1

GHID DE STUDIU

Disciplina ANATOMIE PATOLOGICĂ

Titlul cursului: Anatomie Patologică Tipul cursului: Obligatoriu Cui îi este adresat cursul: studenţilor din anul III Medicină Pot participa: studenţi din ani mai mari, rezidenţi de anatomie patologică sau de alte specialităţi Cadre didactice: Cursuri:

Conf. Dr. Renata Vasiu: seria I Conf. Dr. Doiniţa Crişan: seria III Şef lucrări Dr. Dan Gheban: seriile II şi IV

Lucrări practice: Conf. Dr. Doiniţa Crişan Conf. Dr. Renata Vasiu Conf. Dr. Mihaela Mera Şef lucrări Dr. Carmen Georgiu Şef lucrări Dr. Dan Gheban Cadre didactice asociate – medici rezidenţi:

Nona Bejinariu Camelia Lazăr Roxana McKee Ioana Opriş Dan Rus Ciucă

Structura activităţilor didactice: Anatomia patologică se desfăşoară liniar, pe parcursul a două semestre (2x14 săptămâni),

după cum urmează: Semestrul I: Anatomie patologică generală - un curs de 2 ore/săptămână +

şedinţă de lucrări practice de 2 ore/săptămână Semestrul II: Anatomie patologică specială - un curs de 3 ore/săptămână +

şedinţă de lucrări practice de 3 ore/săptămână Obiectivele cursului:

Însuşirea unor noţiuni fundamentale privind substratului morfologic al bolilor, care să permită studenţilor: Dobândirea unui limbaj specific anatomiei patologice, necesar în dialogul cu

reprezentanţii diferitelor specialităţi medicale şi cu pacienţii sau cu aparţinătorii Corelarea acestor noţiuni cu cele prezentate în cadrul altor discipline clinice sau

preclinice Să coreleze manifestările clinice ale bolilor cu modificările macroscopice şi

microscopice Să formuleze un diagnostic diferenţial adecvat al leziunilor prezente la un pacient

dat Să stabilească rolul examenului anatomopatologic în stabilirea diagnosticului Să determine un diagnostic corect cu ajutorul datelor clinice şi al

rezultatului examenului anatomopatologic Să poată informa pacientul asupra prognosticului, măsurilor terapeutice şi

profilactice Să promoveze cu succes examenele de anatomie patologică

Obiectivele lucrărilor practice: Să contribuie la înţelegerea şi reţinerea datelor teoretice prezentate la curs La sfârşitul semestrului/anului, studenţii vor putea:

2

Să recunoască modificările macroscopice şi microscopice întâlnite în procesele patologice de bază (anatomia patologică generală) şi în diferitele boli ale aparatelor şi sistemelor (patologia specială)

Să elaboreze un diagnostic anatomopatologic pe baza aspectelor macroscopice şi microscopice ale unui ţesut sau organ

Condiţii preliminare: Promovarea examenului de Histologie, pentru a putea fi admis la examenul de anatomie

patologică generală (semestrul I) Promovarea examenului de anatomie patologică generală (semestrul I), pentru a putea fi

admis la examenul de anatomie patologică specială (semestrul II) Regulament de desfăşurare a activităţii didactice la Disciplina de Anatomie Patologică

Activitatea didactică şi evaluarea activităţii studenţilor se realizează în conformitate cu regulamentele în vigoare, aprobate de Senatul UMF “Iuliu Haţieganu”

Prezenţa la cursuri şi la lucrările practice este obligatorie Studenţii pot participa la cursuri şi la lucrările practice doar cu seria şi grupa din care fac

parte Sunt admise:

4 absenţe/semestru la curs 3 absenţe recuperate/semestru la lucrările practice

Studenţii care depăşesc numărul de absenţe la curs menţionat mai sus nu vor fi primiţi la examenul din sesiunea de iarnă (pentru semestrul I), respectiv din sesiunea de vară (pentru semestrul II)

Activităţi la lucrările practice: Lucrările practice sunt organizate în grupuri de 2 săptămâni/capitol: o şedinţă de

macroscopie şi o şedinţă de microscopie Condiţii:

Punctualitate (nu se admit întârzieri; întârzierea va fi notată ca absenţă) Purtarea halatului este obligatorie

Activităţi: Macroscopie:

Autopsii demonstrative Proiecţii de imagini macroscopice cu leziunile prezentate la curs Prezentare de preparate sugestive conservate în formol Stabilirea unor corelaţii clinico-patologice privind leziunile prezentate

Microscopie: Test din noţiunile prezentate la curs (subiecte asemănătoare celor de la

examenul final) Prezentarea unor imagini microscopice reprezentative pentru patologia

studiată Efectuarea de desene cu trăsăturile fundamentale ale leziunilor

prezentate Materiale necesare: caiet, creioane colorate

Recuperarea absenţelor: Absenţele de la curs nu pot fi recuperate Absenţele la lucrările practice:

Absenţele motivate scutite de plată (pe baza adeverinţei eliberate de către Decanat) se pot recupera în cursul modulului de 2 săptămâni alocat capitolului, cu alte grupe

Absenţele motivate sau nemotivate care nu sunt scutite de plată se vor recupera la sfârşitul semestrului, în cadrul unor şedinţe speciale de recuperare, după achitarea taxei stabilite de conducerea Universităţii; perioada de recuperări va fi afişată la sediul Disciplinei

3

Nu pot fi admise pentru recuperare mai mult de 3 absenţe (peste acest număr este necesară frecventarea lucrărilor practice corespunzătoare anului III în cursul anului universitar următor)

Obiective educaţionale Ce trebuie să ştie studenţii:

Esenţial: Definiţia leziunilor Etiologia leziunilor Anatomia patologică: macroscopie, microscopie

Important: Patogeneza leziunilor

Util: Manifestările clinice ale leziunilor Evoluţia naturală a leziunilor

Facultativ: Fiziopatologia leziunilor Tratamentul

Ce trebuie să facă studenţii: Să examineze imagini macroscopice şi microscopice ale unor leziuni şi să

stabilească diagnosticul pozitiv şi diferenţial al acestora Să deseneze schematic trăsăturile microscopice ale leziunilor Să recunoască principalele leziuni macroscopice în cursul efectuării unor autopsii

Examenul final constă din: Examen teoretic scris:

Conform tematicii care va fi afişată la sediul Disciplinei Tematica va include numai noţiunile predate la curs Lista subiectelor pentru examen va fi afişată la sediul disciplinei înainte de

sfârşitul semestrului, în timp util Ponderea în nota finală: 70%

Examen practic oral: Conform listei ce va fi afişată la sediul Disciplinei Recunoaşterea şi interpretarea imaginilor macroscopice şi microscopice (vor fi

prezentate şi înmânate studenţilor, sub formă de prezentare PowerPoint, înainte de examen, în timp util)

Ponderea în nota finală: 30% Ambele probe sunt eliminatorii (nota minimă: 5) Nota minimă pentru promovarea examenului: 5 Notele sub 5, indiferent de probă, nu se rotunjesc

Consultaţii: orarul consultaţiilor va fi afişat la sediul Disciplinei; se va stabili în funcţie de programul de activitate al cadrelor didactice şi al studenţilor

Bibliografie Notiţe proprii Cursul în format electronic Robbins Pathologic Basis of Disease, 7th ed. - Cotran, Kumar, and Collins, 2004 (sau

ediţii anterioare) http://www.pathguy.com/ http://www.pathologyoutlines.com/ http://library.med.utah.edu/WebPath/webpath.html http://alf3.urz.unibas.ch/pathopic/intro.htm http://www.pathologie-online.de/ap/index.php http://www.emedicine.com/ Google - cuvine-cheie: PEIR, pathopic, pathguy, webpath

4

ANATOMIE PATOLOGICĂ GENERALĂ (semestrul I)CURS

CAPITOLUL I

TULBURĂRI DE CIRCULAŢIE

HIPEREMIADefiniţie: creşterea cantităţii de sânge dintr-un teritoriuClasificare

Hiperemie activă (arterială) = congestieHiperemie pasivă (venoasă) = stază

Hiperemia activă (arterială) = congestiaDefiniţie: creşterea aportului de sânge spre un organ sau ţesut (creşterea cantităţii de sânge arterial dintr-

un teritoriu)Patogeneză:

Mecanisme: - Neurogen- Substanţe vasoactive

Clasificarea hiperemieia) Hiperemia fiziologică:b) Hiperemia patologică:

1. Generalizată 2. Localizată

Anatomie patologică: Macroscopie:

- Culoare roşie (eritem) - Zonă caldă- Tumefiere uşoară (edem)

Microscopie: - Dilatarea arteriolelor precapilare - pline cu sânge - Viteză crescută de circulaţie a sângelui (in vivo)- Edem

Clinic: durere pulsatilăEvoluţie: fenomen tranzitor, dispare fără sechele

Hiperemia pasivă (venoasă) = stazaDefiniţie: creşterea cantităţii de sânge venos dintr-un anumit teritoriuPatogeneză:

Mecanism: obstacol în calea fluxului venos (sângele dintr-un teritoriu nu se poate elimina)Efecte: dilatarea venelor, venulelor, capilarelor

Etiologie - Lumen: tromb, embol - Perete: inflamaţie (flebită) - Compresiune asupra unei vene: adenopatie (tumorală - metastaze - sau inflamatoare -

tuberculoză), tumoră, cicatrice, garou, aparat gipsatClasificarea) Staza locală: interesează o venă → afectează un membru sau un organb) Staza regională: interesează un trunchi venos → afectează mai multe organe

Exemple:- Vena cavă superioară- Vena portă

5

Staza venei cave superioare:Etiologie:

- Compresiuni: tumori mediastinale, adenopatie mediastinală - Tromboză, embolie

Efecte: edem şi cianoză cu distribuţie „în pelerină” - cap, gât, umeriStaza venei porteEtiologie:

- Cauze presinusoidale: - Cauze sinusoidale: 90% din cazurile de stază portală- Cauze postsinusoidale:

Efecte: creşte presiunea în lumenul venei porte → hipertensiune portală

Consecinţele hipertensiunii portale: - Splenomegalie- Circulaţie colaterală (anastomoze portosistemice)

- Varice esofagiene: - Hemoroizi - varice rectale- Cap de meduză: circulaţie colaterală periombilicală

- Ascităc) Staza generalizatăEtiologie: insuficienţa ventriculară dreaptă, insuficienţa cardiacă globală

Anatomia patologică a stazeiMacroscopie:

Staza acută: Staza cronică:

Microscopie: Staza acută:

Staza cronică:Staza pulmonară

Patogeneză: creşterea presiunii în atriul stâng, care determină creşterea presiunii în venele şi apoi în capilarele pulmonare

Etiologie: - Staza acută: - Staza cronică:

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Staza acută:- Staza cronică: induraţia brună a plămânului

Microscopie: - Staza acută:- Staza cronică:

Consecinţe

Staza hepaticăEtiologie: insuficienţa inimii drepte, insuficienţa cardiacă globalăAnatomie patologică: Macroscopie:

- Stază acută:- Stază cronică: ficat pestriţ

- În stadii avansate: fibroză cardiacă sau „ciroză cardiacă” Microscopie

- Stază acută: - Staza cronică

6

- Zona centrolobulară: - Zona mediolobulară: - Zona periferică (periportală):

- În stadii avansate: Staza splenică (splenomegalia congestivă)

Etiologie:- Cauze sistemice: - Obstrucţie portală- Tromboza venei splenice

Anatomie patologică: Macroscopie, microscopie: vezi modificările descrise în staza acută, cronică

Particularităţi: apariţia nodulilor siderocalcari = corpusculi Gamna-Gandy

HIPOSTAZADefiniţie: acumularea sângelui în venele şi capilarele din zonele decliveCondiţii de apariţie: insuficienţa cardiacă (acumularea de sânge se datorează presiunii crescute din

capilare şi gravitaţiei); de obicei, la pacienţi imobilizaţi la patLocalizare: tegumentul regiunilor declive (în funcţie de poziţia pacientului), regiunile paravertebrale ale

plămânilor (localizare importantă din punct de vedere practic: hipostaza favorizează hipoxia, care, la rândul ei, favorizează dezvoltarea bacteriilor, la acest nivel fiind localizate, adesea, focarele bronhopneumonice – bronhopneumonie hipostatică)

ISCHEMIADefiniţie: reducerea aportului de sânge într-un teritoriuEtiologie:

1. Obstrucţie arterială- Funcţională:- Lezională:

2. Obstrucţie capilară- Leziuni produse de factori fizici: degerături- Ocluzie: - Compresiuni: escare

3. Obstrucţie venoasă: ocluzia trunchiurilor venoase mari determină o stază brutală asociată cu edem; acesta din urmă comprimă arterele, determinând ischemie

Factorii de care depind consecinţele ischemiei1. Starea generală a sângelui şi a aparatului cardiovascular2. Rezistenţa ţesuturilor la hipoxie 3. Tipul vascularizaţiei arteriale4. Viteza de instalare

Efectele ischemiei: a) Manifestări funcţionaleb) Leziuni tisulare

- Ischemia cu instalare lentă şi evoluţie cronică - Ischemia rapidă → infarct

HEMORAGIADefiniţie Origine:

1. Arterială2. Venoasă3. Capilară4. Cardiacă

Mecanisme:1. Ruperea peretelui (“per rhexin”):

7

2. Erodarea peretelui (“per diabrosin”):3. Diapedeză (“per diapedesin”):

Clasificarea topografică a hemoragiilor - Hemoragii externe: se produc la suprafaţa corpului- Hemoragii exteriorizate: se produc într-o cavitate a corpului care comunică cu exteriorul (sângele

este eliminat printr-un conduct)- Hemoragii interne: în teritorii care nu comunică cu exteriorul

a) Hemoragii interstiţialeb) Hemoragii în cavităţi preformate

Evoluţia focarului hemoragic:Modificarea culoriiAspecte particulare:

- Hematomul închistat - siderofage- Nodulul siderocalcar: splină (nodululul Gamna-Gandy)

