BOALA ARTERIALA PERIFERICA. Investigaţii clinice şi diagnostic/terapii în Centrul de Boli Cardiovasculare "Angiomedica" Bucureşti

Boala arterială periferică este termenul clinic care definește stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau a ramurilor sale, excluzând arterele coronare și arterele cerebrale. Aceasta mai este cunoscută și sub denumirea de arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. Cauza cea mai frecventă a acestei afecțiuni este ateroscleroza.

Prevalența bolii arteriale periferice crește cu vârsta, de la 3% la grupul de vârstă sub 40 ani, la 6% la grupul de vârstă peste 60 ani, ajungând până la 14,5% la cei de peste 70 ani. Diferența între sexe o constituie

segmentul de vârstă al pacienților tineri, în care ponderea mai mare o dețin tinerii de sex masculin, în timp ce în cazul pacienților vârstnici, raportul între sexe este egal.

Datele epidemiologice arată, că boala arterială periferică constitue un factor de risc major pentru boală coronariană și cerebrovasculară.

Principalii factori de risc al bolii arteriale periferice sunt:- Fumatul - este dovedit prin studii clinice că oprirea fumatului reduce progresia bolii și crește distanța la care apare claudicația. În aceste condiții, toate ghidurile recomandă utilizarea oricărei metode prin care pacienții să fie determinați să renunțe la fumat. - Diabetul zaharat - Această afecțiune are drept complicații leziuni micro și macrovasculare. Un control riguros al diabetului zaharat, care presupune menținerea hemoglobinei glicozilate între 6-7%, poate încetini progresia leziunilor vasculare. - Hipertensiunea arterială - reprezintă un factor de risc major al bolii arteriale periferice. Pentru prevenirea progresiei bolii se recomandă menținerea valorilor tensiunii arteriale, sub 130/80 mm Hg. - Hiperlipemia - factor de risc pentru leziunile ateroclerotice care se asociază și cu leziunile din boala arterială periferică. Se recomandă menținerea LDL al colesterolului sub 100 mg%, în cazul în care pacienții au numai boală arterială periferică și sub 70 mg% dacă aceștia au asociate și leziuni coronariene sau cerebrvasculare.

Pacienții cu boală arterială periferică pot rămâne asimptomatici o perioadă lungă de timp, mai ales dacă aceștia sunt sedentari. Statisticile arată că circa 50% dintre pacienți, se încadrează în această categorie. Pe măsură ce boală evoluează, capacitatea de compensare a deficitului de debit sanguin este depășită și apare durerea de tip ischemic denumită claudicație intermitență.

În stadiile avansate de obstrucție arterială, durerea survine și în repaus și mai ales noaptea, cu debutul distal al acesteia la nivelul piciorului și al degetelor. Inițial această durere se ameliorează prin menținerea membrelor inferioare atârnate la marginea patului, pentru ca ulterior să devină permanentă și intensă, împiedicând astfel bolnavul să se odihnească. În această etapă a bolii apar și modificări tegumentare că de ex: ulcere/ulcerații ischemice sau gangrenă.

Examenul clinic general are rolul de a preciza dacă există și alte teritorii vasculare afectate, ca de ex: o palpare atentă a pulsului arterial periferic, o măsurare corectă a tensiunii arteriale, gesturi/metode simple care pot salva uneori bolnavul de la măsura radicală de amputație a unui membru inferior.

Odată încheiat examenul clinc se trece la o nouă etapă, prin care se va obiectiva gradul afectării vasculare. Se va determina astfel indicele gleznă-braț. Valoarea normală a acestuia se situează între 0,9-1,1.Valori care sub limită de 0,9, semnifică existența unei leziuni vasculare.

Boală arterială periferică are patru stadii evolutive după Leriche-Fontaine, în funcție de severitatea leziunilor:

Explorări paraclinice - Examenul clinic al pacienților, fie că sunt simptomatici sau nu, se va completa obligatoriu cu o serie de teste nonivazive sau invazive, astfel: - Indicele gleznă-braț (ABI): un test ușor care se poate face la patul bolnavului și care presupune compararea tensiunii arteriale de la nivelul membrelor inferioare cu cea de la braț, măsurare ce se realizează cu ajutorul unei sonde Dopller. Dacă o valoare cuprinsă între 0,9-1,1, este una normală din punct de vedere clinic, una cuprinsă între 0,4-0,9, sugerează deja o obstrucție arterială de grade diferite, iar sub valoarea de 0,4 sugerează ischemie avansată cu dureri de repaus și leziuni tisulare. De asemenea, un indice gleznă-braț scăzut, este în strânsă corelație cu un risc crescut de boală coronariană, cerebrovasculară și pe cale de consecință cu o rată ridicată a mortalității.

- Testul efort prin pedalare vine să completeze indicele gleznă-braț prin măsurarea acestuia înaine de efort și la 1, respectiv 5 minute după încetarea efortului. Cu cât leziunile vasculare sunt mai avansate cu atât scade mai mult indicele gleznă-braț, după încetarea efortului.

