Aspecte patologice ale articulatiei temporo-mandibulare

Tulburãrile atm constituie o subgrupã a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseazã articulatia temporo-mandibularã, muschii masticatori si muschii gatului. Cele mai frecvente simptome ale tulburãrilor atm sunt: durerea, limitarea sau mobilitatea asimetricã a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare si zgomote articulare. Durerea este localizatã in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare si/sau muschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli, tinnitus.

Debutul tulburãrilor atm poate fi acut sau lent, insidios cu remisie completã, spontanã dupã care se pot sau nu croniciza, cu duratã de luni sau ani de zile. Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociazã cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali.

In Sua, 75% din populatia adultã a avut cel putin o datã experienta unuia sau mai multor simptome de suferintã atm.

Epidemiologie

40%-70% din adulti au avut experienta cel putin a unui simptom de disfunctie articularã temporo-mandibularã si aproximativ 33% din persoane au avut cel putin un semn de suferintã atm.

Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferintei atm sunt: zgomote in articulatie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare.

Alte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificãri ale ocluziei dentare care se intalnesc la mai putin de 5% de cazuri din populatie.

Tulburãrile atm se produc mai ales la varsta adultã (intre 20 si 50 de ani) fiind mai frecvent intalnite la femei decat la bãrbati (3:1 - 9:1).

Desi un numãr mare de pacienti au avut sau au incã experienta simptomelor suferintelor atm in cursul vietii lor, se estimeazã cã doar 5%-10% dintre acestia au nevoie de tratament.

Etiologie

In 1934 Costen, un otolaringolog, a observat cã modificarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei amelioreazã la un pacient: simptomatologia dureroasã in sau in jurul atm, senzatia de ametealã, tinnitus, senzatia de infundare a urechii si disfagia.

Costen apreciazã cã modificãrile de ocluzie dentarã si pozitiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomelor de mai sus, iar tratamentul lor este urmat de ameliorarea si corectarea acestora prin schimbãri in planul de ocluzie dentarã.

Rezultatele cercetãrilor de biomecanicã, fiziologie neuromuscularã, reumatologie, ale mecanismelor durerii si ale patologiei musculare scheletale au arãtat cã tulburãrile atm sunt considerate a fi de naturã musculo-scheletalã, la fel ca orice alt tip de tulburare musculo-scheletalã in oricare parte a corpului uman.

Tulburãrile atm sunt plurifactoriale si asociate cu factori de dezvoltare ai atm-ului. Astfel, s-au identificat factori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. Oricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati in dezvoltarea atm-ului, la anumiti pacienti. In plus, existã o multime de factori structurali, functionali si psihologici care pot predispune, sã initieze si sã perpetueze tulburãrile atm.

DIAGNOSTIC

Urmãreste separarea tulburãrilor atm de alte cauze ale durerilor craniofaciale. In acest sens, sunt necesare un istoric coerent, o examinare clinicã si investigatii paraclinice corespunzãtoare.

Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale.

Istoric

simptomul principal istoricul stãrilor patologice asociate in prezent antecedente medicale spitalizãri, tratamente chirurgicale istoric psihosocial antecedente medicale familiale traumatisme obiceiuri diverse medicatie curentã litigii, neintelegeri, infirmitãti, invaliditãti

Istoricul durerii

localizare rãspandirea durerii durata caracterele durerii intensitatea cauzele care o exacerbeazã mijloace de ameliorare tulburãri neurologice asociate (senzitive sau motorii) tulburãri vegetative

Examenul clinic include:

palparea muschilor masticatori (m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern)

palparea musculaturii cervicale examinarea miscãrilor mandibulei (inchidere-deschidere, de lateralitate, de

protruzie) palparea si/sau auscultarea atm examinarea cavitãtii orale: status dentar, ocluzie dentarã, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen aspectul general al pacientului status psihic