Efectele hemoragiei Generale: Locale:

CompresiuneEfecte particulare

TROMBOZADefiniţie: coagularea sângelui în aparatul circulator, în timpul vieţiiTrombul: masă solidă formată din componente ale sângelui circulant

Factorii favorizanţi ai trombozei (triada Virchow)1. Modificarea celulelor endoteliale: poate determina singură tromboză2. Modificarea fluxului sangvin

a) Reducerea vitezei de circulaţie = stazab) Turbulenţa

3. Hipercoagulabilitatea sângelui

ANATOMIE PATOLOGICĂTrăsături generale

Relaţia trombului cu peretele vasului:- Obliterant (ocluziv)- Parietal

Morfologia trombilorTrombii albi

Condiţii de apariţie:Macroscopie

- Culoare albă-cenuşie / roz-palid- Fermi, uscaţi- Aderenţi- Cresc lent

Microscopie- Plachete + reţea de fibrină

Trombii roşiiCondiţii de apariţie: stază (tromb primar alb, vene)Macroscopie

- Culoare roşie-întunecată- Suprafaţa netedă, strălucitoare- Elastici

Microscopie

8

- Reţea de fibrină + hematii, leucocite şi placheteTrombii micşti

Localizare: în veneMacroscopie + microscopie:- Cap – alb- Corp – laminat- Coadă - roşie

Corelaţii clinicopatologice

Tromboza cardiacăEndocardul parietalEndocardul valvular

Tromboza arterialăLocalizare

- Aortă şi arterele mari: trombi parietali- Artere medii (coronare, cerebrale, femurale, mezenterice): trombi ocluzivi- Anevrisme: trombi parietali în cele mari; pot fi ocluzivi în anevrismele mici

Condiţii favorizante: Ats, arterite, HTA severă Complicaţii

- Obstrucţii- Embolii

Tromboza venoasăLocalizare

1. Venele profunde ale membrului inferiorFactori favorizanţi:Origine: venele profunde ale gambei, în sinusurile supravalvulareEvoluţie:Clinic:

- Edem, cianoză- Durere la compresiune sau la flexia dorsală a piciorului (semnul Homans)

2. Venele pelvieneFactori favorizanţi:

3. Vena portă şi ramurile mari (mezenterică, splenică)4. Sinusul longitudinal superior al durei mater

- Tromboză aseptică- Tromboză septică

5. Tromboflebita migratorie (semnul Trousseau)

Evoluţia trombilor1. Autoliza 2. Organizarea conjunctivă: transformarea trombului într-o cicatrice3. Recanalizarea4. Ramolirea aseptică (puriformă)5. Ramolirea septică (purulentă)6. Mobilizarea7. Calcificarea:

EMBOLIADefiniţie: transportul unui material anormal (embol) prin aparatul circulatorClasificare:

- În funcţie de sensul de circulaţie a embolului

9

- În funcţie de natura emboluluiTipuri de embolie în funcţie de sensul de circulaţie1. Embolia directă2. Embolia paradoxală3. Embolia retrogradă

Tipuri de embolie în funcţie de natura embolului1. Trombembolia2. Embolia tumorală → metastaze3. Embolia septică4. Embolia colesterolică (ateromatoasă)5. Embolia grasă6. Embolia gazoasă7. Embolia cu lichid amniotic: 8. Embolia medulară9. Embolia cu corpi străini

INFARCTULDefiniţie: necroză prin mecanism ischemic Etiologie: vezi etiologia ischemiei

Infarctul alb (anemic)Condiţii de apariţie:

- Organe cu circulaţie arterială terminală- Organe cu textură densă- Organe bogate în proteine

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Iniţial: slab definit, roşiatic - După 24 ore:

- Formă- Culoare- Demarcare- Consistenţă- Seroasa - Cicatrice

Microscopie:- 6-12 ore- 24 ore – necroză de coagulare- 2-3 zile – PMN- 5-7 zile – macrofage- 1-3 săptămâni - ţesut de granulaţie → maturare- > 4 săptămâni – cicatrice

Infarctul (ramolismentul) cerebralEtiologie:

- Tromboză (Ats)- Embolie

Anatomie patologică: Macroscopie:

- 0-6 ore – nu sunt modificări- 24 ore – pierderea demarcaţiei dintre substanţa albă şi cenuşie- 4 zile – lichefiere – necroză delichefiere (colicvaţie)- Săptămâni luni – chist plin cu lichid

10

Microscopie:- 4-6 ore – necroza neuronilor- 24 ore – tumefierea axonilor, demielinizare, PMN- 4 zile – macrofage celule xantomatoase- Săptămâni luni – astrocitoză, glioză

! Infarctele roşii cerebrale: - Secundare perfuziei teritoriului lezat: colaterale, liza materialului ocluziv

Infarctul roşu (hemoragic)Condiţii de apariţie

- Organe cu circulaţie dublă sau anastomotică- Ţesuturi laxe- Restabilirea fluxului după o obstrucţie arterială şi necroză anterioare- Ocluzie venoasă (torsiune ovariană)- Ţesuturi cu stază venoasă prealabiă

1. Infarctul pulmonarCondiţii de apariţie

- TEP- boli cardiace, pulmonare

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Localizare- Număr- Formă- Culoare: roşie brună- Consistenţă- Pleura- Cicatrice

Microscopie:- Necroză hemoragică completă- Hemoragii alveolare

2. Infarctul intestinal Localizare: intestinul subţire, gros sau ambelePatogeneză

- Ocluzie arterială- Tromboză venoasă- Ischemie neocluzivă: scăderea debitului cardiac

Infarctul transmural:Anatomie patologică:Macroscopie:

- Segmentar- Delimitare: netă în ocluziile arteriale, difuză în cele venoase- Seroasa: peteşii, depozite de fibrină- Peretele: edemaţiat- Mucoasa: hemoragică, ± ulceraţii- În lumen: conţinut sanguinolent

Microscopie:- Necroză hemoragică completă, transmurală

Evoluţie: gangrenă perforaţie peritonită decesd) Ischemia cronică: ulceraţii, inflamaţie şi fibroză stricturi segmentare

11

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)Definiţie:

- Stare trombohemoragică acută, subacută sau cronică- Complicaţie a diferitelor boli asociate cu activarea extinsă a trombinei

Etiologie: 1. Accidente obstetricale2. Infecţii3. Cancere4. Leziuni tisulare extinse5. Hemoliza intravasculară6. Boli vasculare7. Şoc8. Boli hepatice

Corelatii clinicopatologiceI. Modificări ischemice:

- Creier: microinfarcte convulsii, comă- Hipofiză: necroză hipofizară postpartum sindrom Sheehan- Plămâni: sindrom de detresă respiratorie de tip adult- Tract gastrointestinal: ulcere acute hemoragii - Rinichi: necroză bilaterală a corticalei IRA

II. Diateză hemoragică- Peteşii, echimoze cutanate- Hemoragie cerebrală- Sindrom Waterhouse-Friderichsen- Hematurie

Microscopie:- Microtromboze- Micronecroze- Microhemoragii

ŞOCULDefiniţie: stare patologică gravă caracterizată prin scăderea dramatică a perfuziei tisulare, cu instalarea

unei hipoxii severe ce determină leziuni celulare reversibile/ireversibilePatogeneză:

1. Şoc hipovolemic2. Şoc cardiogen3. Şoc septic

Şoc compensat (reversibil)Şoc decompensat (ireveresibil)

Anatomie patologicăPlămân: sindrom de detresă respiratorie Inimă: necroze subendocardice; peteşiiRinichi: necroză tubulară acută insuficienţă renală acută Ficat: leziuni hipoxice în zona 3 (centrolobulară) colestază, proliferare ductulară, colangită (şoc septic)Pancreas: necroze focale PANHTGI: peteşii, eroziuni, ulcere acute enteropatie ischemică Creier: leziuni ischemice în corticală (“cumpăna apelor”)Hipofiză: hemoragii, necroză sdr. SheehanSR: hemoragii Sdr. Waterhouse-Friderichsen necroză

12

Microscopie:- Microtromboze- Micronecroze- Microhemoragii

EDEMULDefiniţie: acumulare excesivă de lichid în spaţiul extracelularClasificare în funcţie de:

- Extindere - Localizat- Generalizat

- Condiţii de apariţie- Inflamator = exsudat- Neinflamator = transsudat

Patogeneză:- Factori care tind să elimine lichidul din vase- Factori care tind să reţină lichidul în vase

Tipuri anatomoclinice de edemeEdemul localizat:

Edemul inflamator acut Edemul venos Edemul limfatic Reacţii imune: urticaria, angioedemul (edem Quincke)

Edemul generalizat:1. Edemul cardiac2. Edemul renal3. Edemul hepatic4. Edemul nutriţional

EDEMUL PULMONARDefiniţie: creşterea cantităţii de lichid interstiţiu şi în alveole 1) Edemul pulmonar hemodinamic

Patogeneză- ↑ presiunii hidrostatice venoase şi capilare în plămâni- CauzeAnatomie patologică:Macroscopie:

- Plămâni mari, grei, rotunjiti, umezi- La secţionare se scurge lichid spumos, rozat (lichid de edem + aer + hematii)

Microscopie: - Edem interstiţial (Rx: liniile Kerley B)- Edem alveolar

Clinic - Dispnee, tuse, expectoraţie - ↓schimburilor gazoase hipoxie, hipercapnie

2. Edemul datorat lezării capilarelor septale şi celulelor alveolare- Localizat: În pneumonii bacteriene şi virale- Difuz: În sindromul de detresă respiratorie de tip adult

13

EDEMUL CEREBRALGeneralităţi

- Periculos: se desfăşoară într-un spaţiu închisClasificare:

a) Edem vasogenic: Acumulare de lichid mai ales în substanţa albăb) Edem citotoxic: Interesează substanţa cenuşiec) Edem interstiţial (hidrocefalic): Interesează substanţa albă periventriculară

Anatomie patologică: Macroscopie:

- Volum crescut- Consistenţă redusă- Circumvoluţii aplatizate- Şanţuri şterse- Ventriculi comrimaţi- Aspect umed al suprafeţei de secţiune

Microscopie:- Halou clar în jurul celulelor- Aspect lax, palid, al parenchimului, celule distanţate - Edemul citotoxic este predominant intracelular (bariera hematoencefalică relativ intactă)

Clinic - Vărsături - Dezorientare - Convulsii

Complicaţii: hernieri→ deces

TULBURĂRILE CIRCULAŢIEI LIMFATICE

EDEMUL LIMFATICPatogenezăCondiţii de apariţie:

1.Limfedem secundar: obstrucţii- Chirurgia radicală a cancerului mamar (Halsted) → angiosarcom (sindrom Stewart-Treves)- Fibroza post-iradiere- Tumori maligne: vase limfatice, limfoganglioni de drenaj- Filariaza: nematozi (Wuchereria Bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori)

2. Limfedem primar- Boala Milroy

LIMFORAGIA1. Chilotoracele

Definiţie- Acumularea în cavitatea pleurală a unui lichid lăptos, care conţine grăsimi emulsificate, ca

rezultat al obstrucţiei limfatice Condiţii de apariţie

2. Chilopericardul Condiţii de apariţie

3. Ascita chiloasă Condiţii de apariţie

14

CAPITOLUL II

TULBURĂRI DE METABOLISM (DISTROFII)

MODIFICĂRI ADAPTATIVE STRUCTURALE

HIPERTROFIA

Definiţie: Creşterea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ datorită creşterii volumului celulelor sale componente

Hipertrofia muscularăa) Hipertrofia fiziologicăUterul gravidMiocardul: în sarcină, la sportiviMuşchiul striat scheletic

b) Hipertrofia în condiţii patologice Hipertrofia miocardului

Agenţi declanşatori: Mecanisme

Anatomie patologică: Microscopie: Macroscopie: inima crescută în volum, greutate crescută

Modele ale hipertrofiei miocardice- hipertrofia de presiune (“concentrică”)- hipertrofia de volum (“excentrică”) – hipertrofie plus dilatare

Evoluţie: insuficienţă cardiacă Hipertrofia muşchilor netezi:- vezica urinară- tract digestiv- artere musculare

HIPERPLAZIADefiniţie: Creşterea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ datorită creşterii numărului

celulelor sale componente Mecanisme:1. Hiperplazia fiziologică

a) hormonală: b) compensatorie:

c) măduva osoasă (poliglobulie):

2. Hiperplazia patologicăa) epitelii de acoperireb) măduva osoasă şi ţesuturile limfoidec) ţesut conjunctiv d) hiperplazia hormonală

hiperplazia glandelor endocrine hiperplazia în organele ţintă ale glandelor endocrine

15

ATROFIADefiniţie: Reducerea volumului, greutăţii şi funcţiei unui ţesut/organ, ca urmare a reducerii volumului ±

numărului de celule componente.

