UNIVERSITATATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

STUDIU ANATOMO-CLINIC ASUPRA DINAMICII UNOR PROCESE PATOLOGICE REUMATISMALE CARE AFECTEAZ STRUCTURILE

CONJUNCTIVE ALE ARTICULAIILOR COLOANEI VERTEBRALE I COXO-FEMURALE CONSECINE TERAPEUTICE

TEZ DE DOCTORAT

Conductor tiinific, Acad. Prof.univ.Dr. MIRCEA IFRIM

Doctorand, SIMONA BRSAN

2009

2

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT

Introducere

Partea I CONSIDERAII TEORETICE

Cap. I. Date recente privind anatomia sistemul articular vertebral i coxofemural

1.1. Date morfofiziologice, evolutive i anatomoclinice ale organului axial al corpului

1.1.1. Embriologie 1.1.2. Dezvoltarea articulaiilor apofizare 1.1.3. Dezvoltarea curburilor coloanei vertebrale 1.1.4. Componenta osoas a organului axial 1.1.5. Articulaiile i elementele conjunctive de legtur ale organului axial 1.1.6. Vascularizatia mduvei spinrii 1.1.7. Inervatia organului axial 1.1.8. Muschii

1.2. Date morfofiziologice, evolutive i anatomoclinice ale articulaiei coxo-femurale

1.2.1. Embriologie 1.2.2. Sisteme osteoarticulare 1.2.3. Muschii soldului 1.2.4. Inervatia soldului 1.2.5. Vascularizatia

Cap.II . Actualiti prvind biomecanica coloanei vertebrale i a articulaiei coxo-femurale

2.1. Elemente de biomecanica articulara 2.2. Proprietile biomecanice ale cartilajului articular 2.3. Aspecte biomecanice ale cartilajului articular 2.4. Biodinamica coloanei vertebrale n condiii fiziologice 2.5. Biodinamica articulaiei coxo-femurale n condiii fiziologice

Cap.III. Aspecte noi privind boala reumatismal 3.1. Mecanisme generale patogenice implicate in bolile reumatice

3.1.1. Inflamatia reumatismala 3.1.2. Procesul artrogenetic 3.1.3. mbatrnirea si degenerarea spinala

3

3.2. Etiopatogeneza, manifestrile clinice i principii de tratament n afectiuni degenerative ale coloanei

3.3 Etiopatogeneza-manifestrile clinice i n afectiunile degenerative ale coloanei cervicale 3.4. Etiopatogeneza-manifestrile clinice n afeciunile degenerative ale coloanei lombare 3.5. Etiopatogeneza-manifestrile clinice i n afectiunile degenerative ale oldului

Partea a II-a CERCETRI PERSONALE

Cap.IV. Ipoteza de lucru. Obiective 4.1. Ipoteza de lucru 4.2. Obiective

Cap.V. Material i metod 5.1. Matreial 5.2. Metode

Cap.VI. Rezultate si discuii 6.1. Eficiena tratamentului la pacientii cu discopatie cervical

6.1.1. Date epidemiologice 6.1.2. Patologia asociat 6.1.3. Examinarea imagistica 6.1.4. Tratamentul medicamentos 6.1.5. Tratamentul fizical-kinetic 6.1.6. Indicele de durere - NPQ 6.1.7. Indicele de disabilitate - NDI 6.1.8. Eficiena tratamentului cu ultrasunete cu Capsaicin n discopatia cervical

Indicele de durere NPQ Indicele de disabilitate - NDI Calitatea vieii Absenteismul i capacitatea de munc

6.2. Evoluia pacienilor cu durere lombar joas 6.2.1. Date epidemiologice 6.2.2. Examenul imagistic 6.2.3. Factori de risc 6.2.4. Patologie asociat 6.2.5. Tratamentul fizical-kinetic

4

6.2.6. Evaluarea durerii 6.2.7. Evaluarea clinico-funcional

6.2.8. Eficiena tratamentului cu ultrasunete i Capsaicin n durerea lombar joas

Evaluarea intensitii durerii Evaluarea clinico-funcional Evoluia indicelui de calitate a vieii Absenteismul i capacitatea de munc

6.3. Evoluia pacienilor cu coxartroz 6.3.1. Date epidemiologice 6.3.2. Boli asociate 6.3.3. Tipul, localizarea i stadiul coxartrozei 6.3.4. Examenul imagistic

