BOALA ARTROZICĂ

Artroza este o artropatie degenerativă, multifactorială şi heretogenă, caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoţită de o reacţie hipertrofică a osului subcondral ce are drept consecinţă neoformare de os şi cartilaj şi variate reacţii ale celorlalte structuri articulare (sinovială, capsulă, menisc) exprimate prin modificări clinice şi radiologice caracteristice.

I. EPIDEMIOLOGIE

Artroza este de departe cea mai frecvenţă suferinţă articulară şi a 2-a cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm şi o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică.

Incidenţa ei creşte cu vârsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că (1,2):- afectare clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani şi la 30% dintre cei de peste 75 ani- modificări radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, 30% dintre cei de peste 65 de ani şi 80% dintre persoanele de peste 75 ani- modificări anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.

Până la 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe, după această vârstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la şold, singura considerată mai frecventă la bărbaţi.

Localizarea predilectă a procesului artrozic este la nivelul articulaţiilor diartrodiale, articulaţii cu o mare mobilitate, în funcţionarea cărora cartilajul joacă un rol important, aşa cum sunt: genunchiul, şoldul, mâna, articulaţiile coloanei vertebrale.

II. ETIOLOGIE

Din acest punct de vedere, artroza nu se deosebeşte de bolile reumatice inflamatorii, deoarece nici etiologia sa nu este cunoscută. Totuşi, au fost identificaţi numeroşi factori favorizanţi (tabelul 1), care au fost împărţiţi în două categorii:

A. Factori care determină o predispoziţie generală pentru boalăB. Factori care determină anomalii biomecanice localeA. Din prima categorie fac parte:1. Ereditatea- există o agregare familială a bolii, dovedită de studii familiale şi pe gemeni

monozigoţi (3). Aceasta este mai evidentă pentru formele poliarticulare şi pentru artroza mâinii. Interesarea este poligenică, probabil la nivelul genelor care asigură sinteza colagenului şi a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant.

2. Vârsta- aşa cum am arătat, incidenţa bolii creşte cu vârsta. Unii consideră acest lucru un proces fiziologic de îmbătrânire al cartilajului, aşa cum se întâmplă cu orice ţesut al organismului, lansând chiar termenul de "insuficienţă cartilaginoasă". Totuşi, artroza este mai mult decât atât, lucru susţinut şi de observaţia că modificările articulare datorate exclusiv vârstei diferă de cele din artroză (2).

3. Sexul- după menopauză, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalenţa fiind mai mare la femeile histerectomizate, în schimb, femeile care iau substituţie hormonală estrogenică au o

incidenţă mai scăzută a artrozei comparativ cu cele care nu iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaţii nu au încă o explicaţie clară. S-a arătat că pe suprafaţa osteoblastelor există receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evidenţiat că estrogenii modifică culturile de condrocite.

4. Obezitatea- s-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea şi sedentarismul pe care le induce, favorizează obezitatea, sau dacă obezitatea favorizează apariţia artrozei. Studii numeroase arată că reducerea greutăţii corporale încetineşte procesul artrozic. Asocierea dintre artroză şi obezitate este mai evidentă la femei şi este legată mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determină afectare bilaterală), mai puţin de cea de la şold şi de la mâini. O reducere a greutăţii corporale cu 5 kilograme scade riscul de apariţie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lângă suprasolicitarea mecanică, numeroşi factori metabolici contribuie la apariţia artrozei la pacienţii obezi, făcând din obezitate un factor de risc sistemic.

5. Densitatea osoasă- există o asociere negativă între osteoporoză şi artroză. S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările decât osul normal (4). De asemenea, boli asociate cu o densitate osoasă crescută, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvenţă sporită a artrozei, cu afectare poliarticulară şi precoce.

6. Hipermobilitatea- articulaţiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozei. 7. Alte boli- asociate cu o frecvenţă crescută a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia,

hipertensiunea arterială.B. În ceea ce priveşte cea de-a doua categorie de factori favorizanţi, cei locali, există două

situaţii care predispun la artroză: solicitatea anormală a unor ţesuturi normale şi solicitarea normală a unor ţesuturi anormale.

a) solicitarea anormală a unor ţesuturi normale e produsă de:1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafaţă articulară, datorat unor forţe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mişcări legate de activitatea profesională (artropatia ocupaţională), activitatea sportivă, obezitatea, anomaliile de statică.2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor încrucişate, meniscului, alterează cartilajul şi predispun la artroză chiar la vârste tinere. După meniscectomie, până la 89% dintre pacienţi dezvoltă gonartroză (2). Fracturile, subluxaţiile, luxaţiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaţii, afectează de asemenea funcţia mecanică şi favorizează artroză.

b) solicitarea normală a unor ţesuturi anormale e produsă de:1. Alterări primitive ale cartilajului şi articulaţiilor: displazii de şold, b. Legg-Calve- Perthes (osteocondrita epifixei capului femural), luxaţia congenitală de şold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, b. Blount (necroza aseptică a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenitală a epifizei tibiale superioare), etc.2. Alterări secundare ale cartilajului articular: după boli infecţioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

III. CLASIFICAREA BOLII ARTROZICE

1.CLASIFICARE ETIOLOGICĂ Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic Din acest punct

de vedere, artroza poate fi primitivă sau secundară (tabelul 2).•Artroză primitivă sau idiopatică: reprezintă majoritatea cazurilor, este asociată cu vârsta sau factori genetici, este în general pluriarticulară şi este mult timp asimptomatică, fiind bine tolerată de bolnav.

