BPOC

BPOCCURSUL VI1BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC

DEFINII # BPOC este numele unui grup de afeciuni respiratorii cr cu evoluie lent progresiv, caracterizate prin reducerea debitului expirator maxim n cursul unei expiraii forate. Cuprinde emfizemul i bronita cronic, 2 afeciuni distincte, dei de cele mai multe ori sunt prezente n combinaie. Prin aceast definiie se exclud alte cauze de bronhoobstrucie cr cum ar fi: fibroza chistic, broniolita obliterant i broniectaziile.# Emfizemul,definiie anatomic dilatarea permanent a spaiilor aeriene distal de bronhiola terminal cu pierderea arhitecturii N prin distrugerea pereilor alveolari.# Bronit cronic, definiie clinic tuse productiv persistent cel puin 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv 2 EPIDEMIOLOGIE# n Statele Unite: - 16 milioane de bolnavi; - frecven mai mare la brbai dect la femei i la rasa caucazian dect la negrii africani; - prevalen > la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea mica la natere; - a patra cauz de deces i singura din 10 cauze de deces pt care mortalitatea este nc n cretere.# n Romnia: - 4,6% dintre brbai i 2,3% dintre femeile peste 40 de ani, procente mai ridicate la fumtori; - mortalitatea 20%ooo la brbai i 5%ooo la femei3 PATOGENIE 1. Inflamaia BPOC se caracterizeaz printr-o a neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor T (n special CD8) n diferite pri ale plmnului. La unii B pot s i eozinofilele, mai ales n cursul exacerbrilor.# Neutrofilele: - se gsesc n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i parenchimul pulmonar; - cresc marcat n exacebrile acute ale BPOC; - secret cteva proteinaze (elastaza, catepsina G i proteinaza-3) care contribuie la distrucia parenchimatoas i la hipersecreia cronic de mucus.# Macrofagele - prezente n cile aeriene mari i mici, precum i n parenchimul pulmonar. La B cu emfizem se localizeaz n zona peretelui alveolar distrus; - elibereaz mediatori cum ar fi: factorul de necroz al tumorilor (TNF-), interleukina 8 (IL-8) i leukotriena B4 (LTB4) care induc inflamaia neutrofilic.4# Limfocitele - n special limfocitele CD8 citotoxice; - rolul lor nu este n ntregime cunoscut, dar o cale prin care CD8 contribuie la geneza BPOC este prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF- care pot produce citoliza i apoptoza cel epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena inflamaiei. Inflamaia din BPOC se deosebete de cea din astm att prin tipul de celule implicate, ct i prin mediatorii eliberai de acestea. Celule implicate n astm sunt: eozinofilele, celule mastocitare, limfocitele CD4-Th2 i n mai mic msur macrofagele. Mediatorii cei mai importani implicai n astm sunt LTD4, IL-4 i IL-5, plus nenumrai alii.5 2. Teoria proteaze-antiproteaze# Postuleaz c distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre proteaze (n special elastaza) i antiproteaze n plmn. Principala activitate anti-elastazic n ser i n esutul interstiial o are 1AT (alte enzime implicate mai sunt anti-leukoproteaza din mucusul bronic i 1-macroglobulina seric). 1AT este cel mai puternic inhibitor pt elastaza produs de PMN,dar nu i pt cea produs de macrofage.Alte elastaze sunt formate de macrofage, cel. mastocitare, pancreas i bacterii.La adult este sintetizat n ficat;n ciroza hepatic, nivelul ei circulant pn la valori de 2,5-7 mol/l, conducnd la deficien de 1AT. Asigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului. Elastaza neutrofilic poate digera plmnul uman i aceast digestie poate fi inhibat de 1AT. Urmtoarea secven este postulat pt a explica efectul deficitului de 1AT n plmn: neutrofilele sunt N sechestrate n plmni, mai mult n lobii inf dect n cei sup, i orice stimulare care nr de leucocite n plmni provoac eliberarea de elastaz cu activitii elastolitice. 6# Neutrofilele stimulate elibereaz deasemenea radicali liberi de oxigen, care au tot un rol inhibitor al 1AT. Cu un nivel sczut de 1AT, procesul de distrugere elastic al plmnului devine incontrolabil, avnd drept consecin emfizemul. n acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv excercitat de o activitate proteazic crescut la subiecii cu o activitatea antiproteazic sczut. Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pt B cu deficit de 1AT, n timp ce pt emfizemul generat de fumat, sunt implicate att neutrofilele ct i macrofagele. # Ipoteza proteaze/anti-proteaze explic si efectul distructiv al fumatului,prin urmtoarele mecanisme:7 fumtorii au un nr > de neutrofile i macrofage n alveole.Creterea recrutrii neutrofilelor n plmni este legat n parte de eliberarea de ctre macrofagele stimulate a unui factor chemotatic pt neutrofile (IL-8), eliberare stimulat de fumat; nicotina este chemotatic pentru neutrofile; stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile poteneaz activitatea antiproteazeic a elastazei macrofagice, activitate ce nu poate fi inhibat de 1AT; oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de O2 liberi secretai de neutrofile, inhib 1AT i astfel activitatea antielastazic la fumtori8 3. Stressul oxidativ reprezint o a activitii oxidanilor combinat cu o a activitii antioxidanilor. Fumul de igarete: 1) conine o concentraie nalt de radicali de O2 liberi, peroxizi i peroxinitrii, toate molecule cu aciune oxidant; 2) catalizeaz formarea radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i macrofagele alveolare. Modificri induse de oxidani: - reacioneaz cu unele componente celulare, oxidnd proteine, lipide, AND, enzime ale metabolismului intermediar precum i componente extracelulare incluznd colagenul i acidul hialuronic. Celulele expuse la oxidani sufer un proces de apoptoz i de necroz, culminnd cu distruciile tisulare i disfunciile de organe ce acompaniaz BPOC-ul; - altereaz funci de barier a celulelor endoteliale i epiteliale - pot iniia producia de chemotaxine potente sau pot s adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului nuclear de transcripie B; - inactiveaz 1AT(alturi de neutrofilele activate i pneumocitele alveolare de tip II); - favorizeaz hipersecreia de mucus.9Factori de risc 1. Fumatul efecte la nivelul aparatului respirator: inhib micarea cililor epiteliului respirator; hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie bronic de mucus; favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor; elibereaz enzime proteolitice din macrofage i neutrofile i inhib antiproteazele; produce o a rezistenei la fluxul de aer datorat constriciei muchilor netezi mediat vagal, prin stimularea receptorilor de iritaie submucoi. Acest tip de obstrucie a cilor aeriene mici apare precoce la tinerii fumtori de igarete i dispare complet dup ncetarea fumatului. 2. Infecii bronho-pulmonare recurente rolul acestora este secundar. Ele nu sunt probabil responsabile de iniierea bronitei cronice dar au un rol semnificativ n meninerea i n producerea excerbrilor acute. 10 3. Poluarea atmosferic i casnic mai mare n urban dect n rural sursele de poluare: - produi de combustie: petrol, gaz, kerosen, crbune, lemn, - materiale de construcie: mobilier din produi de lemn presat, izolrile de azbest, covoarele ude sau umede, - produi de curire sau de ntreinere, produi personali sau care se folosesc pt diverse activiti, - sisteme de nclzire, rcire sau umidificare, - surse ca radonul, pesticidele sau aerul poluat din exterior (n special n perioadele de poluare important cu SO2; pt NO2, dei la animal produce obstrucia cilor aeriene mici, nu exist date certe c ar produce acelai lucru i la om). 4. Poluani la locul de munc muncitorii expui la praf,gaze pulberi,vapori,iritani,cum ar fi:praful de crbune,siliciu, cadmiu, dejecte animale, expunere la solveni, precum i cei care lucreaz n industria bumbacului i a materialelor de construci11 5. Factori genetici: n ciuda unei puternice asocieri etiologice ntre fumat i BPOC, numai 15-20% dintre fumtori prezint o a VEMS care s poat fi considerat n cadrul BPOC. Acest fapt sugereaz c susceptibilitatea la efectele fumatului este determinat genetic. Pn n momentul de fa ns, deficitul de 1AT, constituie singurul factor de risc genetic identificat n BPOC. Se cunoate c alelele comune M sunt asociate cu nivele N de 1AT, cele S se asociaz cu nivele uor, iar cele Z cu scderi marcate. Nivelul seric N al 1AT este de 20-48 mol/l. S-a estimat c 90% din populaia cu nivele serice N de 1AT are fenotip PiMM. Mai mult de 95% din cei cu deficit sever de 1AT, sub 11 mol/l pn la niveluri nedetectabile, prezint fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau PinullZ. Alela Z este frecvent la rasa caucazian i rar la negri i orientali.Deficitul sever de 1AT este incriminat n patogenia emfizemului pulmonar instalat prematur, a bronitei cr iar cteodat i a broniectaziilor. El este rspunztor de 2% din cazurile cu emfizem pulmonar. Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul n jurul vrstei de 40 de ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important. 12 FIZIOPATOLOGIE Modificrile fiziologice caracteristice bolii sunt: 1. Disfuncia muco-ciliar - alterarea structurii cililor vibratili - metaplazia scuamoas a celulelor epiteliale ciliate conduce la ineficiena mecanismelor de clearance ciliar. - hipersecreia de mucus (hipercrinia) - mrete stratul de lichid, care la grosimi de peste 300 ( N 5-7 )determin ale rezistenei la flux. Deoarece secreia bronic se acumuleaz n special n teritoriile declive, tot aici se vor nregistra i cele > creteri ale rezistenei la flux. Creterea rezistenei la flux n cile aerifere periferice (Rperif) cu d 2 mm reprezint modalitatea de debut a BPOC, de aici importana relevrii ei printr-un test funcional ct mai precoce, pt instituirea trat ntr-o faz reversibil. Rperif, msurat la 50%CV este dac valoarea actual depete 1,35 cm H2O l-1 s-1. Ea trebuie s de cel puin 4 ori pt a determina o semnificativ a rezistenei la flux n cile aerifere (Raw, N=0,5-3 cm H2O l-1 s-1). - creterea vscozitii mucusului (discrinia), - distrugerea mucoasei cu riscului de colonizare bacterian. 13 2. Limitarea fluxului aerianReprezint markerul fiziologic al modificrilor din BPOC. Sediul este reprezentat de cile aeriene mici, cu un diametru sub 2 mm. Mecanismele implicate sunt primordial ireversibile, cu o redus component reversibil. Mecanisme ireversibile: - fibroza i ngustarea cilor aeriene; - scderea reculului elastic datorat distruciilor alveolare. Prin distrugere de parenchim, de perei i septuri alveolare ca n emfizem, cile mici aeriene sunt lsate fr suport exterior, devenind uor colababile. Prin distensie anormal a spaiilor alveolare prin aer captant se produc stenozri ale cilor aeriene tributare alveolelor respective; - atrofia peretelui bronic - bronhia devine uor colababil, facilitndu-se obstrucia dinamic expiratorie; - pierderea de ci aeriene - reprezint de fapt un stadiu mai avansat al procesului de atrofie. 14 Mecanisme reversibile: - acumularea de celule inflamatorii, mucus i exudat plasmatic n bronhii; - contracia muchilor netezi ai cilor aeriene; - hiperinflaia dinamic n cursul exerciiului.Modificrile curgerii aerului prin cile aerifere n BPOC au fost explicate recurgndu-se la conceptul de punct de presiuni egale elaborat de Mead i col. n cursul expiraiei forate, pres.intrabronic dealungul cilor aerifere, de la alveole ctre gur, n timp ce pres. pleural, i deci i pres peribronic rmn constante. La un anumit nivel al conductelor aerifere, cele 2 presiuni ajung egale: punctul de presiuni egale. Acest punct mparte cile aerifere, din pdv dinamic, n 2 segmente:1)unul periferic, de la el spre alveole, n care pres. interioar este > dect cea care se exercit din ext; 2) unul central, de la el la gur, n care pres ext o depete pe cea int. Drept urmare, conductele dispuse periferic fa de punctul de presiuni egale vor fi dilatate, pe cnd cele situate central fa de el vor fi supuse la compresiune dinamic i vor fi ngustate n cursul expiraiei rapide, iar rezistena opus de ele la flux va15Debitul de aer n segmentul periferic este determinat de diferena dintre pres alveolar i pres pleural, diferen numit pres elastic pulmonar sau recul elastic.Reculul elastic pulmonar, meninnd pres pleural i peribronic la o valoare totdeauna inferioar pres alveolare, se opune compresiunii dinamice a cilor aerifere intratoracice. n segmentul central, acelai flux este produs de diferena dintre pres pleural i pres intratraheal (egal cu pres atmosferic). Debitul de aer n arborele traheo-bronic este deci determinat de relaia dintre reculul elastic, care d natere fluxului de aer prin segmentul periferic, i pres pleural care comprim segmentul central.n BPOC, creterea rezistenei la flux n cile aerifere mici, accentund fenomenele de frecare, face s pierderea de pres de-a lungul conductelor, ceea ce are drept efect depalasarea punctului de presiuni egale ctre captul lor alveolar. Ca urmare, segmentul central se alungete i compresiunea dinamic se exercit pe o ntindere > dect N fiind totodat i mai intens, pt c pres pleural este mai ridicat. Alungirea sectorului central i intensificarea compresiunii dinamice mresc rezistena opus de conductele aerifere centrale. 