INFECŢIILE CHIRURGICALE

Infecţia reprezintă totalitate reacţiilor locale şi generale anatomo-clinice şi umorale ce apar ca urmare a pătrunderii şi acţiunii agenţilor patogeni, a

toxinelor acestora sau a viruşilor, la diferite nivele ale organismului.

Generalităţi

Infecţiile chirurgicale au anumite caracteristice ce le deosebesc de infecţiile medicale:

- se dezvoltă într-un focar local, cu posibilităţi de generalizare secundară.- sunt infecţii plurimicrobiene.- diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice locale şi prin examene

paraclinice.- tratamentul este chirurgical şi se adresează focarului infecţios.

Etiologia infecţiilor.

Agenţii patogeni incriminaţi în producerea infecţiilor chirurgicale sunt reprezentaţi de:

cocii aerobi (coci piogeni sau piococi): stafilococ aureu, streptococ, gonococ;

bacilii aerobi gram negativi: E. coli, proteus, piocianic. cocii anaerobi cu acţiune necrotizantă asupra ţesuturilor: streptococul

nehemolitic. bacilii anaerobi: bacilii responsabili de producerea gangrenei gazoase

(clostridium: perfringens, septicum, aedematiens, histoliticum, tetanic).

Pătrunderea agenţilor patogeni în organism se face printr-o poartă de intrare.

Prima condiţie pentru producerea unei infecţii este reprezentată de contaminare (contactul agentului patogen cu tegumentele, mucoasele sau plăgile accidentale sau chirurgicale).

Semnele clinice ale infecţiilor chirurgicale

Infecţiile prezintă semne clinice locale si generale.

A. Semne locale:

1. Eritemul (rubor) – este consecinţa vasodilataţiei locale cu creşterea cantităţii de sânge şi încetinirea circulaţiei, ce duce la apariţia stazei.

2. Căldura locală (calor) – este dată de creşterea activităţii circulatorii şi metabolice locale.

3. Tumefacţia (tumor) – consecinţa acumulării de lichid în spaţiul interstiţial, datorită creşterii permeabilităţii capilare, date de acţiunea aminelor biogene, kinine, prostaglandine şi de aciditatea umorală de la nivelul focarului inflamator.

4. Durerea (dolor) – este rezultatul excitării receptorilor nervoşi de la nivelul zonei afectate. Este cu atât mai intensa cu cât zona este mai bine inervată, fiind produsă prin mecanisme fizice (creşterea presiunii interstiţiale datorită exudatului), precum şi prin mecanisme chimice (amine biogene, acizi rezultaţi din metabolismul anaerob). Durerea are un caracter ascendent, fiind accentuată de presiune, de mobilizarea segmentului afectat sau de declivitate, datorită stazei venoase, şi are un caracter pulsatil, cu variaţii sistolo-diastolice.

5. Impotenţa funcţională (functio lesa) – reducerea parţială sau totală a mobilităţii segmentului afectat.

6. Fluctuenţa – senzaţie percepută la palparea digitală, dată de conţinutul lichidian al unei colecţii abcedate.

B. Semne generale:

1. Febra – apare datorită excitării centrului termic şi variază în funcţie de agentul patogen incriminat.

2. Frisonul – este dat de o reacţie neuro-endocrină vegetativă, fiind rezultatul deversării bruşte în circulaţie a excitantului microbian sau piogen. Apare în formele grave ale infecţiilor sau ca prim semn (frison solemn) în cazul erizipelului.

3. Pulsul - este normal în cazul infecţiilor uşoare, tahicardic în cazul infecţiilor grave. În cazul şocului toxic, pulsul este filiform, fiind însoţit de hipotensiune.

4. Semnele umorale – creşterea numărului de leucocite, cu devierea la stânga a formulei leucocitare şi creşterea VSH-ului.

INFECŢII LOCALIZATE

ABCESUL CALD

Definiție: reprezintă o infecţie acută, localizată, produsă de piococi, caracterzată printr-o colecţie purulentă, circumscrisă, bine delimitată, încapsulată.

Poarta de intrare: plăgi superficiale, corpi străini, înţepături, injecţii.

Agentul etiologic: stafilococul, mai rar streptococul, excepţional de rar bacilul coli, tific, pneumococul şi anaerobi.

Anatomie patologică: - este format din perete şi conţinut.

Peretele (membrana piogenă) are 3 straturi:

- Central, format dintr-o reţea de fibrină, leucocite şi microbi.- Mediu , format din ţesut de granulaţie.- Extern, format din ţesut conjunctiv scleros.

