ASOCIERI TRAUMATICE CRITERII SPECIFICE DE ADMITERE N TERAPIA INTENSIV

Ioana Grinescu, Irina Grecu, Liliana Mirea

DEFINIII I DATE DE

EPIDEMIOLOGIE

Pacientul politraumatizat reprezint o preocupare constant i de actualitate n sistemul medical de urgen, incidena acestor cazuri crescnd exponenial n ultima decad. Sunt sugestive datele statistice care subliniaz c, n fiecare zi, 70-80 persoane/un milion de locuitori sufer o leziune traumatic; 50% se adreseaz unui serviciu medical, dintre acetia 20% au leziuni cu potenial letal, 5% fiind pacieni critici.

Interesul pentru traum deriv i din faptul c este un eveniment ce influeneaz semnificativ i constant viaa unei comuniti prin variabile statistice, cum sunt mortalitatea, morbiditatea i gradul de invaliditate (deficiene funcionale i tulburri asociate irecuperabile). Impactul este i mai mare dac se ia n considerare c, aceast circumstan este principala cauz de deces la populaia sub 40 ani, survenind ca un eveniment acut, neateptat, n plin activitate. La copii, decesele prin traum au frecven comparabil cu suma tuturor celorlalte cauze de deces. Chiar dac accidentul este o realitate cotidian, la noi n ar nu exist o evaluare a fenomenului, n lipsa unui sistem naional de monitorizare, de exemplu un registru naional de traum, aa cum s-a iniiat n boli oncologice, sfera ORL etc. De aceea, trebuie s apelm la date furnizate de National Trauma Data Bank, care subliniaz c 10% din decesele anuale sunt de cauz traumatic, acestea fiind a treia cauz de deces dup accidentul vascular cerebral i bolile

cardiovasculare (1). Aceeai surs subliniaz c situaia este dramatic dac analizm decesele la vrsta sub 45 ani, categorie la care accidentele rutiere sunt pe primul loc, brbaii tineri totaliznd un procent de 40%. Chiar dac n Europa numrul de decese este mai mic (12/ 100000 locuitori) fa de alte regiuni ale globului (India 30, Africa 26, America de Sud 18, America de Nord 15/100000 locuitori), trebuie menionat c aceste cifre nu cuprind date din Europa de Est i n nici un caz, din Romnia.

Trebuie semnalat o situaie poate mai puin cunoscut, care se refer la discrepana ce exist ntre costurile presupuse de traum i fondurile investite n cercetare n acest domeniu. Costurile totale n traum sunt reprezentate pe de o parte, de cheltuielile directe n perioada acut - ngrijiri medicale, ct i de cele investite n reabilitarea pacientului i reinserarea lui n societate. Pe de alt parte, exist cheltuielile indi-recte legate de faptul c decesele prin accidente apar de cele mai multe ori la vrste tinere, cnd productivitatea individului este maxim, pierderile fiind att pe plan familial ct i pe plan comunitar (calculul se face pe ani de via pierdui, fiind n medie 36 la fiecare accident). n cellalt taler al balanei, sunt fondurile alocate pentru cercetare n traum, acestea fiind infime fa de fondurile alocate n boli oncologice sau cardiovasculare, n care pierderile pe ani de via nu sunt att de mari (1/40 raport pentru traum fa de 1/2 pentru cancer i 1/3 pentru boli cardiovasculare) (2).

De-a lungul timpului, au existat o serie de ncercri de a defini i a codifica ct mai corect

20Timioara, 2006

pacientul politraumatizat. n acest sens, este de remarcat lucrarea colectivului de la Spitalul de Urgen din Bucureti ndreptar de urgene traumatologice, Ed. Medical 1975 - Prof. Dr. I. uteu, Prof. Dr. O. Troianescu, Dr. R. Briciu, Dr. A. Bucur, Dr. Gh. Chinta, Dr. M. Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firic, Dr. I. Tiron, Dr. I. Oprescu, Dr. C. Petrescu, Dr. M. Soare, (3) un prim tratat de traumatologie, care reprezint un moment memorabil pentru literatura romneasc de specialitate. Aici, politraumatismul este definit ca fiind rezultatul unor agresiuni trauma-tice exercitate ntr-un timp foarte scurt asupra mai multor zone anatomice funcional diferite. Este remarcabil sublinierea interrelaiei: pe lng gravitatea pe care o prezint fiecare leziune n parte, n cazul politraumatismelor trebuie avut n vedere agravarea ce rezult prin sumarea leziunilor existente n regiuni diferite.

