BALBISM

1. Definiţie

Bâlbâiala este o tulburare a vorbirii care constă în funcţionarea defectuoasă a reglajului verbal, în dezordini intermitente ale pronunţiei, repetări convulsive şi blocaje ale unor foneme, omisiuni precipitate, urmate de dificultăţi în articularea unor cuvinte.

2. Apariţia

Este una dintre cele mai grave tulburări de vorbire. Este mai frecventă la băieţi şi la copii, la adulţi apare mai rar. Spre deosebire de simplele dislalii, ea este însoţită de tulburări mai adânci emotiv-nervoase. Poate dispărea odată cu vârsta sau se poate agrava, datorită împrejurărilor nefavorabile.

Vârsta apariţiei: 4-5 ani, odată cu folosirea intensă a limbajului propoziţional. Alteori apare la intrarea copiilor în şcoală, fiind determinată de modificările care apar în activitatea nervoasă impusă de regimul disciplinei şcolare. Dacă apare la o vârstă mai mare, cauza este de obicei o traumă deosebit de puternică. Perioada de instalare durează de multe ori luni sau ani.

Bâlbâiala depăşeşte cu mult sfera unor simple tulburări de articulaţie şi este considerată o tulburare de comunicare, în care ritmul şi fluenţa exprimării sunt puternic afectate. Datorită complexităţii sale etiologice interesează deopotrivă pe medici, logopezi, psihologi, ca şi pe educatori sau părinţi. Este important ca intervenţia să se facă în perioada de debut, multe din cazurile de bâlbâială fiind vindecate încă de la apariţia lor

3. Forme clinice

a. Bâlbâiala clonică. Se manifestă prin repetiţii explozive, involuntare a anumitor sunete şi silabe. Aceste repetiţii intervin aproape întotdeauna la începutul cuvintelor. Numărul de repetiţii a silabei sau sunetului poate varia, dar nu depăşeşte în general cinci ori.

b. Bâlbâiala tonică. Se manifestă prin întreruperea sau blocarea cursului vorbirii, printr-o încordare subită. Blocajul intervine atunci când poziţia articulatorie este menţinută printr-o contracţie musculară spasmodică şi astfel cuvântul este oprit. Spre deosebire de repetiţii, blocajele sunt mai mult un simptom vizibil al bâlbâielii decât un simptom audibil. În timpul blocajului există o pauză (linişte) în timpul căreia tensiunea asociată este vizibilă. La fel ca şi repetiţiile, blocajele survin în principal şi aproape exclusiv la începutul cuvântului. Durata blocajului poate varia, dar de regulă, nu durează mai mult de cinci secunde.

c. Bâlbâiala tonico-clonică sau clono-tonică, când în discurs apar şi repetiţii şi blocaje.

4. Criterii de diferenţiere a simptomelor de bâlbâială de disfluenţele normale din vorbirea copiilor

Orice copil, în perioada de însuşire şi consolidare a limbajului trece printr-un stadiu mai mult sau mai puţin accentuat de efectuare a anumitor ezitări, repetiţii sau prelungiri de sunete. Prin ce diferă disfluenţele copiilor bâlbâiţi de cei cu vorbirea normală? Sub aspect cantitativ: disfluenţele apar în număr mai mare la bâlbâiţi. După natura disfluenţelor:

-- cele obişnuite se caracterizează prin repetiţii ale cuvintelor cât şi prin ezitări sau pauze intercalate între cuvinte ( Copilul a zis că că….. sau că….ăă….ă…) determinate de momentele de ezitare care intervin în formularea propoziţiilor. Nu sunt determinate de nici un fel spasme ci sunt momente în care copilul caută să găsească forma cea mai adecvată de exprimare a conţinutului

-- ale balbismului se caracterizează prin repetiţii şi prelungiri ale unor sunete sau silabe, cât şi prin ezitări sau pauze chiar în cadrul unor cuvinte, fapt care are ca efect scindarea pronunţării unitare a cuvântului ( Co-co-co-copilul a zzzzis că..că …că… sau a…..ffară…..). Dificultăţile lor nu sunt determinate numai de căutarea cuvântului, ci mai ales de lipsa de abilitate de a coarticula . Copiii cu vorbire corectă săvârşesc disfluenţe la pronunţarea cuvântului de legătură, mai ales

a conjuncţiilor (şi…şi împăratul), la copiii bâlbâiţi apar disfluenţe şi în cazul cuvintelor cu sens (şi..şi î-î-î-împăratul)

Observarea comportamentului: bâlbâitul reacţionează puternic la situaţii curente, peste care ceilalţi trec cu uşurinţă. În situaţii neaşteptate ( un ton mai ridicat al educatoarei de exemplu) ei nu pot răspunde decât bâlbâindu-se.