•Artroză secundară altor suferinţe: nu este legată de vârstă şi se manifestă clinic rapid. Acest tip de artroză este mono- sau oligoarticulară, fiind localizată la nivelul articulaţiilor afectate de suferinţa care o favorizează. Cauzele care pot genera artroză secundară sunt:cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificări de statică, etc,traumatisme: contuzii, subluxaţii, luxaţii, fracturi, intervenţii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profesie, -artropatia ocupaţională-, activităţi sportive) cauze inflamatorii: -infecţioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecţioase (orice artropatie inflamatorie),cauze metabolice: gută, hemocromatoză, ocronoză, condrocalcinoză,cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia,cauze neurologice: b. Charcot.alte boli articulare: osteonecroza aseptică, b. Paget a osului, osteopetroza, asteocondrita

IV. PATOGENIE

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde în principal două aspecte:• degradarea progresivă a cartilajului articular• reacţia reparatorie a osului subcondral

1. Degradarea cartilajului articular În stadiile iniţiale, prima modificare constă în alterarea cantitativă şi calitativă a

metabolismului condrocitelor, îndeosebi în ceea ce priveşte sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietăţilor matricei extracelulare.

Se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normală de colagen de tip I (caracteristică unui fenotip condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX şi X (ce caracterizează un fenotip condrocitar imatur) (5,6). Prima consecinţă biochimică este lezarea reţelei de colagen care solidarizează macromoleculele de proteoglicani, datorită unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. În timp, colagenului de tip II îi scade complet sinteza, fiind înlocuit de tipul I, care are rezistenţă şi elasticitate inferioare (7).

Sinteza de proteoglicani este şi ea alterată, acestora scăzându-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorită clivării proteinei de legătură) şi raportul normal dintre condroitin-sulfat şi keratan-sulfat (în sensul creşterii concentraţiei de keratan-sulfat) (8).

Toate aceste modificări se acompaniază de creşterea permeabilităţii matricei şi în consecinţă a conţinutului de apă, ceea ce duce la înmuierea cartilajului şi la scăderea rezistenţei sale la compresiune (9). Alterarea poartă numele de condromalacie şi este ireverisibilă. Totodată, prin hidratare excesivă, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care în condiţiile normale ale unor proteoglicani semihidrataţi, nu difuzau decât în mică măsură.

Se închide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se găsesc în contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectând modificările în osmolaritate şi densitate de la nivelul acesteia.

În stadiile iniţiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcţională, iar cele rămase viabile suferă diviziuni mitotice, cu apariţia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sinteză, atât de proteoglicani şi colagen, cât şi de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult decât în mod normal) (10). În stadiile tardive, această sinteză se prăbuşeşte şi cartilajul devine hipocelular (11). În multe regiuni cartilajul hialin este înlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat în colagen I, cu calităţi mecanice inferioare.

3

Sinteza condrocitară anormală este rezultatul activării acestora de către citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produşi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) şi constituenţi ai matricei extracelulare însăşi (fragmente de fibronectine) (2). La rândul lor, condrocitele activate devin capabile să sintetizeze unele proteaze şi mediatori proinflamatori (12). La acest proces contribuie şi sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagocitează fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaţie sinovială şi eliberarea în cavitatea articulară a unor mediatori ca matrix-metalo-proteinazele (MMP) şi citokine (8). Astfel, macrofagele sinoviale perpetuează activarea condrocitară şi contribuie la rândul lor la degradarea matricei extracelulare.

Unele citokine ca IL-1 şi TNF-α, dar şi oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferearea condrocitelor, într-un cuvând favorizează degradarea cartilajului (13). De altfel, s-a constatat că în cartilajul artrozic, condrocitele au un număr mai mare de receptori pentru IL-1 decât în cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la acţiunea acesteia. În schimb, condrocitele din articulaţiile talusului au un număr scăzut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvenţa mai mică a artrozei la acest nivel (14).

Alte citokine ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-β (transforming-growth factor) stimulează sinteza de fibre de colagen, proteoglicani şi inhibitori tisulari de matrix-metaloproteinaze (TIMP) şi inhibă sinteza de MMP. În artroză s-a constatat o scădere a răspunsului condrocitelor la aceste citokinele anabolice, precum şi o scădere a concentraţiei de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru între MMP şi TIMP (15,16).

Se poate considera că ruperea echilibrului între sinteza şi formarea componentelor matricei extracelulare stă la baza degradării cartilajului artrozic.