Clasificare:1. Atrofia fiziologică (involuţia) 2. Atrofia patologică - cauze- inactivitate- ischemie- compresiune- malnutriţie: - denervare:- insuficienţă endocrină- autoimună: gastrită, suprarenalită autoimuneMecanismele atrofiei: Anatomie patologicăMacroscopie

- volum, greutate- forma- culoarea: atrofie brună- masa celulară pierdută: înlocuită cu ţesut adipos, fibros

Microscopie:- celule mici- reducerea componentelor celulare (mitocondrii, miofilamente, RE)± corpusculi reziduali: granule de lipofuscină → atrofie brună

Diagnosticul diferenţial al atrofiei:- hipoplazia- fibroza/scleroza

METAPLAZIADefiniţie: înlocuirea unui tip de ţesut matur cu un alt tip de ţesut matur

Clasificarea metaplaziei

1. Metaplazia epitelialăa) metaplazia scuamoasăb) metaplazia glandulară2. Metaplazia în ţesuturi conjunctive3. Metaplazia mezoteliilor

LEZIUNI CELULARE ŞI MOARTEA CELULARĂGENERALITĂŢICauzele leziunilor celulare (agresiuni)• Hipoxia - cea mai frecventă• Factori fizici• Factori chimici, medicamente• Factori infecţioşi• Reacţii imune• Anomalii genetice• Dezechilibre nutriţionale

16

Mecanismele leziunilor celulare• Scăderea ATP• Lezarea mitocondriilor• Influx intracelular de calciu şi pierderea homeostaziei calciului• Stressul oxidativ (acumularea de radicali liberi ai oxigenului)• Defecte ale permeabilităţii membranare

LEZIUNI CELULARE REVERSIBILE (SUBLETALE) Intumescenţa celulară (degenerescenţa hidropică) Steatoza (transformarea, degenerescenţa, distrofia grasă)

INTUMESCENŢA CELULARĂ (degenerescenţa, distrofia hidropică)

Definiţie: încărcarea cu apă a celulelor! Prima manifestare în aproape toate formele de agresiune asupra celulelor

Etiologie: hipoxie, factori chimici, infecţioşiPatogeneză: tumefierea celulei ca urmare a încărcării cu apăAnatomie patologicăOrgane frecvent afectate: ficat, inimă (miocard), rinichiMacroscopie

- palid („carne fiartă”)- volum, greutate

Microscopie electronică• Tumefierea celulei• Membrana celulară• RE: • Mitocondrii:• Nucleu:Microscopie optică + me

Degenerescenţă: - granulară- vacuolară- clară

STEATOZA(degenerescenţa, încărcarea, transformarea, distrofia grasă)

Definiţie: acumularea anormală a trigliceridelor (TG) în celulele parenchimatoaseMetode de identificare

• H-E: vacuole clare (albe) în citoplasmă• secţiuni la gheaţă

– Sudan III, Sudan IV, Oil red O, Scharlach rot, tetraoxid de osmiu

STEATOZA HEPATICĂDefiniţie: acumularea anormală a TG în hepatocite1. Steatoza hepatică macrovezicularăEtiologie:

- Etanol- Diabet zaharat- Obezitate- Caşexie- Substanţe chimice- Boala inflamatoare a intestinului- Boli metabolice ereditare

17

Anatomie patologică: Macroscopie MicroscopieMe: globule delimitate de membrane (lipozomi)

Mo: - vacuole: mici ( !! steatoza macroveziculară debutează sub formă microveziculară) → mari - chiste grăsoase (grase) - lipogranuloameEvoluţie: steatoză→ steatohepatită → ciroză

2. Steatoza hepatică microvezicularăEtiologie:

- Sarcină- Salicilaţi, Tetraciclină- Sindromul Reye (encefalopatie acută neinflamatorie)

– vârstă- 5-14 ani (6-7)– context– clinic– patologie– evoluţie

STEATOZA CARDIACĂ Inima tigrată Interesarea uniformă a inimii

STEATOZA RENALĂLocalizare: celulele tubilor contorţi proximali la pacienţii cu sindrom nefrotic

MOARTEA CELULARĂDefiniţie: încetarea funcţiilor celulare Modalităţi: - apoptoză (“suicid”)

- necroză (moarte accidentală; “crimă”)

APOPTOZACondiţii de apariţie a apoptozei

Fiziologice Patologice

Morfologia celulei apoptotice- dimensiuni celulare reduse - pierderea specializărilor, joncţiunilor de suprafaţă - citoplasmă: densă, organite condensate (normale!)- membrane celulare integre (iniţial)- nucleu: - cromatină condensată sub membrana nucleară (formă de inel, semilună)

- picnoză - fragmentare (cariorexă): scindare internucleozomală a cromozomilor

- înmuguriri ale suprafeţei celulare apoi fragmentarea celulei → corpi apoptotici:

- delimitaţi de membrană - formaţi din citoplasmă cu organite intacte ± fragmente nucleareProcesul durează câteva minute!Trăsăturile apoptozei

• Indusă de stimuli fiziologici/patologici• Interesează celule izolate• Necesită expresia unor gene• Dependentă de energie (necesită ATP)

18

• Membrană celulară intactă• Celula se contractă şi se fragmentează• Nu determină inflamaţie• Nu este urmată de fibroză

NECROZADefiniţie: modificările morfologice care urmează morţii celulare într-un ţesut/organism viu(diferenţiere de moartea celulelor într-un organism mort sau într-un ţesut/organ extras din organism:

putrefacţie)

Morfologia celulei necrotice : Modificări incipiente- tumefierea celulei- citoplasma:

- eozinofilie crescută- aspect sticlos

- nucleul:- clivare întâmplătoare a ADN - 3 modele de degradare nucleară:

- picnoză: - cariorexă:

- carioliză: - dispariţie completă: 1-2 zile

Modificări tardive - necroză celulară completă: fără nucleu, contur celular păstrat - morfologia ulterioară depinde de predominanţa unuia dintre procesele următoare:

- denaturarea proteinelor → necroza de coagulare- digestia enzimatică → necroza de lichefiere

- evoluţie: digestia şi fragmentarea celulelor necrotice fagocitarea detritusurilor: Mf evenimente secundare: calcificare, fibroză Trăsăturile necrozei

• Indusă de stimuli patologici• Interesează grupuri de celule• Nu necesită expresia unor gene• Nu necesită energie (scăderea ATP)• Membrană celulară lezată• Celula se tumefiază (oncoză)→ liză • Determină inflamaţie• Urmată de fibroză: inflamaţia persitentă leziuni tisulare locale ireversibile (cicatrici, cavităţi)

TIPURI DE NECROZĂ

Necroza de coagulareEtiologie: ischemia→ infarcte albe toxine bacteriene substanţe chimice: aciziMecanism: denaturarea proteinelor - structurale şi enzimatice blocarea proteolizei celuleiMacroscopie: ţesut opac, palid ± fermMicroscopie: vezi mai sus!!!

19

Necroza de lichefiereEtiologie: ischemie → infarctul (ramolismentul) cerebral - neuronii conţin hidrolaze

- predomină substanţele lipidice bacterii: atrag neutrofile → hidrolaze → lichefiere substanţe chimice: baze (NaOH)Macroscopie: ţesut transformat într-o masă vâscoasă

Necroza grasă (steatonecroza, citosteatonecroza)Nu este un model specific de necroză Definiţie: necroza adipocitelorClasificare:

EnzimaticăTraumatică

Necroza grasă enzimatică: în pancreatita acută necrotico-hemoragică (PANH)Mecanism: activarea intrapancreatică a proenzimelor pancreatice → autodigestia pancreasuluiAnatomie patologică: Macroscopie Microscopie - umbre celulare- masă omogenă palid eozinofilă bazofilă- PMN- celule xantomatoaseNecroza grasă traumaticăLocalizareNecroza grasă a mameleiAnatomie patologică: Macroscopie

• iniţial • ulterior

Microscopie • iniţial• ulterior• tardiv

ClinicMamografieSemnificaţie

Necroza fibrinoidăTermen descriptivCondiţii de apariţie- Hipersensibilitate de tip III (mediată prin CI): vasele mici- Vasculite- Artrita reumatoidă → nodulul reumatoid- RAA → nodulul Aschoff- LES- Hipertensiunea malignă- UGD - necroză de demarcare

Necroza cazeoasăNecroza gomoasă

20

GANGRENAGangrena uscatăDefiniţieEtiologieLocalizareClinic/macroscopie Evoluţie

Gangrena umedăDefiniţie: o necroză tisulară simplă suprainfectatăEtiologie: stafilococ epidermidis, enterobacter, klebsiella, streptococi anaerobiNecroza iniţială: - ischemică: tromboză, volvulus

- inflamatorie (apendicită, colecistită)Clinic/macroscopic - delimitare - consistenţă, culoare, miros - extindere rapidăMicroscopie Exemple

• noma: • gangrena intestinală• apendicită, colecistită gangrenoasă • gangrena pulmonară• gangrena vulvară• gangrena scrotală Fournier • gangrena puerperală• gangrena sinergică postoperatorie Meleney

Gangrena gazoasăEtiologie: Clostridium perfringens (welchii), Cl. septicum etc.Condiţii de instalare: corpi străini, amputaţii, fracturiPatogeneză

• toxina – hematii, plachete, miocite, teaca nervilor • colagenaze, hialuronidază → degradează MEC → invazivitate

Clinic/macroscopie: - pielea:

- pătată, cenuşie-negricioasă- hemoragii, necroză- tumefiere- exsudat sero-sanguinolent - miros- bule de gaz → crepitaţii

- muşchiiMicroscopie- necroză extinsă- număr redus de neutrofile

21

ACUMULĂRI INTRACELULARE

I. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE LIPIDELipide simple:

- Trigliceride - Colesterol şi esteri ai colesterolului

Lipide complexe

COLESTEROLUL ŞI ESTERII COLESTEROLULUIUtilizare: sinteza membranelor celulareDepuneri:

Intracelulare - În macrofage

- Identificare - HE- coloraţia Schultz

- Aspecte - Celula xantomatoasă - Celula Touton

Extracelulare: cristale (colesterol precipitat) reacţie granulomatoasăClasificare:1. Depuneri localizate - Ţesuturi inflamate- Ţesuturi neinflamate2. Depuneri generalizate - Ateroscleroză - Hiperlipoproteinemii

LIPIDELE COMPLEXEAcumulările lipidelor complexe fac parte din grupul bolilor cu acumulări lizozomale

BOLI CU ACUMULĂRI LIZOZOMALE (Tezaurismoze)- > 40 de boli genetice- Deficite enzimatice ereditare → distensia lizozomilor prin acumulare progresivă a substratului →

leziuni celulare ireversibile

ACUMULĂRI DE LIPIDE COMPLEXESfingolipidoze Sulfatidoze

SFINGOLIPIDOZELE (GANGLIOZIDOZELE)Forme: Gangliozidoze GM1: rare Gangliozidoza GM2: boala Tay-Sachs- AR; purtători: 1:30 - evrei Ashkenazi (gena HEXA, cr. 15)- Patogeneză: deficit de hexaminidază A→ acumulare de gangliozide- Anatomie patologică: depunere pluriorganică (creier, miocard, ficat, splină): depuneri în: neuroni, celule ganglionare, SFM (! SNC, SN autonom, retină)- Microscopie: celule balonizate, cu vacuole (gangliozide ↑ în lizozomi) pozitive la coloraţii pentru grăsimi- Tipuri de boală: - Infantil- cel mai frecvent - Juvenil - Adult - Clinic, evoluţie: în funcţie de tip

22

- Dg.: - testare genetică: - dozarea hexaminidazei A serice (tehnica PCR)- ex. oftalmologic: - pata roşie pe retină

SULFATIDOZELEBoala Gaucher- ! Cea mai frecventă boală cu depunere lizozomală- AR; evrei Ashkenazi - 1 : 15 (tipul I)- Patogeneză: - Deficit de glucocerebrozidază (1q21) → acumulare de glucozilceramidă (cerebrozid) în

celulele SFM - Glucererebrozidele provin din membranele celulelor sanguine senescente (leucocite, în

special, dar şi hematii senescente) - Clinic: - Organomegalie (ficat, splină, rinichi, plămâni, creier, măducă osoasă, limfoganglioni)

- Anemie- Manifestări osoase (dureri, fracturi)- Tulburări neurologice

- Anatomie patologică: - Microscopie: celula Gaucher - patognomonică Macrofag rezident, în citoplasma căruia se depun lipide (glucozilceramida): celulă Kupffer, Mf alveolar:

- Mare: 20-100 µm diametru - Citoplasmă palidă, fibrilară (aspect de hârtie boţită), pas +- Nucleu excentric

- Corelaţii clinico-patologice: 1. Ficat:

2. Splină: 3. Măduvă osoasă: 4. Creier: - Forme clinice

- Tipul 1: adult = non-neuronopatic- Tipul 2: infantil = acut neuronopatic- Tipul 3: juvenil = subacut neuronopatic

Boala Nieman- Pick- AR; frecvenţă crescută la evreii Ashkenazi- Patogeneză

deficit de sfingomielinază (11p15.1-15.4) → acumulare de sfingomielină: ficat, splină, creier (Mf)tipul A - activitate enzimatică absentătipul B – activitate enzimatică redusă (10 )

- Anatomie patologică: Microscop optic: celula - macrofag spumos

citoplasma: vacuole uniforme - sfingomielină şi colesterol Microscop electronic: spirale laminare, concentrice în lizozomi- Corelaţii clinico-patologice:

- Splină: splenomegalie - Ficat: celulele Kupffer şi hepatocite → hepatomegalie- Limfoganglioni: măriţi- Măduva osoasă- Creier:

- Atrofie severă- Tipul A: acut neuronopatic- Tipul B: visceral

23

II. ACUMULĂRI DE MUCOPOLIZAHARIDE: MUCOPOLIZAHARIDOZE (MPZ)Patogeneză: deficit genetic al enzimelor lizozomale implicate în degradarea mucopolizharidelor

(glicozaminoglicani)

Variante: MPZ I-VII: AR; Sindromul Hunter: x-linkatClinic: hepatosplenomegalie anomalii scheletice leziuni valvulare depozite subendoteliale arteriale - în coronare leziuni cerebrale- Anatomie patologică: acumulare de MPZ în:

- Fagocitele mononucleare (ex. Celulele kupffer)- Celulele endoteliale- Neuroni - Hepatocite- Fibroblaste- PMN

- Microscopie: celule balonizate, citoplasmă clară (vacuole mici, PAS+)

MPZ I: Sindromul (Boala) Hurler- Trăsături clinice:

- Piticism- Trăsături faciale grosolane- Hipotelorism- Macroglosie- Opacifierea corneei- Redoare articulară- Retardare mintală - Anomalii scheletice

- Prognostic: deces < 10 ani

III. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE GLICOGENEvidenţierea glicogenului- H- E: vacuole clare în citoplasmă, nuclei în încărcări masive, celulele au citoplasma complet palidă (asemănătoare celulelor vegetale)- coloraţii speciale: se colorează în roşu cu PAS, carmin Best (specific!)Macroscopic: organele în care se acumulează glicogen sunt mari, grele, palide, ferme Depuneri localizate de glicogen

