testul cu Isoproterenol este contraindicat la pacientii cu BCI III C

7/30/2019 C1' - Sincopa

20/42


Inducerea hipotensiunii reflexe /bradicardie cu reproducerea

sincopei sau a hipoTA ortostatice (cu sau fara simptome), la pacientii

fara boala cardiaca structurala, este diagnostica pentru sincopa

reflexa, respectiv hTA ortost.

I B

la pacientii fara boala cardiaca, inducerea hipotensiuniireflexe/bradicardie fara reproducera sincopei poate fi diagnostica pt

sincopa reflexa

IIa B

La pacientii cu boala cardiaca structurala, aritmia sau alte cauze C-V

de sincopa trebuie excluse inainte de a considera diagnostic tilt testul

positiv

IIa C

LOC fara hipoTA/bradicardiepseudosincopa psihogena IIa C

7/30/2019 C1' - Sincopa

21/42

STANDARDUL DE AUR pentru diagnosticul sincopei este

atunci cand este documantata o corelatie intre

SIMPTOMATOLOGIE si o ARITMIE.

7/30/2019 C1' - Sincopa

22/42


La pacientii la care aspectul ECG sugereaza o sincopa aritmica; durata vafi in functie de risc si de rata de recurenta prezisa

Monitorizare imediata in spital (la pat sau telemetrie) la cei cu risc

inalt

Holter la cei care fac sincope foarte frecvente sau pre-sincope (>/=

1/sapt)

Dispozitiv implantabil de monitorizare:

in faza precoce a evaluarii pacientilor cu sincope recurente de cauza

nesigura, in absenta riscului crescut si cu mare probabilitate de recurenta

in perioada de activa a dispozitivului

pacientii cu risc inalt la care nu s-a demonstrat cauza sincopei si nu a

dus la un tratament specific

Dispozitivul implantabil de monitorizare poate evalua, inainte de

pacing, contributia bradicardiei la o sincopa reflexa care se prezinta cu

episoade frecvente sau traumatice

Dispozitivele de monitorizare externa pot fi utilizate la pacientii care

au sincope la interval

7/30/2019 C1' - Sincopa

23/42


Monitorizarea ECG este diagnostica atunci cand este detectata o

corelatie intre sincopa si o aritmie (bradi/tahiaritmie)

I B

In absenta unei astfel de corelatii, monitorizarea EKG este diagnostica

daca sunt detectate : BAV II Mobitz II, BAV III, pauze> 3 s, TSV rapida

paroxistica sau TV. Absenta unei aritmii in timpul sincopei exclude osincopa aritmica

I C

lDocumentarea EKG a unei pre-sincope fara nicio aritmie nu poate fi

considerata o sincopa

III C

lAritmiile asimptomatice (altele decat cele enumerate mai sus) nu sunt

un echivalent de sincopa

III C

Bradicardia sinusala (in absenta sincopei) nu este un echivalent de

sincopa

III C

7/30/2019 C1' - Sincopa

24/42

CLASIFICARE MECANISMTIP 1: asistola :

R-R pauza > 3 s

TIP 1A: oprire sinusala

TIP 1B: BS plus BAV

TIP 1C: BAV

Probabil reflex

Probabil reflex

Probabil intrinsec

TIP 2, bradicardie:

Scaderea FC >30% sau 30% sau

> 120 bpm

TIP 4A: TS progresiva

TIP 4B: Fibrilatie atriala

TIP 4C : TSV (exceptand TS)

TIP 4D: TV

Mecanism nesigur

Aritmie cardiaca

Aritmie cardiaca

Aritmie cardiaca

7/30/2019 C1' - Sincopa

25/42

- Eficacitatea EPS in a determina cauza sincopei este inalt

dependenta de probabilitatea pre-test de a decela o anomalie

-

Nu are o sensibilitate si o specificitate foarte buna

7/30/2019 C1' - Sincopa

26/42


lLa pacientii cu BCI cand evaluarea initiala sugereaza o cauza aritmicaa sincopei si daca nu exista deja o indicatie stabilita de ICD

I B

La pacientii cu bloc de ramura la care testele neinvazive nu au pus

diagnosticul

IIa B

lLa pacientii cu sincopa precedata de un episod brusc si scurt depalpitatii si cand testele neinvazive nu au pus diagnosticul