2. Reacţia reparatorie a osului subcondralModificările de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se

desfăşoară la nivelul cartilajului. Osul subcondral încearcă o reparaţie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezintă mai multe procese: eburnare, adică osteoscleroză subcondrală, hipervascularizaţie, stimulare a osteoblaştilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de ţesut osos şi neoformare de cartilaj (17). Hiperplazia osoasă are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoasă situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserţie al capsulelor şi ligamentelor (18). Cartilajul ce acoperă osul nou format conţine însă colagen de tip I, care este lipsit de proprietăţile mecanice ale celui de tip II.

Mecanismul care stă la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. În acest sens s-au emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitară a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoasă determinată de alterările capilarelor şi de stază.

Procesul de eburnare, de osteoscleroză, cu formarea unei substanţe asemănătoare fildeşului, cu creşterea densităţii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului.

V. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificările anatomo-patologice sunt similare. Ele interesează cartilajul articular, osul subcondral, precum şi celelalte structuri articulare (membrana sinovială, capsula articulară, ligamentele, etc.).

Primele modificări vor apare la nivelul cartilajului articular şi vor interesa atât elementele celulare cât şi matricea extracelulară.

Macroscopic vor apare următoarele modificări: la început cartilajul îşi va pierde aspectul neted şi va suferi un proces de înmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stressului mecanic (12). De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone de fibrilare, consecinţa alterărilor reţelei matricei extracelulare. Pe măsură ce procesul avansează, apar fisuri, despicături iniţial orizontale şi apoi verticale care se propagă în grosimea cartilajului, ajungând până la os. Apoi cartilajul se va eroda şi se va subţia progresiv, până când unele zone de os subcondral rămân descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde şi pot migra în cavitatea articulară, generând uneori reacţii inflamatorii. Ele poartă numele de "şoareci articulari". În stadiile tardive, cartilajul articular se subţiază până la dispariţie, lăsând osul subcondral complet expus.

Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evidenţiabilă la microscopul optic sau la cel electronic) este principala modificare microscopică. Acestea prezintă alterări ale membranei, degenerări citoplasmatice şi nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidenţierea alterării sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetizând colagen de tip I sau III. Pot apare şi condrocite hipertrofiate care sintetizează colagen X sau colagen nefibrilar (19).

Osul subcondral suferă şi el modificări importante. Iniţial apare un proces de eburnare, de scleroză subcondrală, proces care se accentuează progresiv. În stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoasă se exprimă prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfaţa os-cartilaj sau de-a lungul inserţiei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelulară degenerată mixomatos, ţesut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide în cavitatea articulară. Datorită scăderii capacităţii de amortizare a şocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. În afară de scleroza subcondrală, osteofitoză şi chiste mai poate apare şi osteoporoză epifizară de diferite grade.

Celelalte structuri articulare pot suferi şi ele modificări secundare. Membrana sinovială dezvoltă o reacţie inflamatorie mică sau moderată, caracterizată prin proliferarea minimă a celulelor sinoviale şi o discretă infiltrare limfo-plasmocitară. Sinovita este moderată şi inconstantă, fiind mai mult o consecinţă decât o cauză a distrucţiei articulare (20). Uneori poate conţine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovită rece determinată de precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodată.

In stadiile tardive, capsula articulară şi ligamentele se pot îngroşa printr-un proces de fibroză şi se pot retracta. Scăderea utilizării articulaţiei şi a mobilităţii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificări, care duc în timp la îngustarea spaţiului articular, subluxaţii, deformări şi uneori la anchiloze, constituie esenţa expresiei morfologice a artrozei.

VI. TABLOUL CLINIC

Boala artrozică este asimptomatică mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariţiei primelor simptome. De cele mai multe ori când se prezintă la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificări sunt ireversibile.

Durerea articulară este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are următoarele caracteristici: este principala cauză de durere cronică la vârstnici, este mai evidentă la femei, are intensitate variabilă, în funcţie de pragul individual, dar şi de localizare (şoldurile dor cel mai tare, mâinile cel mai puţin), este meteodependentă (frigul, umezeala o accentuează) (21). Clasic, apare şi se intensifică la efort şi se ameliorează în repaus, dar 30% din bolnavi au şi dureri nocturne sau de repaus. Nu există o corelaţie între intensitatea durerii şi severitatea modificărilor radiologice.

Cartilajul articular, principala structură afectată de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariţia durerii din artroză contribuie mai mulţi factori (22):•factori mecanici: Afectarea formei articulaţiilor, prezenţa osteofitelor, distrucţiile articulare

5

determină apariţia unor forţe anormale care, aplicate unor structuri de vecinătate (capsulă, ligamente, etc.), bogat inervate, determină durere.•factori osoşi: Microfracturile din osului subcondral apărute ca urmare a scăderii rezistenţei şi a creşterii presiunii de la acest nivel provoacă durere. La acestea se adaugă obstrucţia fluxului venos, mecanism incriminat în apariţia durerilor nocturne.•factori sinoviali: Uşoara inflamaţie sinovială, la care se adaugă bursita, entesita contribuie la durere.•factori musculari: Contractura musculară reflexă, într-o primă etapă şi atrofiile musculare, în etapele tardive contribuie şi ele la durere.•factori neurologici: Compresia exercitată de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra măduvei sau a rădăcinilor nervoase (în spondiloză cu precădere) generează dureri importante.•durerea iradiată: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaţii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umăr în spondiliza cervicală, durere la şold în spondiliza lombară, durere la genunchi în coxartroză.