- acantoza glicogenică: - tumori: seminom, carcinom cu celule renale clare

Depuneri pluriorganicede glicogen1. hiperglicemii prelungite (administrare de glucoză, diabet zaharat)

- hepatocite - în special în nuclei - celulele tubilor contorţi proximali – leziunea Armanni-Ebstein- celulele β ale insulelor Langerhans- fibrele miocardice

2. corticoterapia - hepatocite- fibre musculare striate- explicaţie: creşte neoglucogeneza

3. glicogenoze ereditare

24

GLICOGENOZELEDefiniţie: grup de sindroame genetice caracterizate printr-un defect metabolic al sintezei sau al

catabolismului glicogenului- 11 forme; 9 cu afectare musculară, 2 fără (I,IV)- Transmitere: AR (excepţie tipul VIII X-linkat)

Clasificare: în funcţie de enzima deficitară- Tipul hepatic - boala von Gierke (I)

acumulare în ficathipoglicemie

- Tipul miopatic - boala McArdle (V), tipul VIIacumulare în muşchicrampe musculare după efortnu creşte lactatul sanguin după efort (blocarea glicolizei)

- Tipuri variabile - boala Pompe (II) acumulare pluriorganică deces precoceBoala von Gierke (tipul I) - Biochimic: deficienţa G6P-azei (17q21)- Clinic:

- convulsii (hipoglicemiei) - xantoame cutanate (hipertrigliceridemie)- gută (niveluri crescute ale acidului uric)- hepatosplenomegalie (glicogen) - renomegalie (glicogen)- retardarea creşterii (mecanisme multiple)

- Laborator:- hipoglicemie- hipertrigliceridemie- hiperuricemie

- Anatomie patologică:- Macroscopie: ficat, rinichi organe palide, ferme, mari- Microscopie: încărcare cu glicogen

- hepatocite: citoplasma, nucleu - rinichi: celulele tubilor din corticală

Boala Pompe (tipul II) (glicogenoza generalizată)- Biochimic – deficit de maltază acidă (mutaţii ale genei GAA - 17q25.2-q25.3) → acumulare de glicogen nedegradat în lizozomii unor celule- Clinic:

- debut la sugari: cardiomegalie masivă hipotonie musculară

insuficienţă cardiorespiratorie → deces în 1-2 ani

- varianta juvenilă şi adultă: prognostic mai bun predomină afectarea musculară (miopatie cronică)

- Anatomie patologică:- Microscopie: vacuole cu glicogen în lizozomi: - hepatocite – citoplasmă (vacuole mari, aspect dantelat) - fibre musculare (striate, cardiace, netede) - limfocite

25

Boala Andersen (tipul IV)- Biochimic: ↓ amiloglucan - transferază → acumulare de amilopectină- foarte rară - Depuneri: ficat, inimă, muşchi, SN- Evoluţie: deces la 2-4 ani (ciroză hepatică)

Boala McArdle (tipul V) - Biochimic: deficit de fosforilază musculară (gena PYGM, 11q13)- Caracteristic: acumularea glicogenului în muşchii scheletici - blocarea glicolizei - Clinic:

- debut la adolescenţi sau adulţi tineri: crampe dureroase la efort + mioglobinurie → insuficienţă renală

IV. ACUMULĂRI INTRACELULARE DE PROTEINEHIALINOZA INTRACELULARĂ

Hialin: termen descriptiv, folosit pentru o substanţă cu structură proteică (substrat diferit), care în coloraţia hematoxilină-eozină, are un aspect eozinofil, omogen, sticlos (hialos, gr.: sticlos)

Exemple: 1. în celulele epiteliale ale tubilor contorţi proximali - la bolnavii cu proteinurie2. corpusculii Mallory: hialin “alcoolic” în citoplasma hepatocitelor la consumatorii cronici de alcool

(termen impropriu, deoarece c. Mallory apar şi în steatohepatita nonalcoolică, boala Wilson, ciroza biliară primară, sindroamele colestatice cronice, carcinomul hepatocelular, hiperplazia nodulară focală)

3. corpusculii Russell4. corpusculii Dutcher5. corpusculii Lewy6. 1-antitripsină

V. PATOLOGIA PIGMENŢILOR

V.1. TULBURĂRILE PIGMENTULUI MELANICMelanocitele: localizare

origine – migrare din creasta neurală

Biologie:melanina – se formează în melanocite: oxidarea tirozinei în dihidroxifenilalanină (DOPA) sub acţiunea

tirozinazei - sinteza: în melanozomi

- transfer în: cheratinocite, celulele corticalei firului de păr

TULBURĂRI CU MINUS DE MELANINĂ (HIPOMELANOZE)

Hipomelanoze congenitale1. AlbinismulAlbinismul oculocutanat- AR- Defect: mutaţii ale genei tirozinazei (11q) inactivitate - ME – melanocite prezente; melanozomi nepigmentaţi- Clinic: piele

păr pupile

26

- Complicaţii: fotofobie, tulburări de vedere arsuri cutanate

cheratoza actinică cancere cutanate: carcinom scuamos, carcinom bazocelular (discutabil dacă riscul de a

face un melanom cutanat este mai mare la cei cu albinism)Albinismul oculartransmitere X-linkatămodificările interesează doar ochiul

2. Piebaldismul (“albinism parţial”, leucodermie “ornamentală”)- AD- Microscopie: absenţa melanocitelor (lipsa genei ce codifică migrarea melanocitelor)- Clinic:

de la naştere nu se modifică suprafaţa ventrală, central

3. Sindromul Chediak-Higashi- AR- Patogeneză: anomalii ale granulelor lizozomale din diferite celule (melanocite, neutrofile, fibroblaste

etc.)consecinţe: - funcţia neutrofilelor: infecţii repetate cu germeni piogeni

- funcţia melanocitelor: hipopigmentare- Clinic: piele gălbuie, păr blond, iris palid infecţii

Hipomelanoze dobândite1. Vitiligo- Patogeneză: autoimună; asociere cu alte boli autoimune, Li T- Clinic

- arii depigmentate- halou- pilozitatea păstrată- localizare

- Microscopie: distrugerea melanocitelor2. Depigmentări postinflamatorii: sarcoidoza cutanată, lepra3. Depigmentări chimice: hidrochinone, fenoli

TULBURĂRI CU PLUS DE MELANINĂ (HIPERMELANOZE)Hipermelanoze circumscrise

1. Efelidele2. Lentiginele solare (lentigo actinic)3. Sindromul Albright4. Neurofibromatoza5. Sindromul Peutz-Jeghers6. Cloasma/melasma7. Nevii8. Hiperpigmentaţia postinflamatoare:

Hipermelanoze difuze1. Boala Addison2.Argirie3.Hemocromatoză

27

4.Porfiria cutanea tarda5.Intoxicaţia cu arsen6.Insuficienţa hepatică cronică

V.2. ACUMULĂRI DE FIER (TULBURĂRILE METABOLISMULUI FIERULUI)Generalităţi - fier de rezervă:

feritina- complex apoferitină-fier (micelii de feritină)- solubilă- nu poate fi evidenţiată în microscopia optică

hemosiderina- agregate de micelii de feritină (în supraîncărcări cu Fe)- formă de depozitare mai stabilă- H-E: granule galben-aurii- albastru de Prusia (Perls): albastră-verzuie (ferocianură de K)

- absorbţia fierului:- duoden- balanţa fierului: menţinută mai ales prin reglarea absorbţiei

- transportul fierului în plasmă: transferină: saturare 33%

eliberează Fe celulelor

Depuneri localizate de fier1. Hematoame2. Plămânul de stază - celule cardiace3. Infarcte roşii4. Tumori - histiocitomul fibros5. Hemosideroza pulmonară esenţială- copii şi adulţi tineri- Patogeneza: necunoscută hemoragii repetate interstiţiale şi alveolare - Anatomie patologică:- Macroscopie: arii de consolidare roşie-brună- Microscopie:

- iniţial: hemoragii interstiţiale şi intraalveolare → Hs liberă şi în MF în septe şi în alveole- apoi: fibroză interstiţială

- Clinic: tuse, hemoptizie, scădere în greutate, anemie- Evoluţie: imprevizibilă: ameliorare progresie: fibroză pulmonară → HTP → CPC

Depuneri generalizate de fier1. Hemosideroza / Hemocromatoza secundară - Etiologie:

- supraîncărcarea parenterală cu fier: transfuzii, fier injectabil- absorbţia crescută a fierului:

a) hepatopatii cronice: ciroză alcoolică, porfiria cutanea tardab) exces de fier alimentarc) boli congenitale (atransferinemia)d) anemii

* surse de fier: dietă, sg. transfuzat, absorbţie crescută, hemoliză intravasculară- Anatomie patologică: iniţial, pigmentul se depune în fagocitele mononucleare, apoi în celulele

parenchimatoase

28

2. Hemocromatoza primară- eterogenă - Transmitere: AR - 6p gena HFE (vikingi)

Incidenţă: heterozigoţi 1:10 homozigoţi 1: 220 bolnavi: 1:400 boala manifestă: B:F = 5–7 : 1 (protecţia F)- Patogeneză: defect primar al absorbţiiei intestinale a fierului →

supraîncărcare → peste 50 g (n: 2-6 g)- 1/3 în ficattoxicitatea fierului:

peroxidarea lipidelorstimularea formării de colageninteracţiune directă cu ADN

- Clinic: - ciroză micronodulară - diabet zaharat - pigmentaţie cutanată

- Anatomie patologică: Ficat - Macroscopie:- Microscopie: depuneri: hepatocite, celule Kupffer fibroză ciroză- Complicaţii: carcinom hepatocelular: de 200x mai frecvent Pancreas- Macroscopie: ferm, ruginiu- Microscopie: fibroză interesarea celulelor exocrine şi endocrine Inimă- Macroscopie: mărită, brună- Microscopie: fibroză interstiţială- Clinic: TR, cardiomiopatie restrictivă Piele - pigmentată: melanină + Fe în fibroblastele şi Mf dermice Glande endocrine

hipofiză gonadotrofine atrofie testicularătiroidă, paratiroide, SR

Articulaţii- artropatie: pseudogută- Tratament: flebotomie, chelatori

V.3. ACUMULĂRI DE CUPRU : BOALA WILSON Definiţie: acumulare de niveluri toxice de cupru: ficat, creier, ochi- AR: - gena ATP7B- cromozomul 13q- Patogeneza: excreţie biliară deficitară acumularea Cu în ficat efect toxic- Anatomie patologică: Ficat

- steatoză- hepatită acută- hepatită cronică- ciroză micronodulară (uneori din copilărie) macronodulară - necroză hepatică masivă

Creier- ganglionii bazali – (putamenul): atrofie, cavitaţie- tulburări neuropsihice

29

- incoordonarea mişcărilor- tremurături, spasticitate- tulburări de comportament

Ochi- inelul Kayser-Fleischer: galben-brun, la periferia irisului (Cu în membrana Descemet)

Tratament: D-penicilamină

V.4. TULBURĂRILE METABOLISMULUI BILIRUBINEIClasificarea icterelor

- Prehepatic- Hepatic- Posthepatic

Icterul neonatalMecanisme: producere ↑ de bilirubină: liza eritrocitelor fetale conjugare ↓, excreţie ↓ - Icter fiziologic: > z. 2-3 → 2 săpt.- Icter nefiziologic: < 24 h → > 10 zile (21 la prematuri) incompatibilităţi: ABO, Rh deficite enzimaticeIcter nuclear: bilirubinemie > 20-30 mg/dl

Sindrom Gilbert Sindrom Crigler-Najjar

frecvent (5-10%) AD patogeneză: activitatea GT clinic:

- asimptomatic - oboseală, slăbiciune- episoade de icter declanşate de efort fizic, inaniţie

laborator: hiperbilirubinemieneconjugată uşoară

Tipul I- rar AR patogeneză: absenţa GT clinic:

- moarte în adolescenţă: encefalopatie – acumularea bilirubinei neconjugate în SNC

Tipul II AD cu penetranţă variabilă patogeneză: variabilă a GT clinic + laborator: afectare cerebrală şi bilirubinemia

neconjugată mai reduse

c) Sindrom Dubin-Johnson d) Sindrom Rotor Transmitere: AR Patogeneză: defect al transportului bilirubinei conjugate din hepatocit în canalicul Laborator: bilirubina conjugată serică Clinic: asimptomatic/icter fluctuent Debut: adult tânăr copilărie Macroscopie: ficat pigmentat (negru, cenuşiu ) ficat nepigmentat Microscopie: pigment granular brun (lipofuscină) în hepatocite hepatocite nepigmentate

ACUMULĂRI EXTRACELULARE

I. ACUMULĂRI DE MUCUSMucusulMucus intracelularAcumulare interstiţială: mucocelul buzei, carcinoameAcumulare în cavităţiAcumulare în ducte: fibroza chistică

30

II. TULBURĂRILE METABOLISMULUI CALCIULUI

II.1. CALCIFICAREA PATOLOGICĂ

II.1.1. Calcificarea distroficăPatogenezăExemple: în ţesuturi necroticeîn ţesuturi degeneratecalcinoze idiopatice

II.1.2. Calcificarea metastaticăCondiţii de apariţie: hipercalcemieAnatomie patologică: - rinichi - nefrocalcinoză- plămân- mucoasa gastrică- vasele sangvine- coronare

III. LITIAZACalculii

- Definiţie: - patogeneză:

1. creşterea conţinutului de cristaloizi 2. nucleu de precipitare3. staza

1. Calculii biliari (Litiaza biliară)a) calculi colesterolicipatogeneză: exces de colesterol sau deficit de acizi biliari în bilă- rotunzi sau ovalari- palizi - gălbui- suprafaţa externă dură, fin granulară- secţiune: aspect strălucitor, cristalin, radiarb) calculi pigmentari- negripatogeneză: hemolize cronice

neelucidată- neregulaţi, numeroşi- < 1 cm - secţiune: suprafaţă sticloasă- suprafeţe mulatecompoziţie: bilirubinat de calciu, polimeri de bilirubină, săruri de calciu şi mucină- brunipatogeneză: colangite bacteriene- spongioşi- laminaţicompoziţie: bilirubinat de calciu, colesterol-săpunuriComplicaţiile litiazei biliare:

