BOALA HEMOROIDAL

Hemoroizii dilataia varicoas a plexurilor venoase din submucoasa anorectal

a. Factorii mecaniciExplic apariia hemoroizilor prin glisarea i prolabarea venelor rectale favorizat de laxitatea submucoasei anale i a elementelor musculo-ligamentare de susinere.ETIOPATOGENIE

b. Factori vasculari

Sunt reprezentai de unturile arterio-venoase de la nivelul submucoasei rectale, care determin i complicaiile hemoragice.- unturile superficiale sunt de tip capilar,parial deschise, cu debit mic, dar n anumite condiii se pot deschide crescndu-i debitul (constipaie,ingestie de alcool,condimente sau ali factori vasomotori); sngele trece direct n venele hemoroidale, care se dilat i sunt n tensiune- unturile profunde sunt comunicri mai largi arterio-venoase situate profund submucoas

c. Factori favorizani i declanatori

- Fiziologici sarcina avansat, ortostatism prelungit, sedentarism- Patologici tumori pelvine, tumori rectale, tumori de prostat, insuficiena cardiac - Declanatori inflamaii locale (criptite, anorectite, perianale,genitale)

Clasificarea hemoroizilora. Topografic

a.1 Hemoroizi externi (subcutanai, subsficterieni) se dezvolt din plexul inferior a.2 Hemoroizi interni (submucoi, suprasfincterieni) dezvoltai din plexul superior a.3 Hemoroizi micti dezvoltai din ambele plexuri

b. Clasificarea etiologic

b.1 Hemoroizi idiopatici (primitivi) b. 2 Hemoroizi simptomatici asociai cu hipertensiunea portal sau cancerul rectal

c. Clasificarea clinic hemoroizi sngernzi, procideni etc.

DIAGNOSTICUL BOLII HEMOROIDALEAnamneza este revelator simptomul dominant, dar trebuie cutate cu atenie i cele asociate pentru un diagnostic stadial i diferenial minuios.Sngerarea este de obicei cantitativ mic, apare la sfritul defecaiei, cu snge rou proaspt, repetitiv ducnd un timp la anemie.Durerea este un simptom asociat cu complicaiile boliiScurgerile sero-mucoase Pruritul anal Factori asociai sarcina, ereditatea, obiceiuri alimentare, consum de alcool etc

Examenul clinic Inspecia obiectiveaz prezena hemoroizilor externi sub forma unor mici tumorete vasculare la nivelul orificiului analHemoroizii interni prolabai impun diagnosticul diferenial cu prolapsul rectal sau cu o tumor rectal procidentHemoroizii externi trombozai se prezint sub forma unor tumorete violacee, dure, sensibile la presiuneTueul rectal Anoscopia

COMPLICAIILE BOLII HEMOROIDALE

HemoragiaTrombozaTroboflebitaSupuraiile anale i perianalePolipii i pseudopolipii Tulburrile de tranzit

TRATAMENTUL HEMOROIZILORa. Tratamentul profilactic evitarea alcoolului, condimentelor, regim alimentar bogat n fibre, evitarea sedentarismului, igiena localb. Tratamentul medicamentos este tratamentul de fond al bolii; se adreseaz manifestrilor funcionale ale bolii; n hemoroizii interni GR I II, simptomatici, cnd este contraindicat tratamentul chirurgical; se administreaz preparate orale sau locale; oral : laxative; antialgice, antispastice, antiinflamatoare, preparate cu efect vasculotrop; local : spasmolitice musculotrope (Proctolog), antiinflamatoare (Ultraproct), antipruriginoase (Liveroil)c. Tratamentul instrumental ambulatoriu se adreseaz hemoroizilor sngernzi sau prolabai i durerii; sclerozarea hemoriozilor prin : injectare de substane sclerozante ( glucoz 30%, salicilat de sodiu 30%) sau aplicare de benzi elastice, fotocoagulare cu infraroii, crioterapie; durerea se combate prin infiltraia intrasfincterian de Xilin 1%, trombectomie.d. Tratamentul chirurgical excizeaz pachetele hemoroidale; procedee: Milligan-Morgan, Vercescu, rezecie sub ligaturi, hemoroidectomia cu laser

FISURA ANALDefiniie ulceraie longitudinal a mucoasei canalului anal situat cel mai frecvent la nivelul comisurii posterioareEtiopatogenie zon cu vascularizaie precar cu troficitate precar+ factori favorizani (hemoroizi, constipaie, procese inflamatorii locale,

Tablou clinicDurerea - este simptomul dominant; apare dup scaun; este foarte intens;dureaz 2-3 ore.Sngerrile repetitive, mici cantitativ, declanate de defecaie, cu snge proasptExamenul fizic ulceraie triunghiular la nivelul comisurii posterioare cu baza situat nafar; fisurile cronice prezint margini nete, n profunzimea ei se observ sfincterul intern;Spasm sfincterian

Tratament

Medical - este nespecific; vizeaz reglarea tranzitului intestinal, igiena local, regim alimentar, vasodilatatoare pentru ameliorarea fluxului sanguin localChirurgical dilataie anal; excizia fisurii; sfincterotomia posterioar sau lateral

ABCESELE PERIANALEEtiologia supuraiile nespecifice sunt cauzate de germeni specifici florei intestinale (enterococi, colibacili, Proteus, bacteroides, fusobacterii etc), dar i stafilococi,streptococi, pneumococi - supuraiile specifice forte rare; bacilul Koch;

Apariia supuraiilor debuteaz la nivelul criptelor Morgagni (criptit) i papilelor (papilit) fiind favorizate de afeciuni preexistente: boal hemoroidal, fisuri anale, anorectite, etc. Infecia criptelor cuprinde glandele Hermann i Desfosses care se ramific n submucoas i n grosimea aparatului sfincterian i ale cror canalicule se deschid n fundul criptelor. n afara cii directe glandulare este posibil i calea indirect n care penetraia germenilor se face prin efracii ale mucoasei canalului anal care determin infecie submucoas care difuzeaz secundar spre cripte i papile (fisuri anale, ulceraii, injecii terapeutice sclerozante, etc).

