boli interne

7/23/2019 boli interne

1/189

1.Traheobronsita acuta :definitie,etiologie,patogenie,tablou clinic

1.Definitie.Traheobronsita acuta (TBA) este o afectiune frecventa caracterizata prin inflamatia acuta atraheei si bronhiilor. In medie, un adult prezinta !" episoade de TBA anual si apro#imativ $% dinconsultatiile acordate in ambulator sunt datorate acestei boli.2. Etiologia traheobronsitei acute:

BA infectioasa:!(&irusuri:'gripal! cel mai frecvent virus implicat in TBA a adultului 'paragripal adenovirusuri 'rinovirusuri 'coronavirusuri 'virusul sincitial respirator ! cel mai frecvent implicat la copil 'virusul herpesului simple#!rar!icroplasma pneumoniae!Bacterii: pneumococ, aemophilus influenzae, mai rar stafilococul si altii!TBA in cadrul unor boli infectioase simplicale ! ru*eola, tuse convulsiva, febra tifoida )TBA neinfectioasa!Alergica

!+ulberi! de siliciu, bumbac, etc!aze iritante ! eter, clor, gaze de luptaAparitia TBA infectioasa poate fi favorizata de numarosi factori:Boli cronice! la adulti: ciroza, diabetul zaharal, insuficienta cardiaca, alcoolismul, boli neoplaziceimunodeficiente, bronsita cronica ! la copii: anemia, cardiopatiile congenitale, hipogamaglobulinemia

&irulenta crescuta a virusurilor, mai ales in cadrul epidemiilor-actori de mediu:! frigul (afecteza mecanismele de aparare ale cailor respiratorii prin vasoconspiratie siafectarea motilitatii ciliare).! aerul uscat si supraincalzit (prin cresterea vascozitatii mucusului si favorizarea dezvoltarii unor virusuri.)

3. Anatomie patologica.ucoasa bronsica apare congestionata, edematiata, iar microscopic prezinta necroze la nivelul epiteliului siinfiltrat cu polinucleare si limfocite. /a e#amenul bronhoscopic culoarea normala a traheei, roz cu alternantaunor inele palide (data de inelele cartilaginoase traheale) este alterata, lumenul tracheal aparand de culoarerosie uniforma, lucioasa, cu aspect uscat. 0upa !" zile de evolutie, in lumenul traheei si bronhiilor aparsecretii.4. Simptomatologie.+rimele simptome ale infectiei virale de cai respiratorii superioare sunt stranut, rinoree, disfonie, durerefaringiana. lterior, la 1! zile, apar manifestari TBA ! tuse, e#pectoratie si durere retrosternala. /a inceputtusea este 22uscata22 (neproductiva), pentru ca dupa !" zile sa determine e#pectorarea unei spute mucoase.0aca se adauga infectia bacteriana, dupa 3!$ zile de boala e#pectoratia devine mucopurulenta. neori, sputa

poate contine striuri de sange, datorita necrozei epiteliale.0urerea retrosternala, mai pregnanta in primele "!3 zile, are caracter de arsura sau presiune si esteaccentuata de tuse. 4a este prosusa iritarea filtrelor nervoase din submucoasa datorita procesului inflamator.Iritarea acestor filete nervoase poate determina un grad redus de bronhospasm, de obicei insuficient pentru a

produce manifestari de obstructie bronsica.Apro#imativ $5% din bolnavi prezinta si semne generale ale infectiei(febra, de cele mai multe ori redusa,rareori peste "6 grade 7, frisoane, cefalee, dureri musculare, astenie).5. Eamenul obiecti!./a e#amenul orofaringian se evidentiaza congestie a mucoasei, iar la e#amenul pulmonar se pot perceperaluri ronflante, eventual si sibilante, raluri ce semnifica afectarea branhiilor distal de bronhiile de ordinulIII. /imaitarea imflamatiei la nivelul traheei si bronhiilor principale nu are e#presie stetacustica la adulti. /acopii insa, secretiile de la acest nivel pot determina aparitia unei respiratii zgomotoase cu componenta

palpatorie. +rezenta ocazionala a ralurilor subcrepitante semnifica afectarea branhiilor mici.

1


2/189

2. Traheobronsita acuta : "iagnostic# "iag#"iferential# tratament# profilaie# pronostic

$. Eamenele paraclinice.4#amenul rediologice pulmonar este in limite normale- celelalte e#amene paraclinice nu sunt necesare.%. Diagnosticul po&iti!.0iagnosticul de TBA se afirma fara dificultate la un bolnav care se adreseaza medicului pentru tuse

productiva, dureri musculare, febra, rinoree si dureri faringiene, aparute cu cateva zile inainte, si careprezinta raluri ronflante diseminate si e#amen radiologic normal.'. Diagnosticul "iferential! bstructia bronsica localizata se manifesta cu tuse si raluri bronsice, dar ralurile sunt localizate pe o arierestransa.! +neumonia prezinat semne clinice si radiologice de condensare.! Tuberculoza pulmonara poate debuta sub masca unei bronsite recurente sau prelungite, dar e#amenulradiologic este relevant.

! Astmul bronsic are un istoric de criza de dispnee e#piratorie cu 8heezing.6. E!olutie# complicatii# prognosticE!olutiaTBA este benigna, in forma comuna, boala vindecandu!se spontan, fara sechele, in 1$!5 de zile.Traheobronsita acuta nu se cronicizeaza. ebra dispare in 3!$ zile, tusea si e#pectoratia se amelioreaza indecurs de 9 zile si dispar in !" saptamani. 0esi uneori tusea din cadrul unei TBA poate dura !; saptamani,in cazul persistentei sale peste " saptamani se impune un control radiologic, pentru a e#clude prezenta uneiafectiuni, cum ar fi tuberculoza pulmonara.(omplicatiileTBA sunt rare si legate de afectarea virala a altor segmentedin vecinatate: otita medie,sinuzita si adenopatii submandibulare, laterocervicale sau chiar hilare, uneori determinand obstructie

bronsica compresiva. /a un bolnav cu bronsita cronica, TBA agraveaza insuficienta respiratorie si poatefavoriza aparitia bronho!pneumoniei. +ersistenta sau chiar agravarea febrei dupa a $!a zi de evolutie

sugereaza aparitia complicatiilor.1). TratamentTratamentul traheobronsitei acute se efectueaza la domiciliu, recomandand bolnavilor repaus intr!o cameracu aer cu umiditate crescuta la temperatura de 5 grade 7 (aerul uscat si cald prelungeste evolutia bolii).ebra si mialgiile se amelioreaza cu aspirina, 5,$ g la ore. Tusea se calmeaza cu codeina fosforica- 5 mgde " ori pe zi. 7and tusea devine productiva, nu se mai administreaza antitusive, ci se recomandaumidifierea aerului inspirat si ingestia de cantitati suficiente de lichide pentru a pastra fluiditatea sputei.luidifiantele secretiilor bronsice nu au un efect notabil. bstrcutia nazala raspunde temporar lasimpatomimetrice de tipul efedrinei sau nafazolinei. Antibioticele nu sunt indicate in forma comuna a TBA.4le sunt indicate daca, dupa $ zle de evolutie, febra nu cedeaza si e#pectoratia nu scade cantitativ si devine

purulenta, daca boala survine pe fondul unei bronsite cronice cu insuficienta respiratorie sau daca bolnavul

este imunodeprimat. Antibioticele folosite sunt: ampicilina, g


3/189

3. Bronsita cronica :"efinitie# epi"emiologie# etiologie# patogenie# clasificare

Definitie

Bronsita cronica este o afectiune in care simptomul caracteristic este refleul constant "e tuse,cu epectoratie, care se manifesta aproape &ilnic# cel putin trei luni# "oi ani consecuti!.

Etiologia Bron*itei (ronice +B(,1. umatul (are loc alterarea mi>c?rilor cililor celulelor epiteliului bron>ic, inhibarea func@iilor

macrofagelor alveolare, hipertrofia >i hiperplazia glandelor mucosecretoare). +oluarea atmosferic? bio#id de sulf sau de azot, pulberi, gaze to#ice.". actori ocupa@ionali e#punere la pulberi minerale sau vegetale, acizi, solven@i organici, toluen (n

industria materialelor plastice), scame(industria bumbacului).3. Infec@ii virale, bacteriene (pneumococi, haemophilus influenzae)$. actori genetici deficite imune, n special de IgA favorizeaz? infec@iile bron>ice.

-atogenia B(C +rin ac@iunea factorilor etiologici enumera@i are loc hipertrofia celulelor caliciforme cu hipersecre@ia

mucusului.C De modific? componen@a mucusului >i viscozitatea lui, reac@ia devine acid?.C Apare deficit de unii fermen@i (lizocim?, lactoferin?).

En a>a condi@ii se altereaz? func@ia de drena*, fapt care contribuie la activarea infec@iei n bronhii.Dcade rezisten@a local? a organismului, scade activitatea macrofagilor alveolare.

bstruc/ia bron*ic0 se instalea&0 cu:C Engro>area mucoasei >i submucoasei (prin hiperplazia epiteliului, edem >i infiltra@ie inflamatorie)C ibrozarea pere@ilor bron>iciC ic>orarera ac@iunii surfactantului n bronhiile miciC ipersecre@ia mucusuluiC BronhospasmulC ipertrofia musculaturii netedeC 0ezvoltarea emfizemului

Dup evoluia clinic:Acut?, 7ronic?

"


4/189

Dup etiologie&iral?, Bacterian?, Alergic?, En urma ac@iunii patogene a factorilor chimici (acizi, formalin?,al@i iritan@i) sau fizici (aer rece sau fierbinte).

Dup rspndire:Degmentar?, 0ifuz?Dup localizarea preponderent:Traheobron>it? (afectarea traheii >i a bronhiilor de calibru mare), Bron>it?propriu!zis? (bronhiile de calibru mare >i mediu), Bron>iolit? (bronhiilor de calibru mic >i bron>ilolele)Dup gradul de lezare a peretelui bronhiilor:Duperficial?, +rofund? (panbron>it?)Dup caracterul sputei:7ataral?, uco!purulent?, +urulent?, emoragic?,Fecrotic?Dup indicii funcionali:Feobstructiv?, bstructiv?Dup tabloul clinic Bronitele cronice se clasific n:B7 simpl?, B7 muco!purulent?, B7 obstructiv?, B7astmatiform?

4. Bronsita cronica : tablou clinic# "iagnostic# "iag."iferential

Simptomatologie

Dimptomul principal al bronsitei cronice este tusea persistenta, cu epectoratie alba# !ascoasa, care

devine galben purulenta in infectii. Toaleta bronhiilor ( prin e#pectoratie) se face mai ales dimineata.Bronsita cronica evolueaza de obicei in trei sta"ii care indica deterioararea progresiva a starii de sanatate:Stadiul 1:forma simpla, vindecabila prin renuntarea la nicotina, caracterizata de tuse frecventa cue#pectoratie alba ( galbena in caz de infectie bacteriana). Bronhiile nu sunt inca ingustate cronic, iardispneea lipseste-Stadiul 2:afectiunea progreseaza spre bronsita obstructi!a cronica, cu ingustarea bronhiilor. 0ispneea siaccesele de tuse apar mai ales in urma incordarii fizice. 7apacitatea de efort scade considerabil-Stadiul 3:caracterizat de degradarea cronica a plamanilor prin aparitia unuiemfi&em pulmonar. 7resterea

presiunii in vasele pulmonare suprasolicita inima si deterioreaza functia cardiaca (7+7 ! 7ord pulmonarcronic).Tabloul clinic0ebutul este n general insidios, uneori dup? mai multe episoade de bron>it? acut?. Dimptomatologia estereprezentat? de tuse >i e#pectora@ie:

C Tusea este mai ales matinal?, declan>at? de contactul cu aerul rece, atmosfera poluat? sau fumul de@igar?, poate fi productiv? sau uscat?.