- inflamaţii: colecistită - peritonită, colangită, abcese hepatice- obstrucţie: colică, icter, mucocel, hidrocolecist, empiem- carcinom vezicular- ileus biliar- pancreatită

31

2. Calculii urinari (Litiaza urinară)localizare

- pelvis - frecvent- ureter - rar- vezică - rar

Patologiea) calculi de calciu- oxalat, fosfat, combinaţieOxalat: - duri

± culoare întunecată (hemoragie: cristalele ascuţite)Fosfat: mai moi şi mai palizib) calculi de fosfat amoniaco--magnezian- infecţii cu bacterii care clivează ureea (proteu)- consistenţă: dură moale, friabilă- pot umple pelvisul şi caliciile mulajc) calculi de acid uric- apar la 25 din pacienţii cu gută- netezi, duri, galbeni, < 2 cmd) calculii de cistină- rari, în caz de cistinurie ereditară

Complicaţiile litiazei urinare- hidronefroză- pielonefrită- hematurie - colică

3. Calculii salivari- mai frecvenţi în submandibulară- fosfat şi carbonat de calciu- consecinţe4. Calculii pancreatici

IV. PATOLOGIA MATRICEI EXTRACELULARE (MEC)Structura MEC: - proteine structurale fibroase: colageni, elastine- glicoproteine de adeziune- proteoglicani şi acid hialuronic

IV.1. PATOLOGIA PROTEOGLICANILOR1. depolimerizarea mucopolizaharidelor: ex. în inflamaţii2. acumulare excesivă de proteoglicaniMicroscopie: degenerescenţă mixoidă (mucoidă, mixomatoasă)Exemple

IV.2. PATOLOGIA COLAGENULUI

Atrofiacondiţii de apariţie:

- administrare prelungită de glucocorticoizi- senescenţă

32

Leziuni productive: fibroza şi sclerozaDefiniţii

- fibroza- scleroza

Exemple: Clasificarea topografică a fibrozei- sistematizată- încapsulantă- mutilantă (disecantă)

Defecte moleculare ale colagenuluia) Sindromul Ehlers-Danlosb) Osteogeneza imperfectă

IV.3. PATOLOGIA FIBRELOR ELASTICE

Elastopatii degenerative1.1. Elastopatii degenerative ereditarea) Sindromul Marfan1. Anomalii scheletice

- Statură- Extremităţi- Craniu- Torace: pectus excavatum pectus carinatum - Articulaţii- Coloană

2. Anomalii oculare3. Anomalii cardiovasculare

b) Pseudoxantoma elasticumc) Cutis laxa

1.2. Elastopatii degenerative dobânditeVergeturileElastoza senilă (actinică)

Elastopatii productiveFibroelastoza endocarduluiElastoza arterială

V. HIALINOZA EXTRACELULARĂ

1. Hialinul conjunctivMicroscopic: omogen, acelular, fără fibre vizibile (dispar)

eozinofil, PAS + Macroscopic: plăci sau mase alb-opace, sidefii

consistenţă fermă-elasticăExemple:

2. Hialinul din pereţii vaselorArteriolele (arterioloscleroză))Cauze: hta benignăLocalizare: mai ales arteriolele aferente din rinichi

33

3. Hialinul cu origine hematogenă- Trombi hialini- Cilindri hialini- Membrane hialine

VI. AMILOIDOZADefiniţie: nu este entitate distinctăgrup de boli care au în comun depozitarea extracelulară a unor proteine anormale, insolubile, cu

structură asemănătoare, care determină leziuni tisulare15 forme de proteine amiloide distincte biochimic3 mai frecvente: amiloid AL amiloid AA amiloid Aβ Structura amiloiduluia) componenta fibrilară - variabilăb) componenta nefibrilară (componenta P)- comună

Caracteristici generale ale amiloidului: - insolubil- nu este fagocitat- nu are proprietăţi antigenice- nu este degradat enzimatic

Sindroame clinice: Amiloidoze sistemiceAmiloidoze localizate

AMILOIDOZE SISTEMICE- Amiloidoza AL (imunoglobulinică monoclonală, primară)cea mai frecventăbiochimic - lanţurile uşoare ale Ig – (L-light) - mai frecvent din lanţurile - Amiloidoza AA (reactivă, secundară)biochimic - proteina amiloidă A (AA)

→ derivă din precursorul circulant SAA (serum amyloid A) - reactant de fază acută produs de hepatocite

asocieri: boli ce produc un răspuns susţinut de fază acută: - inflamaţii cronice

mai frecvent neinfecţioase (AR!!, SA, LES, BII - Crohn) rar infecţioase microbiene – TBC, bronşiectazie, OMC droguri!!! - tu maligne (Hodgkin, ccm celule renale)- Amiloidoza asociată cu dializabiochimic: 2 microglobulină: lanţ beta al moleculei HLA I, prezentă pe suprafaţa majorităţii celulelro

nucleate şi în majoritatea fluidelor biologice (inclusiv urină, lichid sinovial); circulă sub formă de monomer nelegat în spaţiul extracelular şi polimerizează în ţesuturi → depozite de amiloid

- Amiloidoza ereditară sistemicărarăexemple: polineuropatiile familiale amiloidice: - AD

- biochimic: transtiretină febra familială mediteraneană: - AR

- biochimic: proteine fibrilare de tip AA - clinic: febră + episoade recidivante de serozită

34

AMILOIDOZE LOCALIZATEinteresează un singur organ/ ţesutdepozite vizibile: microscopic macroscopic: noduli ex: laringe, plămân, piele, vezică urinară, limbă

Amiloidoza endocrină- carcinomul medular al tiroidei

- origine în celulele C- biochimic: un fragment de procalcitonină

- insulinoame pancreatice- feocromocitom- carcinom nediferenţiat gastric- DZ II

Amiloidoza senilăSistemică- > 70 de anidistribuţie: mai ales cardiacă

- ventriculi: transtiretină- atrii: factor natriuretic atrial

Cerebralăb. Alzheimer: proteină (-amiloid)- gena: cr 21

depunere: parenchim + vase

Trăsăturile anatomopatologice ale amiloidozeiGeneralităţi:depunere extracelulară, de-a lungul reţelei stromaleEfecte - se adaugă material interstiţial avascular → Macroscopie: organe palide, ferme, mari (ceroase)- amiloidul - comprimă celulele atrofie de compresiune

- se depune în vasele sanguine ischemieIdentificare- scintigrafie in vivo cu serum albumin P uman marcat cu I131

- în ţesuturi: macroscopic: acro: Lugol→ H2SO4

microscopie optică: H-E: roşu roşu Congo → lumină polarizată thioflavina T- fluorescenţă (UV) imunohistochimie: Aci specifici: confirmare + clasificare

microscopie electronică: structura fibrilară

Dg: biopsie – rinichi, ficat, rect, gingie, ţcs (perete abdominal)

Amiloidoza renalăMacroscopie: - iniţial: mare, palid, ceros, corticală şi medulară îngroşate, ferm

- stadii avansate: contractat, granular, cenuşiu Microscopie: - glomeruli: depunere în mezangiu → MBG → podocitele îşi pierd pedicelele →

proteinurie - tubi: MB, lumen → atrofie - vase: artere, arteriole→ fibroză

Clinic: - iniţial: funcţia păstrată - stadii avansate: insuficienţă renală cronică (deces în 2 ani de la data dg.)

35

Amiloidoza splenicăMacroscopie: - inaparentă sau splenomegalie moderată/ importantă - modele: splina slăninoasă - depunere în stroma pulpei roşii

splina “sago”- depunere în pulpa albă

Amiloidoza hepatică Macroscopie: inaparentă sau hepatomegalieMicroscopie: depuneri în spaţiile Disse → extindere

→ atrofia hepatocitelor blocarea sinusoidelor

Amiloidoza cardiacăcardiomegaliedepunere:

- între fibre → CMP restrictivă- valve- endocard- sub epicard - arterele coronare - majore şi mici

Amiloidoza TGI- depuneri la orice nivel- iniţial vasele→ apoi în submucoasă, musculoasă, subseroasă, ggl- tulburări de motilitate şi absorbţie

→ constipaţie/ diaree ± malabsorbţieAlte localizări- Tractul respirator: interesare focală sau difuză- Nervii periferici: în formele neuropatice familiale- Glandele endocrine: suprarenala, tiroida şi hipofiza- Depuneri localizate: în orice teritoriu

PrognosticA. sistemică: A. primară: sever – 2 ani (AL)

cea mai gravă: în mielomul multiplu A. secundară: mai bun

VII. ACUMULĂRI DE ŢESUT ADIPOS

ACUMULĂRI LOCALIZATE INFILTRAŢIA GRASĂ/LIPOMATOZADefiniţie: prezenţa de ţesut adipos matur în teritorii care nu conţin în mod obişnuit grăsimeCondiţii de apariţie: Atrofie (involuţie)Organe neatrofice (“lipomatoză”)

– Inimă– Pancreas

ACUMULĂRI REGIONALE- Steatopigie- constituţională- B. Cushing- B. Madelung: lipomatoza simetrică benignă (sindromul Launois-Bensaude)- B. Dercum: adipoza dureroasă- Lipodistrofia asociată HIV

36

ACUMULĂRI GENERALIZATE

ObezitateaDefiniţie: Creşterea masei de ţesut adipos: acumulare generalizată, exagerată de trigliceride în ţesutul adiposObezitate: IMC > 30 (BMI) G (kg) /H2 (m)Clasificare: centrală (viscerală) perifericăComplicaţii medicale asociate obezităţii

Gastrointestinale Litiază biliară, pancreatită, hernie abdominală, încărcare grasă hepatică nonalcooică (steatoză, steatohepatită, ciroză), reflux GE

Endocrine/metabolice Sindrom metabolic, insulinorezistenţă, scăderea toleranţei la glucoză, DZ tip II, dislipidemie, sindrom de ovar polichistic

Cardiovasculare HTA, ateroscleroză (CI), IC congestivă, tulburări de ritm, HTPulmonară, AVC ischemic, stază venoasă, tromboză venoasă profundă (TVP), TEP, varice

Respiratorii Funcţie pulmonară anormală, apnee în somn, sindrom de hipoventilaţie obez (s. Pickwick)

Musculoscheletice Osteoartrită, gută, dureri ale coloanei dorso-lombare

Ginecologice Menstre anormale, infertilitate

Genitourinarye Incontinenţă urinară de efort

Oftalmologice Cataractă

Neurologice HTIC idiopatică

Cancere Esofag, colon, VB, prostată, mamar, endometrial, cervical, renal

Postoperatorii Atelectazie, pneumonie, TVP, TEP

DISTROFII CHERATINICEHipercheratoză

- Ortocheratoză- Paracheratoză

Ex. procese inflamatorii şi neoplazice

DischeratozaDischeratoza benignă: context celular “liniştit”Discheratoza malignă:

contextulex. carcinoame in situ şi invazive

37

CAPITOLUL III

INFLAMAŢIA ŞI VINDECAREA

INFLAMAŢIAGeneralităţiDefiniţieNomenclatură: „-ită”Etiologie

- Factori mecanici- Factori fizici - Factori chimici- Factori biologici- Reacţii imune- Necroza tisulară

Elementele componente ale inflamaţiei- Reacţia vasculară- Reacţia celulară

Ţesuturi şi celule implicate în inflamaţie- Fluidul şi proteinele plasmatice- Celulele circulante: N, Eo, B, Mo, Li, T- Vasele sanguine- Ţesutul conjunctiv: Clasificarea inflamaţiilor în funcţie de durata de evoluţieInflamaţie acută

- instalare rapidă (secunde, minute)- durată scurtă - dominată de o reacţie vasculară: congestie, exsudaţie

- extravazarea leucocitelor – neutrofile! reacţia exsudativă este întotdeauna acută

Inflamaţie cronică- durată mai lungă- necroză tisulară

- model proliferativ: - celule inflamatorii – Li, Mf- fibroză- vase

Trăsăturile clinice ale inflamaţiei – mai evidente în inflamaţiile acute- roşeaţă, căldură, tumefiere, durere, impotenţă funcţională

Modificări anatomopatologice în inflamaţieAlterativeExsudativeProliferative

INFLAMAŢIA ACUTĂComponentele inflamaţiei acute (exsudaţia):

- Modificări vasculare- Modificări celulare

38

Forme anatomoclinice ale inflamaţiei acute- Seroasă- Seromucoasă- Fibrinoasă- Purulentă- Hemoragică- Necrozantă- Gangrenoasă- Limfo(plasmo)citară

1. Inflamaţia seroasăExsudatul: lichid serocitrin (apă, săruri minerale, o cantitate mică de proteine, puţine celule

inflamatoare)Etiologie: reacţii de hipersensibilitate

factori biologici: virusuri, bacterii (debut) factori fizici şi chimici

Localizări particularea. Tegument AngioedemulUrticaria Dermatite veziculoase şi buloaseb. Mucoase (catarul seros)EtiologieLocalizări

- rinită- laringită- traheobronşită

Evoluţiec. SeroaseEtiologieLocalizăriMacroscopieMicroscopie - citologieConsecinţe cliniced. Organe parenchimatoaseEtiologie

- şoc, virusuriLocalizări

- hepatită- nefrită interstiţială- miocardită- alveolită- encefalită

2. Inflamaţia seromucoasăApare pe fondul unei inflamaţii seroaseEx. – rinita catarală acută

- substrat:- iritarea - celulelor mucoase din epiteliu

- glandelor mucoase exsudat seromucos (filant, albicios)

3. Inflamaţia fibrinoasă

39

Definiţie: inflamaţie acută exsudativă în care exsudatul este reprezentat de fibrină Patogeneză: agresiuni care determină o permeabilitate vasculară crescută (permite extravazarea unor

molecule mari, cum este cea de fibrinogen)