Numai ţinând cont de toate criteriile putem declara un copil bâlbâit.

5. Simptomatologia bâlbâielii

Bâlbâiala este o tulburare în care domină dificultăţile în sistemul de relaţie verbală şi extraverbală.

A. Modificări de vorbire

a) Spasmele aparatului fonoarticulator ocupă un loc dominant în tabloul bâlbâielii. Ele sunt determinate de sunetele (considerate) greu de pronunţat; de cuvinte noi, care necesită un efort nervos; de cuvinte la care s-a bâlbâit în trecut; de ritmul vorbirii.

b) Aritmia : manifestată prin clonii, blocaje în vorbire.c) Monotonia vorbirii- dată de absenţa accentelor melodice şi semantice, a pauzelor mari.d) Embolafrazie- ocolire a modalităţilor directe de exprimare, dată de frica de a pronunţa un

cuvânt e) Inversiuni în cadrul frazei pentru a evita cuvinte dificile. f) Vorbirea poate fi foarte concisă sau incompletă din teama de a vorbi.g) Refuz categoric de a vorbi.

B. Mişcări şi acţiuni asociate

-sincinezii-ticuri

-ritualuri cu rol de deblocare sau liniştire

C. Modificări psihice

- dezorganizare în activitate, directivare cu mare greutate a proceselor psihice- stare de încordare şi nelinişte permanentă în legătură cu activitatea de vorbire- simt nevoia să fie ocrotiţi- sunt negativişti- înstrăinare şi izolare socială- oboseală intelectuală mai mare- emotivitate crescută şi labilă, manifestată prin anxietate, nesiguranţă, sentimente de

oprimare. Reacţiile emotive sunt foarte puternice, nestăpânite cu tulburări neuro-vegetative. La rândul ei, emotivitatea crescută accentuează bâlbâiala.

- tulburări de concentrare a atenţiei, datorate supraîncordării permanente în legătură cu vorbirea

- bâlbâiala influenţează în primul rând cititul, dar şi în scris pot apărea confuzii şi repetări. În citire, bâlbâitul repetă sunete sau cuvinte, face pauze după cuvinte, sare uneori cuvintele dificile sau le modifică după posibilităţile de pronunţare. Starea de încordare din timpul citirii cu voce tare poate influenţa şi asupra înţelegerii textului.

Manifestările descrise pot să aibă grade diferite de intensitate sau extindere la fiecare individ, tulburările nevrotice ocupând, în unele cazuri, un loc central în tabloul bâlbâielii.Spre deosebire de alte tulburări de vorbire, care descresc în intensitate o dată cu vârsta, bâlbâiala se agravează o dată cu înaintarea în vârstă, iar conştientizarea defectului din perioada pubertăţii complică foarte mult tabloul simptomatologic.

6. Etiologia bâlbâielii

Etiologia bâlbâielii este una dintre cele mai ample şi mai complexe, greu de stabilit exact şi precis, cauzele „depistate” fiind mai degrabă posibile, nu precise. Preocupările în acest sens sunt, în mod necesar, pe cât posibil extensive, exhaustive chiar şi preventive (pentru orice eventualitate), terapia însăşi urmând acelaşi principiu al „acoperirii” curative cvasitotale.

Constelaţia de factori cauzatori ai bâlbâielii se împart în: A. Condiţii favorizanteB. Condiţii agravanteC. Factor declanşatori

A. Condiţiile favorizante creează receptivitatea patologică şi permit influenţa şocului declanşator:

a) Caracterul proceselor de excitaţie şi inhibiţieÎn stările de hiperexcitabilitate, bâlbâiala este mai frecventă.