16 3. Hiperinflaia pulmonarCreterea CRF i VR ntovrete frecv rezistenei la flux n cile aeriene mici. volumelor pulmonare constituie, pn la un punct, o adaptare la condiiile impuse de stenoza bronic deoarece mrete alungirea fibrelor elastice din pereii alveolari, i n consecin sporete reculul elastic. pres de retracie elastic(Pel)nseamn mrirea pres motrice a fluxului de aer i deci, posibilitatea de a nfrnge rezistena la flux. n BPOC creterea CRF este datorat deseori att mririi rezistenei la flux, ct i diminurii reculului elastic pulmonar. 4. Modificri ale gazelor sngeluiMecanisme eseniale: - 1. neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat, - 2. scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar, - 3. numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie.171. Neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat n condiii patologice se explic prin teoria constantelor mecanice de timp, care stipuleaz c distribuia uniform a aerului n plmni este posibil numai dac produsul dintre rezistena la flux a cii aerifere care deservete spaiul aerian i compliana pereilor acestuia, produs numit constant mecanic de timp a plmnilor, are aceeai valoare n toate unitile. Variaiile complianei i ale rezistenei la flux au drept consecin variaii pe plaj larg ale constantelor mecanice de timp ale diferitelor uniti pulmonare, iar distribuia neuniform a acestora conduce la neuniformitatea expansiunii spaiilor alveolare n inspiraie i la apariia aerului pendulant, avnd drept rezultat distribuia inegal a ventilaiei. Teritoriile cu constant mecanic de timp mare, generat fie prin creterea complianei (ca n emfizem), fie prin rezisten periferic mare (ca n bronita cronic) primesc aerul inspirat cu ntrziere. 18Distribuia neuniform a ventilaiei i a perfuziei determin inegalitatea raporturilor V/P n plmnii B cu BPOC. Nr mare al unitilor cu raport V/P superior sau inferior valorii ideale (0,8) face ca explorarea global a funciei s semnaleze deopotriv, creterea ventilaiei spaiului mort (alveole ventilate dar neperfuzate) i a amestecului venos (alveole perfuzate, dar neventilate).2. Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar este sczut n BPOC, mai accentuat n forma emfizematoas, unde scderea ei se datorete diminurii suprafeei membranei prin distrugerea septurilor alveolare. Se evideniaz prin: - scdere sub 0,35 a timpului de contact al hematiilor cu aerul alveolar; - scderea TLCO (factorul de transfer gazos al CO): uoar 60% din valoarea prezis, moderat 59-40%, sever 40%.193. Consumul de O2 (costul ventilaiei) crete pn la de 10 ori ventilaia N; uneori B nu poate menine o ventilaiei att de neeconomicoas i i instaleaz hipoventilaia alveolar global ca mecanism compensator.Hipoxemia arterial n BPOC se datorete n cea mai mare parte neuniformitii raporturilor V/P, iar hipercapnia, care se instaleaz n obstruciile severe, este consecina hipoventilaiei alveolare, determinat de travaliului ventilator i accentuat de tulburrile de reglare central a ventilaiei. 