Redoarea articulară, dificultatea resimţită la începutul mişcărilor sau procesul de "încălzire" al articulaţiilor după un repaus prelungit este apanajul suferinţelor articulare de tip inflamator. Ea poate apare însă şi în artroză, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depăşeşte 5 - 30 min.

Reducerea mobilităţii este la început antalgică, bolnavul încercând involuntar să nu-şi solicite articulaţiile, pentru a nu-şi provoca durere, mai ales la unele mişcări care determină tracţionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar şi alte cauze: prezenţa osteofitelor, distrugerea cartilajului şi a osului subcondral, îngroşarea capsulei şi a ligamentelor, deformăriile, atrofiile musculare şi în ultimă instanţă anchilozele (23). Impotenţa funcţională de diferite grade este şi ea rezultatul modificărilor amintite mai sus.

Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune în evidenţă: sensibilitate la palparea marginilor osoase şi a interliniului articular, mărirea de volum a articulaţiilor (prin modificări proliferative ale osului subcondral), tumefacţia discretă a părţilor moi, cracmente articulare, crepitaţii articulare determinate de frecarea unor suprafeţe rugoase, limitarea mişcărilor active şi pasive, deformări articulare (luxaţii, subluxaţii), anchiloze.

O situaţie particulară trebuie menţionată. Artroza prezintă frecvent pusee congestive. Ele sunt declanşate de "şoarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaşate şi migrate în cavitatea articulară, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Clinic această situaţie se exprimă prin: recrudescenţa durerii, creşterea temperaturii locare, eventual reacţie exudativă, cu creşterea cantităţii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transformă în artrită.

VII. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Explorările biologice nu relevă modificări specifice. Testele de rutină sunt în limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenţial.

Teste pentru evidenţierea etiologiei artrozelor secundare urmăresc stabilirea unui diagnostic precoce în aceste cazuri şi constau în dozări hormonale, antigene neoplazice, explorări metabolice, etc.

În ultimii ani s-au făcut numeroase încercări de a găsi markeri biologici pentru artroze, care să permită diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia şi urmărirea răspunsului terapeutic. Astfel de markeri există, concentraţia lor creşte în lichidul sinovial de unde prin circulaţia limfatică

ajung în ser şi pot fi identificaţi. Cei mai importanţi sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze – stromelizina. Lor li se adaugă creşterea concentraţia unor citokine ca: IL-1, TNF-α. Există şi unii indicatori ai activităţii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalină. Din păcate, nici unul dintre aceşti markeri nu este specific pentru artroză, concentraţia lor putând creşte în numeroase alte boli şi fiind dificil de cuantificat.

Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau uşor opalescent, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depăşeşte 2000 de elemente/mm3 şi în care domină mononuclearele, PMN reprezentând mai puţin de 25%, cu vâscozitate crescută şi cheag de mucină ferm, glucoză normală şi culturi sterile. În acest lichid mai pot fi identificaţi: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatită şi pirofosfat de calciu şi o concentraţie crescută a markerilor amintiţi mai sus. Analiza lichidului articular ajută la diagnosticul diferenţial cu alte suferinţe ca: poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentară vilonodulară.

Examenul radiologic este de departe cea mai importantă explorare imagistică. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice. În stadiile iniţiale examenul radiologic este normal. În momentul în care acestea apar, boala este deja constituită. Ideal este ca examenul radiologic să se facă cu articulaţia în poziţia ei obişnuită, supusă sarcinilor pe care trebuie să la îndeplinească (ortostatism). Principalele modificări din artroză sunt sunt:•îngustarea neuniformă a spaţiului articular, expresia afectării progresive a cartilajului articular (structura care în mod normal nu se vede radiologic)•scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral•chiste osoase subcondrale, de diferita dimensiuni, de obicei mici•osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza, de neoformare de os.•osteoporoză de diferite grade, deformări, subluxaţii, anchiloze, tumefacţie discretă de părţi moi.

Scintigrafia efectuată cu Technetiu 99-pirofosfat poate arătă la început o captare crescută, "hot spots", ca urmare a vascularizaţiei bogate a osului şi ţesuturilor moi. În momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar.

Alte explorări imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajută la elucidarea diagnosticului diferenţial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, rezonanţa magnetică nucleară detectează precoce suferinţa de menisc, prezenţa corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruenţa suprafeţelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral, anomalii ale părţilor moi (24).

Alte explorări: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenţial.

VIII. FORME CLINICO-RADIOLOGICE

1.SPONDILOZA sub această denumire generică se înscriu modificările degenerative ale coloanei vertebrale. Spondiloza sau spondilartroza este frecventă; procesul degeneraiv poate interesa atât articulaţiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioară a coloanei) cât şi cele interapofizare (caracterizată de exacerbarea durerii la extensie). Sediile de elecţie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5.