La copiii cu reactivitate îngreunată poate apărea un decalaj între ritmul gândirii şi posibilităţile motorii de realizare a vorbirii.

b) Debilitate somato-psihică datorată:- bolilor neuro-psihice are părinţilor (nevroze, psihoze, alcoolism);- îmbolnăvirilor neuro-psihice şi endocrine în perioada intrauterină;- accidente în perioada intrauterină;- boli debilitante în perioada 0-3 ani (encefalită, meningită)

c) Mediul familial traumatizat: sufocare afectivă, părăsire, dezorganizare a vieţii de familie, stări conflictuale cu familia.

d) Supraîncordarea nervoasă realizată prin: suprasolicitarea copilului în cazul supraîncărcării cu sarcini sau în cazuri de bilingvism

e) Elemente imitative:- imitarea de către adulţi a copiilor cu bâlbâială funcţională şi fixarea bâlbâielii- vorbirea grăbită sau bâlbâită a celor din anturaj

B. Condiţii agravante

a) Situaţia în care trebuie să vorbească copilul: -necunoaşterea materialului verbal (lecţia);

- atitudinea cadrelor didactice (nerăbdare, ironizare, desconsiderare);- atitudinea grupului faţă de bâlbâit;- persoanele necunoscute în faţa cărora trebuie să vorbească.

b) Atitudinea familiei faţă de defect:- nerăbdare, ironizare, rea voinţă- sâcâirea şi corectarea permanentă, prin fixarea atenţiei asupra defectului;- compătimire, milă.

c) Boli debilitanted) Regim de viaţă dezordonat:

- alternanţa activitate-odihnă- alimentaţie necorespunzătoare (care conţin elemente excitante: ciocolată, cacao, piper, etc.)

C. Factori declanşatori: evenimente generatoare de groază, spaimă, aşteptare tensionată, şoc psihic şi fizic precum evenimente şi incidente familiale sau personale majore, pedepsire brutală şi exagerată, incidente şcolare supradimensionate în conştiinţa fragilă a copilului, etc.

Terapia bâlbâielii

Preocupări de tratare a bâlbâielii există din cele mai vechi timpuri. Încă din secolul IV î.Hr, Démostene, care credea că limba este responsabilă de bâlbâială, îşi punea pietricele sub limbă. În secolul XIX, chirurgul german Dieffenbach încerca să vindece această tulburare printr-o excizie triunghiulară la baza limbii. El credea că în acest fel putea să oprească spasmul glotei pe care o considera responsabilă de balbism. Alte metode constau în administrarea sedativelor sau în utilizarea

electroterapiei. La începutul secolului XX o terapie foarte populară este psihanaliza. Astăzi, aceste metode nu mai sunt apreciate.

Tipuri de terapii ale bâlbâielii

1. Terapia simptomatică

2. Psihoterapia

3. Terapia farmacologică

I. Terapia simptomatică

Obiectivul terapeutic: vizează să elimine disfluenţele verbale ale logopatului. Nu interesează în mod deosebit schimbarea atitudinii şi a sentimentelor negative ale subiectului, căci se presupune că ele se vor modifica automat, ca rezultat al ameliorării fluenţei.

Terapia simptomatică constă aşadar, în reeducarea componentelor vorbirii: respiraţie, fonaţie, pronunţie.

a) Educarea respiraţiei:- formarea respiraţiei profunde costo-diafragmale;- educarea inspiraţiei nazale şi a expiraţiei orale;- lungirea perioadei de expiraţie;- ritmul de respiraţie să fie simplu, lipsit de efort, în expiraţie să nu se mai consume toată rezerva de aer din plămâni;- exerciţiile de respiraţie vor fi însoţite de material verbal: vocale, silabe, zilele săptămânii, etc.

b) Reeducarea ritmului şi a fluenţei vorbiriiRitmoterapia are menirea de a diminua sau elimina diversele tulburări ale ritmului intern ce

se manifestă, în general, în întreaga activitate şi în special, în vorbirea disfemicului. Prin această terapie a ritmicităţii personale se rezolvă dezordinea introdusă în toate sectoarele vieţii şi activităţii copilului.