- Pletismografia segmentară - presupune măsurarea de volum sanguin la nivelul membrelor. Astfel, variațiile volumului pulsului reflectă severitatea leziunilor apărute.

- Ultrasonografia duplex arterială este o metodă precisă pentru diagnosticul stenozelor și ocluziilor vasculare.

- Angiografia prin rezonanță magnetică - reprezintă o metodă utilă de diagnostic, cu rezultate comparabile dar nu la fel de relevante (și în toate cazurile), cu cele obținute prin angiografia de diagnostic cu substanță de contrast.

- Angiografia cu substanță de contrast care se efectuează în clinica Angiomedica, este o metodă care permite evaluarea leziunilor și severității acestora, a patului vascular distal și a circulației colaterale. Metoda este indicată atunci când se are în vedere o procedură de

revascularizare sau de intervenție chirurgicală.

Stenoza critică la nivelul arterei femurale:

Diagnostic: sunt considerați pacienți cu risc crescut pentru boală arterială periferică, următoarele categorii de bolnavi; - pacienți cu vârste sub 50 ani care asociază diabet zaharat și un alt factor de risc pentru ateroscleroză, cum ar fi: fumatul, dislipidemia, hipertensiunea arterială, hiperhomociateinemia; - pacienți cu vârste cuprinse între 50-69 ani, care asociază diabet zaharat sau istoric de fumat; - pacienți de peste 70 ani; - pacienți care au simptome la nivelul membrelor inferiaore și care apar la mers, sugestive de altfel pentru claudicație sau dureri ischemice de repaus; - pacienți cu pulsații anormale ale arterelor membrelor inferioare; - pacienți cu boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau la nivelul arterelor renale.

La toate aceste categorii de bolnavi se va face obligatoriu o determinare a indicelui gleznă-braț. În funcție de valorile acestuia se vor lua în discuție și celelalte metode de diagnostic.

Tratament: Pacienții aflați în stadiile I și II-Fontaine Leriche, vor fi supuși doar tratamentului medical. Ceilalti care prezintă leziuni avansate, pot beneficia de metodele de revascularizaţie prin tratament angiografic.

Tratamentul medical constă în măsuri de ordin general și tratament farmacologic. În cadrul măsurilor generale un rol important revine antrenamentului fizic. Acesta cuprinde pe lângă mersul pe jos și un program de recuperare cu o durată minimă de 30 minute/pe zi, de cel puțin 3 ori pe săptămină pe o perioadă de minim 6 luni. Pacientul cu boală arterială periferică trebuie să păstreze o igienă riguroasă, pentru a se putea elimina orice factor cu potențial de risc infecțios.

Controlul factorilor de risc constitue alt obiectiv terapeutic. Pe primul plan se află renunțarea la fumat. La aceasta se adaugă menținerea în limite normale a valorilor LDL ale colesterolului, a valorilor tensiunii arteriale și a hemoglobinei glicozilate sub 7%.

Tratamentul farmacologic cuprinde medicație antiagregantă (aspirină, ticlopidină, clopidogrel), medicație vasodilatatoare, pentoxifilină. Cilostazolul inhibitor de fosfodiesteraza cu efect antiagregant plachetar, este singurul recomandat de ghidurile medicale, cu efect vasodilatator.

S-au folosit și numeroase alte preparate în funcție de verigile fiziopatologice implicate în boala arterială periferică, însă fără o eficacitate evidentă. Angiogeneza terapeutică prin utilizarea factorilor de creștere, ar putea prin dezvoltarea circulației colaterale să reprezinte o soluție de viitor.

Tratamentul de revascularizaţie constitue un progres major în trtamentul bolii arteriale periferice. În acest sens, se practică angioplastia transluminală percutană asociată de regulă cu stentarea zonei asupra căreia s-a intervenit. Revascularizarea chirurgicală se face de obicei pacienților sub 70 ani, nediabetici cu leziuni mici care nu beneficiază de o rezolvare a afecțiunii prin angioplastie. De asemenea, simpatectomia lombară se mai practică rar, cu scopul de a se face denervarea simpatică a membrului inferior și suprimarea tonusului vasoconstrictor. Însă, ultima și cea mai radicală soluție în cazurile foarte avansate de ischemie periferică cu gangrenă, situație în care care celelalte măsuri terapeutice nu au dat rezultat, este amputația membrului inferior.

Boala arteriala periferica este o manifestare a aterosclerozei sistemice ?i se refera la înfundarea arterelor din teritoriul periferic (în afara arcului aortic, circula?iei coronariene ?i cerebrale).

Termenul este adesea folosit pentru pacien?ii cu arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare (AOMI), însa include ?i stenozele de artera renala, disfunc?ia erectila de cauza vasculara, fenomenul Raynaud sau eritromelalgia. În continuare ne vom referi la boala arteriala periferica ca afectarea aterosclerotica a arterelor membrelor inferioare, afec?iune care este din pacate subdiagnosticata. Circa 10-15% din popula?ie sufera de arteriopatie periferica (denumita frecvent arterita).