Stadiul coxartrozei 6.3.5. Tratamentul medicamentos 6.3.6. Tratamentul fizical-kinetic 6.3.7. Evoluia disabilitii (scor Lequesne) 6.3.8. Evoluia funcional (scor Womac) 6.3.9. Evoluia disabilitii (scor Lequesne) 6.3.10. Evoluia funcional (scor Womac) 6.3.11. Evoluia n funcie de localizarea coxartrozei

Evoluia disabilitii (scor Lequesne) Evoluia funcional (scor Womac)

6.3.12. Eficiena tratamentului de recuperare la pacienii cu coxartroz Structura loturilor Tipul, localizarea i stadiul coxartrozei Stadiul coxartrozei Tratamentul medicamentos Evoluia disabilitii (scor Lequesne) Evoluia funcional (scor Womac) Evoluia calitii vieii (scor QCD) Absenteismul i capacitatea de munc

Cap.VII. Concluzii

Bibliografie

5

Una din problemele actuale ale contemporaneitii sunt afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale i ale articulaiilor portante datorit extinderii lor n toate pturile sociale afectnd persoanelor active, apte de munc, modificnd calitatea vieii cu consecine severe.

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, afeciunile reumatismale, reprezint cea mai frecvent raportat cauz de boal la populaia adult. Astfel, 150 de milioane de persoane din Europa sufer de o afeciune reumatic acut sau cronic n cursul vieii.din cauza faptului c afecteaz grupe active de populaie, bolile reumatismale prezint un impact socio-economic, major.Pentru ameliorarea calitii vieii pacienilor cu boli reumatologice i pentru a trage un semnal de alarm, asupra gravitii i costurilor mari ale acestora,att pentru pacient ct i pentru societate, Organizaia Mondial a Sntii i Organizaia Naiunilor Unite au declarat deceniul 2000-2010 Deceniul bolilor osteoarticulare. Se estimeaz c jumtate din populaia Romniei poate fi afectat n cursul vieii de una din cele peste 200 de boli reumatice.

Impactul afeciunilor reumatismale degenerative ale coloanei cervico- lombare i al articulaiei coxo - femurale asupra individului, familiei i resurselor medicale este accentuat de durerea i limitarea mobilitii articulare, pe termen lung cu repercursiuni asupra funciilor psihice i fizice, precum i de tendina crescut de recuren.

Lucrarea de fa i propune s studieze beneficiile tratamentului recuperator n afeciunile reumatismale degenerative ale coloanei cervicolombare si articulaiei coxofemurale, beneficiu obiectivat cu ajutorul scalelor de evaluare funcional.

Lucrarea de fa este structurat n 7 capitole, primele trei fiind dedicate consideraiilor teoretice, iar restul contribuiilor personale.

Capitolul 1 prezint date recente privind anatomia coloanei cervicolombare i regiunii oldului

Capitolul 2 cuprinde actualiti privind biomecanica articulaiilor coloanei cervico-lombare i articulaiei coxofemurale.

Capitolul 3 descrie mecanismele etiopatogenetice implicate n apariia i evoluia afeciunilor reumatismale degenerative. De asemenea sunt prezentate aspectele noi privind boala reumatismal.

Capitolul 4 cuprinde ipoteza de lucru i obiectivele lucrrii. Manifestrile reumatismale degenerative de la nivelul coloanei vertebrale i articulaiei coxo femurale prezint un ecou funcional important. n cele mai multe cazuri , patologia reumatismal este nsoit de disfuncionaliti care influeneaz nivelul de activitate al pacientului, limitndu-l n grade diferite.

n mod tradiional, artroza pentru care nu exist terapii eficace, justific o atitudine pesimist - indiferent, chiar fatalista fa de pacient. Medicina moderna a demonstrat faptul ca nimic dintre toate acestea nu este adevarat. Artroza constituie principala cauz de limitare a activitii cotidiene i de handicap fizic, genernd de aceea un impact major pentru indivizi, servicii de sanatate si societate: 80% dintre

6

artrozici prezinta un grad de limitare al mobilitatii, iar 25% dintre acestia nu i pot ndeplini nici mcar activitaile cotidiene. Artroza este cu att mai frecvent cu ct populatia crete n vrst. Boala poate apare la ambele sexe: naintea vrstei de 45 ani este mai frecventa la brbai, dup 45 ani femeile sunt mai afectate. Felul n care boala afecteaz persoanele atinse de artroza este foarte diferit. n general simptomele cele mai frecvente sunt durerea articulara i limitarea micrilor articulare; la unii bolnavi acestea sunt minore, la alii foarte importante, n unele situaii boala progreseaza rapid, alteori rmne nemodificat perioade lungi de timp.