Ca dotarea putem folosi un metronom (instrument care marchează prin bătăile regulate ale unui pendul, intervale egale de timp) sau dacă nu, ritmul se marchează prin bătaia mânii, a unor spoturi luminoase, emisiuni vocale, etc.

Reeducarea ritmului se realizează prin decompunerea şi recompunerea stereotipului verbal în silabe, cuvinte, sintagme. În acest scop, materialul verbal care fi citit, se va prelucra, marcându-se pauzele pentru inspiraţie.

Schema generală:- Pronunţarea unor cuvinte prin denumirea imaginilor: simultan, reflectat, independent. - Pronunţarea unor propoziţii simple: simultan, succesiv, independent.- Pronunţarea unor propoziţii dezvoltate: simultan, succesiv, independent- Mici povestiri, recitări: simultan, succesiv, independent, povestiri după întrebări,

povestire liberă.

Este bine ca pentru consolidarea rezultatelor, bâlbâitul să fie introdus în toate mediile posibile:

- vorbirea în faţa clasei, cu susţinerea morală din partea logopedului, prin asistenţa la lecţie;

- recitări publice;- convorbiri publice.

Este important ca reeducarea ritmului să se realizeze prin sincronizarea respiraţiei, a mişcării mâinii şi pronunţia cuvântului (a sintagmei). În momentul de inspiraţie, se ridică mâna, iar în expiraţie copilul pronunţă cuvântul simultan cu coborârea mâinii. Ritmul imprimat exerciţiilor este adaptat ritmului propriu copilului.

Exerciţiile sunt mai utile când se execută într-u ritm lent, continuu, nu sincopat. Pentru fiecare etapă a exerciţiilor, bâlbâitul repetă – simultan şi succesiv – după profesorul logoped. Pe parcursul evoluţiei corectării se lungeşte momentul expiraţiei.

c)Învăţarea vorbirii expresiveÎn reeducarea vorbirii se pot folosi diverse modele expresive. Aceeaşi propoziţie poate fi

folosită pentru exersarea intensităţilor diferite, a accentelor, a interogaţiei, a exclamării, a constatării, etc. Aceste exerciţii permit ca preocuparea copilului să fie deplasată de pronunţare spre expresivitatea limbajului.

Există şi procedee mai inedite, aplicabile dacă este cazul şi dacă situaţia o permite, pentru că ele sunt într-adevăr eficiente în anumite condiţii:

- procedeul practicii negative, presupunând recomandarea expresă către logopat de a se bâlbâi cât poate el de mult, exagerând chiar, având ca bază principiul eliminării unui rău, prin practicarea lui deliberată; procedeul se recomandă la copiii mari şi la adulţi, pentru a le „sparge” crisparea disfemică, dar este de evitat la copiii mici;

- procedeul întreruperii şi reluării (STOP AND GO): creează ocazionarea şi însuşirea stărilor pregătitoare neanticipate de subiect care, în aceste condiţii nu mai constituie un prag critic pe care logopatul îl vede apropiindu-se cu groază; comanda STOP&GO o dă logopedul pe neaşteptate, aparent fără nici o logică, dar se vor evita, în orice caz la început, opririle chiar pe puncte efectiv critice pentru bâlbâit;

- procedeul masticaţiei (chewing method) pe care o practica după cum s-a menţionat anticul Demostene, ce recomandă mimarea, simularea masticaţiei sau chiar masticarea reală de gumă, drajeuri în timpul vorbirii, fapt ce prilejuieşte un transfer parţial la nivel cortical al centrului de excitaţie de pe zona motorie, pe zone subcorticale, motricofiziologice, provocând o benefică distragere de la vorbirea în sine, anxioasă pentru persoana bâlbâită.

II. Psihoterapia

Obiectivul terapeutic: Psihoterapia este considerată ca fiind baza tratamentului bâlbâielii. Spre deosebire de terapia simptomatică, ce se axează pe corectarea vorbirii disfluente, psihoterapia urmăreşte înlăturarea conflictelor psihice şi a fricii de a vorbi (care duce la autoobservarea bolnăvicioasă şi la sentimentul de inferioritate).