IIb B

lLa pacientii cu sindrom Brugada, displazie aritmogena de VD si CMH IIb C

lLa pacientii cu risc ocupational inalt la care trebuie exclusa o sincopa

de cauza cardiovasculara

IIb C

EPS nu este recomandat la pacientii cu ECG normal, fara boala

cardiaca si fara palpitatii

III B

7/30/2019 C1' - Sincopa

27/42

CLASA NIVEL

EPS este diagnostic si nu necesita teste suplimentare in urmatoarele

cazuri:

lBS si timp corectat de recuperare a nodului sinusal prelungit (>525 ms)

bloc de ramura si fie un interval HV>/= 100 ms fie bloc de grad II sau

III intra sau sub hisian (spontan sua prin provocare farmacologica)

inducerea TVS monomorfa la pacientii cu antecedente de IMA

inducerea TSV rapide care reproduce simptomele sau hipoTA

I

I

I

I

B

B

B

B

Un interval Hv intre 70 si 100 ms trebuie considerat diagnostic IIa B

Inducerea TV polimorfe sau FV la pacientii cu S.Brugada, displaziearitmogena de VD sau resuscitati dupa stop cardiac poate fi considerat

diagnostic

IIb B

Inducerea TV polimorfa sau FV la pacientii cu BCI sau CMD nu poate fi

considerata diagnostica

III B

7/30/2019 C1' - Sincopa

28/42


INDICATII:

Diagnosticul si stratificarea riscului la pacientii suspecti de a avea

boala cardiaca structurala

I B

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

ETT este singura care diagnosticheaza cauza sincopei in:

-stenoza aortica stransa,

--tumori sau trombi obstructivi,

--tamponada, disectia de aorta,

--anomalii congenitale ale arterelor coronare

I B

7/30/2019 C1' - Sincopa

29/42


INDICATII:

La pacientii cu sincopa in timpul sau imediat dupa efort I C

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

l reproducerea sincopei in timpul sau imediat dupa efort si e

insotita de anomalii ECG sau hipotensiune severa

l aparitia de BAV II Mobitz II sau BAV III in timpul efortului,

chiar si fara sincopa

I

I

C

C

7/30/2019 C1' - Sincopa

30/42

7/30/2019 C1' - Sincopa

31/42

- asigurarea pacientului in legatura cu benignitatea simptomelor

- evitarea triggerior

- educarea pacientului in sensul recunoasterii simptomelor prodromale si realizarea

unor manevre care pot preveni sincopa

- Tilt training- exercitii de perioade progresiv crescande de stat in picioare

- Tratamentul medical: -agonistMidodrine- a fost dovedit in studii mici a reduce

rata recurentelor sincope

Fludrocortizonula fost larg utilizat desi nu exista studii care sa ii

dovedeasca eficacitatea

- pacing-ul joaca un rol important in terapia sincopei reflexe numai daca este

detectata o bradicardie severa spontana

7/30/2019 C1' - Sincopa

32/42

RECOMANDARI CLAS

A

NIVE

Ll Explicarea diagnosticului si a riscului de recurenta, asigurarea pacientului I C

l Exercitii izometrice la pacientii cu prodrom I B

l Pacing cardiac la pacientii cu Sindrom de sinus carotidian cu dominantacardioinhibitorie

IIa B

l Pacing cardiac la cei cusincope reflexe recurente, in carsta de >40 ani si curaspuns cardioinhibitor documentat

IIa B

l Midodrin poate fi indicat la pacientii cu SVV refractari la schimbarea stiluluide viata

IIb B

l Tilt training poate fi util pentru educarea pacientilor, dar beneficiul pe termenlung depinde de complianta

IIb B

l Pacing-ul cardiac poate fi indicat la pacientii cu raspuns cardioinhibitor indusde tilt test si cu sincope frecvente, impredictibile, in varsta de > 40 ani, dacaterapia alternativa a esuat

IIb C

l Pacing-ul cardiac nu este indicat in absenta unui raspuns cardioinhibitordocumentat