Forme clinico-evolutive Criptita se manifest prin dureri vii, cu caracter pulsatil n anus, nsoit de tenesme rectale, disurie i hipertonie algic a sfincterului anal.Pot apare febr, frisoane i constipaie.Analizele de laborator relev leucocitoz i creterea VSH-ului. Papilita este de obicei asociat criptitei, dar poate fi singular, determinat de traumatisme(constipaie, explorri endoscopice). Durerile anale sunt nsoite de tenesme i constipaie iar la TR se constat spasm sfincterian i o ridictur dur i dureroas pe linia pectineeAbcesul poate fi localizat superficial, perianal submucos sau subcutanat cnd apare ca o tumoret roie, bine delimitat, dureroas i fluctuent la palpare. Localizarea profund,spre canalul anal necesit TR i uneori examinare bidigital, endoanal i perineal sub anestezie adecvat. Toate semne de inflamaie acut sunt prezente (calor, rubor, dolor,tumor), febra, frisonul i alterarea strii generale fiind mai intense

Flegmonul ischiorectal (anorectal lateroanal) se dezvolt n fosa ischiorectal i prezint o zon central ca punct de plecare a supuraiei: subcutanat, juxtasfincterian sau profund sub ridictorii anali de unde necroza septic se extinde progresiv prin fuzee de expansiune spre prelungirile anatomice anterioar, posteriar sau contralateral.Clinica este dominat de sindromul septic general grav cu febr mare (39-40 0C), frison i fenomene urinare. Gangrena Fournier se caracterizeaz prin prezena crepitaiilor subtegumentare, secreii fetide din focare septice abcedate i extensia necrozei rapid spre organele genitale, baza coapselor i peretele abdominal anterior. n formele necrotice ocul toxico-septic se instaleaz rapid, tratamentul rapid i energic fiind de urgen maxim. Vindecarea se face cu sechele: distrugerea aparatului sfincterian, a nervilor anali, incontinena anal permanent, cicatrici cheloide

TratamentulTratamentul medical cuprinde antibioterapia cu spectru larg, bine dozat, cu aplicare imediat i tratamentul complex al ocului toxico-septic dac este cazul.

Tratamentul chirurgical este individualizat formei anatomo-clinice: Abcesele superficiale sunt incizate radiar fa de orificiul anal; Flegmoanele ischiorectale se trateaz prin incizii latero-anale largi urmate de debridare, excizia esuturilor necrozate, evacuarea puroiului, drenaj-meaj i uneori sfincterotomie Flegmoanele n potcoav necesit incizii latero-anale bilaterale, debridare, explorarea digital a ridictorilor anali i meajul cavitilor pentru 24-72 ore; Flegmonul pelvi-subperitoneal necesit abordul bipolar prin fosa ischiorectal cu disocierea fibrelor ridictorilor anali i prin rect dup dilataie anal i sfincterotomie intern n supuraiile difuze (celulita crepitant ano-perianal) se practic inciziile multiple, pn n esut sntos, cu sisteme de drenaj-lavaj continuu i debridri succesive.

FISTULELE PERIANALE

Clasificare

Dup aspectul traiectului se descriu dou tipuri: Fisutle perianale simple care au un traiect unic complet (cu dou orificii) sau incomplet (cu un orificiu-fistula oarb); Fistulele perianale complexe au traiecte cu 2 sau mai multe ramificaii sau orificii.

n raport cu nlimea i aparatul sfincterian se ntlnesc: Fistulele subcutanate sau subcutaneo-mucoase situate n vecintatea liniei muco-cutanate,n partea inferioar a canalului anal; Fistulele anale joase (transsfincteriene joase) care se deschid endoanal la nivelul criptelor iar extern la nivelul liniei anocutanate dup ce traverseaz distal fibrele sfincterului anal intern; Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte) au raporturi cu treimea superioar a sfincterului; Fistulele suprasfincteriene (extrasfincteriene) se dezvolt n afara aparatului sfincterian cu sau fr depirea planului ridictorilor anali.

TRATAMENT

Excizia traiectului fistulos (fistulectomia), a ramificaiilor colaterale i a esutlui sclerolipomatos nconjurtor (fistulectomia n bloc) trebuie nsoit de un meaj i drenaj corect al plgii ce se las a plat; Evidenierea complet a fistulei i traiectelor colaterale prin injectarea intraoperatorie de albastru de metilen prin orificiul extern;

Sfincterotomia anal intern se practic numai unilateral i de preferin parial fr excizii de sfincter.Cazuri particulare sunt date de fistulele complexe, n potcoav, recidivate. Fistulele n potcoav pot fi abordate n una sau mai multe edine, abordnd iniial traiectul fistulos principal i apoi fosa ischiorectal contralateral evitnd astfel i lezarea bilateral a nervilor anali.n fistulele complexe, recidivate se poate practica sfincterotomia lent (Silvestri)

Artificiile tehnice i operaiile seriate urmresc evitarea sechelelor invalidante cum sunt incontinena anal i cicatricile vicioase nsoite de grade diferite de incontinen.