C Apoi tusea devine mai frecvent?, apare >i n timpul zilei >i se accentuiaz? noapteaC 4#pectora@ia este de obicei mucoas?, de culoare alb?, cenu>ie sau neagr? (din cauza reziduurilor

din fumul de @igar? sau polu?rii atmosferice).C En timpul puseelor de e#acerbare (acutizare) a bron>itei, sputa devine muco!purulent? sau purulent?.C 7nd sputa devine cronic purulent?, atunci se consider? c? boala a progresat spre stadiul de bron>it?

cronic? purulent?

Eamenul obiecti!C 4#amenul poate fi normal n forme u>oare de B7C +e m?sur? ce boala avanseaz?, se determin?:

3
http://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/cordul-pulmonar-cronic-cpchttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonar


5/189

! Gespira@ie aspr?! Galuri ronflante >ii subcrepitante (umede) diminuate, bilateral

Bron*ita cronic0 obstructi!0ormele de B7, care evolueaz? cu cre>terea rezisten@ei la flu#ul de aer (>i anume obstruc@ia c?ilor aerienedin afectarea bronhiolelor cu sc?derea debitului e#pirator ma#im >i cu e#pir for@at >i prelungit sunt definiteca bron>it? cronic? obstructiv? (B7). 7el mai frecvent simptom la acesti bolnavi este dispneea e#piratorie.

C +oate fi nso@it? de 8heezing respira@ie >uer?toare ce se aude la distan@?.C 0ispneea se datoreaz? obstruc@iei bronhiolelor >ioar? pn? la sever?C Dputa poate varia cantitativ >i calitativ, de la sput? mucoas? redus? cantitativ, pn? la sput?

abundent?, mucopurulent?.Bolnavii mai pot prezenta:

C astenie fizic?C Dc?dere ponderal?

Bron*ita cronic0 astmatiform0C De manifest? prin episoade de bronhospasm, caracterizate prin dispnee predominant e#piratorie,

nso@it? de 8heezing.C 0ispneea se instaleaz? brusc >i este reversibil?a eamenul obiecti!

C se determin? modific?ri prezentate de bron>ita cronic? simpl?, iar n timpul acceselor debronhospasm apar:

! 4#pir prelungit! Accentuarea ralurilor ronflante >i sibilante diseminate bilateral.

Diagnosticul "iferentialcu alte afectiuni pulmonare (cum ar fiastmul bronsicsauemfi&emul pulmonar)se face foarte simplu: bronsita cronica simpla provoaca daor tuse cu e#pectoratie, fara ingustarea bronhiilorsi fara dispnee.

Diagnostic

0iagnosticarea bronsitei cronice se face in principal pe baza simptomului caracteristic! tuse permanenta cue#pectoratie alba, vascoasa, mai ales la fumatori.

4#amenele care se efectueaza sunt:

(linic

! auscultatia pulmonara-! percutia pulmonara-! e#aminarea cailor aeriene-

-araclinic

Anali&ele "e sangeevidentiaza eventualele complicatii ( prin infectii sau afectiuni asociate)-Analiza functiei pulmonare prin spirometrie permite diferentierea de bolile pulmonare obstructive( astmul,emfizemul pulmonar, bronsita obstructiva cronica) si restrictive (boli in care parenchimul

pulmonar este distrus, iar tesutul de sustinere este modificat patologic prin depuneri de colagen)-a"iografia pulmonarapentru e#cluderea altor patologii pulmonare ca tuberculozasaucancerul pulmonar-Electrocar"iograma(4H) evidentiaza eventualele complicatii la nivelul inimii (cauzate de

$
http://www.romedic.ro/astmul-bronsichttp://www.romedic.ro/astmul-bronsichttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/tuberculoza-pulmonarahttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/astmul-bronsichttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/tuberculoza-pulmonarahttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsic


6/189

suprasolicitarea cordului datorita presiunii sangvine crescute din sistemul pulmonar! complicatie mai putinfrecventa in bronsita cronica simpla) sau la nivelul vaselor coronariene (boala coronariana)-

5. Bronsita cronica: tratament# profilaie# pronostic

Tratament

in"ecareabronsitei cronice este posibila doar in stadiile incipiente, cu evitarea absoluta a substantelorto#ice declansatoare. Dimptomatologia poate fi ameliorata prin diferite medicamente.

E!itarea substantelor toice "eclansatoare

0iagnosticul de Jbronsita cronicaK impune renuntarea absoluta la nicotina. 7u toate acestea, foarte putinibolnavi reusesc sa renunte la fumat, cu toate ca e#ista pericolul de malignizare (cancer pulmonar! carcinombronsic). Genuntarea completa la fumat duce, de regula, la disparitia tusei la 3 saptamani de la ultima tigara.+acientii care sufera de bronsita cronica provocata de no#ele din mediu, ar trebui sa isi schimbe resedinta

intr!o regiune cu aer mai curat. 7hiar vacantele la munte sau la mare amelioreaza simptomatologia.

Tratamentul me"icamentos in ca& "e infectii

ucolitice

edicamentele mucolitice (acetilcisteina, e#tractul de iedera) nu influenteaza in mod direct evolutiabronsitei acute, dar amelioreaza producerea masiva de secretie si infectiile acute.Antalgice si Antipiretice

edicamentele folosite pentru combaterea durerii si scaderea febrei sunt : paracetamol, acid acetilsalicilic,metamizol (algocalmin). Adminstrarea antipireticelor trebuie sa se faca cu discernamant, tinandu!se cont defaptul ca febra nu trebuie combatuta cu orice pret, deoarece ea reprezinta modul organismului de a lupta cuinfectia.Antitusi!e

In cazul in care tusea este seaca si suparatoare se poate administra un antitusiv de tipul codeinei saunoscapinului, insa doar pe termen scurt si in cazuri e#ceptionale, deoarece aceste medicamente suprima nudoar refle#ul de tuse, ci si eliminarea naturala si intentionata a sputei. olosirea abuziva a antitusivelor ducela acumularea sputei in bronhii, cu risc depneumonie.

Tratamentul "e intretinere

Bronsitele cronice necomplicate nu necesita tratament cu bronhodilatatoare si antiinflamatoare.

Administrarea acestora se face doar in stadiile avansate, cand lumenul cailor respiratorii este ingustat.

(omplicatii

Inhalarea constanta de fum de tigara, gaze, vapori si pulberi creste riscul de degradare a starii de sanatate, cutrecerea in stadiul al bolii. Ingustarea bronhiilor provoaca dispnee si scaderea capacitatii de efort.7resterea progresiva, in stadiul ", a obstructiei cailor respiratorii duce la dilatare pulmonara (emfizem

pulmonar). 4mfizemul pulmonarpoate determina cresterea presiunii sangvine in vasele pulmonare si,consecutiv, suprasolicitarea inimii si degradarea functiei cardiace.-rognostic

+rognosticul bronsitei cronice simple este bun daca se sisteaza fumatul si inhalarea de substante to#ice.4#punerea constanta la astfel de substante duce, dimpotriva, la degradarea grava a plamanilor si a cordului.-re!entie
http://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/cancerul-pulmonar-carcinomul-bronsichttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonar


7/189

+rofila#ia bronsitei cronice presupune evitarea substantelor to#ice, mai ales a fumului de tigara. 65% dinbolnavii de bronsita sunt fumatori, pe cand nefumatorii se imbolnavesc foarte rar de bronsita cronica.accinari

4vitarea complicatiilor care se asociaza, de obicei, cu bronsita cronica, se face prin administrarea vaccinuluiantigripal si a celui pneumococic.accinul antigripal

&accinul antigripal trebuie repetat an de an, deoarece tulpinile virusului se diversifica foarte repede. 4l este

eficient doar impotriva gripei (influenza) , nu si in formele simple deraceala.accinul pneumococic

&accinul pneumococic detemina producerea de anticorpi impotriva pneumococilor! bacteriile careprovoacapneumonia. &accinul ar trebui administrat la fiecare sase ani, dar nu mai devreme, datoritaefectelor secundare. rupele de risc in cazul carora se recomanda in mod special vaccinarea pneumococicasunt astmaticii si bolnavii cu bronhopneumonii obstructive cronice.

$.-neumonia comunitara : etiologie# patogenie#clinica# tratament

+neumonia comunitara reprezinta o afectiune frecventa, cu o mortalitate de apro#imativ 13 % la pacientiispitalizati si mai putin de 1% in randul pacientilor care nu necesita spitalizare. 7ei mai importanti factori derisc pentru morbiditatea si mortalitatea crescute din pneumonia comunitara sunt reprezentati de varstainaintata, alcoolismul, comorbiditatile, statusul mental alterat, frecventa respiratorie L "5 respiratiii ! Dtreptococcus pneumoniae!"5%, Ncoplasmapneumoniae (5!"5% la persoanele tinere, la vrstnici !1!6%), aemophilus influenzae ($!1;%),ore#ella catarrhalis (1!%), 7hlamNdia pneumoniae (!;%), /egionella +neumophilia(!15%),DtaphNlococcus aureus (sub $%).

-atogenia +?trunderea agen@ilor infec@io>i la nivelul pulmonar are loc cel mai adesea pe cale aerian? >imai rar pe cale hematogen? sau limfogen?.Aparatul respirator are mecanisme de ap?rare, care elimin? sau neutralizeaz? microorganizmele inhalate cuaerul respirat sau aspirate cu secre@iile

nazofaringiene.anifestarile clinicea*oritatea pacientilor cu pneumonie comunitara prezinta febra cu debut acut sau subacut, tuse cu sau fara

producerea de sputa, dispnee. Alte simptome frecvente sunt frisoanele, transpiratiile, disconfortul tora ! cic,hemoptizia, fatigabilitatea, mialgiile, anore#ia, cefaleea si durerea abdominala. /a e#amenul obiectiv seconstata febra sau hipotermie, tahipnee, tahicardie si sca derea usoara a saturatiei in o#igen a sangelui. /aauscultatia plamanului se aud frecvent raluri. 0aca pneumonia se acompaniaza de revarsat lichidian pleuraltoracele apare mat la percutie.

Diagnosticul "iferential0iagnosticul diferential al simptomelor si semnelor cailor respiratorii inferioare este e#tins si includeinfectiile cailor aeriene superioare, hiperreactivitatea bronsica, insuficienta cardiaca congestiva, cancerul

pulmonar, vasculita pulmonara, boala tromboembolica pulmonara si atelectazia9
http://www.romedic.ro/racealahttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/racealahttp://www.romedic.ro/pneumonia


8/189

Testele suplimentare se recomanda in general pacientilor care necesita spitalizare: hemoculturi recoltateinaintea administrarii de antibiotice, masurarea gazelor sanguine, hemograma completa, biochimie (glicemieserica, electroliti, uree, bilirubina, enzime hepatice). Gezultatele acestor teste sunt utile pentru evaluareaseveritatii bolii si ghidarea tratamentului. Testarea pentru I& trebuie luata in considerare la toti pacientiiadulti si efectuata obligatoriu la cei cu factori de risc.Stu"iile imagisticeGadiografia toracica poate confirma diagnosticul si detecta alte boli pulmonare asociate.