Principalul obiectiv al acestui studiu a fost stabilirea eficacitii clinice a tratamentului fizical kinetic n discopatiile cervicale, durerea lombar joas i coxartroz. Studiul dorete s demonstreze c dac artroza de la nivelul segmentului axial cervical,lombar i articulaiei coxo femurale este diagnosticat precoce i programul terapeutic analizeaz realist tabloul clinic i repercursiunile funcionale, urmat de un program complex fizical-kinetic, atunci calitatea vieii prin suferine reumatismale degenerative se va mbuntii.

1. Eficiena tratamentului cu ultrasunete asociat tratamentului medicamentos i balneo-fizio-kinetic n recuperarea bolnavilor cu discopatii cervicale

2. Eficiena tratamentului cu ultrasunete asociat tratamentului medicamentos i balneo-fizio-kinetic n recuperarea bolnavilor cu durere lombar joas

3. Eficiena tratamentului cu unde scurte asociat tratamentului medicamentos i balneo-fizio-kinetic n recuperarea bolnavilor cu coxartroz

Capitolul 5 desrie materialul i metodele utilizate. Am realizat acest studiu n perioada 2004 2008, la Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix. n cadrul acestui studiu mi-am propus s determin eficiena tratamentului recuperator la pacienii cu afeciuni ale sistemului mio-artro-kinetic (discopatii cervicale NCB, discopatii lombare cu radiculalgii, durere lombara joasa, coxartroz), precum i eficacitatea terapiei cu ultrasunete i unde scurte n recuperarea capacitii funcionale fizice i creterea calitii vieii la pacienii inclui n studiu.

n vederea realizrii obiectivelor propuse, s-au luat n studiu trei loturi formate din:

- 90 pacieni cu spondiloz cervical - 115 pacieni cu durere lombar joas - 153 pacieni cu coxartroz Durerea este un parametru de baz pentru acest grup de afeciuni, a fost

evaluat cu ajutorul scalei VAS ( scala analoag vizual: 0-10): Disfunciile fizice. Apreciate pe baza evaluarii examenului clinic : - mobilitatea coloanei lombare pe flexie, evaluat prin indicele degete-sol

(IDS) - modificarile de statica ale coloanei lombare (scolioza, stergerea lordozei lombare sau hiperlordoza)

- indicele Schober, care a fost evaluat ntre 0-2 puncte - testul Lassegue evaluat cu 0-2 puncte - reflexele achilian si rotulian, evaluate mpreuna cu 0-2puncte - mobilitatea articulara la nivelul soldului

7

- mobilitatea coloanei cervicale, evaluat prin flexia anterioar (indicele menton-stern), cu 0-3 puncte

- mobilitatea coloanei cervicale, evaluat prin flexia lateral (indicele tragus-acromion)

- mobilitatea coloanei cervicale , evaluat prin extensie i cuantificat ntre 0-3 puncte

- modificarile de statica ale coloanei cervicale (scolioza, stergerea lordozei cervicale sau hiperlordoza).

- forta musculara evaluata prin testingul musculaturii din teritoriul afectat, valorile rezultate (0-5) fiind evaluate cu 0-3 puncte

Dizabilitiile. Au fost apreciate prin evaluarea ADL, absenteismul si revenirea n activitate dup tratament.