Conţinutul abcesului: puroi (microbi, leucocite, limfocite, resturi celulare).

Simptomatologie: semne locale şi generale.

Debut insidios durere tumefacţie locală împăstarea ţesuturilor eritem căldură locală impotenţă funcţională.

După câteva zile se produce abcedarea fluctuenţă centrală.

Semne generale: febră, frison (rar), anorexie, cefalee.

Biologic: leucocitoză, creşterea VSH.

Evoluţie: vindecare spontană sau fistulizare.

Forme anatomo-clinice:

1. Abcesul fesier – apare postterapeutic datorită nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea tratamentelor injectabile.

2. Abcesul mamar (mastita acută) – apare în timpul alăptatului, poarta de intrare fiind ragadele mamelonare, putând fi localizat intraglandular sau la nivelul ţesutului celular abcese perimamare sau retromamare.

3. Abcesele perineale – localizate în regiunea perineală, cu punct de plecare din canalul anal.

Tratament:

A. În faza presupurativă: comprese reci, gheaţă.B. În faza de supuraţie: incizie largă, pe diametrul cel mai mare al

abcesului, cu evacuarea conţinutului.

Tratamentul general: antibiotic.

FLEGMONUL DIFUZ (CELULITA ACUTĂ DIFUZĂ)

Definiţie: inflamaţie acută difuză a ţesutului celular subcutanat, caracterizată prin lipsa oricărei tendinţe spontane de delimitare şi abcedare, cu evoluţie spre necroza extensivă a ţesuturilor şi dezvoltarea unor stări toxico-septice severe.

Etiologie: cel mai frecvent este incriminat streptococul aerob beta-hemolitic, dar poate fi dat şi de: stafilococ, E. coli, anaerobi.

Poarta de intrare: plăgi contuze, înţepături de insecte, înţepături septice, plăgi operatorii la pacienţi taraţi.

Localizare: cel mai frecvent la nivelul membrelor. Se poate dezvolta suprafascial (superficial), subaponevrotic (profund) şi mixt.

Evoluție - 3 faze:

1. Faza de invazie – 1-2 zile – dominată de semne generale toxice.

Semne locale: semnele inflamaţiei acute dintre care predomină edemul, iar pe tegumentul supraiacent apar placarde palide.

Se produce infiltraţia ţesutului subcutanat, care este îmbibat, fără să apară puroi, iar din plagă se scurge o serozitate murdară.

Semne generale: frison puternic, febră mare (40-41°C), insomnie, vărsături, diaree, oligurie.

Evoluţia spontană este spre şoc toxico-septic moarte sau evoluţia spre a doua fază:

2. Faza de necroză – corespunde perioadei de stare.Semne locale: pe zona eritematoasă apar flictene ce conţin exudat sero-

purulent. Sub flictene dermul are tendinţa la sfacelare, realizând ulceraţii prin care se elimină puroi şi sfaceluri.

Semne generale: sunt reprezentate de semnele stării toxico-septice: febră septică, facies teros, globi oculari înfundaţi în orbite, oligurie, inapetenţă.

3. Faza de supuraţie – 5-8 zile, caracterizată de sfacelarea ţesuturilor necrozate şi de supuraţie abundentă.

Odată cu începerea procesului de eliminare, starea generală se îmbunătăţeşte.

Complicaţii locale: artrite supurate, tendinite, tromboze vasculare.Complicaţii generale: septicemia, septico-pioemia, abcese pleuro-

pulmonare, cerebrale, endocardice.

ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA

Sepsis (limba greaca = putrefacţie)

Asepsia cuprinde totalitatea mijloacelor utilizate în vederea evitării apariţiei infecţiilor la nivelul plăgilor.

Antisepsia cuprinde totalitatea mijloacelor chimice aplicate în vederea îndepărtării (distrugerii) agenţilor microbieni de la nivelul plăgilor accidentale sau chirurgicale.

Asepsia este o metoda profilactica; antisepsia este o metoda curativă.

Procedurile chirurgicale, prin natura lor, interferă cu bariera protectoare normală reprezentată de tegument, expunând pacientul la microorganisme, atât din surse endogene cât şi exogene. Infecţiile rezultate din această expunere pot să nu se limiteze strict local, numai la locul intervenţiei chirurgicale, ci se pot răspândi, producând efecte sistemice.

Astfel, prevenirea infecţiilor la nivelul plăgii operatorii (surgical site infections) reprezintă unul dintre principalele obiective ale actului chirurgical.