Examinãri complementare

examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale si ale trunchiului cerebral si creierului

blocaje nervoase in scop diagnostic elctromiografii

CLASIFICARE

Tulburãrile ATM cuprind:

Tulburãrile articulare temporo-mandibulare:

congenitale sau/si de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia leziuni ale discului articular cu reducere sau fãrã reducere luxatia anchiloza fractura inflamatorii: capsulã, sinovie, poliartrite osteoartrite (neinflamatorii):primare sau secundare

Tulburãri ale musculaturii articulare:

dureri miofaciale miozita miospasm mialgia localã contractura miofibroticã neoplazia

. MANIFESTÃRI CLINICE ALE TULBURÃRILOR ATM

Spasmul muscular al muschilor masticatori sau sindromul dureros de disfunctie miofacialã este cel mai obisnuit dintre tulburãrile atm. Pacientii vor descrie unul sau mai multe din urmãtoarele:

- semne: reducerea amplitudinii miscãrilor mandibulare, deteriorarea functiei mandibulare (devieri, zgomote articulare, blocaje, miscãri dificile), dureri la palparea muschilor masticatori, dureri in atm la palpare sau la miscãrile mandibulei

- simptome: zgomote articulare, senzatia de amortealã la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul fetei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exageratã a arcadelor dentare, blocaj mandibular

Examinãrile radiologice ale atm nu obiectiveazã modificãri patologice.

Etiologia acestor simptome si semne este multifactorialã: structuralã, functionalã si psihologicã. Un singur factor etiologic este rar de gãsit la un singur pacient. De aceea, si tratamentul va avea mai multe obiective, in functie de factorii etiologici.

Majoritatea pacientilor vor rãspunde la tratamente simple , neinvazive:

incurajarea pacientului ingrijiri la domiciliu tratament medicamentuos fizioterapie gutiere psihoterapie terapie ocluzalã tratament ortodontic

Incurajarea pacientului. Pacientul trebuie sã inteleagã unele aspecte anatomopatologice ale bolii sale. Acestuia i se va explica spasmul muscular, caracterul lui benign in tulburãrile descrise, remisia lui spontanã si cã nu este simptomul unei alte boli.

Repausul miscãrilor mandibulare. Imobilizarea completã a mandibulei nu este de recomandat. Se va trece la o alimentatie de consistentã moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare (rasul, cãscatul). Se vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din mãsele, inclestarea maxilarelor.

Cãldura (compresã caldã, sticlã umplutã cu apã caldã) este confortantã si reduce spasmul muscular. Uneori, se recomandã tratament fizioterapic cu unde ultrascurte (diatermia) sau ultrasunete.

Tratamentul medicamentos. In fazele acute se recomandã medicatie antiinflamatorie nesteroidianã. Un astfel de produs poate fi administrat 10-14 zile, in doze uzuale antiinflamatorii.

Miorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost incã doveditã si sunt contraindicate in boli cronice.

Analgezicele narcotice sunt contraindicate in mod deosebit.

Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistatã o cauzã psihologicã a tulburãrilor functionale atm si, mai ales, cand disfunctia articularã se asociazã cu alte dureri musculare (cu alte localizãri) in cadrul altor semne sau simptome ale depresiei. Antidepresivele triciclice

sunt cele mai utilizate: 25-100 mg de Amitriptilinã, Nortriptilinã sau Doxepin la culcare, si care, pentru o perioadã de 2-4 sãptãmani pot ameliora unele simptome. In caz de eficientã, tratamentul poate fi continuat panã la 4 luni cu o dozã minimã de intretinere.

Inhibitori de serotoninã (Fluoxtin, Paroxetin) au fost administrati in caz de bruxism.

Anxioliticele (benzodiazepine) fac parte din medicatia obisnuitã a spasmului dureros al muschilor masticatori.

Medicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecãrui pacient.

Urmãrirea pacientilor sub tratamentele mentionate anterior trebuie fãcutã indeaproape pentru combaterea efectelor lor secundare sau a dependentei.