ADL a fost evaluat cu ajutorul : chestionarului Northwick Park, Neck disability index, Testul Oswestry, Indicele de severitate simptomatic n artroza membrelor inferioare WOMAC, Indicele algofuncional al severitii artrozei Lequesne

Absenteismul produs a fost apreciat la internare pentru ultimele 30 de zile, iar la externare pe baza concediului medical acordat n continuare, folosind o scala cu 0-4 puncte

Capacitatea de munca (revenirea n activitatea profesionala) a fost apreciata la bolnavii activi, utiliznd o scala de 0-2 puncte

Indicele calitii vieii. Questionnaire Concis sur la douleur (QCD), a fost elaborat de Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate din Frana (ANAES Agence Nationale d'Accrdition et d'valuation en Sant) i este un chestionar extras din Inventarul Multidimensional al Durerii (MPI Multidimensional Pain Inventory)

Procedurile de diagnostic au inclus urmtoarele: anamneza, examenul obiectiv general i musculo-scheletal care a permis aprecierea mobilitii articulare i modificrile ei n diferite axe de micare utiliznd bilanul articular i muscular; examenul radiologic al coloanei cervicale, lombare si articulatiei coxo-femurale; imagistica prin rezonanta magnetic; osteodensitometria osoas; examinarea histologica.

Tratamentul medicamentos: tratamentul de mbunatire a troficitii esutului osteocartilaginos; tratamentul durerii i al fenomenelor inflamatoare.

Tratamentul fizical-kinetic: undele scurte, ultrasunetul; curentul galvanic; curenii de medie frecven (interferniali); hidrokinetoterapia

Analiza statistic a datelor s-a fcut cu ajutorul aplicaiei EPIINFO, versiunea 6.0

Capitolul 6 Rezultate i discuii este structrat n 3 substudii privind efectele tratamentele n evoluia cervicalgiilor, lomlabiilor i coxartrozei.

Eficiena tratamentului la pacientii cu discopatie cervical. S-au luat n studiu 90 de pacieni cu spondiloz cervical, din care 56 internai n Spitalul Clinic de Recuperare Bile Felix i 34 examinai din ambulatoriu de specialitate al

8

spitalului. Acest lot a fost mprit n dou subloturi n funcie de tipul tratamentului urmat : Lot studiu : 47 pacieni, care le lng terapia medicamentos i kineto- i hidrokinetoterapie au urmat terapie cu ultrasunete ; Lot martor : 43 pacieni, care le lng terapia medicamentos i kineto- i hidrokinetoterapie au urmat terapie cu ionizri i cureni interfereniali.

Patologia asociat a constat n special din boli digestive (62,2%), boli cardiovasculare (38,9%), osteoporoz (24,4%) i diabet zaharat (10,0%).

Din punct de vedere al tratamentului, toi pacienii au utilizat AINS i/sau antialgice. AINS au fost utilizate de 62 pacieni (68,9%), iar antialgicele de 71 pacieni (78,9%).

Tratamentul fizical-kinetic a cuprins corectarea tulburrilor static, restabilirea suple; mobilizrile pasiv; mobilizrile active; readaptarea la activitatea cotidian Scorul NPQ scade semnificativ n urma tratamentului, cele mai bune evoluii nregistrndu-se la domeniile somn (ES=1,78), parestezii (ES=1,42), viaa social (ES=1,41) i intensitatea durerii (ES=1,18).

Eficiena tratamentului cu ultrasunete cu Capsaicin n discopatia cervical. Cele mai puternice efecte ale tratamentului sunt la domeniile somn (ES=-2,70), parestezii (ES=-2,25) i munca (ES=-2,23). Efectul tratamentului este foarte bun, la toate domeniile nregistrndu-se o mrime a efectului de peste 1,5. Comparnd efectele tratamentului asupra scorului NPQ celor dou loturi, remarcm c, indiferent de domeniu, ultrasunetul cu Capsoicin are un efect mai puternic. Migrarea disabilitii din sever n moderat i din moderat n minim o regsim la 27,6%, respectiv 18,9% dintre pacienii lotului de studiu. n urma tratamentului disabilitatea se amelioreaz, 16,3% dintre pacieni trecnd din disabilitate sever n moderat i 11,6% din moderat n minim. Comparnd din punct de vedere al disabilitii, remarcm c dac iniial nu exstau diferene semnificative ntre cele dou loturi a indicelui NDI, n urma tratamentului ameliorarea disabilitii este semnificativ mai bun la lotul de studiu (p=0,0241).