5. Hipertensiunea pulmonar este indus de: - reducerea ariei totale de seciune a patului pulmonar vascular (prin hipertrofia muchilor din peretele vascular, stimularea contraciei muchilor netezi vasculari din arterele pulmonare i arteriole, distrugerea septurilor alveolare cu pierdere de capilare); - constricia vaselor pulm ca rspuns la hipoxie i acidoz, avnd ca mecanism intim un defect endotelial n sinteza NO. Constricia este parial reversibil sub oxigenoterapie; 20 - eritrocitoza, indus de hipoxia cronic plus carboxihemoglobinemia marilor fumtori; dei nu contribuie semnificativ la hipertensiunea pulmonar, este unul din factorii adiionali pentru creterea rezistenei vasculare.6. Cordul pulmonar cronic (CPC)Definiie: - hipertrofia i dilatarea ventriculului drept (VD) ca urmare a hipertensiunii pulmonare (HTP) cronice secundare BPOC, nsoit sau nu de insuficien cardiac dreapt. - BPOC este cauza a peste 50% din cazurile de CPCFiziopatologie: - factorul esenial care genereaz HVD n BPOC este HTP , deci ncrcarea de rezisten a VD; - VD, cu pereii subiri, se adapteaz mai bine la ncrcarea de volum dect la cea de rezisten. De aceea, cea mai frecvent cauz de IVD este ncrcarea cronic de presiune (de rezisten) din BPOC. 21 n CPA din embolia pulmonar masiv, VD se dilat i se decompenseaz fr a se hipertrofia, ct vreme n CPC din BPOC evoluia lent se nsoete de hipertrofierea VD care, dup o vreme, cnd nu mai este capabil s pompeze contra unei rezistene crescute, se dilat, cu manifestri de IVD. Efecte sistemice1. Disfuncii renale i hormonale - hipoxemia cr i hipercapnia produc nivelurilor circulante de norepinefrin, renin i aldosteron i scderea nivelului de hormon antidiuretic; - endoteliul arterial renal prezint modificri similare celui pulmonar, fapt ce conduce la afectarea rezervei funcionale renale; - excreia srurilor i a apei este modificat ceea ce, mpreun cu disfuncia ventricular dr, conduce la aspectul pletoric i cianoza unora dintre pacieni.222. Caexia - scderea indicelui masei corporale sub 25 kg/m2 - cauze: aportului caloric pt a ine pasul cu energia cheltuit pt travaliului ventilator, nivelului TNF- indus de hipoxie i al crei nivel coreleaz cu scderea ponderal.3. Disfuncia muchilor periferici - proteinele musculare se pierd ca urmare a caexiei din stadiile avansate de BPOC. Compoziia fibrei musculare se schimb, ducnd la pierderea elasticitii i a forei de contracie; - sunt n special afectai muchii ambelor centuri, scapular i pelvin, fapt ce contribuie la acentuarea dispneii din cursul activitilor zilnice; - aceste modificri sunt proporionale cu valoarea VEMS-ului i independente de utilizarea CS, care pot i ei cauza miopatie i slbiciune muscular.4. Osteoporoza scderea densitii osoase, comun formelor avansate de boal, poate conduce la fracturi osoase, n special vertebrale. Este favorizat de CS.23ANATOMIE PATOLOGIC Modificrile anatomice caracteristice pentru BPOC se gsesc la nivelul cilor aeriene centrale i periferice, parenchimului pulmonar i vascularizaiei pulmonare. Sediul major al obstruciei n BPOC se gsete ns n cile aeriene periferice. Bronita cronic hipersecreia de mucus n cile aeriene mari care este asociat cu hipertrofia glandelor submucoase n trahee i bronhii. Celulele mucipare (goblet) ajung s reprezinte 30-40% (N=4-5%) din totalul epiteliului bronic. Indicele Reid, ce reprezint raportul volum glandular/grosimea ntregului perete bronic, depete valoarea N de 0,4 proporional cu severitatea i durata bolii. alterri la nivelul cilor aeriene mici, sub 2-3 mm n diametru, care pot conduce la modificri fiziopatologice importante cu manifestri clinice precoce i obstrucia cronic a fluxului de aer. Aspectul histologic al cilor aeriene mici la fumtori: - metaplazia celulelor mucipare cu dopuri de mucus n lumen; - acumularea de macrofage alveolare; - infiltraie inflamatorie - fibroza peretelui bronhiolar.24 Emfizemul1. Centriacinar (centrilobular) - sunt afectate prile centrale sau proximale ale acinilor formate din bronhiolele respiratorii, n timp ce alveolele distale sunt cruate - mai frecv. n lobii superiori, n special n segmentele apicale; - pereii spaiilor emfizematoase conin frecvent pigmeni negri; - inflamaie prezent n jurul bronhiilor, bronhiolelor i n septuri - posibilitatea existenei de mari bule apicale; - la marii fumtori, ades n asociere cu bronita cronic.2. Panacinar (panlobular) - acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de la nivelul bronhiolelor respiratorii; - prefixul pan- se refer la ntregul acin, nu la ntregul plmn; - mai frecvent n lobii inferiori, i mai sever la baze; - macroscopic plmni voluminoi, hiperinflai, care pot ascunde cordul - asociat cu defictul de 1AT.