III C

lBlocantele -adrenergice nu sunt indicate III A

7/30/2019 C1' - Sincopa

33/42

Masuri vizand expansiunea volumului extracelular: consum de 2-3l

lichide si 10 g NaCl/zi

Ciorapi elastici pentru impiedicarea returului venos

Midodrine creste TA in clino si in ortostatismdovedit eficace in trei

trialuri randomizate placebo-controlate

Fludrocortizonul 0,1-0,3 mg/zi a fost dovedit eficace in studii

observationale

7/30/2019 C1' - Sincopa

34/42


l Hidratare adecvata si dieta normosodata I C

l Midodrin ca terapie adjuvanta daca este nevoie IIa C

l Fludrocortison (Astonin) ca terapie adjuvanta daca este nevoie IIa C

lExercitii isometrice (PMC = physical counterpressure manuvre) IIb C

l Ciorapi elastici ca sa creasca returul venos IIb C

l Pacientul sa doarma cu capul ridicat la > 10 pentru a ameliora

distributia volumului de fluid al organismului

IIb C

7/30/2019 C1' - Sincopa

35/42

Disfunctia de nod sinusal : pacing-ul este indicat si este

eficient atunci cand bradicardia a fost dovedita prin

monitorizare ECG sau prin studii electrofiziologice drept

cauza a sincopei

Tulburarile de conducere A-V: pacingul este solutia

terapeutica

7/30/2019 C1' - Sincopa

36/42


Sincopa aritmica trebuie sa fie tratata in concordanta cu cauza I B

PACINGUL CARDIAC

lRecomandat la pacientii cu boala de nod sinusal (BNS) la care sincopa

este demonstrata a se datora opririi sinusale fara o cauza corectabila

I C

lRecomandat la pacientii cu BNS si timp corectat de recuperare a

nodului sinusal anormal

I C

lRecomandat la pacientii cu BNS cu sincope si pauze >/= 3 s I C

lRecomandat la pacientii cu sincopa si BAV II Mobitz II sau BAV III I B

lRecomandat la pacientii cu sincopa, bloc de ramura si studiu

electrofiziologic pozitiv

I B

lAr trebui considerat la pacientii cu sincopa neexplicata si bloc de

ramura

IIa C

lAr trebui indicat la cei cu sincopa neexplicata si BNS cu bradicardie

sinusala persistenta, asimptomatica prin ea insasi

IIb C

l

Nu este indicat la cei cu sincopa neexplicata fara dovada de tulburari deconducere III C

7/30/2019 C1' - Sincopa

37/42

TSV paroxistica si TV :

Tahicardia prin reintrare nodala AV, tahicardia prin reintrare AV si

flutterul atrial tipicablatia cu cateter este solutia de ales; medicatia va

fi o punte pana la realizarea ablatiei

Fia si flutterul atipic- decizia va fi individualizata

TV cu cord normal sau cu disfunctie cardiaca usoaraablatia cu cateter

sau terapia medicamentoasa vor fi considerate

TV/FV la pacientii cu functie cardiaca deprimataindicatie de ICD

7/30/2019 C1' - Sincopa

38/42


l Indicata la pacientii cu simptome corelate cu aritmie pe ECG : TSV

sau TV in absenta unei boli structurale cardiace

I C

l Poate fi indicat la pacientii cu sincopa datorata instalarii fibrilatiei

atriale rapide

IIb C

7/30/2019 C1' - Sincopa

39/42


Terapia antiaritmica, inclusiv controlul FC este indicata la apcientii

cu sincopa datorata instalarii FiA rapida

I C

Terapia medicamentoasa ar trebui considerata la cei cu TSV sau TV

la care ablatia cu cateter nu poate fi realizata sau a esuat

IIa C

7/30/2019 C1' - Sincopa

40/42


Indicat la pacientii cu TV documentata si boala cardiaca

structurala

I B

Indicat la pacientii cu TV monomorfa indusa la studiile

electrofiziologice si cu infarct miocardic in antecedente

I B

Ar trebui considerat la pacientii cu TV documentata si

cardiomiopatii ereditare

IIa B

7/30/2019 C1' - Sincopa

41/42

Tratamentul trebuie sa reduca riscul de deces si de evenimente

amenintatoare de viata chiar daca mecanismul sincopei nu este cunoscut;

exista insa riscul de recurenta a sincopei

O analiza a trialului SCD-HeFT a aratat ca ICD nu protejeaza impotriva

sincopei comparativ cu Amiodarona sau placebo

Aceasta implica necesitatea cunoasterii mecanismului sincopei si

tratamentul specific

7/30/2019 C1' - Sincopa

42/42


l BCI si FEVS sever deprimata sau insuficienta cardiaca, ICD esteindicat in conformitate cu ghidul ICD-terapie de resincronizare

I A

l Cardiomiopatie non ischemica cu FEVS sever deprimata sau

insuficienta cardiaca: ICD-terapie de resincronizare

I A

l

CMH : ICD ar trebui considerat la pacientii cu risc inalt IIa Cl In displazie aritmogena VD: ICD ar trebui considerat la pacientii cu

risc inalt

IIa C

l Sd Brugada: ICD trebuie considerat la pacientii cu tip 1 spontan IIa B

l Sd QT lung: ICD + blocant la pacientii cu risc inalt IIa B

l BCI fara alterare severa a FE sau insuficienta cardiaca si cu stimulare

programata negativa, ICD ar putea fi luat in considerare

IIb C

l Cardiomiopatie non ischemica fara FE sever deprimata sau

insuficienta cardiaca, ICD poate fi considerata

IIb C

C1' - Sincopa

Documents

Transcript of C1' - Sincopa