Trebuie înlăturată tendinţa bâlbâitului de a raporta totul la sine, ca şi sensibilitatea lui exagerată. Este necesar să fie convins că poate vorbi ca orice om, dacă-şi organizează vorbirea.

Psihoterapia poate fi: directă – prin influenţarea nemijlocită cu ajutorul cuvântului sau indirectă – prin modificarea condiţiilor de existenţă şi crearea unor condiţii pozitive.

1. Sugestia în stare de vegheI se sugerează subiectului că poate vorbi bine (este bine ca metodele sugestive să s realizeze

indirect: prin păpuşă, de exemplu).Condiţiile sugestiei în stare de veghe:

-crearea condiţiilor în care cuvântul să aibă influenţă totală şi profundă asupra copilului;- crearea ambianţei de linişte şi calm;- personalitatea logopedului trebuie să aibă forţa de influenţă asupra copilului;- restabilirea încrederii în forţele proprii, prin crearea condiţiilor obţinerii succesului şi

evidenţierea cu tact a momentelor de reuşită;- sugestia are un efect mai mare în stare de relaxare.

2. RelaxareaUrmăreşte eliminarea stărilor de stres. Ea constă în exerciţii de decontractare musculară (la

nivelul organelor fonatoare) nervoasă şi psihică.Exerciţiile de relaxare au ca efect:

- controlul emotivităţii- descreşterea anxietăţii

Condiţiile pentru realizarea relaxării: voce monotonă, joasă; comenzi repetate, clare, scurte, pozitive.

Exerciţiile de relaxare se pot realiza pe un fond muzical liniştitor sau pe fondul unor imagini, peisaje sau flori, fără prezenţa omului.

3. HipnozaBâlbâiala incipientă, după o teamă, se ameliorează uneori simţitor pe această cale. Starea

hipnotică se obţine în ambianţă de linişte şi de repaus absolut. Bâlbâitul priveşte un punct fix şi i se face pase pe frunte. Terapia se realizează prin producerea în faza hipnotică a stării traumatizante (accident, sperietură, situaţie penibilă sau descurajantă). Se dă astfel posibilitatea bâlbâitului să se elibereze de toate afectele, gândurile şi acţiunile pe care le-a refulat.

Sugestia în stare hipnotică poate ameliora atitudinea copilului faţă de bâlbâială.

4. Psihoterapia de familieCerinţe:

a. captarea încrederii şi posibilitatea de influenţare a familiei;b. rezolvarea conflictelor părinţi-copii;c. ameliorarea conflictelor familiale, care influenţează starea psihică a copilului;d. explicarea de către logoped a simptomatologiei, condiţiilor favorizante şi factorilor

agravanţi pentru a înţelege modul în care pot contribui la evoluţia favorabilă a copilului;

e. familia trebuie ajutată să manifeste răbdare în ascultarea copilului bâlbâit;f. părinţii trebuie preveniţi, din timp, că uneori chiar dacă se respectă indicaţiile date,

bâlbâiala se poate accentua sau poate recidiva (prin evenimente traumatice externe);

g. recomandarea de evitarea observaţiilor descurajatoare privind modul de exprimare al copiilor bâlbâiţi;

h. evitarea atitudinilor inegale;i. părinţii vor fi sfătuiţi să simuleze că nu sunt atenţi la modul cum vorbesc copiii;j. familia va oferi un model de vorbire cu ritm încetinit, bine intonat şi cu reliefarea

elementelor prozodice;k. părinţii pot repeta, în stare de relaxare, întrebărilor copiilor.