Fu e#ista un patern radiologic speci fic pentru o anumita etiologie a pneumoniei comunitare. +rogresialeziunilor radiologice sub tratament antibiotic sau lipsa ameliorarii radiologice sunt semne prognostice

proaste si ridica suspiciunea unor procese pulmonare secundare. &indecarea infiltratelor pulmonare lapacientii cu pneumonie comunitara poate dura saptamani sau mai mult, fiind de obicei mai rapida lapacientii tineri, nefumatori sau cu afectarea unui singur lob pulmonar.TratamentTratamentul antimicrobian trebuie initiat prompt dupa stabilirea diagnosticului de pneumonie si obtinerea

probelor biologice. 0ecizia de spitalizare se bazeaza pe criteriile prognostice. atentie deosebita trebuieacordata tulpinilor de D. pneumoniae rezistente la penicilina. Gezistenta la alte antibiotice (beta!lactam,trimetoprim!sulfameto#azol, macrolide etc) acompaniaza adesea rezistenta la penicilina. +revalentarezistentei variaza in functie de zona geografica, grupul populational si in timp. +atternurile de rezistentalocala trebuie sa ghideze terapia empirica a infectiei cu D. pneumoniae suspectata sau documentata.

Tratamentul ambulator al pacientilor cu pneumonie comunitara se face cu urmatoarele scheme terapeutice:1. acrolide (claritromicina $55 mg per os de doua ori pe zi sau azitromicina $55 mg per os prima dozaapoi $5 mg doza unica zilnica 3 zile sau $55 mg zilnic " zile). 0o#iciclina (155 mg per os de doua ori


9/189

Bolnavii cu afectiuni structurale pulmonare ca bronsiectazii sau fibroza chistica beneficiaza de tratamentempiric cu penicilina, carbapenem plus o fluorochinolona (inclusiv ciproflo#acin in doza mare) pana laobtinerea culturilor de sputa si a antibiogramei.

a*oritatea pacientilor spitalizati pentru tratamentul pneumoniei comunitare primesc tratament intravenos.In ciuda acestei preferinte, nu e#ista studii care sa demonstreze efectul superior al tratamentului intravenoscu antibiotice fata de cel per os, daca bolnavul tolereaza terapia orala si medicamentul este bine absorbit.

-rofilaia pneumoniei comunitare

&accinul polivalent antipneumococic poate preveni sau ameliora severitatea ma*oritatii infectiilorpneumococice la pacientii imunocompetenti. Indicatiile vaccinarii pneumococice sunt varsta peste $ de anisau orice boala care creste riscul dobandirii pneumoniei comunitare. +acientii imunocompromisi sau cei curiscul cel mai mare de a face o infectie pneumococica fatala trebuie sa primeasca o a doua doza de vaccindaca pacientul a primit prima doza cu sau mai multi ani inainte si avea varsta sub $ de ani la momentulvaccinarii. &accinul antigripal este eficient in prevenirea bolii severe datorate virusului gripal. Deadministreaza anual persoanelor cu risc de complicatii datorate virusului gripal (varsta peste $ ani,rezidenti in camine de batrani, pacienti cu boli pulmonare sau cardiovasculare cronice, cu boli cronice

metabolice recent spitalizati), ca si personalului sanitar. Bolnavii spitalizati care pot beneficia de pe urmavaccinului antipneumococic sau antigripal trebuie vaccinati in perioada spitalizarii. &accinurile se potadministra simultan, nee#istand contraindicatii chiar daca pacientii se afla in perioada imediat dupa o

pneumonie.

%.-neumonia no&ocomiala: "efinitie# epi"emiologie# etiologie# patogenie# clinica# tratament

+acientul va fi supus unui e#amen clinic complet. -enumonia este o infectie se!era# posibilamenintatoare "e !iata# care se poate "e&!olta frec!ent la un pacient spitali&at. +neumoniaafecteazamai ales pacientii internati in sectiile de terapie intensiva (ATI) intubarea orotraheala reprezinta un factorma*or de risc pentru aparitia pneumoniei nosocomiale (intraspitaliceasca) . Alti pacienti predispusi la aparitia

pneumoniei nosocomiale: cei cu tulburari de constiinta, pacientii cu sonde nazogastrice, pacientii varstnici(peste 5 de ani), pacientii cu boli pulmonare cronice (B+7), pacientii care au fost supusi unei interventiichirurgicale (postoperator), precum si pacientii care urmeaza o terapie cu medicamente antiacide. a fiecare1))) persoane spitali&ate# pot fi "epistate in me"ie# 5 ca&uri "e pneumonieintraspitaliceasca.recventa pneumoniei nosocomiale, creste simtitor in cazul pacientilor intubati, aflati in sectiile de chirurgiesau terapie intensiva. Aproape *umatate din cazurile de pneumonie nosocomiala se vor solda cu moartea

pacientului afectat. Aparitia pneumoniei nosocomiale este fa!ori&ata "e coloni&area microbiana aorofaringelui si stomacului. +rimele 3; de ore scurse de la internarea pacientului sunt esentiale, deoarece inaceasta perioada orofaringele poate fi colonizat de multiple specii bacteriene gram!negative aerobe. Aceste

specii microbiene pot fi aspirate intrapulmonar, mai ales in timpul perioadei somnului. Donda nazogastrica,starea de constienta alterata, perturbarea refle#ului de deglutitie, precum si intarzierea golii stomaculuireprezinta factori care vor favoriza aspiratia din timpul somnului. Diminuarea aci"itatii gastrice+me"icatie antiaci"a# aclorhi"ria, !a fa!ori&a cresterea numarului "e bacterii "e la ni!elul

stomacului. 7olonizarea bacteriana gastrica va conduce la dezvoltarea pneumoniei nosocomiale, princolonizarea retrograda a orofaringelui. 0e asemenea, intubarea unui pacient va conduce la cresterea risculuide a dezvolta pneumonie, prin e#punearea la microorganismele aflate in *urul balonului sondei endotraheale,sau prin e#punerea la bacteriile din nebulizatoare. 0aca pacientul se afla internat in afara sectiei de terapieintensiva, un ca& nou "e pneumonie intraspitaliceasca !a fi supectat atunci can" pacientul pre&inta otuse nou aparuta# febra ri"icata# leucocito&a(cresterea numarului de leucocite din sangelecirculant), eliminarea "e sputa# # carami&ie66# precum si mo"ificari infiltrati!e !i&ibile pe ra"iografiapulmonara simpla. +rezenta in antecedente a unei suferinte cardiace (insuficienta cardiaca congestiva), va

6
http://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/gastrita-atroficahttp://www.romedic.ro/insuficienta-cardiaca-congestivahttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/pneumoniahttp://www.romedic.ro/gastrita-atroficahttp://www.romedic.ro/insuficienta-cardiaca-congestiva


10/189

ingreuna diagnosticul de pneumonie nosocomiala datorita manifestarilor radiologice similare ale celordoua tipuri de afectiuni. 4#ista si microorganisme patogene (/egionella), care nu vor genera leucocitoza

periferica. 0iagnosticul de pneumonie nosocomiala, la pacientii internati in sectiile de terapie intensiva estemult mai comple#, aceasta deoarece semnele clinice, manifeste in aceste cazuri, sunt mult mai subtile. Inacest caz, imaginile radiologice sunt mai dificil de interpretat, datorita insuficientei cardiace congestive si asindromului dedetresa respiratorie, aparute frecvent la pacientii intubati. Dputa acestor pacienti contine oimportanta incarcatura leucocitara leucocite polimorfonucleare (+F) . "ata cu instalareapenumoniei# se !a obser!a mo"ificarea cantitatii si caracterul secretiilor bronsice 7 creste !olumul si

!asco&itatea acestora. 8n aceste situatii# frotiurile colorate 9ram sunt "eosebit "e utile pentru

reali&area "iagnosticului "iferential 7 in ca& "e pneumonie# se constata o crestere substantiala a

numarului "e leucocite polimorfonucleare +-, . n pacient intubat va prezenta in ziua aparitiei febreio cantitate mare de sputa vascoasa ce contine mai mult de $ leucocite polimorfonucleare pe camp, lamicroscopie optica, si o predominanta a bacililor gram!negativi asemanatori celor enterici. 4#istenta acestormodificari, va fi suficienta pentru stabilirea diagnosticului de pneumonie, chiar si in absenta unor modificarisugestive radiologice. icroorganismele frec!ent implicate in aparitia penumoniei nosocomiale suntbacteriile aerobe gram;neagti!e: -seu"omonas aeruginosa# Staph


11/189

aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei.Atingerea pleurala se produce pe cale hematogena si in special prin contiguitate de la un focar pulmonar sauganglionar. n rol favorizam il au anotimpul (martie !mai), frigul, umiditatea si bolile care scad rezistentaorganismului. in ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare si pleurale, a crescut frecventaaltor cauze: in principal, pleurezia canceroasa ($ ! "5%)- urmeaza pleurezia virala, acardiaca (revelatoareale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate (secundare unei pneumopatii

bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din colectiile subdiafragmatice (cu sediul in dreapta),secundare pancreatitelor cronice (in stanga), cirozelor hepatice, colagenozele (in special lupusul eritematosdiseminat).

Anatoie patologica:pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o pleurita. +leura este edematiata,eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina. 0aca procesul progreseaza, se formeaza e#sudatul ! unlichid clar, de culoare galbena. oitele pleurale isi pierd luciul si sunt acoperite de membrane de fibrina, subcare se gasesc tuberculi miliari. +rocesul inflamator se poate vindeca fara sechele. neori, foitele pleurale seunesc, constituindu!se simfize pleurale care pot fi partiale sau totale (fibrotora#).

!iptoatologie: debutul este brutal in mai mult de *umatate din cazuri, cu *unghi toracic violent, iradiinduneori in abdomen sau umar, e#agerat de mis!carile respiratorii si calmat de imobilizarea toracelui sau deconstituirea lichidului, cu mici frisoane repetate si febra, care in ! " zile atinge sau depaseste "6O. neori,debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescand progresiv. Alteori este latent,

e#sudatul constituindu!se fara zgomot si fiind descoperit Intamplator. In perioada de stare, care dureaza de la$ zile pana la " saptamani, febra este constanta, Pin platouP ("6 ! 35O), mai rar neregulata, iar *unghiultoracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare, scurta, mai ales cand bolnavul se asazain pat, si paloare.4#amenul fizic prezinta semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea vibratiilorvocale si a murmurului vezicular, matitate si suflu pleuretic. +unctia e#ploratoare precizeaza naturalichidului, care este un e#sudat bogat in albumine, cu reactia Givalta pozitiva ("), continand numeroaselimfocite. Bacilul Hoch se gaseste e#ceptional, insa inocularea lui la cobai poate provoca o infectietuberculoasa. 4#amenul radiologie (3, fig. $) precizeaza e#istenta si volumul colectiei lichidiene,e#sudatul aparand ca o opacitate bazala intensa si omogena, cu partea superioara imprecis delimitata. &.D..este constant accelerata- leucocitoza cu polinucleoza apare din primele zile.

@orme clinice"leurezia serofibrinoasa tuberculoasa este forma cea mai frecventa si apare la adolescenti si adulti tineri.4ste precedata de o primoinfectie sau de semne de impregnare bacilara. In ultimele decenii a crescutfrecventa cazurilor la populatia de peste 35 de ani. 0ebutul este progesiv. 4#sudatul este dominat delimfocite, iar bacilul Hoch are o frecventa relativa (35 ! 5%) la e#amenul direct, mult inferioara culturii pemediul /o8enstein!Qensen (155%). in cazurile dificile, punctia biopsie pleurala permite un raspuns rapid.7hiar in cazurile negative, daca bolnavul este tanar si pleurezia trenanta, se instituie Tratamentul cutuberculostatice.