Sistemul de codificare propus era: C-traum la nivelul extremitii cefalice, T- torace, A- abdomen, L- aparat locomotor (membre, coloan, bazin). Astfel, politraumatismele erau bi-, tri- sau cvadriregionale (CT, CTA, TA, TAL, CTAL etc.). Cu majuscul erau notate leziunile severe, cu liter mic leziunile fr gravitate deosebit; astfel, la internare, o traum multipl avea urmtorul cod: ctAl, CtA, ctA etc. De ase-menea, erau marcate i leziunile singulare i duble, de ex. A leziune abdominal unic, AA

leziune abdominal dubl. Autorii explicau nc din acea perioad interrelaia direct autoagravant ntre diferitele asocieri traumatice, din care rezultau prioritile terapeutice imediate. Astfel:

asocierea CT - hipoxia agraveaz trauma cranian, crete riscul de leziuni secun-dare (edem cerebral, ischemie)- se acord prioritate rezolvrii leziunii toracice;

asocierea TA - se rezolv iniial voletul costal, revrsatele pleurale (sub anestezie local), apoi laparotomie sub anestezie general;

asocierea AL - se rezolv iniial hemora-gia intraperitoneal, apoi fracturile, n

acelai timp anestezic.

Ulterior, una dintre definiiile acceptate, pentru o perioad lung de timp a fost cea dat de Faist, conform creia politrauma este o stare acut sever, rezultat n urma unui impact voluntar sau involuntar, mecanic, termic sau chimic din care rezult leziuni ale mai multor regiuni ale corpului, dintre care cel puin una, sau o combinaie a acestora are impact vital.

Definiiile pun accent ns mai mult pe bilanul lezional i nu subliniaz impactul sistemic pe care l are trauma, impact ce influen-eaz direct mortalitatea. Pare mult mai corect definirea traumei majore n termenii scorului de severitate a injuriei (ISS = Injury Severity Score), politrauma fiind considerat la un scor ISS peste 17. Acest lucru se datoreaz faptului c scorul de severitate, pe lng elementele anatomice pe care le ia n calcul, apreciaz gravitatea leziunilor, organizndu-le n 6 nivele de severitate pentru 6 regiuni diferite ale corpului, folosind pentru fiecare regiune i elemente funcionale. Suma ptratelor celor mai grave 3 leziuni constituie de fapt ISS. Importana acestui scor deriv i din faptul c faciliteaz comunicarea ntre diferitele etape i echipe de abordare a politraumatizatului, impunnd un limbaj comun ntre teren, salvare, triaj UPU, sal de operaie, terapie intensiv etc. n acelai timp, pe baza scorurilor, se fac aprecieri prognostice, se poate calcula mortali-tatea la un ISS dat i se pot compara i evalua de la an la an eficiena protocoalelor terapeutice utilizate la un moment dat. Orice modificare a acestora va putea fi analizat n termenii impactului asupra mortalitii, morbiditii, timpului de spitalizare n STI i n spital sau ore de ventilaie mecanic, la un ISS dat, pentru dou intervale de timp diferite. Complexitatea i valoarea absolut a ISS nu sunt legate numai de numrul regiunilor i organelor implicate n traum (elementul anatomic al scorului), ci i de elementele funcionale i modificrile patologice induse, exprimate n scor prin simptome i semne clinice (4, 5).

Analiznd decesele civile prin traum, Trunkey semnalizeaz distribuia trimodal a acestora (6).

ntr-un prim vrf de mortalitate, survenit n primele 30 minute dup impactul trau-matic, sunt cuprinse 50% dintre decese (asocieri traumatice complexe letale), la care supravieuirea este imposibil n condiiile tehnologice i cu posibilitile terapeutice actuale.

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen21Un al doilea vrf totalizeaz 30% din decesele prin traum, care survin n primele 4 ore de la injurie (perioada precoce posttraumatic), fiind vorba aici de pacieni cu instabilitate hemodinamic sau insuficien ventilatorie major, care nu pot fi stabilizate.

Cel de-al treilea vrf de mortalitate cuprinde 20% dintre decese, care survin peste zile-sptmni dup traum, cau-zele acestor decese fiind complicaii aprute n perioada de evoluie tardiv prin MSOF, sepsis, tromboembolism

pulmonar fatal.