n urma tratamentului indicele QCD a sczut semnificativ n ambele loturi (p

9

Aproape 50% dintre pacieni au prezentat durere lombar joas de cauz degenerativ (47,0%). A doua cauz a durerii lombare joase a fost cea metabolic (34,8%), osteoporoza fiind o afeciune frecvent la pacienii peste 40 ani, ndeosebi la femeile aflate n premenopauz sau la cele cu menopauz precoce posthisterectomie. Lombalgia de cauz inflamatorie s-a nregistrat la 12,2% dintre pacieni, iar cea de cauz mixt doar la 6,1%. Procentul mare de lombalgii degenerative, ridic problema adaptrii acestor pacienii la efortul fizic, mergnd chiar pn la schimbarea locului de munc. Localizarea inferioar i cea global predomin n topografia durerii lombare joase, urmate de localizarea medie. De remarcat procentul mic (2,6%) de pacieni cu localizare nalt a lombalgiei, datorit caracteristicilor anatomice i biomecanice ale jonciunii lombo-sacrate. Principalii factori de risc n apariia lombalgiei, obezitatea, stress-ul mecanic i postura monoton, apar n proporii aproximativ egale la pacienii din lotul de studiu.

Recuperarea funcional cuprinde reeducarea postural local,restabilirea supleeii recuperarea forei; reeducarea postural local; asuplizrile; recuperarea forei musculare.

Ca intensitate, iniial durerea a fost intens (7,10,8), pentru ca n urma tratamentului aceasta s se situeze la limita dintre uoar i moderat (3,10,5). Din punct de vedere statistic, scderea durerii a fost puternic semnificativ (p0,05).

Indicele Oswestry a avut iniial o valoare medie de 61,06,6, iar dup tratament m1edia a sczut la 47,43,9. Din punct de vedere statistic scderea este semnificativ (p

10

Chiar dac n urma tratamentului mersul s-a normalizat la 34,8% dintre pacieni, totui peste jumtate dintre pacieni au mai prezentat mers chioptat (34,8%) sau dezechilibat (20,0%).

Eficiena tratamentului cu ultrasunete i Capsaicin n durerea lombar joas. Din studiul evoluiei intensitii durerii, n funcie de tratamentul urmat, a rezultat c aceasta a sczut semnificativ statistic la cele dou loturi (p

11

n funcie de stadiul coxartrozei, au predominat pacienii cu coxartroz stadiul I i II (76,0%), cele mai puine cazuri (5,8%) s-au nregistrat cu stadiul IV. Din punct de vedere al tratamentului, toi pacienii au utilizat AINS i/sau antialgice, asociate sau nu cu condroprotectoare. AINS au fost utilizate de 96 pacieni (62,3%), iar antialgicele de 103 pacieni (66,9%). Condroprotectoarele au fost utilizate de o treime dintre pacieni (35,1%). Tratamentul chirurgical al coxartrozei a fost urmat de doar 1 pacient, reprezentnd 0,7% din totalul lotului nostru de studiu.

Valoarea medie iniial a scorului Lequesne a fost de 6,8, iar la evaluarea final de 6,0, ceea ce nseamn o scdere a gradului de disabilitate. Efectul tratamentului exprimat prin indicele statistic mrimea efectului (effect size) a fost bun (ES=-0,89). La evaluarea iniial, disabilitatea uoar, estimat prin scorul Lequesne, s-a ntlnit la 14,3% dintre pacieni, cea moderat la 55,2%, iar cea sever la 30,5%. La a doua evaluare disabilitatea sever s-a redus cu 7,8%, iar cea moderat cu 14,9%. Scorul Womac a sczut semnificativ n urma tratamentului att pe total (p

12

Indicele QCD a sczut semnificativ n cazul pacienilor lotului de studiu (p

13

11. Antrenarea bolnavului n programul complex recuperator i va permite acestuia creterea calitii vieii, adaptarea rapid, fr riscuri,la condiiile de via i munc, obinerea de performane profesionale,o bun echilibrare neuroendocrin i psihic.

12. Tratamentul recuperator are sori de reuit dac exist o bun colaborare n echipa de recuperare format din medic- fiziokinetoterapeut-pacient.

13. Tratamentul fizical kinetic a dus la dispariia durerii, influennd n mod direct asupra calitii vieii.

14. Pacienii trebuie s fac dovada c au neles mecanismul intim al suferinei lor i s se conformeze regulilor de profilaxie secundar impuse de boal.