"leurezia care insoteste sau ureaza pneuonia bacteriana apare fie in prima saptamana de evolutie aprocesului pneumonie #pleurezie parapneuonica$, fie in convalescentapneumoniei #etapneuonica$%4#sudatul este bogat in polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori

are tendinta de a evolua spre empiem."leurezia reuatisala apare la copil si adolescent- coe#ista cu puseul de reumatism poliarticular acut.4#sudatul este redus si contine multa fibrina, albumina si celule endoteliale.

"leurezia neoplazica apare de obicei la un bolnav peste $5 de ani, evolueaza afebril, lichidul se reface dupaevacuare si prezinta celule neoplazice.Adeseori poate fi hemoragica. ,,+rezentam in continuare doua tabele, primul cu diagnosticul pozitiv al pleure!ziei serofibrinoasetuberculoase si al doilea cu diagnosticul diferential al pleure!ziei serofibrinoase tuberculoase.

. -leure&ia :complicatii# e!olutie# pronostic# tratamentEvolutia depinde de afectiunea cauzala. In forma neoplazica, are evolutia cancerului bronsic pe care ilinsoteste. In forma tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala vindecandu!se in patru pana la zecesaptamani. 7riteriile dupa care se apreciaza evolutia bolii sunt: curba termica, modificarea &.D.., e#amenulradiologie in general, febra dureaza apro#imativ "5 de zile, iar lichidul se resoarbe intr!o perioada mai lunga

11


12/189

(uneori pana la 65 de zile).

&oplicatii: moartea subita (in colectiile abundente sau in cursul unei punctii), prinderea altor seroase(pleurezie de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza pulmonara, simfize pleurale.

Diagnosticul pozitiveste sugerat de aparitia, de obicei brusca, la un bolnav tanar, a unei stari febrile insotitede dureri toracice si tuse seaca.

"rognosticul imediat este in general bun pentru pleurezia tuberculoasa, dar cel indepartat este rezervat,deoarece tuberculoza reapare destul de frecvent, in special in primii " ani dupa boala. Iata de ce Tratamentultrebuie sa fie corect, complet si indelungat.

'rataentul profilactic este reprezentat de toate masurile profilactice antitu!berculoase.

'rataentul igieno(dietetic cuprinde repausul complet la pat in tot timpul perioadei febrile, cu reluareaactivitatii normale dupa cel putin luni de afebrilitate. 7amera trebuie sa fie incalzita potrivit si bineaerisita- regimul alimentar va fi bogat in calorii si vitamine, la inceput hidro!zaharat si apoi progresivimbunatatit- se va asigura igiena bucala, a pielii (la bolnavii care transpira mult).

'rataentul etiologic: in pleureziile netuberculoase, Tratamentul este al bolii de fond (pneumoniebacteriana sau virotica, reumatism poliarticular acut, cancer bronsic etc). In pleurezia tuberculoasa,Tratamentul consta in administrarea tuber!culostaticelor, in asociere dubla sau tripla: hidrazida aciduluiizonicotinic (.I.F.), slreptomicina, etambutol, rifampicina. 0urata Tratamentului trebuie sa fie deapro#imativ ani (la inceput de atac si apoi Tratament de consolidare).

'rataentul patogenic consta in administrarea de corticohormoni, folosindu!se efectul antiinflamator alcortizonului si al derivatilor sai. De administreaza prednison sau Duperprednol, cat timp lichidul este prezent($ ! saptamani), in special in formele zgomotoase. De incepe cu $ ! "5 mg prednison si se scade 1comprimat la $ zile. Gegimul desodat, alcalinele si vit. H asigura protectia- corticoterapia nu evita simfiza

pleurala. Hineziterapia este una dintre marile descoperiri ale pneumologiei din ultimii 1$ ani. imnasticarespiratorie este progresiva (sedinte scurte si repetate).

'rataentul siptoatic urmareste combaterea durerii cu analgetice (acid acetil!salicilic, aminofenazona,Algocalmin, Antidoren), a tusei (codeina) si a dispneei (o#igen), dar mai ales evacuarea lichidului.Toracocenteza este indicata in revarsatele abundente, evacuarea, facandu!se precoce, de preferinta in a douazi dupa instituirea Tratamentului etiologic.

'rataentul tonic general (vit. 7, 0, calciu) si gimnastica respiratorie, care se instituie imediat dupadisparitia e#sudatului pleural, completeaza masurile din luni in primii ani si apoi anual, pentru asurprinde un eventual focar pulmonar.

1). Bronhopneumopatia obstructi!a cronica +B-(,: "efinitie# epi"emiologie#etilogie# patogenie#"iagnostic# tratament

Bronhopneumopatia obstructi!0 cronic0 +B-(,este compus? n principal din dou? afec@iuni cone#e !bron>ita cronic? >i emfizemul. iecare dintre cele dou? boli este caracterizat? prin obstruc@ia cronic? aflu#ului de aer prin c?ile respiratorii >i la ie irea aerului din pl?mRni.

0e obicei este o afec@iune secundar? (mai des se mboln?vesc copiii pRn? la vrsta de " ani >ib?trnii), cu fon imunologic sc?zut.

0efini@ia este o pneumonie acut? caracterizat? bacteriologic printr!un polimorfism microbian- clinic printr!o evolu@ie neregulat?, iar anatomo!patologic prin leziuni difuze ce cuprind >i alveolele >ibronhiile.

1
http://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-de-plamani/bronhopneumopatia-obstructiva-cronica-bpoc.htmlhttp://www.exploremedicinetv.ro/boli/boli-de-plamani/bronhopneumopatia-obstructiva-cronica-bpoc.html


13/189

-atogenia:p?trunderea microorganismelor pe cale bronhogen?-atanatomic 7 macroscopic 7focare de infiltra@ie de diferite dimensiuni, culoare.Aceste focare confluiaz?>i pot afecta un lob ntreg. En bronhopneumonie, n unele cazuri, se distrug alveolele, @esutul pulmonar,formndu!se cavit?@i.

(au&ele bronhopneumopatiei obstructi!e cronice

umatul >i fumatul pasiv

7ea mai comun? cauz? a B+7 este fumatul. Acesta este responsabil pentru 65% din cazurile de B+7 dinDtatele nite. um?torii au, de asemenea, simptome mai frecvente (tuse, dispnee) ns? prezint? >i odeteriorare mai rapid? a func@iei pulmonare decRt nefum?torii.

4fectele fumatului pasiv asupra pl?mRnilor nu sunt foarte clare, cu toate acestea, dovezile sugereaz? c?infec@iile respiratorii >i astmul sunt mai frecvente la copii care tr?iesc n familii n care unul din p?rin@i sauamRndoi fumeaz?.

+oluarea aerului

7admiu >i dio#idul de siliciu cresc riscul de B+7. +ersoanele care lucreaz? ntr!un astfel de mediu, n caresubstan@ele sunt prezente n aerul inspirat (mineri, muncitori n construc@ii, lucr?torii n metal), sunt supuseunui risc mai mare de a dezvolta afec@iuni de tipul bronhopneumopatiei obstructive cronice.

actorul genetic

0eficien@a de alfa1 antitripsin? (AAT) este o afec@iune genetic? destul de rar?. 4ste produs? de ficat >ieliberat? n sRnge, iar lipsa acestei enzime cauzeaz? emfizemul. Ac@iunea redus? a AAT la persoanele care audeficien@? de astfel de enzime permite distrugerea @esutului pulmonar.Simptomele bronhopneumopatiei obstructi!e cronice0ificult?@ile n respira@ie,Tuse cronic?,+roduc@ie demucus,ebr?, Gespira@ie >uier?toare, 0ispneeSimptomele atunci cn" boala a!ansea&0:7ianoza (decolorarea alb?struie a buzelor >i a unghiilor), din cauza lipsei de o#igen n sRnge.0ureri de cap din cauza incapacit?@ii de a elimina dio#idul de carbon din sRnge.+ierderea n greutateipertensiune arterial? pulmonar?.emoptizie (tuse cu sRnge)Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructi!e corniceB+7 este, de obicei, diagnosticat? pentru prima dat? pe baza unui istoric medical, care dezv?luie multedintre simptomele specifice, precum >i de un e#amen fizic.

Dpirometria ! En timpul spirometriei, pacientul inspir? adanc >i apoi e#pir? rapid >i cu for@? ntr!un tubconectat la un aparat care m?soar? volumul de aer e#pirat.

#imetria 4ste o metod? mai pu@in invaziv? pentru a m?sura nivelul de o#igen din sRnge.

Gadiografia pulmonar?

emoleucograma

Tratamentul bronhopneumopatiei obstructi!e cronice

biectivele tratamentului mpotriva B+7 sunt: prevenirea deterior?rii continue a func@iei pulmonare,atenuarea simptomelor, mbun?t?@irea performan@elor n activit?@ile de zi cu zi precum >i calitatea vie@ii ngeneral.

Tratamentul medicamentos

Bronhodilatatoarele ! Dunt medicamente care rela#eaz? mu>chii din *urul c?ilor respiratorii, prinurmare, deschid c?ile respiratorii.

Bronhodilatatoarele pot fi inhalate, administrate oral sau intravenos.

1"


14/189

Teofilina >i aminofilina sunt e#emple de metil#antine. Teofilina rela#eaz? mu>chii din *urul c?ilorrespiratorii, fiind administrate oral sau intravenos.

7orticosteroizi ! 7Rnd inflama@ia c?ilor aeriene (care provoac? umflarea), contribuie la obstruc@iaflu#ului de aer, medicamentele antiinflamatoare (mai precis, corticosteroizi), pot fi benefici. Administrarea

pe termen lung provoac? ns? efecte secundare.

Terapii

#igenoterapia Tratamentul amelioreaz? atRt starea imediat? a pacientului cRt >i starea acestora petermen lung. Fecesarul de o#igen poate varia la pacien@ii cu B+7. nii au nevoie de o#igen continuu, ntimp ce al@ii au nevoie de o#igen doar atunci cRnd dorm.

In*ec@iile cu alfa 1 antitripsin? +entru pacien@ii cu deficien@? de AAT, terapia poate avea efectebenefice.

Tratamentul chirurgical

+neumectomia subtotal? Tratamentul este o op@iune pentru pacien@ii care sufer? de emfizem sever.

Transplantul pulmonar

Bulectomia 4ste destul de rar recomandat?, procedeul consta n e#cizarea unei por@iuni din pl?mRn,care a fost distrus? de o leziune, numit? bul?.

11. Emfi&emul pulmonar< : etiologie# patogenie# clinica# tratament# profilaie

Definitie

4mfizemul pulmonar este o boala pulmonara obstructiva (precedata de bronsita cronica si de bronsitaobstructiva cronica), care se caracterizeaza prin distensia parenchimului pulmonar datorita dilatarii pana la

pocnire a alveolelor pulmonare.Etiologie

In functie de cauza, emfizemul pulmonar se poate manifesta in forma acuta sau cronica.

Emfi&emul pulmonar acutreprezinta distensia reversibila a plamanilor datorata stenozarii bronhiilorsubsegmentare in criza de astm bronsic.De presupune ca una din cauzele emfi&emului pulmonar croniceste un dezechilibru intre enzimele cu rolde protectie si cele cu rol de distrugere din alveole. In cazul proceselor inflamatorii la nivel pulmonar,granulocitele (leucocite cu rol de aparare) elibereaza enzime cu rol de scindare a tesuturilor. +revenireareactiilor e#treme se face cu a*utorul unei enzime cu rol de neutralizare, care circula in sange: inhibitorul dealfa!1!proteinaza (numita si alfa!1!antitripsina). 0e aceea, persoanele care au o lipsa congenitala a enzimeiinhibitoare de alfa!1!proteinaza dezvolta o forma grava de emfizem pulmonar. Aceasta lispa enzimaticacongenitala se intalneste insa foarte rar (1! % din totalul cazurilor).