5. Terapia de mediu. Socioterapiaa. explicarea esenţei, simptomatologiei, a condiţiilor şi factorilor agravanţi pentru

evitarea intensificării bâlbâielii;b. sensibilizarea personalului didactic şi a colectivului de copii în vederea acceptării

bâlbâitului;c. evitarea sâcâielilor, a atitudinilor critice, descurajante, în faţa clasei; (eventual)

diminuarea exigenţelor curente în alte direcţii, pe durata terapiei bâlbâielii;d. aplanarea sau stingerea conflictelor;e. asigurarea unui regim ordonat de viaţă, cu asigurarea orelor de somn liniştit,

evitându-se trezirile bruşte, ca şi stările de agitaţie datorate zgomotului înainte şi după orele de somn;

f. aerisirea camerei înainte de culcare;g. purtarea unor discuţii liniştitoare în perioada premergătoare somnului;h. consumarea de lapte rece sau ceai calmant, înainte de culcare;i. evitarea alimentelor excitante: cacao, ciocolată, piper;j. călirea organismului copilului prin practicarea un or sporturi care nu duc la agitaţie şi

încordare.

6. Terapia prin joc. PsihodramaBâlbâitul poate să îndeplinească, prin intermediul păpuşilor, anumite roluri.La început, rolurile or fi interpretate prin mijloace extralingvistice (mimica, gestica) şi apoi

prin mijloace lingvistice. Rolurile vor avea, la început, un bagaj lexic redus şi dacă se poate, să conţină formule care se repetă. Costumaţia, gesturile, mimica adecvată şi formulele stereotipe, conţinute de rol, îl ajută pe copil să-şi înfrângă timiditatea.

La fel de utilă poate fi interpretarea unor roluri în cadrul teatrului de păpuşi.

7. Terapia ocupaţionalăExerciţiile de vorbire se realizează în timp ce copilul execută o acţiune: desen, mulaj, jocuri

şi construcţii cu mozaic.Avantajul acestei metode constă în faptul că vorbirea se realizează în timp ce copilul are

atenţia concentrată la altă activitate. În felul acesta se elimină starea de încordare psihică. În timpul exerciţiilor se trec cu vederea

momentele de bâlbâială, iar copilul este ajutat să-şi orienteze atenţia asupra expunerii logice a ideilor.

III. Terapia medico-farmacologică

Este necesară mai ales când bâlbâiala debutează brusc şi evoluează fulminant. Sunt avuţi în vedere în special adulţii şi copiii mari. După un consult neuro-psihiatric competent se pot administra medicamente sedative, tranchilizante, substanţe psihotrope.

Există însă puţine studii asupra efectelor intervenţiei medicamentoase în tratarea balbismului care au utilizat un design experimental. De aceea, această metodă nu este deocamdată una privilegiată în tratamentul bâlbâielii. În plus, intervin şi efectele secundare administrării medicamentaţiei precum somnolenţa sau intoxicările care pot necesita întreruperea terapiei.

Trebuie reţinut că în bâlbâială e nevoie de un tratament de lungă durată pentru schimbări însemnate. Adevărata vindecarea e dată de bâlbâitul însuşi, logopedul nu face decât să-l ajute.

Date fiind complexitatea şi diversitatea formelor de manifestare a bâlbâielii, ca şi a etiologiei sale, e recomandabil ca logopedul să nu se cramponeze de o metodă standard, ci să îmbine toate tipurile de terapie, în funcţie de vechimea bâlbâielii, a tulburărilor asociate şi a personalităţii logopatului.

Programul terapeutic complex al bâlbâielii e ghidează după câteva principii:1. Cunoaşterea de către logoped a:-relaţiilor bâlbâitului cu mediul social (familia, şcoala, cercul de copii şi de adulţi cu care vine în contact);-condiţiilor obiective: locuinţă, salubritate, curăţenie;- condiţiilor de igienă psihică pentru studiu: lumină, linişte;- regimul de viaţă al familiei: eventualele contradicţii între necesităţile impuse de şcoală şi

regimul impus de familie;- cunoaşterea cauzelor presupuse privind bâlbâiala.2. Captarea afectivă a logopatului şi a celor care vin în contact cu el (familie, profesori,

prieteni).3. Adaptarea metodei la particularităţile individuale, la condiţiile de viaţă, la stadiul bâlbâielii şi

la ciclul şcolar în care este încadrat bâlbâitul.4. Reeducarea personalităţii bâlbâitului prin reeducarea modalităţilor de relaţie cu mediul.5. Terapia bâlbâielii nu trebuie amânată.6. Activitatea terapeutică complexă este determinată de complexitatea fenomenului bâlbâielii.