Modificările clinice sunt urmarea lezării discului intervertrbral, cu hernierea cel mai frecvent laterală a nucleului pulpos, apariţiei osteofitelor anterioare (cele mai mari dar şi cele mai puţin simptomatice) sau posterioare (care comprimă cel mai adesea rădăcinile nervoase şi

7

îngustează găurile de conjugare), alunecării corpilor vertebrali (listezis), destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Există o slabă corelaţie între simptomele clinice şi modificările radiologice; când simptomele apar ele sunt dominate de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate iradia de-a lungul rădăcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestări neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburări motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzătoare.•Spondiloza cervicală: afectează articulaţiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6), interapofizare (mai ales la C2-C3 şi C3 -C4) şi unco-vertebrale.

La semnele generale de artroză se pot adauga şi unele particulare:- manifestări neurologice determinate de compresia directă asupra arterelor vertebrale sau

iritării filetelor nervoase periarteriale de către osteofitele posterioare: cefalee occipitală, ameţeli, vertij, tulburări vizuale (diplopie, scotoame), nistagmus. Aceste simptome alcătuiesc sindromul Barre-Lieou.

- extrem de rar se poate acompania de compresie medulară.- interesarea rădăcinilor cervicale inferioare se poate exprima clinic prin precordialgii, ceea

ce impune diagnosticul diferenţial cu durerea de cauză anginoasă. - în cazul osteofitelor anterioare foarte voluminoase pot apare tulburări respiratorii sau

disfagieSimptomele menţionate pot fi accentuate de mişcările de rotaţie ale capului.

•Spondiloza dorsală poate fi primitivă (mai rar) sau secundară (unor tulburări de statică, bolii Scheuermann)

Semnele subiective sunt discrete; în timp poate apare cifoza dorsală. •Spondiloza lombară este foarte frecventă (fig. 1 şi 2). Şi în acest caz, durerea vertebrală este principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizată (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor rădăcini nervoase interesate (lombosciatică). În funcţie de teritoriul de iradiere, de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian şi achilean), de grupele musculare interesate se poate aprecia rădăcina asupra căreia se exercită compresia.

În cazul unor apofize spinoase voluminoase, cărora li se asociază hiperlordoza şi turtirea discurilor intervertebrale, se produce alipirea apofizelor spinoase a două mai mai multe vertebre adiacente. Rezultatul este formarea unor neoarticulaţii interspinoase care pot genera reacţii inflamatorii, cu o expresie clinică agresivă. Această modificare apare mai frecvent la femei cu sindrom trofostatic şi poartă numele de boală Baastrup.

Dacă se produce hernierea mediană a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare, poate apare aşa numitul sindrom “de coadă de cal”, caracterizat prin afectarea sensibilităţii în zona perineală, tulburări sfincteriene şi de dinamică sexuală.

Hiperostoza idiopatică vertebrală difuză, spondiloza hiperostozantă sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferinţa asupra căreia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în spondilartropatiile seronegative, în timp ce alţi o considerau o artropatie degenerativă. Spre această din urmă variantă înclină astăzi cele mai multe observaţii (25).

Boala apare la vârstnici şi este de două ori mai frecventă la bărbaţi. Se asociază deseori cu diabetul zaharat, guta, obezitatea şi alte afecţiuni metabolice. S-a pus şi problema unui exces de retinol în geneza bolii.

Anatomo-patologic se caracterizează prin formarea excesivă de os la locul de inserţie al ligamentelor vertebrale pe periferia corpilor vertebrali. Se formează astfel adevărate punţi osoase intervertebrale antero-laterale, voluminoase, grosiere. Este afectată îndeosebi coloana toracală inferioară şi cea lombară superioară.

Simptomele clinice sunt discrete, spre deosebire de cele radiologice (fig. 3):•apariţia punţilor intervertebrale voluminoase la cel puţin 4 spaţii vertebrale, imagine asemănată cu "lumânarea pe care se prelinge ceară"•păstrarea integrităţii discului vertebral•absenţa sclerozei marginale a corpilor vertebrali•lipsa afectării articulaţiilor sacro-iliace•existenţa facultativă a unui spaţiu radiotransparent între corpul vertebral şi calcificarea ligamentului anterior.•uneori poate apare şi afectare periferică, caracterizată prin apoziţii osoase voluminoase.

2. ARTROZA MÂINII este de 10 ori mai frecventă la femei.Există 3 localizări importante: la articulaţia IFD (nodulii Heberden, descrişi de acesta în

1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrişi în 1884) şi artroza carpo-metacarpiană a policelui (rizartroza).

Simptomele clinice sunt în general şterse, deşi pot apare uneori reacţii inflamatorii violente cu edem şi hiperemie, probabil ca urmare a unor stimulări microcristaline. Deformările articulare sunt frecvente, falangele putând fi deviate în plan orizontal în direcţii diferite, generând aşa-numitele "degete şerpuitoare" (fig. 4 şi 5). Chiste pline cu substanţă gelatinoasă se pot forma pe faţa dorsală, la baza falangei distale.

Rizartroza este frecventă la persoanele ce desfăşoară activităţi manuale. Se caracterizează prin: îngustarea spaţiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaţia primului metacarpian pe osul trapez.