Terapia ocluzalã. Existã o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburãrilor functionale ale atm. Sunt confectionate din acrilat dur si au urmãtoarele functii:

ameliorarea disfunctiei articulare

ameliorarea sistemului masticator motor prin ameliorarea functiei musculare anormale (reducerea durerii musculare)

protectia dintilor de supraincãrcarea ocluzalã si abraziunea patologicã

Cele mai eficiente sunt gutierele acrilice care stabilizeazã ambele arcade dentare pe toatã suprafata si lungimea lor. Aceastã solutie de tratament s-a dovedit eficientã in 70%-90% din cazuri. Interferentele ocluzale sunt cauza primarã a durerilor musculare, iar indepãrtarea lor va ameliora suferinta muscularã. Deoarece disfunctiile ATM sunt plurifactoriale, numai terapia ocluzalã nu va remedia suferinta.

Influenta tulburãrilor ocluziei dentare, a pierderilor dentare (edentatiile) si a interferentelor ocluzale asupra functiei masticatorii nu este definitiv documentatã. Totusi, contactele dentare premature trebuie indepãrtate si edentatiile restaurate in efortul de imbunãtãtire a ocluziei dentare (de reabilitare) si a functiei masticatorii. Efectul benefic de duratã al gutierei pentru repozitionarea maxilarelor nu a fost complet doveditã.

Psihoterapia are o valoare cunoscutã in cazul tulburãrilor atm si de cauzã psihologicã. Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important. Sunt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-back, terapia cognitivã si alte mijloace de studiu ale comportamentului.

Cheia succesului este cooperarea dintre pacient si clinician.

Fizioterapia reconditioneazã si recupereazã aparatul muscular scheletal. Aceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburãrile functionale atM. Miscãrile pasive sunt eficiente in reabilitarea modificãrilor musculare de naturã morfologicã, biochimicã si biomecanicã. Sunt comercializate dispozitive speciale pentru efectuarea acestor miscãri reabilitatoare musculare.

Modificãrile interne ale ATM

Sunt o altã cauzã de patologie articularã. Artrografia, rezonanta magneticã nuclearã si artroscopia in scop diagnostic au arãtat cã, meniscul articular poate fi deplasat sau deformat, iar aceste stãri patologice pot conduce la dureri si limitãri ale deschiderii arcadelor dentare. RMN este metoda cea mai eficientã de examinare a anatomiei tesuturilor moi si dure ale ATM.

Principalele categorii de modificãri interne ale atm sunt deplasãrile anterioare ale meniscului articular, cu reducere sau fãrã reducere (blocaj).

- Deplasarea anterioarã cu reducerea meniscului se produce cand, in pozitia cu gura inchisã, discul este deplasat anterior si se reduce la relatia (pozitia) normalã, la un timp dupã deschiderea arcadelor dentare. In aceste conditii, pacientul acuzã un zgomot (click) asociat cu durere de intensitate variabilã la deschiderea arcadelor dentare. Tot la deschiderea arcadelor dentare mandibula deviazã de partea bolnavã panã la producerea zgomotului, dupã care revine pe linia medianã. Prevenirea inchiderii complete a arcadelor dentare cu o gutierã, lamã din lemn sau cu o oglindã dentarã eliminã producerea zgomotului articular. Artrograma sau RMN vor obiectiva deplasarea discului care se reduce (revine) la deschiderea arcadelor dentare.

Aceastã conditie patologicã se poate agrava in timp panã la blocajul mandibular.

- Deplasarea anterioarã fãrã repozitionarea (reducerea) meniscului articular (blocajul meniscului). Durerile pot fi absente dacã spasmul muscular a fost diminuat. Pacientii relateazã cã ceva le impiedicã deschiderea completã a arcadelor dentare. Existã o limitare a deschiderii arcadelor dentare de 25-30 mm.