(ea mai frec!enta cau&a a emfi&emului pulmonar cronic o repre&inta fumatul.+e langa faptul ca

fumul de tigara contine substante care inactiveaza inhibitorii de S1!proteinaza, fumatorii prezinta un risccrescut de infectie. Inflamatia repetata a bronhiior duce la bronsita cronica. manifestare tipica o constituietusea matinala, la trezire, numita Jtusea fumatorilorK, care se asociaza cu e#pectoratie urat mirositoare. 7a

13
http://www.romedic.ro/astmul-bronsichttp://www.romedic.ro/astmul-bronsic


15/189

urmare a distensiei cailor respiratorii, elasticitatea plamanilor cedeaza odata cu anii, plamanii se dilata, suntinsuficient vascularizati, iar tesutul pulmonar se atrofiaza ireversibil.

Aparitia emfizemului pulmonar poate fi determinata si de cau&e profesionale:! supradestinderea mecanica a plamanilor (prin suflat)-! e#punerea la pulberi si substante iritante. Aceste pulberi se gasesc in fragmentele de piatra, in minerit ingeneral, dar si in diferite combinatii organice cum ar fi fura*ele, bumbacul neprelucrat-

! factorii chimici cu potential de risc sunt aluminiul, beriliu, cadmiu.Dupradestinderea mecanica a plamanilor determina distensie alveolara, urmata de emfizem. 7ategoriile

profesionale supuse constant acestui risc sunt:! muzicienii profesionisti (trompetistii)-! suflatorii in sticla (in trecut).-

0aca pentru fiecare caz particular se aduc dovezi care sa certifice ca aparitia emfizemului a fost determinatade una din cauzele enumerate, e#ista posibilitatea recunoasterii acesti afectiuni ca boala profesionala.

anifestari cliniceIn functie de modificarile aparute, emfizemul pulmonar se poate manifesta prin scaderea capacitatii de efort,dispnee severa, tuse cu e#pectoratie. 7aracteristic este si toracele in forma de butoi. aza e#piratorie arespiratiei este prelungita, iar pacientii folosesc adesea buzele ca pe un mecanism de franare, e#pirand cugura stransa, pentru a impiedica colapsul bronhiilor mici.In functie de tabloul clinic, se disting "oua tipuri "e bolna!i cu emfi&em pulmonar:Tipul A;Cpin puffersau Jrosu gafaitorK cu predominanta emfizemului.Bolnavul este slab, sufera de dispnee severa cu hipo#ie, dar cu procent normal de dio#id de carbon in sange,insa fara semne de cianoza. cazional apare tuse seaca. 0ecesul survine de cele mai multe ori datorita

insuficientei respiratorii.Tipul B;Cblue bloater.Bolnavul este supraponderal si cianotic, cu buzele si unghiile de culoare violacee datorita lipsei de o#igen.0ispneea este mai moderata decat in cazul tipului Jpin= pufferK si se acompaniaza adesea cu tuse

productiva. Insuficienta cardiacadreapta poate duce in acest caz la deces.

Diagnostic

0iagnosticarea emfizemului pulmonar se face in primul rand pe baza anamnezei si a rezultatelor de lae#amenul clinic. Auscultatia pulmonara releva diminuarea zgomotelor respiratorii, iar sunetul la percutie

este sonor. +acientii respira cu gura stransa.a"iografia pulmonaraevidentiaza semnele indirecte de emfizem:! coastele orizontale-! latirea spatiului intercostal-! aplatizarea diafragmei, cu reducerea miscarilor respiratorii-! transparenta marita a plamanilor pe filmul radiografic-In stadiile avansate parenchimul pulmonar se fibrozeaza. +ot sa apara de asemenea spatii cavitare pline cuaer, numitebulede emfizem.7u a*utorul spirometrieise masoara volumele de gaz care intervin in respiratie si anumiti parametrifunctionali, care consolideaza diagnosticul si faciliteaza o clasificare precisa a bolii.

1$
http://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/infectiile-asociate-cu-bulehttp://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/infectiile-asociate-cu-bule


16/189

Tratament

odificarile parenchimului pulmonar aparute in urma unui emfizem sunt ireversibile, astfel incattratamentul vizeaza incetinirea evolutiei bolii si utilizarea cat mai eficienta a rezervelor e#istente. Derecomanda evitarea susbtantelor iritante si tratarea consecventa si la timp a infectiilor respiratorii. Intarireamusculaturii respiratorii se face prin fizioterapie. In cazul unui deficit enzimatic ma*or se poate recurge la uninhibitor uman de S1!proteinaza. Bulele de emfizem de marimi mari pot fi indepartate chirurgical.

In stadiile avansate de emfizem pulmonar se impune administrarea constanta de o#igen, iar in cele foartegrave singura solutie estetransplantul pulmonar.

-re!entie

7ea mai buna metoda de prevenire a unui emfizem pulmonar este evitarea fumului de tigara. Infectiile carepot sa apara in bolile obstructive cronice pot fi prevenite prin doua vaccinari:accinarea antigripala

&accinarea antigripala se recomanda doar persoanelor din grupele de risc si trebuie repetata in fiecare an,

deoarece tulpinile virusului gripal se diversifica de la an la an. &accinul este eficient doar in cazdegripa(influenza) si nu actioneaza in virozele respiratorii.accinarea antipneumococica

&accinul antipneumococic actioneaza impotriva unor bacterii foarte raspandite care determinapneumonia.De recomanda repetarea vaccinului la fiecare ani. Intervalele mai mici nu sunt indicate datorita riscului deefecte secundare grave. rupele de risc in cazul carora se recomanda efectuarea vaccinului antipneumococicsunt astmaticii si cei cu bronhopneumonii obstructive cronice.

(omplicatii

4mfizemul pulmonar se poate complica atat acut, cat si cronic.na din cele mai frecvente complicatii este pneumotoraulspontan, caracterizat prin patrunderea de aer inspatiul intrapleural, datorita faptului ca alveolele pulmonare pocnesc. 4mfizemul pulmonar poate fi agravatsi deinfectii respiratorii, deoarece acestea suprasolicita rezervele sistemului respirator. 7omplicatiile cronicesunt determinate de cresterea presiunii in circulatia pulmonara, ceea ce duce la insuficienta cardiacadreaptasi cor pulmonale.-rognostic

+rognosticul bolnavului cu emfizem este prost, deoarece modificarile din structura parenchimului pulmonarnu regreseaza nici macar in urma tratamentului. +ersoanele care au un deficit congenital al inhibitorului de

S1!proteinaza manifesta primele simptome de emfizem pulmonar in *urul varstei de "5!35 de ani.+rognosticul se inrautateste daca boala se asociaza cu afectiuni secundare (cum ar fi cor pulmonale).

12. (or"ul pulmonar cronic 7 (-(F : "efinitie# epi"emilogie# etiologie# patigenie#clinica# e!olutie#pronostic# tratament

7ordul pulmonar cronic (7+7) este definit clasic, ca hipertrofia si dilatatia ventriculului drept (&0 !hipertrofie de ventricul drept), consecutiva unor boli care afecteaza functia si


17/189

(au&e# clasificare

7+7 apare in numeroase afectiuni ale parenchimului pulmonar si ale cailor aeriene intratoracice, in afectariale cutiei toracice, in boli neuromusculare, in tulburari ale centrului de control respirator si in boala

pulmonara vasculara ocluziva- toate acestea pot conduce la 7+7 daca evolueaza cronic si interfera cufunctia sau


18/189

0iagnosticul pozitv al 7+7 este relativ usor de formulat in prezenta istoricului de boala pulmonara si ae#istentei simptomelor si semnelor pulmonare si cardiace relativ caracteristice, daca electrocardiogramasau


19/189

I. 4#plorari conventionale reprezinta metode comune, usor accesibile, aproape toate obligatoriu de efectuat,atunci cand e#ista suspiciunea prezentei 7+7.

1. Gadiografia toracica standard poate arata modificari ale cordului, vaselor pulmonare si parenchimuluipulmonar.

. 4lectrocardiograma reprezinta metoda de e#plorare cea mai importanta prin specificitatea ei privind

semnele de hipertrofie ventriculara dreapta si hipertrofie atriala dreapta. Atunci cand criteriileelectrocardiografice sunt prezente, diagnosticul de 7+7 poate fi considerat precizat (specificitatea este deaproape 155%)

". 4cocardiografia a devenit, odata cu cresterea accesibilitatii, metoda de e#plorare care furnizeazaneinvaziv numerose date morfologice si functionale in 7+7.

3. 4#plorarea ventilatorie si dozarea gazelor sanguine furnizeaza date directe asupra tipului de disfunctieventilatorie si de insuficienta respiratorie si date apro#imative asupra prezentei T+ si a consecintelor ei.Aceste tipuri de e#plorari sunt in special utile inB+7, si partial in bolile pulmonare restrictive.

II. Alte e#plorari.

/imitele metodelor de e#plorare conventionala a &0 si a 7+7 in etapele lor incipiente au condus laintroducerea unor metode de e#plorare mai sensibile dar mai comple#e, care sa deceleze modificari defunctie si de structura a ventriculului drept si circulatiei pulmonare.

$. Dcintigrafia miocradica cu Ta 51 este folosita pentru studiul &0 deoarece s!a demonstrat caventriculul drpet nu se vizualizeaza scintigrafic decat in conditii de hipertrofie.

. &entriculografia izotopica cmputerizata aduce informatii precise asupra functiei ventriculului drept.

9. 7ateterismul arterei pulmonare si angiografia pulmonara de contrast raman indicatii de e#ceptie, atuncicand se suspecteaza prezenta unei T4+complicat cu T+ si 7+7. 7ateterismul arterei pulmonare furnizeazadatele cele mai precise hemodinamice.

;. Biopsia pulmonara prin toracotomie minima reprezinta o indicatie de e#ceptie, numai pentru elucidareaunoretiologii rare ale 7+7 (T+ primitva, boli interstitiale rare, ca de e#. istiocitoza sauhemangiomatoza). etoda comporta riscuri serioase la bolnavii cu T+ severa si 7+7. 4a poate fi utila

inainte de transplantul pulmonar.

E!olutie# complicatii# prognostic

4volutia 7+7 este direct dependenta de boala de baza care a detrminat T+, de gradul T+, de elementelede revrsibilitate ale afectiunilor pulmonare si ale T+, de insuficienta respiratorie coe#istenta.

In cazul B+7, evolutia depinde de tipul de B+7 (A sau B), de sevritatea obstructiei respiratorii, deritmul si gravitatea acutizarilor virobacteriene si, in fianl, de gradul hipo#iei alveolare pe care o realizeaza.

In alte afectiuni pulmonare, cu ritm de progresie a bolii mai lent saau cu factori de reversibilitate limitati, cade e#emplu emfizemul pulmonardifuz sever, fibroze pulmonare primitive sau in pneumoconioze, evolutia

16
http://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/trombembolismul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/transplantul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/trombembolismul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/transplantul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/emfizemul-pulmonar


20/189

spre 7+7 se face mai lent- in schimbinsuficienta cardiacadreapta odata instalata este greu tratabila, intrucatnu mai sunt prezenti factori de reversibilitate a T+.

0upa prima decompensare a cordului drept, mortalitatea in 7+7 secundar B+7 este de apro#. 35% inurmatorii $ ani, dar o#igenoterapia cronica are efect pozitiv asupra T+ si reduce mortalitatea in modsemnificativ. +erioadele de decompensare reprezinta perioade de complicatii severe:aritmii,tromboembolism pulmonar,hemoragii digestive superioare,insuficienta renalafunctionala.