Există un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaţiei IFD, numit artroză erozivă.Artroza secundară din hemocromatoză este localizată preferenţial la articulaţiile metacarpo-

falangiene ale degetelor 2 şi 3. 3. ARTROZA GENUNCHIULUI este de asemenea frecventă. Sunt interesate toate cele trei articulaţii: tibio-femurală medială (cel mai frecvent), femuro-

patelară, tibio-femurală laterală (cel mai rar) (fig. 6 şi 7). Ele pot coexista. Boala se întâlneşte de obicei în două situaţii clinice: tineri, mai ales bărbaţi, după traumatisme sau meniscectomie şi femei, după menopauză, obeze. Suferinţa se exprimă prin dureri accentuate de mers, urcatul scărilor, eventual tumefacţii cu prezenţă de exsudat (ca urmare a unei sinovite medii). În timp, ca urmare a unei imobilizări îndelungate, musculatura periarticulară se poate atrofia. Când modificările degenerative se produc inegal între zona medială şi cea laterală, apar deformări (genu varus în 80% din cazuri şi genu valgus în 20%) sau subluxaţii. Uneori este afectată bursa patelo-femurală. La nivelul rotulei pot apare modificări ale cartilajului, cunoscute sub numele de condromalacia patellae.

4. ARTROZA ŞOLDULUI este singura localizare mai frecventă la bărbaţi. Ea poate fi primară, dar deseori este secundară, îndeosebi malformaţiilor de şold. Este în mică măsură asociată cu obezitatea sau traumatismele şoldului.

Clinic se manifestă prin dureri locale, sau iradiate la nivelul crestelor iliace, feselor, genunchiului ipsilateral. Durerile sunt accentuate de mers, urcatul şi coborâtul scărilor. Rotaţia internă este prima afectată. În formele severe poate apare o scurtare a unui membru inferior, poziţii vicioase.

Radiologic, afectarea poate fi: polară superioară (cea mai frecventă), medială (cea mai rară) sau concentrică (asociată în general cu artroza primitivă) (fig. 8).

Boala se poate complica cu osteonecroză de cap femural, protruzia capului femural, bursită trohanteriană, afectarea genunchiului ipsi- sau contralateral.

9

Alte localizări posibile dar mult mai rare ale procesului artrozic sunt: •cotul – artroza cotului apare fie posttraumatic, fie la cei ce desfăşoară activităţi manuale intense. În timp, apare limitarea mişcărilor sau chiar anchiloza cotului. •piciorul – cea mai frecventă localizare a artrozei la picior o reprezintă articulaţia metatarso-falangiană a halucelui, proces degenerativ favorizat şi de încălţămintea neadecvată. Subluxaţia primei falange şi dezvoltarea osteofitelor generează halux valgus.•umărul – lipsa unor presiuni sau sarcini semnificative la acest nivel face ca artroza să apară doar excepţional la acest nivel.

IX. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al bolii artrozice se face în funcţie de localizare, principalele entităţi incriminate fiind:-pentru coloana vertebrală: boala Forestier, spondilita anchilozantă, osteoporoza, metastazele vertebrale-pentru mână: poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, sindromul Reiter-pentru şold: necroza aseptică de cap femural-pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptură de menisc, de ligamente încrucişate), necroza aseptică de epicondili femurali, artrita septică, osteocondrită.

X. TRATAMENTUL

Obiectivele tratamentuli în artroză sunt: diminuarea durerii şi a inflamaţiei, creşterea mobilităţii în artriculaţiile afectate şi menţinerea functiei, prevenirea handicapului fizic, eevitarea toxicităţii medicamentose, ameliorarea calităţii vietii(26).

Tratamentul cuprinde mai multe aspecte (27):1.Indepărtarea factorilor favorizanţi: corectarea greutăţii corporale, schimbarea locului de muncă în cazul în care bolnavul practică meseri ce solicită nefiziologic anumite articulaţii, măsuri de protejare a articulaţiilor afectare (baston de aceeaşi parte, încălţăminte specială care să diminueze impactul, etc.)2.Educaţia fizică adecvată: pentru ameliorarea mobilităţii articulare, prevenirea atrofiilor musculare şi a osteoporozei sunt recomandate exerciţii izometrice (28).3.Tratamentul medicamentos poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic.

Terapie sistemică:•Analgetice uzuale de tipul: acetaminofen, noramidopirin sunt folosite iniţial pentru controlul durerii din artroză (27)•Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS), principalul instrument medicamentos al reumatologilor, îşi găsesc o largă utilitate în tratamentul bolii artrozice. Folosirea lor impune câteva menţiuni:-unele AINS, ca aspirina şi indometacinul scad sinteza proteoglicanilor accentuând degradarea cartilajului articular şi îngreunând refacerea osului subcondral.-cel mai adesea ne adresăm unei categorii de bolnavi vârstnici, care asociază frecvent şi altă patologie, deci trebuie ţinut cont de numeroasele reacţii adverse ale acestor droguri. Tocmai de aceea, cele mai noi ghiduri terapeutice privind artroza recomandă utilizarea AINS COX-2 specifice, lipsite de reacţiile adverse ale AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienţii cu risc gastro-intestinal crescut (27). Totuşi, efectele cardiace apărute în studiile pe termen

lung cu coxibi, au limitat mult utilizarea acestora, făcând necesare studii suplimentare având drept obiectiv siguranţa cardio-vasculară.•Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase.•Medicaţia patogenică în artroză continuă să fie un deziderat. Aşa-numitele medicamente modificatoare de structură (structure modifying osteoarthritis agents) reprezintă teoretic medicaţia ideală în artroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să realizeze mai multe lucruri: să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare şi să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive.