Dac n primul vrf de mortalitate, inter-venia terapeutic nu modific procentul de mortalitate, al doilea vrf poate fi sczut prin mbuntirea metodelor de evaluare i stabi-lizare, iar n al treilea vrf, mortalitatea poate fi sczut prin mbuntirea managementului definitiv, a actului anestezico-chirurgical i a msurilor de terapie intensiv (7, 8).

PRINCIPII DE ABORDARE A PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

Politraumatismul este entitatea clinic a crei abordare necesit un concept coerent i mai ales unitar, care trebuie s fie urmat de la locul accidentului, apoi pe parcursul transportului medicalizat, triaj- UPU, sal de operaie, terapie intensiv, recuperare. Abordarea este fcut ntotdeauna n echip, cu meniunea c membrii echipei se schimb n funcie de momentul de abordare i evoluie a pacientului politraumatizat

(9). Msurile de investigare, monitorizare i tratament sunt cu att mai ample i cresc n inva-zivitate, cu ct ne apropiem de abordul specia-lizat n sala de operaie i reanimare. Intervenia echipei medicale impus de bilanul lezional complex i de situaia de urgen se face de cele mai multe ori contracronometru, aici dovedindu-se utilitatea aplicrii cu strictee a protocoalelor de evaluare, diagnostice i de tratament. S-a dovedit c omiterea oricrei trepte din protocol poate compromite evoluia ulterioar a pacientului.

Principiile de abordare specifice poli-traumatismelor sunt: Echipa medical antrenat, cu cel puin 3 membri, fiecare cunoscndu-i clar rolul i tipul de intervenie pe care trebuie s-l efectueze;

Ierarhizarea n management i resus-

citare;

Abordarea se face pe baza prezumiei celei mai grave leziuni, cu respectarea ariilor vitale. Acestea trebuie rapid tratate, fr confir-marea paraclinic a diagnosticului (ventilaie, hemodinamic, coloana cervical);

Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului i monitorizare. Monitorizarea este continu, crescnd rapid n invazivitate;

Reevaluare continu, tinnd cont c aceste leziuni se pot modifica n dinamic.

Cuvintele cheie sunt: rapid, atent, ordonat.

Momentele-cheie de abord al pacientului se deruleaz n teren (locul accidentului), triaj-UPU, sala de operaie, STI, secia care este implicat n ngrijirea leziunilor cu evoluia cea mai lent, reabilitare pn la reintegrarea n activitate. Protocoalele de evaluare primar abordate n teren se continu n spital pn la stabilizarea funciilor vitale, moment n care se ncepe evaluarea secundar. Managementul definitiv (teriar actul anestezico-chirurgical) ncepe n sala de operaie i este continuat apoi n terapie intensiv. Un bilan lezional complex, cu leziuni care au impact vital ce nu pot fi stabilizate, poate ntrerupe evaluarea la nivel primar i poate orienta pacientul direct spre sala de operaie, unde se continu tratamentul iniiat pentru stabilizarea pacientului i meninerea funciilor vitale. Concomitent, se ncepe intervenia chirurgical, care la acest tip de pacient (urgen de gradul I), se rezum la msuri menite s contribuie la stabilizare (de ex. oprirea sngerrilor). Dac pacientul este stabilizat n etapa primar, el va continua a doua treapt a protocolului, evaluarea secundar, care prelungete etapa preoperatorie cu un timp suficient pentru investigaii suplimentare, pe aparate i sisteme, necesare pentru definirea circumstanei acute traumatice i a patologiei asociate. Acestea sunt urgene de gradul II.

Momentul anestezico-chirurgical nu este izolat, el trebuie judecat i neles n contextul

22Timioara, 2006

pacientului politraumatizat, trebuie adaptat momentului de resuscitare, care ncepe la locul traumei, dar frecvent se continu intraoperator i n terapie intensiv.

ASOCIERI TRAUMATICE, CRITERII SPECIFICE PENTRU NGRIJIREA N STI

Pacientul politraumatizat, prin complexi-tatea bilanului lezional (ISS>17) ct i a rspun-sului multisistemic consecutiv, necesit ngrijiri specifice pacientului critic, ntrunind i din acest punct de vedere, criteriile valide internrii n secia de terapie intensiv. Analiznd mai n detaliu motivele pentru care trauma multipl are aceast adresabilitate, pornim de la faptul c aceti pacieni au nevoie de o monitorizare complex.