Riscul apariţiei infecţiilor la nivelul plăgii depinde de factori legaţi de pacient şi factori legaţi de intervenţia chirurgicală.

Factori de risc legaţi de pacient

Susceptibilitate pacienţilor la infecţii depinde de:

- Vârsta înaintată- Severitatea bolii- Starea fizică a pacientului- Spitalizarea preoperativă prelungită- Obezitatea morbidă- Malnutriţia- Terapia imunosupresivă- Fumatul

- Colonizarea preoperativă cu Stafilococ auriu- Infecţiile concomitente cu altă localizare

Factori de risc legaţi de intervenţia chirurgicală

- Modalitatea de îndepărtarea a părului (şi în consecinţă lezarea tegumentului) – au fost constatate rate mai mici ale infecţiilor în cazul folosirii agenţilor de depilare sau a aparatelor de depilatoarelor electrice decât în cazul folosirii aparatelor de ras.

- Folosirea inadecvată a profilaxiei antimicrobiene – în cazul operaţiilor „curate”, de obicei este suficientă începerea antibioterapiei profilactice cu 2 ore înainte de intervenţia chirurgicală.

- Durata intervenţiei chirurgicale.- Clasificarea plăgii. Plăgile operatorii, în funcţie de susceptibilitatea de

contaminare sunt clasificate în: curate, curate-contaminate, contaminate şi murdare.

ASEPSIA

Vizează principii şi metode ce urmăresc distrugerea microbilor la nivelul materialelor inerte ce vin în contact cu plaga, prevenind eventuala contaminare a acesteia.

Îndeplinirea principiilor urmărite de asepsie se obţine prin utilizare unor metode, dintre care sterilizarea ocupă primul loc.

Asepsia în practica chirurgicală se realizează prin următoarele metode:

1. Dezinfecția pielii şi a mâinilor echipei operatorii.2. Pregătirea preoperatorie a pacientului (ex. îndepărtarea părului şi

folosirea soluțiilor antiseptice).3. Antibioterapia profilactică.4. Tehnicile de pregătire a câmpului operator.5. Managementul postoperator al tuburilor de dren pansamentelor.

6. Standardizarea comportamentului echipei operatorii (folosirea halatelor, mănuşilor şi a măştilor chirurgicale).

7. Sterilizarea şi dezinfecţia instrumentelor chirurgicale.

Sterilizarea reprezintă metoda de distrugere a microorganismelor prezente la suprafaţa sau în interiorul diverselor obiecte sau soluţii, prin metode fizice şi chimice.

Dezinfecţia defineşte sterilizarea produsă prin metode chimice.

Sterilizarea se realizează prin metode:

1. fizice2. chimice

1. METODE FIZICE

mecanice termice radiaţii

mecanice - curăţirea instrumentarului medical chirurgical - câmpurile operatorii- spălare

termice - căldura – acţiunea de distrugere a leg de H de la nivelul moleculelor proteice determină denaturarea proteinelor din membrana bacteriană (la t°>50°C); conţinutul în apă al microorganismelor e direct proporţional (d.p) cu rezistenţa lor.

- prin căldură: uscată/umedăFlambarea- trecere prin flacără a instrumentarului sau prin alcool – se aprinde - se flambează: gâtul eprubetei, fiole

Încălzirea la incandescenţă- pentru ansa bacteriologică- deformare metale- maximă urgenţă

Sterilizarea prin călcare- t°C = 200-300- nu asigură asepsia totală- pentru scutece, câmp operator

Sterilizare prin aer cald- cuptor – Pupinel – cu aer cald- t°C = 160- 180- pentru instrumente metalice din sticlă termorezistentă, din ceramică, pulberi

Sterilizare prin căldură umedă

- avantaj – penetrabilitate mai mare- sterilizare la temperaturi mai mici

Metode:

o fierberea - fierbătoare electrice- t° = 100-104°C- pt seringi- formol, CaCO3

o pasteurizarea -aseptizarea unor lichide prin încălzirea la o anumită temperatură + răcire

bruscă (laptele)-distrucţie 80-95% germeni-înaltă – lichidele la t° 80-90°C (50 sec)-joasă – la t° = 60-70°C (4-5 h)

o autoclavarea -cazan cu rezistenţă electrică, gaz => produce aburi-autoclav = pereţi dubli – perete exterior – robinete de admisie/evacuare aer cald, condens; perete interior – orificii prin care pătrunde abur cald-cu creşterea t°C => sterilizare mai bună-pentru: instrumentar chirurgical, tuburile de dren, material moale (comprese, tampoane, vată)