Localizări particularea. Seroase1. Pleurezia fibrinoasăEtiologie: pneumonie lobară, abcese, tbc, infarctMacroscopieMicroscopieClinic2. Pericardita fibrinoasăEtiologie: RAA, LES, infarct, tbc, coxackie, uremieMacroscopie

- cor villosumClinic3. Peritonita fibrinoasăEtiologie: ulcer, apendicită, colecistită, salpingităSemnificaţie: barieră - aderenţe

b. Mucoase PatogenezăPseudomembrana

- macroscopie- culoarea- microscopie- fibrină, celule

Clasificare: ne – necrozantenecrozante

Inflamaţii pseudomembranoase ne – necrozante1.Virusuri Gripale: - traheobronşită

- eroziuni ale celulelor ciliate MB şi submucoasa - intacte - risc – suprainfecţii bacteriene

Adeno: conjunctivită CMV: colită 2. BacteriiDizenteria bacilară - ShigellaColita pseudomembranoasăEtiologie: Clostridium difficile (ampicilină, clindamicină, cefalosporine)Macrosopie – plăci gălbui 2 cmMicroscopie – eroziuni ale epiteliului

- cripte destinse cu un exsudat mucopurulent - se revarsă “în ciupercă” → coalescenţă pseudomembrană

Inflamaţii pseudomembranoase necrozante1. DifteriaEtiologie: Corynebacterium diphteriae - toxina diftericăTract respirator

Macroscopie - membrane groase, cenuşiiMicroscopieClinic: - crup – stridor

Inimă - steatoză şi necroze focaleNervi periferici – demielinizări2. Enterocolita necrozantă a nou născutului

40

c. Organe parenchimatoasePneumonia lobară

Evoluţia inflamaţiei fibrinoase:- Fibrinoliză (plasmină, neutrofile) rezoluţie- Organizare conjunctivă - ţesut de granulaţie

Consecinţe: Seroase: aderenţe - bride - simfize± calcificare Ex. - pahipleurită

- pericardită constrictivă (”Panzer herz”) - peritonită - ocluzii

Plămâni: carnificaţie

4. Inflamaţia purulentă (supurativă)Definiţie: inflamaţie acută exsudativă în care exsudatul este reprezentat de celule necrotice şi de

neutrofile (puroi)Etiologie:

Septică- Bacterii (stafilococ, streptococ, meningococ, pneumococ, gonococ, E. coli, proteu, piocianic)- Actinomicete- Chlamidii

Aseptică: ulei de croton, terebentinăLocalizare: interstiţii: abces, flegmon

seroase suprafeţe: piele, mucoase

PuroiulMacroscopie: - cremos-fluid

- galben, galben-verzui, alb-cenuşiu, cenuşiu, roşietic, albastru-cenuşiu Microscopie: 1. celule necrotice (detritusuri celuare)

2. polimorfonucleare neutrofile:- integre- degradate (piocite): cu degenerescenţă hidropică sau încărcare grasă, cu bacterii

fagocitate- moarte

3. agentul etiologic: de regulă, colonii bacteriene: bazofile, aspect granular (diagnostic diferenţial cu depunerile de calciu sau cu acumulările de trombocite!)

4. lichid de edem

Inflamaţii purulente interstiţiale

AbcesulDefiniţie: inflamaţie purulentă circumscrisăLocalizare: în grosimea organelor - plămâni, creier, rinichi, ficat, miocard Etiologie: bacterii piogene, cel mai adesea Stafilococul auriu Patogeneză - etapele constituirii abcesului:Morfologia abcesului

- Abces recent: delimitat de ţesutul în care se dezvoltă - Abces în curs de cronicizare: delimitat de membrana piogenă (macroscopic, la periferie se

observă o ramă hiperemică)

41

- Abces vechi: delimitat de o capsulă conjunctivă conţinutul fluid se elimină după incizie, lăsând o cavitate cu pereţi netezi

Evoluţia abcesului 1. Fistulizare:2. Cronicizare:

sechestre autosterilizare

FlegmonulDefiniţie: inflamaţie purulentă difuzăEtiopatogeneză: streptococ hialuronidază şi streptolizină (permit difuzarea inflamaţiei)Forme particulare de flegmon:1. Erizipelul: celulită acută superficială a pielii2. Celulita feţei: complicaţie a infecţiilor odontogene3. Flegmonul planşeului bucal (angina ) Ludwig: infecţii odontogene, plăgi, amigdalite - lojile musculare şi vasculare ale gâtului mediastin4. Inflamaţiile flegmonoase ale pereţilor organelor cavitare: colecistită, apendicită flegmonoase etc.

Inflamaţii purulente ale pieliiEtiologie: stafilococi1. Foliculita: inflamaţia porţiunii superficiale a foliculului pilos2. Furunculul: inflamaţie supurativă a foliculului pilos şi a ţesutului subcutanat adiacentMicroscopie: arie perifoliculară de necroză, cu fibrină şi PMN

la extremitatea profundă, în ţesutul subcutanat: abces3. Carbunculul: interesează mai mulţi foliculi învecinaţi4. Hidrosadenita: glandele apocrine (regiunea axilară şi anogenitală) interesează şi foliculii piloşi, ţesutul subcutanat

Inflamaţii purulente ale seroaselorPleură, peritoneu, pericard, articulaţii, meninge - necroza este mai puţin evidentă în aceste localizări

Inflamaţii purulente ale mucoaselor (catarul purulent)Instalare: survin, de regulă, unei inflamaţii seroase sau sero-mucoaseLocalizări: rinită, bronşită, traheită, cervicită Evoluţie: de regulă fără sechele

EmpiemulDefiniţie: prezenţa puroiului în cavităţi preformate (spre deosebire de abces, în care cavitatea este formată în ţesut, prin necroză): - cavităţi seroase: pleură, peritoneu, pericard, meninge, articulaţii- organe cavitare: veziculă biliară, urechea medie, sinusuri

Complicaţiile inflamaţiei purulente1. Bacteriemia 2. Septicemia3. Septicopiemia

5. Inflamaţia hemoragicăDefiniţie: inflamaţia acută exsudativă al cărei exsudat conţine hematii; nu este un tip distinct de

inflamaţie, ci poate complica oricare din inflamaţiile acute (seroasă, fibrinoasă)Etiopatogeneză: agresiuni severe, care determină creşterea permeabilităţii vasculare şi extravazarea

hematiilor Factori infecţioşi: • bacterii care produc toxine puternice:

42

• rickettsii• virusuri: • paraziţi: malaria falciparumFactori imuni: Factori enzimatici: Diateze hemoragice: trombocitopenii, deficite funcţionale ale trombocitelor, hipovitaminoză CRadiaţii: ionizante (postradioterapie)Medicamente: metothrexat, ciclofosfamidăMacroscopie: exsudat roşu, hemoragic, nu coagulează ! (diagnostic diferenţial cu hemoragia)

6. Inflamaţia gangrenoasăDefiniţie: rezultatul digestiei ţesuturilor necrozate de către bacteriile saprofite - incapabile să invadeze

şi să se multiplice în ţesuturile viabileasocierea unei componente ischemice Etiopatogeneză: bacterii anaerobe sporulate, nesporulateExemple: vezi gangrena umedă

7. Inflamaţia limfoplasmocitarăEtiologie:virusuri

Evoluţia inflamaţiei acuteAgentul etiologic dispare → vindecare

Fără distrucţie tisulară → structură normală Cu distrucţie tisulară:

- celule labile, stabile: - regenerare: structură normală - reparare: cicatrice

- celule permanente → reparare: cicatriceAgentul etiologic persistă → inflamaţie cronică

INFLAMAŢIA CRONICĂDefiniţie: inflamaţie cu durată prelungită, caracterizată prin existenţa simultană a:

- modificărilor inflamatorii- distrucţiei tisulare- încercărilor de reparare

Patogeneză: - continuarea unei inflamaţii acute: - supurative - osteomielita cronică

- nesupurative - hepatita cronică- instalare insidioasă:

- infecţii persistente - expunere prelungită la agenţi potenţial toxici

- autoimunitate

Trăsături histologice- Infiltrat inflamator mononuclear – Mf, Li, Pl: reacţie persistentă la agresiune- Distrucţie celulară: indusă mai ales de celulele inflamatorii- Încercări de reparare - prin ţesut conjunctiv

- angiogeneză - fibroză

Inflamaţiile cronice se caracterizează prin proliferare:- celule inflamatorii- celule proprii ţesutului:

43

scuamoase (v. Papilloma) mucinoase (gastrită, bronşită cr. )- ţesut de granulaţie

Componentele celulare ale inflamaţiei cronice1. Macrofagele2. Limfocitele: inflamaţii imune/neimune3. Mastocitele: reacţii acute: - răspunsuri anafilactice, infecţii parazitare, inflamaţii persistente4. Eozinofilele5. Neutrofilele - inflamaţii cronice supurative (ex. osteomielita)6. Bazofilele: inflamaţii parazitare

Tipuri de inflamaţie cronicăDifuze - hepatită cronică, nefropatii croniceGranulomatoase

INFLAMAŢIA CRONICĂ GRANULOMATOASĂDefiniţie: inflamaţie cronică caracterizată prin prezenţa granuloamelor.Granulom: colecţie organizată de macrofage transformate (celule epitelioide) asociate cu alte celule Morfologia granuloamelor1. Celulele epitelioide: tendinţă la grupare (asemănător celulelor epiteliale), limite celulare indistincte

(celulele par să fuzioneze), citoplasmă palidă, granulară. Nucleul este oval sau alungit. Se deosebesc de macrofage, deoarece au proprietăţi predominant secretoare (echipament enzimatic mai bogat).

22. Celulele gigante multinucleate: rezultă prin fuzionarea celulelor epitelioide. Dimensiuni mari (diametrul de 40-50 de microni). Citoplasmă abundentă, eozinofilă, nuclei numeroşi (20-50 sau mai mulţi).a. Celula gigantă de corp străin: nuclei distribuiţi întâmplător pe suprafaţa celuleib. Celula gigantă Langhans: nuclei dispuşi la periferie (ca un inel sau ca un semicerc)

3. Elemente accesorii în granuloame:a. Necroză: b. Limfocite - formează o manta periferică:

- în centru: CD4+ helper/inductoare - la periferie: CD8+ supresoare/citotoxicec. Neutrofile: d. Eozinofile:

e. Fibroblaste (fibroză): la periferia granuloamelor vechi

Tipuri de granuloameGranulame neimunologice: granulomul de corp străinEtiologie:

- materiale exogene: materiale plastice, fire de sutură, aşchii de lemn, fibre vegetale, cristale de talc... - materiale endogene: cristale de uraţi, cristale de colesterol, cheratinăGranuloame imunologice- Cu necroză: tbc, sifilis, infecţii fungice (granuloame “tuberculoide”)- Fără necroză: sarcoidoză, berilioză, reacţii medicamentoase, lepră tuberculoidă, boală Crohn (de

regulă, lipsa necrozei într-un granulom sugerează originea neinfecţioasă)

TUBERCULOZA (TBC)Etiologie:Mycobacterium tuberculosis (bacil Koch): - bacil aerob, Gram pozitiv - responsabil pentru majoritatea cazurilor de TBC- localizări variate ale bolii

44

- rezervor: indivizi cu tuberculoză activăMycobacterium bovis:- rar- leziuni orofaringiene şi intestinale- sursa: lapte contaminat de la vaci cu tuberculoză Factori de risc: Imunitatea- reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat faţă de antigenele M. tuberculosis, care poate fi detectată

prin testul cutanat la tuberculină (intradermoreacţia Mantoux). Secvenţa patogenezei infecţiei tuberculoase la individul neexpus anterior contactului cu BKI. În primele trei săptămâni după infecţie: Inflamaţie acută, cu prezenţa de polimorfonucleare neutrofile (PMN) Infiltrare masivă cu macrofage: Bacilii pătrund în macrofagele neactivate şi proliferează necontrolat, diseminează în spaţiile aeriene

sau în diferite sedii, inclusiv în limfoganglioniII. După aproximativ 3 săptămâni de la infecţie: se instalează imunitatea mediată celular Limfocitele TH1 (CD4+) produc γ- interferon, care activează macrofagele. Macrofagele activate:

- devin capabile să ucidă bacteriile (proprietăţi bactericide) - produc TNF: - recrutează monocitele ce se vor transforma în celule epitelioide şi celule gigante multinucleate (formarea granuloamelor) - participă la formarea necrozei cazeoase (alături de enzimele lizozomale) Limfocitele T supresoare CD8+ lizează macrofagele activate.

Anatomia patologică a tuberculozei1. Leziuni exsudative

- leziunile iniţiale- expresia unei hipersensibilităţi de grad înalta) Plămâni

- pneumonie şi bronhopneumonie- în alveole - exsudat serofibrinos

PMN neutrofile un mare număr de bacili

- modalităţi de evoluţie: cazeificare dispariţieb) Meninge - meningită TBC

2. Leziuni proliferative: constituie granulomul (foliculul) tuberculos, denumit şi tubercul Tuberculul (foliculul) dur

- etapa iniţială a granulomului- microscopie:

- celule epitelioide - situate central (macrofage mari, grupate, cu limite indistincte, cu citoplasmă eozionfilă abundentă, nucleu palid, alungit, incizat, nucleol vizibil);- celule gigante multinucleate Langhans: mari, cu citoplasmă abundentă şi numeroşi nuclei dispuşi la periferia celulei, sub forma de inel sau de potcoavă);

- coroană de limfocite – la periferia granulomului- diagnostic diferenţial: în această etapă leziunea seamănă cu granuloamele întâlnite în alte boli (de exemplu sarcoidoza)

Tuberculul (foliculul) moale- microscopie:

- necroză de cazeificare - situată central (debut în conglomeratul de celule epitelioide din faza iniţială a leziunii)

45

- necroză eozinofilă, granulară, completă (iniţial poate conţine resturi nucleare, dar în timp devine totală, fără a păstra schiţe ale structurilor preexistente – vase, bronşii etc.)