Artrograma si RMN demonstreazã deplasarea anterioarã a discului fãrã revenirea acestuia la deschiderea arcadelor dentare (blocaj). Se pot obiectiva si modificãri degenerative ale condilului mandibular.

Tratamentul initial al modificãrilor interne ale atm este identic cu cel al tratamentului sindromului disfunctiei dureroase miofaciale. Aceastã conduitã este eficientã in cazul cand deplasãrile anterioare ale condilului mandibular se pot reduce singure la miscãrile de deschidere ale arcadelor dentare. La pacientii, insã, la care deplasarea anterioarã a meniscului este ireductibilã la deschiderea arcadelor dentare, metodele de tratament descrise pot reduce spasmul muscular si durerea si pot ameliora miscãrile mandibulare, dar nu pot influenta revenirea (reducerea) meniscului deplasat. In aceste situatii fixarea meniscului (ARTROCENTESIS) poate fi consideratã.

TRAUMATISMELE

Contuziile atm se pot produce in cursul fracturilor de mandibulã si mai ales in cazul fracturilor de condil. Articulatia devine dureroasã, miscãrile mandibulei limitate datoritã durerii si spasmului muscular. Simptomatologia acutã se remite la repaus articular, cãldurã localã si medicatie antiinflamatorie nesteroidianã, dar, sunt necesare si alte metode de tratament pentru durerile si spasmul muscular persistent.

In elongãrile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar: durerea, limitarea miscãrilor mandibulare si imposibilitatea contactului dentar bimaxilar de partea bolnavã.

In traumatisme mai importante se poate produce un hematom intraarticular cu posibile leziuni ale capsulei meniscului si suprafetelor articulare. Mecanoterapia activã este indicatã acum pentru a reface amplitudinea deschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei.

In cazul particular al fracturilor de condil mandibular fãrã deplasare se recomandã antialgice si alimente moi pentru cateva zile.

In cazul luxatiei unilaterale, pacientul va prezenta o ocluzie dentarã prematurã de partea bolnavã si devierea mandibulei spre partea bolnavã la deschiderea arcadelor dentare. Reducerea luxatiei si mobilizarea pentru 7-10 zile pot fi urmate de fizioterapie pentru reabilitare functionalã.

Pacientii cu fracturi bilaterale vor prezenta ocluzie deschisã frontalã si deplasare posterioarã a mandibulei. Restaurarea ocluziei dentare si reabilitarea functionalã necesitã, uneori, interventia chirurgicalã.

ANCHILOZA ATM

Este imposibilitatea permanentã a deschiderii arcadelor dentare. Poate fi adevãratã (interesarea patologicã a structurilor articulare) sau falsã (produsã de cauze extraarticulare). Infectiile, traumatismele (inclusiv interventiile chirurgicale) sunt cauzele principale ale anchilozei temporo-mandibulare adevãrate.

Semnele clinice sunt: limitarea severã (imposibilitatea) deschiderii arcadelor dentare, retrognatism mandibular dacã cresterea mandibularã a fost opritã.

Anchiloza falsã poate fi cauzatã de mai multe categorii patologice:

miogenice (contractura m.m. masticatori)

neurogenice (tetanos, distonie)

psihogenice (tulburãri de conversie)

osteogenice (hipertrofia apofizei coronoide)

histogenice (dupã interventii chirurgicale pe atm, m. temporal, traumatisme ale m. temporal)

tumorale (tumori nasofaringiene)

Examinãrile radiologice obiectiveazã:

distructia suprafetelor articulare

disparitia spatiului articular

osificarea atm (anchiloza adevãratã)

Cheia tratamentului anchilozei temporo-mandibulare este identificarea cauzei. Anchilozele fibroase si calcifiante intraarticulare pot fi uneori foarte greu de tratat.