Sterilizare prin radiaţii

UV-lămpi cu mercur

-acţionează direct asupra proteinelor din structura membranelor celulare => precipitare => moartea germenilor-active pe: virusuri, germeni aerobi/anaerobi-pe S = 1-2 m2

-timp aplicare = 30-40 min-se sterilizează: aerul din sălile de pansamente, pardoseli, masa din sala de operaţie-peritonite bacilare – TBC – expunerea abdomenului deschis la UV benefică

Radiaţiile ionizante gamma- produc excitarea şi ionizarea atomilor-realizează mutaţii la nivelul agenţilor patogeni determinând moarte celulară şi stagnarea multiplicării coloniilor pe o anumită perioadă de timp.

Avantaje: -penetrează foliile de plastic, hârtie-nu încălzesc obiectele de sterilizat

-2-3 ani persistenţă-pentru: toate soluţiile, perfuzate, pulberi, instrumentar, sonde, tuburi, mănuşi, halate.

Sterilizare prin ultrasunete-produse de generator cu cristal – realizează o triturare (disrupere a membranelor celulare) şi liza celulei

Liofilizarea-desicaţie în vid la –138 °C-pentru sterilizarea: seruri, vaccinuri

2. METODE CHIMICE

oxid de etilenă-gaz cu mare penetrabilitate-incolor-inflamabil-combinat cu freonul pierde această capacitate-penetrează folii de plastic, hârtie-sterilizează materiale preambalate-acţiune bactericidă pe toate microorganismele (şi cele sporulate)-în etuve speciale la t °C = 40 °C; p=1-1,5 atm, timp = 30-40 min-sterilizarea: instrum chirurgicale metalice, plastic, tuburi, catetere

substanţe derivate din aldehidă1. formaldehida – 40%

2. glutaraldehida (sidex)

-sterilizare prin imersie - incompletă-soluţie 1% conc-20-30 min-aseptizare – 90-91%-acţiune bactericidă, fungicidă, viricidă (HIV, virusuri hepatice)

ANTISEPSIA

-metodă curativă de distrugere a germenilor de pe plăgi, din mediu, prin: antiseptice, dezinfectante.

o Antiseptice – distrug microbii; – nu distrug tegumente vii

oDezinfectante –potenţă mai mare–iritante pt organism–numai pe obiecte

Caracteristicile unei substanţe antiseptice:

–să nu aibă miros persistent–uşor solubilă în apă–să nu afecteze ţesuturile pe care se aplică

După structură – compuşi:

–organici: alcool, fenol, aldehide, săpunuri–anorganici: halogeni (Cl, I), metale grele (Ag, Hg), O2, H2, acizi: boric,

AgNO3, permanganat de K

Mecanisme de acţiune ale substanţelor antiseptice

denaturarea proteinelor cel cu suprimarea activităţii metabolice- alcooli

- acizi- baze- cloroform

blocarea enzimelor celulare- aldehide- subst oxidante

tensioactiv – modifică permeabilitatea membranelor celulare- alterează funcţia membranară- fenoli- detergenţi- săpunuri

Substanţe pe bază de iod- valenţe fungicide, bactericide- capacitatea de a pătrunde prin porii glandelor- erau folosite ca soluţii alcoolice (tinctura de iod – 2% sol alcoolică + NaI) – pentru aseptizarea tegumentelor- substanţe iodate + detergenţi (polivinil piromidonă) – mai puţin iritante, penetrabilitate mai mare (betadina); produc reacţii alergice pe un tegument sensibil

Substanţe pe bază de alcool- nu omoară sporii- nu au capacitatea de penetrare a betadinei

Subst pa bază de Cl-

-Cl activ – bactericid – pentru germeni anaerobi-Cl nu acţionează pe forme sporulate, virusuri-Cloramina B -soluţie cu conc diferite – 0,21-1% pentru lavajul plăgilor-1-2% - pentru dezinfecţia mucoaselor, produselor biologice-> 5% - pentru dezinfecţia suprafeţelor din mediul extern.

Substanţe care degajă O2

-active pe anaerobi mai ales

H2O2

-valenţă bactericidă

-efect efervescent-efect hemostazic

Acidul boric-pulbere/soluţie-specific în tratamentul plăgilor infectate cu P.aeruginosa (bacil piocianic)

Permanganat de K-cavitar-C = 1/1000