- celule epitelioide – la periferia necrozei - celule gigante multinucleate Langhans - coroana de limfocite - la periferie

- diagnostic de certitudine: demonstrarea prezenţei bacilului la nivelul leziunii (în aria de necroză sau în citoplasma celulelor epitelioide ori, mai frecvent, Langhans), prin coloraţii speciale (Ziehl-Neelsen)

- macroscopie: necroza cazeoasă (de cazeificare) se prezintă sub forma unui material alb-cenuşiu, cu o nuanţă gălbuie, cu o consistenţă păstoasă, grunjoasă, cu aspect brânzos.

Clasificarea tuberculozei- Tuberculoză primară- Tuberculoză secundară

TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂDefiniţie: tuberculoza dezvoltată în urma primului contact al individului cu Mycobacterium

tuberculosis. De regulă, survine în copilărie. Calea de infecţie

- directă (picăturile lui Pflügge)- indirectă

Anatomie patologicăLeziunea iniţială este afectul primar tuberculos sau focarul Ghon

- localizare: în regiuni pulmonare bine ventilate: mai frecvent în plămânul drept (bronşie cu un traiect aproape vertical, favorizează aspirarea bacililor), în regiunea inferioară a lobului superior sau superioară a lobului inferior, subpleural

- Macroscopie - dimensiuni: focarul Ghon este un nodul de dimensiuni mici: câţiva mm în stadiul iniţial – 2

cm în faza de tubercul moale - culoare: roz, în etapa exsudativă, albă-cenuşie în faţa de cazeificare

Leziuni similare se produc în limfoganglionii hilari, ca urmare a drenării bacililor: limfadenită. La acest nivel se observă aceleaşi granuloame, dar adesea mult mai voluminoase.

Ansamblul focar Ghon + limfangită + limfadenită constituie complexul Ghon sau complexul primar(leziunile din primoinfecţia tuberculoasă sau tuberculoza pulmonară primară propriu-zisă).

Evoluţia tuberculozei primare: 1. Vindecare: survine în marea majoritate a cazurilor (peste 90%)! Vindecarea prin cicatrice survine atât în leziunea pulmonară, cât şi în limfoganglioni. Leziunile

fibrocalcare pot fi identificate pe imaginile radiologice (ex.: CH - calcificări hilare; complex Ranke - calcificări în parenchim şi în ganglioni).

2. Tuberculoza progresivă (evolutivă)- diseminarea bacililor pe diferite căi: a. extindere directăb. diseminare pe cale bronşică: aspirarea cazeumului încărcat cu bacili în căile respiratorii - efecte: bronhopneumonie tbc: focare condensate multiple, dezvoltate în jurul bronşiolelor

pneumonie tbc: interesare uniformă a unui lob pulmonar (cazeificare)c. diseminare pe cale limfatică → limfadenită tuberculoasă

- limfoganglionii sunt interesaţi din aproape în aproape: hilari, mediastinali, cervicali profunzid. diseminarea hematogenă

tuberculoza miliară: pulmonară (dacă extinderea se face pe cale arterială) sistemică (dacă extinderea se face pe cale venoasă)

46

- macroscopie: noduli mici (2-3 mm), albicioşi, diseminaţi pe suprafaţa organului, bine delimitaţi, fără tendinţa de a conflua - separaţi de parenchim cu aspect normal (diagnostic diferenţial cu tuberculoza nodulară sau cu bronhopneumonia tuberculoasă)

- microscopie: structură de granulom tuberculos (adesea cu necroză)localizări: ficat, măduvă osoasă, splină, suprarenală, meninge, rinichi, trompe uterine, epididim

TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂMecanisme:

- Reactivarea unor leziuni restante din boala primară (din bacilii dormanţi)- Reinfecţie: rară

DebutApical: la 1-cm faţă de pleură (infraclavicular) - focar Assmann

- Macroscopie 3 cmcazeificare minimănu comunică cu o bronşie sau bronşiolă

- Microscopie – granulom - necroză minimă fibroblaste

Evoluţia TBC secundare1. Vindecare delimitare – cicatrice fibrocalcară - aderenţă cu pleura→ retracţie se poate asocia cu o arie de emfizem2. Tuberculoza pulmonară progresivă - etape:Erodarea unei bronşiole, cu drenarea cazeumului → cavitate (cavernă)

- dispersare prin aspiraţie focare minuscule M - câţiva mm, albe-cenuşii, formă de trifoi

m - granuloame – centrate de bronşiole terminale- vindecare prin fibroză sau pneumonie confluentă

Diseminare spre alte zone - procesul se reia.

!! Tuberculoza secundară se caracterizează prin forme combinate de leziuni (existenţa concomitentă a ariilor de cazeificare, a fibrozei şi a cavenelor): - tbc fibrocazeocavitară- tbc fibrocazeoasă- tbc fibrocavitară etc.

Forme particulare de tuberculoză secundară: Caverna

- recentă: - pereţi anfractuoşi, acoperiţi parţial de cazeum- veche (sau la cei cu tratament):

- pereţi netezi, adesea delimitată de un ţesut fibros- epiteliul bronşiilor adiacente alunecă şi acoperă peretele cavernei cu un epiteliu de tip respirator,

care, la rândul său, se poate metaplazia - epiteliu scumos (risc de malignizare)- poate fi traversată de ţesut conjunctiv, vase (trombozate, cu anevrisme Rassmussen)

hemoptiziiTuberculomul- leziune nodulară pseudotumorală (la examenul radiologic, ecografic), reziduală- dimensiuni: 2-5 cm- delimitat de un strat gros de ţesut fibros- conţine cazeum deshidratat, calcificat, cu aspect laminat- în interior: bacili dormanţi (zeci de ani) - sursă posibilă de diseminare ulterioară - localizări: plămân, rinichi, cerebel

47

Complicaţiile tuberculozei:Pulmonare- carcinom – adenocarcinom (pe fondul cicatricei), carcinom scuamos (pe fondul metaplaziei scuamoase

a epiteliului de tapet al cavernei)- suprainfecţii bacteriene abcese- colonizare fungică aspergilom- pneumonie, bronhopneumonie- pleurezie: - fibrinoasă obliterarea cavităţii (organizare)

- empiem tbc (cazeum parţial lichefiat)

Extrapulmonare- implantare: mucoasa căilor respiratorii

mucoasa bucală şi intestin- diseminare hematogenă tuberculoză miliară- amiloidoză

INFECŢIA CU MYCOBACTERII ATIPICERăspândire - sol, apă, praf, animalePatogenitate - redusă, majoritatea produc infecţii oportunisteHistopatologie

- granuloame- leziuni nodulare cu celule xantomatoase- inflamaţii purulente sau necrozante

Complexul M. avium- intracellulare- evoluţie: la persoane imunocompetente: infecţie autolimitată

la pacienţii HIV +- diseminare extinsă în sistemul fagocitar mononuclear- limfadenopatie, hepatosplenomegalie- macrofage pline cu mycobacterii- nu granuloame

SIFILISULEtiologie: Treponema pallidum

– Evidenţiere• exsudat – iluminare pe câmp întunecat• secţiuni de ţesuturi – impregnări argentice, ihc, imunofluorescenţă

– Diagnostic de laborator• teste serologice

Clasificare: Sifilis dobândit: primar, secundar, terţiarSifilis congenital

Sifilisul dobândit1. Sifilisul primarManifestări: • şancrul dur

– 3-4 săptămâni de la contactul infectant– localizare

• genitală (90)– bărbaţi – femei

• extragenitală (10)– clinic/macroscopic

• nodul solitar, mic (1 cm câţiva cm)

48

• inaparent (50 - femei; 30 - bărbaţi)– microscopie: endarterită obliterantă (vasele mici), periarterită– evoluţie: vindecarea leziunii (nu şia bolii, care îşi urmează cursul), infiltrat limfo-

plasmocitar • limfoganglioni

– inghinali, submentonieri– clinic – măriţi, fermi, nedureroşi– microscopie: limfocite, plasmocite, pot fi colecţii (granuloame) cu celule epitelioide

2. Sifilisul secundar• după 2-10 săpt. de la infecţie• leziuni cutanate şi mucoasecutanate: bilaterale, simetrice

– macule (rozeole): 5 -10 mm, trunchi, extremităţi sup. • roz-brune (~ culoarea pielii)

– papule (după zile, săpt.): • palme, plante: roşii, 3-10 mm, necrotice • sifilide foliculare → alopecie focală, difuză

– pustule, scuame, vezicule, ulceraţii– condiloame late: zone umede

joncţiuni cutaneo- mucoase• papule, plăci roşii brune, 2-3 cm

mucoase:• plăci mucoase: eroziuni superficiale cenuşii-argintii, circulare → traiect

serpiginos, nedureroase• palat, faringe, laringe, vulvă, vagin, gland, anus, rect

– microscopie• endarterită obliterantă• infiltrat perivascular limfoplasmocitar

• limfadenopatie generalizată:– micropoliadenopatie- ggl. epitrohleari, cervicali posteriori– microscopie: Pl ± granuloame epitelioide

• semne generale: febră, mialgii, artralgii, anemie, GN (complexe imune)

3. Sifilisul terţiar– ≈ 1/3 din cazurile netratate– latenţă: > 5 ani

• gome - 17• leziuni cardiovasculare - 10• neurosifilis - 8

• leziuni difuze: - tub digestiv (stomac, rect): îngroşare difuză perete rigid, fără peristaltism (linită plastică sifilitică)

- aortă: mezaortită sifilitică • gome

– dimensiuni mm 10-15 cm– patologie

• albe-cenuşii, cauciucate• necroză gomoasă• granuloame • arteriole cu endarterită obliterantă• vindecare cu fibroză

– corelaţii anatomoclinice• piele• mucoase: gură, căi respiratorii• ficat → hepar lobatum

49

• testicul ulceraţii

• oase: fracturi (nas „în şa”, perforarea palatului)• sifilis cardiovascular

– Aortă• mezaortita sifilitică

– dilatarea inelului şi a arcului Ao→ Insuf. Ao– anevrism sacciform al Ao ascedente– interesarea orificiilor coronariene

neurosifilisul• 1/3: asimptomatic• sau

– boală meningovasculară cronică– tabes dorsal – mielopatia sifilitică (degenerare lent progresivă a măduvei spinării)– paralizie generală - cortex cerebral

Sifilisul congenitalCale de transmitere: transplacentarăGeneralităţi:

– clasificare: leziuni incompatibile cu viaţa leziuni compatibile cu viaţa: sifilis congenital precoce: ≤ 2 ani

sifilis congenital tardiv: > 2 ani Leziuni incompatibile cu viaţa

– placenta sifilitică– pneumonia albă– ficatul silex

Macroscopie: toate au culoare albă-cenuşie şi consistenţă fermăMicroscopie: fibroză, infiltrat inflamator limfoplasmocitar perivascular, vase cu endarterită obliterantă Sifilisul congenital precoce (infantil)3-7 săpt.

- rinoree seroasă – f. contagioasă- erupţie maculopapuloasă cutanată→ descuamare

- palme, plante- ragade peribucale, perianale

- plăci mucoase- hepatită→ icter- hepatosplenomegalie- gome- limfadenopatie- anemie- osteocondrită

Sifilisul congenital tardiv• Triada Hutchinson

– cheratită interstiţială– dinţi Hutchinson

incisivii superiori - formă de tirbuşon - incizură centrală

– surditate- nervul VIII• anomalii faciale: bose frontale, nas în şa, mandibulă proeminentă• molari Moon: suprafaţă cu nodularităţi ale smalţului (aspect muriform)• anomalii osteoarticulare: tibie în iatagan, perforarea palatului, articulaţii voluminoase• anomalii neurologice: retardare mintală, crize epileptiforme

50

RINOSCLEROMULEtiologie - Klebsiella Rhinoscleromatis- gram -Epidemiologie: F>B, 10-30 ani, endemic/neendemicFaze de evoluţie

– iniţial: rinită banală → atrofică– stadiul nodular– stadiul sclerozant (fibrotic) → stenoze, deformări

Consecinţe– obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis– anosmie

Extindere– nazofaringe, sinusuri nazale– laringe, buză, pielea adiacentă– distrugerea osului adiacent - compresiune

Microscopie– iniţial:

• metaplazie scuamoasă• infiltrat nespecific: PMN→ Li, Pl, ţesut de granulaţie

– stadiul nodular: • hiperplazie pseudoepiteliomatoasă• celule Mikulicz - PAS, Giemsa

- macrofage mari, cu citoplasmă palidă, spumoasă (au fagocitat bacterii) • Pl cu corpusculi Russell

– stadiul sclerozant → fibroză extinsă

ACTINOMICOZAEtiologie: bacterie: Actinomyces israelii- anaerob filamentos gram +Patogeneză: comensal - gură, rar tract digestiv, vagin zone devitalizate

Anatomie patologică– Macroscopie

• debut: inflamaţie acută supurativă cronicizare• răspândire prin continuitate - abcese interconectate • exteriorizare - fistule multiple („în stropitoare”)• “granule de sulf”- 0,1-1 mm

– Microscopie• filamente delicate, ramificate, Gram+, dispuse într-un material amorf• periferia: aspect radiar, filamente cu extremitatea butonată - materialul Splendore-Hoeppli• în jur – PMN → Mf spumoase, fibroză

Forme anatomo-clinice1. A. cervico-facială

• gingie şi ţesuturi moi adiacente – tumefiere unghiul mandibulei• fistule multiple• complicaţii: periostite, osteomielite distrucţii osoase (mandibulă, vertebre) -

interesarea sinusurilor2. A. toracică

• aspirare sau penetrarea unei infecţii subdiafragmatice• abcese (lobii inferiori)• complicaţii : erodarea coastelor, corpilor verebrali

3. A. abdominală• înghiţire

51

• apendice şi colon• complicaţii - extindere prin peretele intestinal• ficat “în fagure de miere”

4. A. pelviană• sterilet• col, trompe, ovare şi viscere abdominale adiacente

CANDIDOZAEtiologie: Candida albicans (ciupercă)• Saprofit pe piele, cavitate bucală, TGI, vagin• Forme