Tratament

Tratamentul 7+7 trebuie diferentiat in functie de tipul etiopatogenic si de principalul mecanism generator alT+.

biectivele tratamentului sunt:

1) reducerea sarcinii ventriculului drept prin scaderea valorilor T+-

) tratamentul insuficientei cardiace drepte acolo unde ea s!a instalat.

i*loacele terapeutice prin care se pot realiza aceste obiective includ:

1. tratarea bolii de baza pulmonare sau e#trapulmonare, generatoare a T+-

. o#igenoterapia-

". utilizarea medicatiei vasodilatatoare pulmonare pentru reducerea T+-

3. diuretice, in caz de retentie hisdrosalina-

$. digitala in unele forme de 7+7 decompensat-

. sangerari repetate, la bolnavii cu policitemie-

9. evaluarea oportunitatii unei interventii chirurgicale corective a bolii de fond.

Tratarea bolii "e ba&aare in vedere mai ales acele entitati etiologice care au un coeficient de reversibilitate.0eoarece 95% dintre bolnavii cu 7+7 recunosc drept etiologieB+7, tratarea corecta a acesteia reprezintaun mod de a realiza profila#ia 7+7, iar la cei cu 7+7 de*a instalat de a impiedica agravarea sa. Intratamentul B+7 se urmareste:a. combaterea episoadelor de acutizare virobacteriana, realizata cu antibiotice-

b. combaterea disfunctiei ventilatorii obstructive prin bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice siteofilina-c. combaterea sindromului obstructiv bronsic de natura inflamatorie prin corticoterapie-d. fluidificarea secretiilor.

5
http://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/oxigenoterapiahttp://www.romedic.ro/aritmiahttp://www.romedic.ro/hemoragia-gastrdigestiva-superioara-hematemezahttp://www.romedic.ro/insuficienta-renala-cronica-irchttp://www.romedic.ro/oxigenoterapiahttp://www.romedic.ro/bpochttp://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/oxigenoterapiahttp://www.romedic.ro/aritmiahttp://www.romedic.ro/hemoragia-gastrdigestiva-superioara-hematemezahttp://www.romedic.ro/insuficienta-renala-cronica-irchttp://www.romedic.ro/oxigenoterapiahttp://www.romedic.ro/bpoc


21/189

Antibioticele "e electiesunt tetraciclina, ampicilina sau amo#icilina si cotrimo#azolul. 0urata curelor estede 9!15 zile- nu sunt *ustificate de obicei cure de mai lunga durata.

7elelalte etiologii ale 7+7 parenchimatos prezinta coeficienti de reversibilitate net mai mici sub oriceterapie (fibroze difuze, colagenoze, pneumoconioze).

igenoterapiapoate fi indicata fie in administrare de scurta durata, in timpul agaravarilor 7+7, fie subforma de terapie cronica la domiciliu. #igenoterapia cronica la domiciliu se poate efectua fie princoncentroare, fie prin mici rezervoare portabile de o#igen lichid. 4ste dovedit ca numai utilizarea continua(13!1 ore pe zi) are efecte semnificative favorabile, in timp ce administrarea intermitenta nu conferaavanta*e demonstrabile.

aso"ilatatoarele

Tratamentul cronic cu +1 este indicat bolnavilor c T+ primitiva sau alte etiologii severe de 7+7, aflatipe lista de asteptare in vederea transplantului pulmonar.

Diureticele

Dunt recomandate in tratarea retentei hidrosaline din cadrul 7+7 deompensat. 4le reduc e#pansiuneavolemica si edemul periferic. De utilizeaza diuretice de ansa (furosemid sau acid etacrinic) siantialdosteronice (spironolactona) sau alte diuretice care economisesc potasiul (de tipul amiloridului).

Digitala reprezinta a medicatie controversata in tratamentul 7+7. 7u toate controversele, digitalizarea esterecomandabila in: 7+7 cu tahiaritmii supraventriculare- 7+7 asociat cu disfunctie sistolica a ventricluluistaang (ischemica sa hipertensiva)- 7+7 cuinsuficienta cardiaca dreapta la care se presupune un debitcardiac acazut (semne importante de &0, hipotensiune).

Sangerareaeste indicata la bolnavii cu poliglobulie secundara marcata, consecinta a hipo#emiei cronice.Dangerarile se pot repeta in ambulator, la un interval de 3U saptamani.

8nter!entiile chirurgicalepot fi corective a bolii de fond si in cazul bolilor severe, ireversibile, se poatetenta transplantul pulmonar. Interventiile corective se e#ecuta in cazul malformatiilor toracale (mai ales decoloana vertebrala), sau in sindromul deapnee in somnde cauza periferica, in care corectarea structuriiosoase a fetei poate duce la o ameliorare marcata a bolii cauzatoare de T+ si 7+7.

Transplantul pulmonar este rezervat numai bolilor grave, avansate si ireversibile.

1
http://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/transplantul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/apneea-nocturnahttp://www.romedic.ro/insuficienta-cardiacahttp://www.romedic.ro/transplantul-pulmonarhttp://www.romedic.ro/apneea-nocturna


22/189

1". Astmul bronsic : definitie, epidemiologie, etiologie, patogenie

Definitie :Astmul bronsic este o afectiune a cailor respiratorii, caracterizata de inflamarea cronica amucoasei respiratorii. 7aile respiratorii se ingusteaza in prezenta anumitor susbstante iritante, provocanddispnee! mai ales paro#istica! care apare cu precadere noaptea sau dimineata devreme. 4volutia cronica a

bolii poate determina, in timp, ingustarea ireversibila a cailor respiratorii.

-re!alenta bolii

Astmul bronsic reprezinta cea mai frecventa afectiune cronica in randul copiilor. In apro#imativ "5% dincazuri simptomele apar din primul an de viata, iar restul de 95 % dezvolta simptomatologia specifica pana lavarsta de $ ani. 0aca debutul bolii are loc mai tarziu, creste probabilitatea ca factorul declansator sa fie denatura alergica. Asmul bronsic persista la $ % din populatia adulta.7auze

Agentii declansatori ai astmului bronsic sunt variati, determinand forme diferite de inflamatie bronsica. +elanga factorul alergic, un rol important il *oaca factorii iritanti nonalergici, cum ar fi: no#ele din atmosfera,fumul de tigara, ceata, aerul rece, anumite medicamente. /a copii astmul poate fi declansat si desuprasolicitarea fizica, caz in care se vorbeste de astmul de efort. 0e cele mai multe ori bolnaviireactioneaza la mai multi factori iritanti, iar forma patologiei este mi#ta. actorii psihologici influenteaza deasemenea evolutia bolii.

Astmul bronsic de cauza alergica este o boala imunologica in care sistemul imunitar lupta impotriva unorsubstante care nu sunt daunatoare organismului. 7ei mai multi astmatici au valori crescute aleimunoglobulinei 4, un anticorp care intervine nu doar in imunitate, ci si in reactiile alergice.

Astmul bronsic se asociaza adesea cu rinocon*unctivita alergica si cu dermatita atopica. Afectiunile atopice

se caracterizeaza de prevalenta in familie si sunt conditionate genetic. 7omponenta genetica furnizeaza insadoar o e#plicatie incompleta a bolii si nu este responsabila in e#clusivitate de incidenta mondiala crescuta a

bolilor alergice. 4a se combina cu influentele de mediu si stilul de viata sau schimbarea brusca a conditiilorde viata.

Astmul alergic

7ei mai frecventi alergeni ai cailor respiratorii sunt:! +raful din casa, e#crementele de acarieni-! Aripile de pasari-

! +arul de animale-! Dporii de mucegai-! +arfumurile-! 0izolvantii chimici-! Aportul scazut de proteine in dieta-! Igrasia-

Astmaticii reactioneaza cel mai frecvent la alergenii din casa, cum ar fi acarienii si parul de animale. Astmulalergic este o afectiune tipica a varstei copilariei si adolescentei, dar se manifesta, in cazuri rare, si la varstaadulta. 0aca in cazul copiilor alergiile constituie cel mai important factor favorizant al bolii, la adulti
http://www.romedic.ro/dermatita-atopicahttp://www.romedic.ro/dermatita-atopica


23/189

anticorpii impotriva alergenilor apar in "5!$5 % din cazuri. In mod normal, simptomele apar la catevaminute dupa contactul cu factorul alergen. In mai mult de *umatate din cazurile de etiologie alergica, apareo recidiva a simptomelor respiratorii la un interval de pana la 15 ore de la prima criza astmatica.

Astmul profesional

Astmul profesional apare datorita contactului cu anumite substante de la locul de munca, care actioneaza ca

alergeni. In mod clasic, se vorbeste despre alergia brutarului la faina, alergia frizerului la produsele deingri*ire sau la nichel, alergia tipografilor la coloranti si dizolvanti. Astmul profesional nu apare insaintotdeauna datorita unei alergii. 7ontactul cu substante iritante afecteaza in moduri diferite sistemul

bronsic, iritandu!l. /a alegerea unei meserii se recomanda a se avea in vedere diferitele predispozitiialergice.

Astmul infectios

Inflamarea de cauza virala a cailor aeriene afecteaza mucoasa respiratorie, facand!o mai vulnerabila pentrusubstante iritante si putand sa declanseze astfel un astm infectios. Aceasta etiopatogenie se observa mai alesla copiii mici,! dupa infectii cu virusul respirator sincitial si virusul paragripal! dar si la copiii mai mari!dupa infectii cu virusul gripal si cu rinovirus. In cazurile de astm care apar la varsta adulta, prezentafactorului alergic poate fi dovedita doar pentru un procent de $ % din pacienti. 0e cele mai multe ori boaladebuteaza in asociere cu o infectie a cailor respiratorii, chiar a sinusurilor paranazale, care va determina ohiperiritabilitate a sistemului bronsic. 0ebutul bolii, ca si in cazul alergiilor, pare a fi influentat de o

predispozitie intrinseca, de aceea astmul infectios se mai numeste si atsm intrinsec sau endogen (datoritafaptului ca nu se poate stabili nici o cauza e#terioara a bolii), pe cand astmul provocat de influentee#terioare, cum ar fi alergenii, chimicalele sau medicamentele, este desemnat prin denumirea de astme#trinsec sau e#ogen.

Astmul con"itionat "e me"icamente

Astmul brosnic care se declanseaza pe fondul ingerarii de medicamente nu apare aproape niciodata izolat, cinumai in combinatie cu formele alergice. Apro#imativ 15 pana la 5 % din astmatici reactioneaza alergic laanumite medicamente, cum ar fi analgezicele si antiinflamatoarele care contin acid acetilsalicilic. 7rizele deastm se pot declansa si in urma administrarii de medicamente antihipertensive ca betablocantele. In acest caznu este vorba de o alergie propriu!zisa, ci de o intoleranta medicamantoasa conditionata de un dezechilibrumetabolic ereditar. Astmul conditionat de medicamente se intalneste mai ales la femeile de varsta a doua.Boala se manifesta prin rinoree, urmata de polipoza nazala care afecteaza grav respiratia.

Astmul "e efort

7riza este favorizata de aerul rece si uscat.

14. Astm bronsic : clinica# complicatii# e!olutie# pronostic

Tabloul clinic

De manifest? prin crize de astm cu:!dispnee,!8heezing,

"


24/189

!tuse >i e#pectora@ie mucoas?!sticloas? (eliminat? cu greu),!an#ietate(ri&a "e astm bron*ic se "escrie prin 3 fa&e:

1. )aza prodroal(poate fi nregistrat? sau nu.De manifest? prin str?nut, rinoree, lacrimare, cefalee, senza@ie de Vgdilitur?K laringian?, prurit palpebral,accese de tuse spasmatic?, nervozitate.