15. Dei toat lumea nu este de acord, tratamentul fizical-kinetic, asociat tratamentului medicamentos, individualizat este cel mai judicios tratament al artrozelor coloanei vertebrale i articulaiei coxo femurale.

16. Dei aceste ameliorri sunt strict limitate la simptomul de durere, recidivele apar cu regularitate chiar dac intervalul liber poate fi de luni sau ani.

17. Identificarea factorilor de risc este important deoarece acetia pot s constituie factorii de ntreinere sau progresie a uzurii articulare.

14

Bibliografie selectiv

1. Sbenghe T. Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare. Editura Medical, Bucureti, 1987, pag. 327-384; 514-521

2. Gray H. Anatomy of the human body. The Bartleby Com Edition Twentieth edition, Philadelphia Lea & Febiger New York Bartleby Com 2000 http://www.bartleby.com/107/92.html

3. Ifrim M., Niculescu Gh.: Compendiu de anatomie, Ed. tiinific si Enciclopedic, Bucureti, 1988

4. Haq I. Osteoarthritis. Postgrad. Med. J. 2003, vol.79, 377-383. 5. Harvey S. Osteoarthritis. A.D.A.M. Inc, Well-Connected series Sept 17,

2003. 6. Burr D B. The importance of subchondral bone in the progression of

osteoarthritis. J Rheumatol 2004; 31: 77-80. 7. Boloiu H. Teme alese de reumatologie. Editura Medical Universitar Iuliu

Haieganu, Cluj-Napoca, 2003, pag. 181-215 8. Hurley M V. Muscle, exercise and arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 673-

675. 9. Mkukuma L D, Imrie C T, Skakle J M S, Hukins DVL, Aspden R M.

Thermal stability and structure of cancellous bone mineral from the femoral head of patients with osteoarthritis or osteoporosis. Ann Rheum Dis 2005; 64:222-225

10. Hinton R, Moody RL, DavisA W, Thomas SF. Osteoarthritis: Diagnosis and Therapeutic considerations. American Family Physician. (march 1 2002); Vol. 65/ No. 5.

11. Walheim F A. Early stages of osteoarthritis: the search for sensitive predictors. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1031-1032.

12. Hinton R, Moody RL, DavisA W, Thomas SF. Osteoarthritis: Diagnosis and Therapeutic considerations. American Family Physician. (march 1 2002); Vol. 65/ No. 5.

13. Reijman M, Hazes J M W, Pols H A P, Bernsen R M D, Koes B W, Bierma-Zeinstra S M A. Validity and rebiality of three definitions of hip osteoarthritis: cross sectional and longitudinal approach. Ann Rheum Diss 2004; 63: 1427-1433.

14. Grainger A J, Imaging in rheumatology. McGonagle D. Imaging 2003; 15: 286-297.

15. Walker-Bone K, Javaid K, Arden N, Cooper C. Medical management of osteoarthritis. BMJ 2000; 321:936-940.

16. Amercan Pain Society Continuing Education. Pain: Current understanding of assessment, management and treatments. Release date July 19, 2004. Lesson Expires July 18, 2005.

17. Sandu L. Cum tratm durerea. Editura Teora, 2001, pag. 17-139 18. Nica A S. Compendiu de medicin fizic i recuperare. Editura Universitar

Carol Davila, 1998, pag. 187-229; 45-122

15

19. Markov M. Can magnetic and electromagnetic fields be used for pain relief. American Pain Society 2002; 12, nr 1.

20. Mircea I. Compendiu de recuperare medical.Editura Universitii din Oradea 2004

21. Rdulescu A, Teodoreanu E. Fizioterapie, masaj terapeutic, bioclimatologie. Editura Medical, Bucureti 2002

22. Clark BM. Rheumatology: 9. Physical and occupational therapy in the management of arthritis. CMAJ October 17, 2000;163-168.

23. Sbenghe T. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Editura Medical Bucureti 1999.

24. Bellamy N. WOMAC osteoarthritis index. User Guide IV 2000. 25. Banciu M. Balneofizioterapie general i concepte moderne de recuperare,

Vol. I, Editura Mirton, Timioara, 1996, pag. 53-195 26. Dominick K L, Ahern F M, Gold C H, Heller D. Health and quality of life

outcomes, 2004