25Clinica BPOCEvol clinic a BPOCse caracterizeaz printr-o progresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice , ce apar n medie cu puin peste odat / an. Istoric: vrst medie, n jur de 50 de ani, lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi de cel puin 20 de aniTuse cronic - prezent intermitent la debut sau zilnic n formele mai avansate, - cel mai ades pe parcursul ntregii zile, - rar numai noaptea, - ades sub forma tusei matinale a fumtorului, de regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilorProducia cronic de sput sput n cantitate mic, dar tenace, zilnic. O cantitate > de 60 ml/zi trebuie s ndrepte investigaiile ctre dg de broniectazii26Dispnee - progresiv i care se agraveaz n timp, - persistent (prezent n fiecare zi), - descris de ctre B ca o cretere a efortului de a respira, greutate, sete de aer sau gfial - agravarea ei n cursul exerciiului, - agravarea n timpul infecilor respiratorii, - percepia ei de ctre B coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n special la vrstnici.Semne i simptome extratoracice - cefaleea matinal marker al reteniei de CO2, - scderea ponderal n cazurile avansate coreleaz cu un prognostic rezervat, - anxietate, depresie, tulburri ale somnului.27Semne fizice - apar la reduceri de peste 50% ale VEMS; - semne de hiperinflaie:mrirea diametrului antero-post toracic , orizontalizarea coastelor, retracia inspiratorie a marginilor coastelor inferioare (semnul Hoover), asurzirea zgomotelor cardiace; - expir prelungit cu apropierea buzelor n expir; - diminuarea murmurului vezic,raluri bron,n special la baze - poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic pe coate i pe brae) a B cu obstrucie sever favorizeaz ameliorarea performanelor muchilor respiratori; - utilizarea musculaturii respiratorii accesorii; - semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP: semn Harzer (perceperea unui oc al VD mrit cnd degetele sunt plasate sub apendicele xifoid sau insinuate n sus) accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei, suflu sistolic de insuf funcional tricuspidian datorit dilatrii VD n stadiul de IVD, galop protodiastolic cu originea n VD, semne de staz venoas (edeme la nivelul membrelor inf, hepatomegalie de staz, turgescena jugular) - cianoza n caz de hipoxemie sever i eritrocitoz.28Cauzele exacerbrilor1. Obinuite - infecie traheobronic - poluarea aerian - 1/3 - necunoscut2. Neobinuite (comorbiditi) - pneumonie - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - fracturi costale/traumatism toracic - medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante - insuficien ventricular stg. i aritmii29Factori ce marcheaz apariia i existena exacerbrilor: - agravarea simptomelor la un B considerat pn atunci stabil, - agravarea dispneii, - tusea devine tenace, - volum crescut de sput care poate deveni purulent - grad variat de retenie hidro-salin, - agravarea schimburilor de gaze i a raportului V/P, - creterea hiperinflaiei i a travaliului ventilator, - hipercapnia i acidoza.Rg. pulmonar: - normal n stadiile iniiale - n stadiile avansate modificrile sunt expresia emfizemului, hiperinflaiei i hipertens pulmonare:30 - creterea difuz a transparenei pulmonare - reducerea desenului vascular - prezena de bule (hipertransparene circumscrise, cu d 1 cm i pereii subiri) - coborrea diafragmului - Rg.de profil: creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic peste 900 - semnele de HTP preced dilatarea VD: artere pulmonare dilatate la nivelul hilului ( 16 mm n dr. i 18 mm n stg.), arterele pulmonare din zona medie i periferic a plmnului rmn N, nedilatate, sau devin nguste (uneori brusc) n HTP severe; - mrirea VD: n stadiile iniiale nu ofer elemente de dg. rad deoarece coborrea diafragmului care verticalizeaz inima i diametrului toracic anteropost, permit VD s se se mreasc i s evolueze anterior fr a modifica silueta cordului. n stadii trzii, cnd exist i IVD insuf, apar elemente n plus: n poziie antero-post, VD mult mrit ajunge s formeze arcul cardiac inferior stg, inclusiv apexul, ceea ce preteaz la confuzii cu HVS hipertrof iar atriul drept mrit determin de fa o convexitate accentuat a arcului inferior drept, cu mrirea diametrului cardiac transvers.31Probe funcionale VEMS - este volumul de aer care poate fi eliminat din plmni n prima secund a unei expiraii complete i forate care urmeaz unei inspiraii maxime,sau,cu alte cuvinte, este volumul de aer expulzat din plmni n prima secund cnd subiectul i expir rapid capacitatea vital; - mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muchilor ventilatori, de reculul elastic al plmnilor i de rezistena la flux opus de segmentul periferic al cilor aeriene. Nu difereniaz deci obstrucia cilor centrale de cea a cilor periferice. - BPOC-ul se identific prin prezena VEMS anormal, la vrst medie, de regul la nceputul celei de-a 5-a decade i se caracterizeaz prin declinul accelerat al VEMS cu vrsta. La indivizii N, valoarea maxim a VEMS este n jurul vrstei de 25 de ani, dup care scade linear cca 35 ml/an. Scderea anual a VEMS la B cu BPOC este de 100-130 ml/an la fumtori i de 50-80 ml la ex-fumtori i nefumtori. 32 - VEMS un criteriu de baz pt stadializare cu importan prognostic i terapeutic - aspect spirografic: curba ajunge la platou dup mai mult de 3-5 sec, uneori chiar dup 10 sec - evidenierea gradului de reversibilitate se face prin efectuarea unei spirograme nainte i dup administrarea unui bronhodilatator inhalator, de regul 2-agonist. Se consider c rspunsul este semnificativ dac se nregistreaz o cretere cu cel puin 12% a VEMS-ului sau a capacitii vitale forate (CVF). Valoarea VEMS-ului post-bronhodilatator este util pt aprecierea prognosticuluiVEMSx100/CVDiminuarea raportului traduce ncetinirea fluxului de aer: cu ct valoarea raportului este 1cm cu un perete foarte fin pot fi voluminoase cu efect compresiv;se pot complica cu pneumotorax Deficit de alfa 1-antitripsinapare la tineri, fr predilecie sexualafeciune autosomal recesivapare n jurul vrstei de 30 aniradiologic emfizem - hiperinflaie i distensie toracicnu se asociaz ntotdeauna cu defect ventilator obstructiv la spirometriese manifest prin dispnee de eforto complicaie a bolii este ciroza hepatictratament - transplantul pulmonar