MONITORIZARE

Desigur, ei beneficiaz de monitorizare neinvaziv clasic nc din teren (TA, AV, EKG, T, SpO2, D, NR), dar pe msura evoluiei cazului, monitorizarea crete n agresivitate, individua-lizat pentru fiecare caz n parte. De multe ori, PVC i TA care se instituie ca manevre invazive iniiale, nu furnizeaz date suficiente pentru conducerea tratamentului. Astfel, devin necesare:

msurarea PIC (presiunii intracraniene), ca marker de evoluie a edemului cerebral n trauma cerebral sever ; montarea individualizat a cateterului Swan-Ganz pentru:

evaluarea profilelor hemodinamice n definirea formelor de oc;

evaluarea funcionalitii cordului stng

inotropism alterat n contuzia miocardic sau insuficiena cardiac hipodiastolic cu umplere deficitar a ventriculului stng n tamponada cardiac, pneumomediastin sau pneumotorax compresiv;

evaluarea rezistenelor pulmonare i periferice ca rspuns la terapie.

n final, vom avea variabile de control att pentru macrocirculaie (debit cardiac, SVO2, DO2, VO2, O2ER), ct mai ales pentru micro-circulaie (deficit de baze, gaura anionic, lactacidemie, gradient CO2 venos / arterial, CO2 / pH gastric intramucos), important pentru evoluia temporal i pentru prognostic.

OBIECTIVE TERAPEUTICE

Importana acestei monitorizri complexe deriv din faptul c la orice pacient critic i n cazul traumei multiple conducerea terapiei nespecifice suportive necesit elemente de fiziopatologie care sunt reflectate de parametrii mai sus menionai. Cu alte cuvinte, nu numai meninerea funciilor vitale este esenial pentru prognosticul acestor pacieni, dar mai ales meninerea homeostaziei la nivel periferic, tisular.

Astfel, meninerea la parametrii optimi ai perfuziei i oxigenrii tisulare, ct i modularea rspunsului imun sistemic nu pot fi realizate dect sub aceast moni-torizare complex. Controlul strict al modificrilor tisulare va putea preveni instalarea disfunciilor sau insuficienelor de organ.

Pentru pacientul politraumatizat, un alt obiectiv terapeutic esenial l constituie stabilizarea i meninerea funciilor

organelor implicate n traum. Realizarea acestor obiective terapeutice

presupune ca secia n care se ngrijesc astfel de pacieni s poat aplica ntregul arsenal de msuri nespecifice suportive (suport ventilator, vaso-presor, inotrop, renal, metode alternative de nutriie, analgezie i sedare multimodal).

Exist cteva situaii particulare n circumstana traumatic, care necesit nc de la sosirea n spital ngrijiri n terapia intensiv:

STOPUL CARDIORESPIRATOR

RESUSCITAT

Pacientul cu traum multipl, care n etapele primare a fost resuscitat, beneficiaz de ntregul arsenal suportiv menionat anterior. Ca o parantez, trebuie ns subliniat, c din pcate,

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen23

resuscitarea n condiii de teren a pacienilor politraumatizai are o rat mic de succes (< 6%), iar dintre aceti pacieni peste 80% rmn cu sechele neurologice grave. Dac stopul cardiac este surprins n condiii de spital, succesul este >50% i sechelele sunt mult mai mici. Sigur c aceasta presupune ca pacientul politraumatizat s fie monitorizat de la admisie, acest lucru facilitnd recunoaterea rapid a ritmului de oprire al inimii: fibrilaie ventricular, asistolie, disociaie electromecanic. Acesta din urm este ritmul cel mai frecvent de oprire cardiac la pacientul cu traum, la care se regsesc aproape toate cauzele care induc disociaie electromeca-nic: hipotermie, diselectrolitemie, hipoxie, acidoz, hipovolemie, tamponada cardiac, pneumotorax sufocant, embolie pulmonar.

Evaluarea primar i secundar n condiii de spital presupune monitorizarea hemodina-mic, biochimic, hematologic, ceea ce va determina recunoaterea i tratarea precoce a tuturor cauzelor de stop cardiac, menionate mai sus, care poate fi eventual prevenit.