BOLI DEGENERATIVE ALE ATM (OSTEOARTRITE)

Pot fi stadiile finale ale unor manifestãri patologice in structurile articulare. In aceste stadii finale este depãsitã capacitatea de reparatie si remodelare a componentelor atm. Cauzele cele mai frecvente ale osteoartritelor sunt: traumatisme acute sau cronice, infectii, boli metabolice, interventii chirurgicale pe atm.

Simptome:

dureri la miscãrile mandibulare

limitarea miscãrilor mandibularecu deviere spre partea bolnavã

tumefactie periarticularã (in pãrti moi)

zgomote articulare (scrasnet, frecãturã),dar nu sub formã de pocnete articulare.

Imaginile radiologice obiectiveazã modificãri degenerative cu pierderea spatiului articular.

Incidenta acestor modificãri degenerative este frecvent intalnitã la femei in decada a 3-a si a 4-a de viatã. Un numãr redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. Remisia simptomelor (durere si limitarea miscãrilor mandibulare) poate sã fie spontanã dupã cateva luni.

Prin mijloacele neinvazive descrise mai sus se pot obtine ameliorãri semnificative panã la remisii spontane. Uneori sunt necesare infiltratii intraarticulare cu cortizon. Aceste infiltratii se indicã, mai ales, pacientilor in varstã dar nu mai mult de 3 infiltratii.

Tratamentul chirurgical se indicã in cazurile rebele la tratamentele de mai sus si constã in indepãrtarea fragmentelor osoase libere si remodelarea condilului. In obiectivele tratamentului chirurgical se va lua in considerare si meniscul, cunoscandu-se faptul cã deplasarea lui este cauza primarã a modificãrilor degenerative articulare.

Artrita reumatoidã poate interesa atm-ul la orice varstã. La pacientii tineri, se poate obiectiva micrognatie. La pacientii in varstã, se instaleazã anchiloza temporo-mandibularã.

Imaginile radiologice obiectiveazã:

nteresarea posibilã a condililor mandibulari bilateral si a proeminentei articulare a osului temporal

alte simptome locale, generale, biologice de artritã reumatoidã

In formele rebele la mijloacele de tratament neinvazive se recomandã tratamentul chirurgical.

INFECTIILE atm

Cunosc urmãtoarele cauze:

plãgi cu deschiderea atm

extensii ale unor supuratii din structurile invecinate: osteomielitã de mandibulã, otite medii

insãmantãri hematogene din focare septice de la distantã

Incidenta infectiilor atm se reduce printr-o alimentatie imbunãtãtitã si antibiotice. Insãmantarea septicã a ATM este unilateralã, devine dureroasã cu caracter acut, la care se adaugã tumefactia si cresterea temperaturii locale.

Simptomele sunt: limitarea sau imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare si inocluzie lateralã de partea bolnavã. Punctia intraarticularã poate identifica microorganisme in lichidul articular patologic.

Imaginile radiologice obiectiveazã:

cresterea spatiului articular

distructii osoase

sclerozãri in formele cronicizate

Sechelele infectiilor acute ale ATM sunt artrita cu anchilozã temporo-mandibularã si intarziere in dezvoltarea mandibulei.

Tratamentul indicat este drenajul si medicatia cu antibiotice (conform antibiogramei).

TUMORI

Sunt rare, dar suspiciunea lor trebuie luatã in seamã, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale ATM.

Debutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjurãtoare. Dacã sunt maligne, pot fi metastaze de la tumori de la distantã.

Tumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. Simptomele lor sunt: durerea, limitarea deschiderii arcadelor dentare si ocluzie deschisã de partea bolnavã. Condilul mandibular este mãrit in volum. In condromatoza sinovialã, focare cartilaginoase se dezvoltã in membrana sinovialã si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei.

Tumorile maligne articulare sunt rare. Simptomele obisnuite pot fi durere, deformare localã dureroasã, anestezii, parestezii, pierderea auzului.

Imaginile radiologice pot obiectiva osteolizã sau modificãri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii. Tratamentul acestor tumori respectã protocolul terapeutic al oricãrei tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-facial.