71Emfizem periseptal i cicatricial - localizatPeriseptal:interesarea spaiilor aeriene din lungul septurilorprezena de bule de emfizem de 0,5-2 cm diametru bine delimitate localizate n contact direct cu pleura visceral sau n contact cu interstiiul peribronic i perivascular ,uni sau bilateralCicatricial:distrucie focalspaiile emfizematoase sunt situate n lungul cicatricilor retractile, cel mai frecvent date de sechele fibroase din T i silicozCT - spaii emfizematoase n vecintatea leziunilor fibroase; se asociaz cu broniectazii i colaps cicatricial

72Aspecte radiologice care nu sugereaz un dg de BPOC complicat:-infiltrate localizate persistente-atelectazii persistente-adenopatii hilare-opaciti nodulare sau mase parenchimatoase-afectare pleural-infiltrate interstiialePrincipalele complicaii ale BPOCpneumotorax, pneumonie/pleurezie, trombembolismul pulmonar, atelectazii (dopuri de mucus), diverticul traheal. Diverticulul apare datorit hernierii mucoasei traheale printr-un punct slab al peretelui traheal n condiiile unei presiuni intratraheale crescute (tuse cronic)edem pulmonar asimetric. B cu BPOC grav, exacerbat pot dezvolta edem asimetric n ariile de maxim7374