În prezent există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinaţia dintre acestea), diacerin, piascledine.

Există mai multe studii clinice care au arătat că tratamentul cu glucozaminosulfat şi condroitin sulfat încetineşte degradarea cartilajului articular şi ameliorează simptomatologia artrozei (29-31). Toleranţa acestor preparate este foarte bună, dar durata tratamentului este lungă.

Diacerinul inhibă sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum şi expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaţa condrocitelor. Studiile pe animale au arătat o reducere a sintezei de colagenaze. Studiile clinice au arătat o ameliorare a simptomelor comparabilă cu cea determinată de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat după minimum 6 săptămâni de tratament şi a necesitat o administrare îndelungată (32).

Un alt preparat –Piascledine- care conţine un amestec de uleiuri vegetale nesaponificabile (soia şi avocado), utilizat iniţial în sclerodermie, şi-a dovedit eficienţa şi în artroză. Mecanismul său de acţiune nu este bine elucidat, dar există unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP şi de a stimula sinteza TGF-β. Se administrează o capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic aparând după 45 zile de tratament (32).

Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca atenţia şi speranţa cercetătorilor să se îndrepte şi spre alte preparate: factorul de creştere insulin-like, doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba proteazele) şi altele (33).

Terapia intra-articulară:•Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dacă există sinovită şi reacţie inflamatorie. Administrarea lor este cu atât mai indicată cu cât artrocenteza în sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrările repetate însă accentuează condrorezorbţia şi determină alterări suplimentare ale cartilajului articular. Mecanismul exact prin care corticoizii acţionează nu se cunoaşte, dar s-a demonstrat că în culturile de sinoviocite provenite din articulaţiile artrozice, aceştia inhibă sinteza de IL-1 şi TNF-α. Din aceste motive, terapia intraarticulară cu corticoizi trebuie limitată la 3-4 administrări pe an. Pentru utilizare intraarticulară se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazonă, triamcinolom), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 ore.•Hialuronatul: se ştie că în articulaţiile artrozice, concentraţia şi dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articulară a acestuia sau a derivaţiilor săi, este justificată, studiile clinice arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul gonartrozei (34).•Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniştii receptorilor de IL-1 administraţi intra-articular reprezintă o nouă perspectivă în terapia artrozei, bazată pe rolul important pe care IL-1 îl are în

11

procesul patogenic al acestei boli (35). Studiile cu aceşti agenţi biologici sunt la început, dar primele rezultate arată o ameliorare semnificativă a simptomatologiei după o lună de tratament şi un profil de siguranţă excelent (32,36).

Terapia topică:•Capsaicina: administrată sub formă de cremă inhibă eliberarea de substanţă P la nivelul terminaţiilor nervoase şi poate diminua durerea articulară din artroză.•Metil-salicilaţii pot fi administraţi şi topic.4.Tratamentul balneofizical face apel la: băi clade, hidroterapie, împachetări cu parafină, diatermie, infraroşii, ultrasunete, etc.5.Tratamentul chirugical reprezintă un instrument terapeutic din ce în ce mai important. Momentul trebuie ales cu grijă, deoareace o întârziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariţia unor modificări ireversibile (atrofii musculare, afectări de nervi, osteoporoză). El dispune de mai multe proceduri:•debridări, înlocuirea cu grefe autologe de ţesut cartilaginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj (37) •osteotomii, rezecţiile osteofitelor voluminoase•artroplastii•protezări articulare, care în cazul protezei de şold şi mai nou a celei de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi.

Tratamentul chirurgical este deocamdată singurul capabil să spulbere mitul incurabilităţii acestei boli.

DE REŢINUT: artroza este cea mai frecventa suferinţă articulară şi o importantă cauză de

morbiditate la vârstnici etiologia sa nu este cunoscută, dar au fost identificaţi numeroşi factori favorizanţi,

generali (ereditatea, vârsta, sexul, obezitatea, densitatea minerală osoasă, hipermobilitatea, asocierea cu alte boli) şi locali (stressul mecanic repetat, traumatisme, alterările primitive sau secundare ale structurilor articulare)

artroza poate fi idiopatică sau secundară unui număr mare de alte suferinţe articulare la baza procesului artrozic stau: degradarea continuă a cartilajului articular şi reacţia

hipertrofică a osului subcondral degradarea cartilajlului articular este determinată de alterarea structurală şi

funcţională a condrocitelor, ceea ce antrenează un dezechilibru între sinteza şi degradarea componentelor matricei extracelulare, proces influenţat de numeroşi factori (citokine, factori de creştere, oxid de azot, etc.)

tabloul clinic este dominat de durerea articulară diagnosticul paraclinic se bazează pe explorările imagistice tratamentul constă în măsuri non-farmacologice (mai ales îndepărtarea factorilor

favorizanţi), farmacologice (antialgice, AINS, medicamente de încearcă să stimuleze sinteza matricei extracelulare şi să-i impiedice degradarea) şi chirurgicale.