2. )aza dispneic (de obicei debutul crizei este brusc, n a II!a parte a [email protected] se treze>te de o senza@ie de opresiune toracic?, cu dispnee caracteristic?, devine palid, deschidelarg fereastra >i >i fi#eaz? miinile pe pervazul acesteia sau pe marginea mesei, pozi@ia aceasta a*ut? lam?rirea capacit?@ii toracice.En acela>i timp toracele r?mne fi#at n inspir, bolnavul folosind mu>chii respiratori accesori. 0ispneea estede tip bradipnee e#piratorie, care este prelungit, >uer?tor (8heezing) >i poate fi auzit de la distan@?.

3. @a&a cataral0 ! la sfr>itul crizei apare tuse chinuitoare, cu e#pectora@ie pu@in abundent?, caracterizat?prin: este mucoas?, semitransparent?, vscoas?, aderent?, u>or spumoas?, poate ap?rea o sput? ce muleaz?

bron>iile terminale.

Eamenul obiecti!En timpul crizei de AB se instaleaz? sindroamele de obstruc@ie bron>ic? >i de emfizem pulmonar, care semanifest? prin:

! Torace VblocatK n inspir, cu mi>c?ri de mic? amplitudine-! +alparea fream?t vocal diminuat-! +ercu@ia hipersonoritate (sunet de cutie)-! Ausculta@ia !murmur vezicular diminuat, pe fondul c?ruia se auscult? raluri uscate ronflante,

sibilante >i subcrepitante.0up? cteva ore, fie spontan, fie ca r?spuns de tratament, dispneea cedeaz?.

E!olu/ieC En afara crizei, e#amenul aparatului respirator poate fi perfect normal, n special n astmul alergic- n

astmul infec@ios!alergis pot persista ntre perioadele de crize raluri uscate rare, modific?ri deemfizem.

C 7a o form? particular? putem men@iona starea de r?u astmatic, care const? n crize de bronhospasm,ce succed una dup? alta, intervalul dintre ele devenind minim.

0u astmaticC 0ispneea se intensific?, a*ungndu!se la asfi#ie, cianoz?- se poate constata tahicardie, sc?derea TA,

fenomene de insuficien@? cardiac? dreapt? (hepatomegalie dureroas?, *ugulare turgescente).C 0urata unei astfel de st?ri de r?u astmatic poate fi de cteva zile, terminndu!se prin asfi#ie sau

insuficien@? cardiac? dreapt?, dac? nu se instituie tratament.

(omplica/iile astmului bron*ic*% &oplicaii n tipul accesului sunt:

! +neumotora# spontan! Atelectazie pulmonar?! racturarea coastelor! G?ul astmatic

**% &oplicaii, care apar ntre accese:! +neumonii! Bron>iectazii! 4mfizem pulmonar! 7ord pulmonar cronic

3


25/189

15. Astm bronsic: "iagn.# "iagn. Diferential# e.paraclinice

Diagnostic

0iagnosticarea asmului bronsic se face de cele mai multe ori pe baza anamnezei, care identifica simptomelerecurente ale copilului. Dpecifice sunt sunetele suieratoare care insotesc respiratia. 0e o specificitate mai

mica este tusea, care apare frecvent. 4locvente pot fi si informatiile privind evolutia simptomelor in timpulactivitatii fizice si dupa, in cazul infectiilor respiratorii si in asociere cu factori profesionali sau boliereditare.

0iagnosticul diferential al astmului bronsic se face cubronsita acuta, tusea convulsiva,mucoviscidoza sipatrunderea de corp strain in caile respiratorii.

0iagnosticul de certitudine pentru astmul bronsic se pune pe baza unor teste de apreciere a functieipulmonare (spirometrie, plestimografie corporala totala), care identifica tipul si gradul de limitare a functieirespiratorii. 0at fiind faptul ca astmaticii au de obicei o problema in faza e#piratorie a respiratiei, se vordetermina capacitatea vitala si capacitatea reziduala functionala.

+entru diagnosticarea astmului de efort se recomanda testarea functiei pulmonare in conditii de solicitarefizica. 0aca in ciuda simptomelor astmatice, functia pulmonara a bolnavilor este normala, reactivitateacailor respiratorii poate fi stimulata si prin inhalarea de histamina sau alti alergeni cunoscuti, subsupravegherea medicului.

In cazurile de rau astmatic se recomanda dozarea gazelor din sangele arterial (o#igenul si dio#idul decarbon). 0iagosticarea astmului alergic se face prin teste sangvine care indica concentratia crescuta deimunoglobuline 4, caracteristica in alergii. Identificarea alergenilor se face prin teste cutanate. In cazurileincerte se poate face un test de provocare bronsica, care consta in inhalarea unui factor alergen sau iritantincriminat. 0aca testul provoaca simptome tipic astmatice, inseamna ca a fost identificat factoruldeclansator, iar pe viitor se recomanda evitarea lui.

4#amenele radiologice nu arata modificari specifice in astmul bronsic, dar sunt folosite totusi la primuldiagnostic si in cazurile cu evolutie grava.

1. E+aenul sputei macroscopic : mucoas?, cu viscozitate sporit?, mai des transparent?, uneori de culoare g?lbuie.icroscopic: ! prezen@a eozinofilelor,spiralelor Curchmann(spirale din fibre mucoase, avnd o fibr?Vcentral?K n *urul c?reia se formeaz? o VmantieK n care se ncrusteaz? cristale Charcot-Leiden(cristale dinalbumine, ce se formeaz? la distrugerea eozinofilelor).

2. eograa leucocitoz? cu eozinofilie.

$
http://www.romedic.ro/bronsita-acutahttp://www.romedic.ro/tusea-magareascahttp://www.romedic.ro/fibroza-chistica-mucoviscidozahttp://www.romedic.ro/bronsita-acutahttp://www.romedic.ro/tusea-magareascahttp://www.romedic.ro/fibroza-chistica-mucoviscidoza


26/189

". *unoglobulinele Ig 4 ridicate (n astmul bron>ic alergic)

3. E+aen radiologic torace dilatat, cmpuri pulmonare cu transparen@? crescut?, coasteorizontalizate, diafragm cobort (ntre crize imaginea radiologic? poate fi complet normal?)

2. 'estele alergologice teste cutanate alergologice verific? sensibilitatea la diver>i alergeni: praf,proteine diverse.

3. -robele func/ionale respiratorii:0imin. 7& (7& W & curent U & e#pirator de rezerv? U&IG)0imin. &4G (volumul e#pirator de rezerv?)7rest. &G (volumul de gaz care r?mne n pl?mini la sfr>itul unei e#pira@ii complete)0imin. &olumul e#pirator ma#im pe secund? (volumul de gaz e#pirat n cursul primei secunde a uneie#pira@ii for@ate, care urmeaz? unei inspira@ii ma#ime./a F este peste 9$% din 7&.

+robele func@ionale respiratorii

! 0imin. Indicele Tiffeneau ! se prezint? ca raport fa@a de capacitatea vital? (&4D # 155ieviden@iaz? tulburarea obstructiv? a ventila@iei! 0imin. +4 (peflometrial) !debitul e#pirator de vrf, flu#ul de aer ce poate fi generat n cursul unei

e#pira@ii ma#ime >i for@ate, care ncepe n pozi@ia inspiratorie ma#im?.

1$. Astm bronsic : tratament# profilaie# pronostic

Tratament

+rimul pas terapeutic in astmul bronsic este renuntarea la substantele care declanseaza criza.Tratamentul medicamentos al astmului bronsic presupune in principal doua categorii de medicamente:

bronhodilatatoare si antiinflamatoare. Antiinflamatoarele (corticosteroizi) actioneaza impotriva procesuluiinflamatori cronic, diminuand inflamatia si formarea de secretie bronsica in caile respiratorii. 7orticoizii seinhaleaza, actionand direct, la nivel local, cu un minimum de efecte secundare in tratamentul de durata alastmului bronsic.

Tratamentul se administreaza in functie de faza bolii. In stadiile avansate se folosesc, pe langacosticosterozii inhalatori, bronhodilatatoare cu actiune retard ( beta!!simpatomimetice). Aceste substante

similare adrenalinei au efect bronhodilatator prin rela#area musculaturii respiratorii.

Beta!simpatomimeticele amelioreaza simptomatologia bolii, dar nu actioneaza asupra cauzei.

Dubstantele bronhodilatatoare au actiune imediata sau retard. Beta!simpatomimeticele cu actiune retardamelioreaza simptomele pentru un interval de pana la 1 ore, pe cand bronhodilatatoarele cu actiuneimediata se folosesc in formele acute, cand eficienta medicamentoasa trebuie sa se instaleze in catevaminute. Administrarea frecventa a acestor substante pentru combaterea simptomatologiei afecteaza insanegativ tratamentul de fond al astmului bronsic. Astfel, inflamatia cailor respiratorii cedeaza abia dupasaptamani sau chiar luni. 4ficacitatea tratamentului in astmul bronsic se apreciaza si in functie de

normalizarea pe termen lung a functiei pulmonare.


27/189

7omplementar cu corticoterapia si folosirea beta!!simpatomimeticelor, pot fi luate in considerare si altegrupe medicamentoase. 0e e#emplu, persoanele alergice la beta!!simpatomimetice pot recurge latratamentul cu bromura de ipratropiu! un bronhodilatator anticolinergic. Acelasi efect il au si derivatii de#antina (de e#emplu teofilina), insa administrarea lor se face cu mare prudenta, deoarece diferenta dintredoza curativa si cea letala este foarte mica. Acidul cromoglicinic si nedocromilul sodic scadhipersensibilitatea mastocitelor din mucoasa bronsica, dar sunt folosite destul de rar. In ultimul timp acrescut importanta inhibitorilor de leucotrina, care se folosesc la adulti, in tratamentul de durata, in

combinatie cu corticoterapia, mai ales in formele astmatice blande sau de severitate medie. /a copiii mici(intre 1 si ani) inhibitorii de leucotrina constituie tratamentul de electie, inlocuind beta!!simpatomimeticele.In formele blande si cele moderate de astm bronsic de cauza alergica se poate face hiposensibilizare, o

procedura prin care organismul se obisnuieste cu alergenii prin administrarea lor treptata.

noua metoda terapeutica este tratamentul cu anticorpi anti Ig4 in astmul alergic la copii. In cazuri izolate,tratamentul se foloseste, complementar, si la copiii


28/189

Tratamentul astmului bronsic nu se bazeaza in nici un caz e#clusiv pe medicatie. asurile suplimentare caactivitatea fizica regulata, normalizarea greutatii corporale, fizioterapia si renuntarea la nicotina suntdeosebit de importante.

0e asemenea, bolnavul trebuie sa fie foarte bine informat in legatura cu boala si sa se familiarizeze cumasurile terapeutice care il pot a*uta sa!si gestioneze problemele de sanatate. In acest sens, e#ista cursurispeciale de pregatire organizate de spitale, medici de specialitate, grupuri de sutinere sau centre de

reabilitare a bolnavilor cu afectiuni respiratorii.

+e langa tratamentul medicamentos, e#ista o serie de masuri terapeutice care pot imbunatati functiarespiratorie si starea generala a pacientului. izioterapia poate oferi un a*utor pretios, la fel ca si gimnasticarespiratorie, care ar trebui practicata in intervalele asimptomatice ale bolii. Dcopul gimnasticii respiratoriieste intarirea musculaturii si astfel a capacitatii respiratorii. Bolnavii invata si anumite tehnici de respiratie,cum ar fi cea in care buzele functioneaza ca o frana pentru curentul de aer. In cavitatea bucala se formeaza o

presiune care se continua la nivel pulmonar, impiedicand colabarea celor mai mici cai respiratorii.