TRAUMA CRANIAN SEVER

ntr-un studiu observaional, derulat n anul 2004 n spitalul nostru, pe o perioad de 6 luni, pe un grup de 382 de pacieni politraumatizai (ISS>17), incidena bilanului lezional a fost:traumatism cranian 65%

traumatisme ale extremitilor 61%

traumatism toracic 48%

traumatism abdominal 31%

traumatism de coloan vertebral 18% Trauma cranian sever reprezint prin ea

nsi o situaie critic, deloc de neglijat atunci cnd analizm i procentul de implicare a acesteia n bilanul lezional. Aceast circum-stan va reprezenta o alt situaie n care pacientul este internat n terapie intensiv. Definit la un GCS 90 mmHg, presiunea de perfuzie cere-bral (PPC) > 70 mmHg, normovolemie, Ht > 30%;

analgosedare, relaxante neuromusculare;

meninerea normotermiei;

meninerea normal a osmolaritii plasmatice, cu controlul valorilor Na+, glicemiei;

poziionarea capului ntre 030;

intervenie neurochirurgical, cnd aceasta este indicat;

monitorizare PIC.

Specific pentru trauma cranian este tratamentul edemului cerebral, care cuprinde cteva msuri-cheie:

aprofundarea analgo-sedrii;

creterea TAM pentru a menine PPC > 70 mmHg (PPC=TAM-PIC);

terapie osmotic n primele 48 de ore, sub controlul osmolaritii care trebuie meninut la valori normale, manitolul administrndu-se i.v. lent 25 50ml (1g/ kgc), doze la care exist un efect prepon-derent antioxidant; drenajul LCR dac este posibil;

alte msuri care se aplic individualizat sub o monitorizare strict, pentru perioade scurte de timp, i care sunt nc controversate n literatur: hipotermie moderat (34-35C), coma barbituric, hiperventilaie.

TRAUMATISMUL SPINAL

n ceea ce privete traumatismul spinal, dup evaluarea primar i secundar, orice fractur de coloan vertebral, cu sau fr interesare medular (chiar dac seciunea este complet), are indicaie de stabilizare chirur-gical, ct mai precoce posibil. n lipsa acestei atitudini terapeutice, msurile de ngrijire i nursing sunt extrem de dificile. Nivelele nalte de traum toracic (peste T3T4) necesit ngrijiri complexe, pornind chiar de la necesitatea insti-tuirii suportului ventilator. Trebuie ns menio-nat c, dei exist multe controverse, se discut i n contextul traumei medulare posibilitatea limitrii evoluiei leziunilor secundare (edemul i hemoragia centromedular) prin instituirea msurilor terapeutice precoce, adaptate fiecrui caz n parte. n lipsa unei terapii adecvate, acestea se extind cteva nivele medulare (deasupra i dedesubtul nivelului de impact traumatic). Se readuce n discuie conform controversatului studiu NASCIS, corticoterapia iniiat n primele 24 h: metilprednisolon n bolus: 30 mg/kgcorp ; 5,4 mg/kgcorp/h n primele 24 de ore (11).

TRAUMA TORACIC

Referindu-ne la componenta toracic a unui bilan lezional complex, exist leziuni spe-cifice care fac din pacientul politraumatizat un pacient care se va ngriji n terapie intensiv. Astfel:

1. Leziunile imediat letale

Leziunile imediat letale (ruptura de cord, ruptura de aort / vena cav) ajung foarte rar la spital, decesul survenind de cele mai multe ori n teren. Atunci cnd ruptura de cord sau de vase

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen25mari nu produce imediat decesul, pacientul fiind n oc hemoragic, ajunge direct n sala de operaie, unde concomitent cu evaluarea primar se instituie manevre complexe de stabilizare a funciilor vitale. Ulterior, aceti pacieni se vor ngriji n terapie intensiv.

2. Leziunile rapid letale

Leziunile rapid letale (obstrucia de ci aeriene, pneumotorax compresiv, hemotorax masiv, volet costal/torace moale, tamponada cardiac, dilacerare de aort/vase mari, ruptura traheobronic) sunt de cele mai multe ori abordate n teren, n timpul evalurii primare i secundare, pentru insuficien respiratorie acut. Dac aceste leziuni nu sunt stabilizate dup manevrele chirurgicale adaptate fiecrei leziuni n parte i insuficiena respiratorie persist, ngri-jirea se va face n terapie intensiv. Acest lucru se datoreaz n principal necesitii suportului ventilator, iniiat pe criterii largi, clasice (semne de insuficien respiratorie: apnee mai mult de 2-3 minute, frecvena respiratorie sub 10/minut i peste35/minut, PaO255 mmHg, pH