INTREBĂRI:

1. Care dintre următorii factori NU favorizează apariţia gonartrozei:A. Meniscectomia

B. ObezitateaC. OsteoporozaD. Displazia de condili femuraliE. Poliartrita reumatoidă

2. Ce NU caracterizează cartilajul artrozic:A. Fisurile verticaleB. Invadarea de către panusul articularC. FibrilareaD. Ingustarea până la dispariţieE. Detaşarea unor mici fragmente

3. Ce modificări anatomo-patologice apar la nivelul osului subcondral:A. EburnareB. MicrofracturiC. Chiste osoase subcontraleD. OsteofiteE. Toate cele de mai sus

4. Prin ce se caracterizează durerea articulară din artroză:A. Este determinată de iritarea receptorilor proprioceptivi de la nivelul

cartilajului articularB. Redoarea articulară depăşeşte 60 minuteC. Este proporţională cu severitatea modificărilor radiologiceD. 30% din pacienţi pot avea dureri nocturne şi de repausE. Este accentuată de clinostatism

5. Tratamentul artrozei poate face apel la următoarele mijloace terapeutice, CU EXCEPŢIA:

A. AINS COX-2 specificeB. PiasledineC. OsteotomieD. FizioterapieE. Imunosupresoare

6. Hiperostoza idiopatică scheletală difuză NU se caracterizează prin:A. Afectarea articulaţiilor sacroiliaceB. Afectarea coloanei toracale inferioare şi lombare superioareC. Punţi osoase voluminoase la cel puţin 4 spaţii intervertebraleD. Afectarea articulaţiilor perifericeE. Existenţa unui spaţiu translucid între marginea corpului vertebral şi puntea

osoasă

BIBLIOGRAFIE:

1. Dennison E, Cooper C. Osteoarthritis: epidemiology and classification. In: Hochberg M,Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, eds. Rheumatology. London: ElsevierMosby, 2003:1780-93.2. Klippel JH. Osteoarthritis - Epidemiology, Pathology and Pathogenesis - ClinicalFeatures - Treatment. In: Klippel JH, ed. Primer on the Rheumatic Diseases. 12 ed,

13

15

Tabel 1. Factorii favorizanţi ai artrozei

A. Factorii care determină o predispoziţie generală pentru boală:1.Ereditatea

2.Vârsta

3.Sexul

4.Obezitatea

5.Densitatea osoasă

6.Hipermobilitatea

7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hiperuricemia

B. Factori care determină anomalii biomecanice locale:a) Solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:

1. Stressul mecanic :-suprasolicitări repetate (activităţi sportive, artropatia ocupaţională)-obezitatea-anomalii de statică

2. Traumatisme : subluxaţii, luxaţii, fracturib) Solicitarea normală a unor ţesuturi anormale:

1. Boli congenitale :-boala Legg-Calve-Perthes-luxaţia congenitală de şold-displazia de acetabul-displazia de condili femurali-boala Blount

2. Alterări secundare ale cartilajului articular :-boli infecţioase-boli inflamatorii-boli metabolice-boli endocrine-boli neurologice

Tabel 2. Clasificarea etiologică a artrozei

A. Artroză idiopatică (primitivă)a) Localizată:1. Mâini: nodulii Heberden şi Bouchard, rizartroza2. Genunchi (gonartroza): femurotibială - compartimentul medial, femurotibială

-compartimentul lateral, femuropatelară3. Coloana vertebrală (spondiloza): cervicală, dorsală, lombară

4. Şold (coxartroză): polară superioară, mediană, concentrică5. Picioare: hallux valgus, artroza tanonaviculară, degetele “în ciocan”6. Alte localizări: umăr, cot, articulaţia temporo-mandibulară, etc.b) Generalizată: mai mult de 3 determinări articulare

B. Artroză secundară:1. Cauze anatomice:

-boli congenitale articulare-anomalii de statică

2. Traumatisme:-contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaţii, luxaţii, fracturi-intervenţii chirurgicale (de ex. meniscectomia)-hemartroze

3. Cauze inflamatorii:-infecţioase: tuberculoza osoasă, infecţii cu germeni piogeni-neinfecţioase: orice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilartropatiile seronegative, etc.)

4. Cauze metabolice:-guta-hemocromatoza-ocronoza-condrocalcinoza

5. Cauze endocrine:-acromegalia-hiperparatiroidia-hipotiroidia-diabetul zaharat

6. Cauze neurologice:-artropatia Charcot

7. Alte boli:-osteonecroza aseptică-boala Paget a osului-osteopetroza-osteocondrita, etc.

17