Arteriopatia periferica este o manifestare a aterosclerozei, prin urmare factorii care predispun la apari?ia acestei boli se suprapun peste factorii de risc cardiovascular: fumat, diabet zaharat,

obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala, sedentarism.

Boala arteriala periferica poate duce la ischemie cronica sau acuta a membrelor inferioare. Frecvent este vorba despre pacien?i plurivasculari, care au ?i alte manifestari aterosclerotice: boala coronariana, ateromatoza carotidiana.

Ischemia cronica

Ischemia cronica este cauzata de prezen?a unor stenoze la nivelul bifurca?iei aortei, arterelor iliace sau axului femuropopliteu, care nu permit cre?terea fluxului de sânge în condi?iile unui necesar crescut (cum este efortul fizic). Principala manifestare clinica este claudica?ia intermitenta – durere cu caracter de constric?ie în musculatura fesiera, a coapsei sau gambei (molet) care apare la efort (mers, urcatul scarilor, alergat) ?i se amelioreaza la repaus. Claudica?ia intermitenta este un echivalent al durerii anginoase în teritoriul periferic. Durerea poate fi înso?ita de slabiciune musculara, tulburari senzitive (parestezii, amorteli, furnicaturi), pareza, crampe ?i leziuni trofice (piele lucioasa, pilozitate redusa, ulcere arteriale, rani care se vindeca greu, distrofie a unghiilor). Picioarele sunt reci ?i palide sau cianotice, expresie a circula?iei periferice proaste. Durerea de cauza vasculara este adesea pusa pe seama unei patologii osteoarticulare ?i neglijata pâna în stadii tardive.

O forma particulara este sindromul Leriche (stenoza la nivelul aortei distal sau bifurca?ie aortei), caracterizata prin durere înalta (fesiera), bilaterala.

Ischemia acuta

Ischemia periferica acuta apare prin tromboza sau embolie ?i reprezinta o urgen?a medicala, pentru salvarea membrului. Clinic apar cei 5P: palor (paloare), pain (durere), pulseless (absen?a pulsului), paresthesia (parestezii), paralysis (paralizie). Durerea se

instaleaza brusc, este violenta, continua ?i nu se amelioreaza la repaus. Riscul de ischemie acuta depinde mult de prezen?a circula?iei colaterale (care poate fi bine dezvoltata la pacien?ii cu ischemie cronica). Embolia are adesea origine cardiaca (fibrila?ie atriala, anevrism sau dilatare ventriculara stânga, endocardita) dar poate fi ?i aortica. Tromboza poate aparea pe o placa de aterom rupta, în vasculite, boli de sânge cu hipercoagulabilitate sau dupa traumatisme. Fereastra terapeutica pentru revascularizare este de 4-6 ore.

Rareori se poate asocia ischemia arteriala cu o tromboza venoasa, prin compresia axului vascular de catre edem (flegmatia cerulea dolens).

Stadializarea bolii arteriale periferice se face pe baza clasificarii Fontaine:

stadiul I – durere u?oara la mers

stadiul II – durere severa la distan?e scurte de mers (IIa – când durerea apare la peste

150m, IIb – când durerea apare sub 150 m)

stadiul III – durere de repaus la nivelul piciorului, care se agraveaza la ridicarea

membrului inferior

stadiul IV – gangrena, dificultate la mers

Recent a fost propusa o alta clasificare, cea a lui Rutherford, care are 6 stadii (claudica?ie u?oara, moderata sau severa, durere în repaus, pierdere tisulara minora sau majora).

puls periferic slab sau absent (la artera pedioasa, tibiala posterioara sau chiar poplitee),

sufluri arteriale (la artera femurala)

indice glezna bra? scazut (în mod normal, presiunea arteriala la nivelul gleznei trebuie

sa fie ce pu?in 90% din cea de la nivelul bra?ului); în func?ie de valoare indicelui

glezna-bra?, se poate aprecia ?i severitatea arteriopatiei periferice

ecografie Doppler la nivelul membrelor inferioare

angioCT, angioRM

angiografie a membrelor inferioare (procedura similara coronarografiei: cu ajutorul unui

cateter introdus în artera femurala se injecteaza o substan?a de contrast ?i se

vizualizeaza arborele vascular de la nivelul picioarelor)

La pacien?ii tineri fumatori trebuie luat în considerare ca diagnostic diferen?ial ?i trombangeita obliteranta (boala Buerger).

Masuri generale – renun?are la fumat, controlul factorilor de risc, exerci?iu fizic regulat

(pentru promovarea formarii de colaterale)

Medicamentos – antiagregante plachetare, statine, cilostazol, pentoxifilin; în ischemia

acuta se poate face tromboliza.

Interven?ional (endovascular) – revascularizare prin angioplastie cu stent, aterectomie

Chirurgical – bypass cu vena safena sau Gore-Tex în ischemia cronica, amputa?ie în

caz de gangrena

Pacien?ii cu arteriopatie periferica au un risc legat de instalarea ischemiei acute ?i a gangrenei, precum ?i risc crescut de accidente ischemice coronariene (infarct miocardic) sau cerebrale (stroke).