7575Toate aceste 4 componente (si le mai enumerati odata) alcatuiesc tabloul clinic specific pacientului cu BPOC: declinul functiei pulmonare, simptome cu dispnee/tuse/expectoratie, exacerbari si deterioararea starii de sanatate. GSK are in portofoliu un produs care poate actiona pe toate aceste 4 componente, reusind astfel sa asigure un bun control al bolii. Acest produs este Seretide. Seretide este o combinatie unica intre un beta2 agonist cu durata lunga de actiune si un CSI, adica intre salmeterol si fluticazona.Salmeterolul din SRT actioneaza pe 3 din cele 4 comp si anume pe obstructia cailor aerine datorita efectului bronhodilatator de 12 ore, pe inflamatie datorita efectului anti-neutrofile si pe disf muco-cil prin proprietatea de citoprotectie pe mucoasa bronsica.Fluticazona din SRT actioneaza pe 2 comp si anume pe inflamatie si modificari structurale.Prezenta acestor efecte ale salm si flut explica pozitionarea lor f. clara de catre ghidul GOLD in tratamentul BPOC moderat si sever.

Program GOLDSTADIU TOATE

0. PACIENTI CU RISC

I. BPOC USOR

CARACTERISTICI

SIMPTOME CRONICE (TUSE, EXPECTORATIE) EXPUNERE LA FACTORII DE RISC SPIROMETRIE NORMALA

VEMS/CVF 80 din prezis cu sau fara simptomeTRATAMENT

INLATURAREA FACTORILOR DE RISCVACCINARE ANTIGRIPALA

BRONHODILATATOARE DE SCURTA DURATA LA NEVOIE

7676Programul GOLD permite stadializarea pacientilor cu BPOC pe trepte de severitate functie de simptomatologie si parametrii spirometrici, precum si standardizarea tratamentului pe trepte de severitate.In stadiul 0 intra pacientii cu risc care au simptome cronice si spirometrie normala. Acestia nu au nevoie de tratament.In stadiul de BPOC usor este suficient un bronhodilatator de scurta durata la nevoie.

Program GOLDSTADIU II. BPOC MODERAT

CARACTERISTICI II A. VEMS/CVF