Trainingul pozitiv are de asemenea un efect pozitiv in astmul bronsic, prin influentarea functiei respiratorii.Dimptomatologia astmatica poate fi ameliorata si cu a*utorul altor tehnici, cum ar fi e#ercitiile de meditatiesi de concentrare sau Noga.

asuri pre!enti!e

asurile preventive in astmul bronsic vizeaza evitarea crizelor de rau astmatic si limitarea efectelor petermen lung.

0atorita faptului ca aerul uscat reprezinta un factor iritant pentru bronhii, este important sa se asigure

umiditatea aerului in camera unde locuieste bolnavul. +e cat este posibil, se recomanda ca alegerea loculuide resedinta sa se faca tinandu!se cont de sensibilitatea climatica, care variaza in functie de individ.+revalenta alergenilor in aer este mai scazuta in zonele de munte si la mare. In cazul alergiei la polen serecomanda schimbarea temporara a resedintei copilului ( de e#emplu la mare) mai ales in perioadele critice,cand in aer este mult polen.

De interzice cu desavarsire fumatul in camerele in care locuiesc copii cu astm bronsic. umatul influenteazanegativ atat frecventa crizelor astmatice cat si evolutia acestora. In cazul copiilor care se imbolnavesc deastm datorita unei inflamatii bacteriene a sinusurilor sau a bronhiilor, se recomanda tratarea timpurie siconsecventa cu medicatie antibiotica a sinuzitei bacteriene sau a bronsitei acute. Tratamentul cu antibioticenu trebuie instituit in nici un caz ca tratament de intretinere.

In cazul astmului alergic se recomanda evitarea alergenilor din atmosfera sau din alimentatie. neori seimpune renuntarea la animalele de casa sau schimbarea asternuturilor sau a pernelor. In comert se gasesc

perne hipoalergenice. 7ateodata se dovedeste eficienta si procedura de hiposensibilizare.

In ceea ce priveste dieta, nu e#ista limitari generale pentru astmatici. 4#ceptia o constituie persoanele cualergie sau intoleranta alimentara. In rest, se recomanda o dieta echilibrata, bogata in vitamine si minerale.

;


29/189

+entru a facilita e#pectorarea secretiei bronsice, persoanele astmatice ar trebui sa aib un aport suficient delichide.

0aca boala astmatica se manifesta cu febra, antipireticele de electie ar trebui sa contina mai degrabaparacetamol decat acid acetilsalicilic, datorita faptului ca aspirina nu este tolerata bine mai ales de copiiimari si poate declansa astmul bronsic. In cazuri mai rare, intoleranta medicamentoasa care duce la astm

bronsic poate fi determinata si de alte substante din aceeasi clasa (antiinflamatoare nesteroidiene):ibuprofen, diclofenac, indometacin. Astmaticii ar trebui sa evite si unele medicamente hipertensive, ca dee#emplu betablocantele. olosirea acestora nu se impune insa la copii decat in cazuri e#ceptionale.

+revenirea crizelor de rau astmatic se face printr!un tratament continuu, care trebuie supravegheat si adaptatregulat. +entru a controla continuu evolutia bolii si eficacitatea terapeutica, este utila masurarea regulata afunctiei respiratorii cu a*utorul unui pea=!flo8!metru.

In cazul copiilor cu forme grave de astm, care au avut nevoie in trecut de respiratie artificiala si sunt oricande#pusi riscului de a li se opri respiratia (apnee), se recomanda ca parintii sa aiba mereu la dispozitie unpreparat pe baza de adrenalina (sau o substanta cu efect similar) pentru in*ectare subcutanata. In general, serecomada ca astmaticii sa poarte asupra lor un document in care se consemneaza boala de care sufera,alergenii la care sunt sensibili, medicamentele pe care le folosesc, persoanele care trebuie informate in cazde urgenta si care este atitudinea de urgenta.

0atorita faptului ca astamaticii prezinta un risc crescut de infectie pulmonara cu pneumococi, ar trebui luata

in considerare vaccinarea antipneumococica. 4ficienta vaccinului antigripal pentru astmul bronsic nu a fostinsa dovedita.

-rognostic

+rognosticul in astmul bronsic la copii este foarte bun. 7ei mai multi prezinta simptome usoare si in maimult de $5% din cazuri simptomatologia dispare complet la varsta adulta. Boala poate totusi sa recidivezechiar dupa un interval asimptomatic de cativa ani.

7u cat forma de manifestare a astmului bronsic in copilarie este mai severa, creste probabilitatea ca ea sa nuremita la varsta adulta. In orice caz, vulnerabilitatea sistemului bronsic ramane toata viata.

ormele grave de astm bronsic pot incetini dezvoltarea generala (somatica si mintala) a copilului. 0ecesulsurvine foarte rar.

1%.Abcesul pulmonar< : etiologie,patogenie,clinica, tratamentAbcesul pulmonar +A.-., 7 supuraie pulonar circuscris ntr(o cavitate neoforat, produs

printr(o inflaaie acut netuberculoas%

6


30/189

Abcesul pulmonar este o afectiune infectioasa, germenele raspunzator de boala putand a*unge in plamani pemai multe cai. 7ea mai comuna si cea mai frecvent descrisa este aspirarea continutului orofaringian.+acientii cu cel mai mare risc de aparitie a unui abces pulmonar prezinta (insa nu in mod obligatoriu),urmatorii factori de risc:! Afectiuni stomatologice, boala periodontala-! Afectiuni convulsive-! Abuz de alcool-! 0isfagie-! &arsta inaintata si o stare nutritionala deficitara-! Afectiuni caracterizate prin imunosupresie (infectieI&, tratament corticosteroid). alta categorie de pacienti cu risc pentru aparitia acestei afectiuni sunt pacientii care nu se pot prote*a eiinsisi de o eventuala aspiratie a continutului orofaringian, cei care au un refle# detusefoarte diminuat sauchiar abolit, sau care au o stare de constiinta profund alterata. neori, factorii etiologici ai abcesului

pulmonar suntbacterii raspunzatoare si de aparitiapneumoniilor. Acestia capata caractere suplimentare depatogenicitate, si astfel pot determina necroza parenchimatoasa si aparitia abceselor. +rintre acestia senumara:! +seudomonas aeruginosa-

! Hlebsiellapneumoniae-! Daureus poate determina abcese multiple-! Dtreptococcus pneumoniae-! Anumite specii deFocardia-! Anumite specii de fungi, in special7andida, Aspergillus-! Anumiti paraziti: 4ntamoeba histolNtica.

Trebuie precizat insa ca un abces pulmonar poate sa apara si ca o complicatie infectioasa a unui chistpulmonar, a unui cancer bronhopulmonar, a unei obstructii bronsice (care cauzeaza initial o pneumoniepostobstructiva ce evolueaza ulterior spre formarea unui abces).Eista si o serie "e boli cu caracter sistemic care pot fa!ori&a aparitia abceselor:

! +neumonia necrotizanta-! &asculite, granulomatoza Xegener-! Tumori necrotizante: neoplasme, carcinoame scuamoase-! 4mboli septici.

ecansim fi&iopatologic

7el mai adesea, abcesul pulmonar apare ca o complicatie a uneipneumonii de aspiratiecauzata de bacteriianaerobe din cavitatea bucala. +acientii care fac un astfel de abces adesea au si o afectiune de naturastomatologica. Astfel, cel mai probabil, bacteriile din infectiile dentare a*ung in caile respiratorii inferioare,unde se va dezvolta ulteriorinfectia, deoarece mecanismele imune ale pacientului sunt incapabile sa eliminegermenele. /ocal, bacteriile se vor inmulti si vor determina aparitia pneumoniei de aspiratie, care va

progresa spre necroza tisulara in 9!13 zile. Astfel este format abcesul pulmonar.4#ista si alte mecanisme fiziopatologice, in functie de tipul abcesului, insa acesta este cel mai frecvent.

Simptomatologie

Dimptomele pacientilor cu abces pulmonar variaza in functie de tipul germenelui care a determinat infectia:anaerob sau aerob.

-acientii cu abcese pulmoanre cu germeni anaerobi !or acu&a urmatoarele:! ebra, tuse productiva (sputa are un miros urat si un gust foarte neplacut)-! Transpiratiinocturne-! Anore#iesi scadere ponderala-! emoptizie-! 0ureri pleuretice,pleurezie.

"5
http://www.sfatulmedicului.ro/Refluxul-gastroesofagian/disfagia-si-odinofagia_565http://www.sfatulmedicului.ro/HIVhttp://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/tuse_2542http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/bacterie_2880http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumoniile-bacteriene-si-pneumoniile-atipice_504http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/pseudomonas-aeruginosa_4689http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/klebsiella_1445http://www.sfatulmedicului.ro/Infectii-cu-streptococi--stafilococi-si-alte-bacterii/infectiile-cu-pneumococ-streptococcus-pneumoniae_668http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/nocardioza_4318http://www.sfatulmedicului.ro/Candidahttp://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/cancer-bronhopulmonar_634http://www.sfatulmedicului.ro/Lupusul-si-alte-boli-de-colagen/vasculitele_936http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/granulomatoza-wegener_1035http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/neoplasm_1817http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumonia-de-aspiratie_5100http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-cavitatii-bucale/afectiuni-ale-cavitatii-bucale_467http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/infectie_1204http://www.sfatulmedicului.ro/Diverse/febra_4949http://www.sfatulmedicului.ro/Transpiratia/transpiratia-si-mirosul-corpului_1396http://www.sfatulmedicului.ro/Bulimie-si-anorexie--tulburari-de-alimentatie/anorexia-bulimia-si-obezitatea-tulburari-de-alimentatie-si-greutate_4http://www.sfatulmedicului.ro/Tuberculoza/hemoptizia-expectoratia-cu-sange_517http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aparatului-respirator/pleurezia_512http://www.sfatulmedicului.ro/Refluxul-gastroesofagian/disfagia-si-odinofagia_565http://www.sfatulmedicului.ro/HIVhttp://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/tuse_2542http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/bacterie_2880http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumoniile-bacteriene-si-pneumoniile-atipice_504http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/pseudomonas-aeruginosa_4689http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/klebsiella_1445http://www.sfatulmedicului.ro/Infectii-cu-streptococi--stafilococi-si-alte-bacterii/infectiile-cu-pneumococ-streptococcus-pneumoniae_668http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/nocardioza_4318http://www.sfatulmedicului.ro/Candidahttp://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/cancer-bronhopulmonar_634http://www.sfatulmedicului.ro/Lupusul-si-alte-boli-de-colagen/vasculitele_936http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/granulomatoza-wegener_1035http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/neoplasm_1817http://www.sfatulmedicului.ro/Pneumonii/pneumonia-de-aspiratie_5100http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-cavitatii-bucale/afectiuni-ale-cavitatii-bucale_467http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/infectie_1204http://www.sfatulmedicului.ro/Diverse/febra_4949http://www.sfatulmedicului.ro/Transpiratia/transpiratia-si-mirosul-corpului_1396http://www.sfatulmedicului.ro/Bulimie-si-anorexie--tulburari-de-alimentatie/anorexia-bulimia-si-obezitatea-tulburari-de-alimentatie-si-greutate_4http://www.sfatulmedicului.ro/Tuberculoza/hemoptizia-expectoratia-cu-sange_517http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aparatului-respirator/pleurezia_512


31/189

In aceste situatii simptomele apar in timp (cateva saptamani sau chiar luni), si nu au debut brusc.

Tabloul simptomatic al pacientilor cu pneumonie bacilara

boli interne

Documents

Transcript of boli interne