– levuri– rotunde, diametru 3-4 μm– pseudohife– hife – septate

• Identificare: PAS, Argint metenamină (culoare neagră)Factori favorizanţiCandidoză superficială

– diabet zaharat– antibiotice– sarcina– profesional

Candidoză cronică mucocutanată– AIDS– defecte ereditare iatrogene ale imunităţii mediate de celulele T– deficienţe poliendocrine

Candidoză severă diseminată– leucemie– terapia anticanceroasă– imunosupresia după transplant– introducere directă în sânge: catetere i.v., dializa peritoneală, chirurgia cardiacă, droguri

Anatomie patologicăCandidoza superficială- teritorii umede şi calde macerare

• piele • unghii• mucoase

– cavitatea bucală: limbă, cheilită– esofag, stomac, intestin– vulvovaginite

Candidoza invazivă• mai frecvent:

– abcese renale multiple– endocardite vegetante

• complicaţii mai rare– abcese hemoragice pulmonare (“infarctice”)– meningite, abcese cerebrale, abcese hepatice, enterite, artrite, osteomielite

ASPERGILOZAEtiologie: Aspergillus fumigatus (ciupercă)

• saprofit• specia cea mai patogenă la om- exemple• aspect caracteristic- identificare (hife septate, ramificate în unghiuri ascuţite)

Patogeneză– Cale aeriană: spori

52

– Factori favorizanţi: neutropenia, corticoterapiaForme de boală

– Aspergiloza pulmonară: - alergică: aspergiloza bronhopulmonară alergică - colonizantă: aspergillom

- invazivă: pneumonia necrotizantă cronică, aspergiloza invazivă– Aspergiloza diseminată: infecţie oportunistă endoftalmită endocardită: locul 2 după Candida albicans chirurgia cardiacă abcese: miocard, creier, rinichi, splină, oase, ţesuturi moi

Anatomie patologică– a. bronhopulmonară alergică

mo: bronşii, bronşiole mucus, Li, Pl, Eo – aspergillomul (micetom)

cavităţifără invazie tisulară macromicro: ± infiltrat infl. cronic, fibrozăclinic: hemoptizie

– aspergiloza invazivăpneumonia necrotizantă: macroscopie: nodili “ţintă”: bine delimitaţi , cenuşii, margini roşii → cavităţimicroscopie: aspergillus

± granuloame ± supurativeforma invazivă: invazia vaselor → hemoragie, infarct

CRIPTOCOCOZAEtiologie: Cryptococcus neoformans (ciupercă)

rezervor principal: dejecţiile porumbeiloraspect: capsulă gelatinoasă (polizaharidică) PAS+, mucicarmin+

Factori favorizanţi: corticoterapia, imunodepresiaManifestări clinice

meningoencefalită – adulţi imunocompetenţi (rar) infecţii oportuniste: AIDS, leucemie, limfom, LES, sarcoidoză, transplant

Patogenezăcale respiratorieimunocompetenţi: leziune pulmonară minimă, asimptomatică fibrozădeficienţe ale imunităţii celulare - înmulţire locală diseminare

Anatomie patologică – SNC!!

• leptomeninge• creier: s. cenuşie, nc bazali

– plămân• afectare difuză sau focare de consolidare

– localizări rare• piele, ficat, splină, suprarenale, oase

microscopieimunodeprimaţi: ± infiltrat inflamator cronicimunocompetenţi: granuloame: Mf, Li, cel. gigante de corp străin

53

± PMN ± arterită plus ag. etiologic!

PNEUMOCYSTOZAEtiologie: Pneumocystis jirovecii / carinii

oportunistForme: intrachistică- chiste: rotunde-ovale conţin 4-8 sporozoiţi extrachistică: trofozoiţiIdentificare: pereţii chistelor: negri: argint metenamină roşii: PAS sporozoiţii, trofozoiţii: Giemsa înglobate într-o matrice spumoasă, eozinofilă, PAS+Infecţia:

cale aerianăîn copilărie (65-100% din copiii de 2-4 ani au Aci anti pneumocystis)

- imunocomptetenţi: asimptomatică- virulenţă ↓- imunodeprimaţi: - deficite imune congenitale, cancere (limfoame, leucemii), transplant, corticoterapie - HIV+: cea mai frecventă şi cea mai gravă infecţie oportunistăForme de boalăpulmonară - pneumonie interstiţială: material spumos, eozinofil în alveole (chiste) infiltrat inflamator în septe (interstiţial): Pl (redus la imunodeprimaţi)extrapulmonară - rară, la cei cu infecţie HIV avansată

TOXOPLASMOZAEtiologie: Toxoplasma gondii - parazit intracelularGazda definitivă: pisicaIncidenţa: variaţii geograficeCăi de transmitere: orală, parenterală (transplant!), transplacentarăPatogeneză:

ingestia ovochistelor - diseminare în organism - infectarea unei game largi de celule– rămân definitiv în organism– controlul proliferării: mediat de celule T

Forme anatomoclinice

Toxoplasmoza dobândităImunocompetenţi:

Limfadenopatie:– cea mai frecventă manifestare – limfoganglionii cervicali posteriori– microscopie:

- hiperplazie foliculară şi paracorticală- caracteristic: colecţii de celule epitelioide

– autolimitată– ± febră, splenomegalie

Imunodeprimaţi – condiţii favorizante : SIDA, transplantaţi– localizări particulare

• creier- encefalită necrotizantă • miocard : miocardită interstiţială

54

• plămân : pneumonie interstiţială• ochi : corioretinită

Toxoplasmoza congenitală– forme severe- tetrada

• hidrocefalie• corioretinită• epilepsie• calcificări cerebrale

– forme mai uşoare : permit supravieţuire mai îndelungată

PATOLOGIA INFECŢIILOR VIRALE

Patologia infecţiilor viraleEfectele virusurilor asupra celulelor gazdă1. Fără modificări: celulele în care infecţia virală este latentă2. Moartea celulei3. Modificări ale membranelor celulare

– paramixovirusuri fuziune celule infectate celule gigante multinucleate4. Incluzii virale: corpusculi rotunzi, bine delimitaţi

intracitoplasmaticeintranucleare

5. Proliferarea celulară6. Transformarea neoplazică

Tipuri de infecţii viraleInfecţii tranzitoriiInfecţii latente croniceInfecţii productive croniceInfecţii transformante

A. Infecţii virale tranzitoriiEliminarea virusului ± protecţie imună îndelungată1. Virusurile gripaleVirusuri ARN- ortomixovirusuri

– clinic• traheită, bronşită, pneumonie interstiţială• distrugerea epiteliului ciliat – predispune la pneumonie bacteriană

– microscopie• necroza şi descuamarea epiteliului respirator ciliat• infiltrat limfocitar• pneumonie interstiţială

2. Virusul rujeolicVirus ARN- paramixovirusEpidemii în colectivităţi de nevaccinaţiBoală severă la imunodeprimaţi (HIV, boli hematologice)Anatomie patologică:ExantemEnantem- pete KoplikAdenopatie: hiperplazie foliculară centri germinativi mari celule gigante multinucleate Warthin-Finkeldey (WF)

incluzii eozinofile intranucleare, intracitoplasmatice

55

Celulele WF: spută plămânRol dg!3. Virusul sinciţial respiratorVirus ARN - paramixovirus

– copii < 1 an– microscopie – fuziunea celulelor infectate – celule sinciţiale multinucleate– clinic – bronşiolite, pneumonite

4. Virusul urlianVirus ARN- paramixovirusAnatomie patologicăParotidită: bilaterală, dureroasă Macroscopie: mare secţiune: umedă, lucioasă, roşietică Microscopie: ducte: lumen - neutrofile, celule necrotice epiteliul- necroze focale interstiţiu: edem, infiltrat difuz: Mf, Li, Pl Pancreatită: necroza parenchimului, grăsimiiOrhită: Macroscopie: testicule mărite Microscopie: edem inflitrat mononuclear hemoragii focale ± arii de infarct (comprimarea vaselor) evoluţie: cicatrici, atrofie → sterilitateOoforităMeningită- cea mai ע complicaţie extraparotidiană5. Virusul poliomieliticVirus ARN- enterovirusReplicare: neuronii motori ai măduvei spinării, trunchiului cerebralParalizie → atrofie musculară

B. Infecţii virale cronice latente1. Virusuri herpeticeVirusuri ADNProduc infecţii acute → persistenţa virusurilor → reactivare periodicăLatenţa: imposibilitatea eliminării particulelor virale din celulele infectate9 tipuri (8 umane, unul simian)3 subgrupuri:- în funcţie de - tipul celular cel mai frecvent infectat - sediul latenţeiGrupul α: HSV-1, HSV-2, virusul varicela zoster (VZV)

infectează celulele epiteliale infecţie latentă în neuroniGrupul β: virusuri limfotrope- CMV, herpesvirus 6, herpesvirus 7 infecţie şi latenţă într-o varietate de celule Grupul γ: EBV şi KSHV/HHV-8

infecţie latentă în celule limfoide virusul simana. Virusurile Herpes simplex 1 şi 2Asemănătoare geneticDiferă serologicInfecţia acută: replicare în celulele epiteliale cutanate şi mucoase de la poarta de intrare: orofaringe (HSV1),

genitală (HSV2) → vezicule

56

extindere în neuronii senzitivi care inervează regiune → Infecţia latentă: în corpul neuronal Imunocompetenţi: reactivare repetată cu/fără simptome: extinderea virusului din neuroni în celulele

epiteliale Macroscopie: maculă eritematoasă → papulă → veziculă → rupere: eroziune/ulceraţie → crustă (piele);

pseudomembrană de fibrină (mucoase) → vindecare fără leziuni (reepitalizare) Macroscopie: congestie (derm, corionul mucoasei)→ edem (derm, corion) → spongioză (edem

intraepitelial): celulele epiteliale se distanţează → acantoliză (ruperea joncţiunilor intercelulare) → veziculă; vezicula poate fi localizată intraepitelial sau subepitelial

- incluzii intranucleare b. Virusul varicela-zoster (HHV3)la copil: infecţie “silenţioasă” nazofaringiană viremie latent în ganglionii spinali dorsali, trigeminali reactivare: de-a lungul nervilor senzitivi (nervii periferici ai dermatoamelor corespunzătoare)

după ani de zile condiţii favorizante leziuni: limitate la linia mediană a corpuluic. Virusul citomegalic (HHV 5)Patogen congenital şi oportunistCăi de transmitere: transplacentară → infecţie congenitală secreţii cervicale, vaginale, lapte matern → infecţie perinatală salivară: copii mici în colectivităţi sexuală: calea dominantă după 15 ani iatrogenă: transplant, transfuzii La imunocompetenţi: asimptomatic, mononucleoză cu CMVMicroscopie: - Citomegalie: 40 μm (celula infectată) incluzie mare, eozinofilă, intranucleară - halou clar incluzii mici, bazofile, in citoplasmă localizare: glande: celule epiteliale creier: neuroni plămân: Mf alveolare, celule epiteliale, celule endoteliale rinichi: celule epiteliale tubulare, endoteliale glomerulare- Necroze focale - în formele diseminate

C. Infecţii virale cronice productiveVirusul hepatitic BVirus ADN

D. Infecţii virale transformanteVirusuri implicate în producerea de tumori la omVirusul Epstein-Barr (EBV)Virusul herpetic 8- sarcom KaposiVirusurile papilloma umane (HPV)Virusul hepatitic B (HBV)- carcinom hepatocelularVirusul 1 al leucemiei cu celule T umane (HTLV-1)

1. Virusul Epstein-Barr (HHV 4)Infecţie definitivă

– Mononucleoză infecţioasă– Limfom Burkitt

57

– Carcinom nazofaringian– Limfom Hodgkin– Leucoplazie păroasă

2. Virusurile papillomaVirusuri ADN- papovavirusuri Patogeneză

– HPV leziuni scuamoase proliferative îngroşarea epiteliului afectatLeziuni: veruci condiloame acuminate condiloame planeMicroscopie:

- acantoză- papilomatoză- hiperkeratoză- koilocitoză - ± incluzie intranucleară

VeruciVeruca vulgară

– HPV-1,2,4,27,29– clinic/macro

Veruca profundă palmoplantară– HPV-1– clinic

• noduli hipercheratotici dureroşi– microscopie

• creştere exofitică sau endofitică• incluzii citoplasmatice mari incluzii intranucleare

Veruca plană– HPV-3,10,28,49– clinic – leziuni plane, netede

Veruca filiformă: – clinic – pleoape, faţă, gât, buze

Condiloame acuminate- clinic

penis, vulvă, regiunea analăHPV - 6,11

- macroscopie: papule mari, verucoase, confluente conopidiforme- microscopie: acantoză, papilomatoză, koilocitozăCondiloamele plane ale colului uterin

• femei în perioada reproductivă• asimptomatice• pot fi asociate cu leziuni similare pe vulvă• semnificaţie

• risc redus – HPV-6,11;• risc ridicat – HPV-16,18, 31,33,45,51,52,56,58,59

SINDROMUL IMUNODEFICIENŢEI DOBÂNDITE (SIDA/AIDS)Definiţie: boală produsă de un retrovirus (HIV), caracterizată prin imunosupresie importantă care

favorizează: - infecţii cu germeni oportunişti - tumori secundare - manifestări neurologice

58

Modificări anatomopatologice în SIDA!!! Nici o leziune nu este specifică sau diagnostică, exceptând leziunile cerebrale1. Organe limfoide:

– depleţie limfocitară – răspuns inflamator redus sau atipic la infecţii (ex. lipsa granuloamelor în infecţiile cu

mycobacterii - deficit de Li T CD4+)Limfoganglionii:

- iniţial: hiperplazie foliculară marcată- apoi: involuţie foliculară severă- în faza avansată: ganglioni atrofiaţi, mici

numeroşi agenţi patogeni oportunişti (coloraţii speciale)2. Manifestări hematologice: trombocitopenie3. Inimă: miocardită - etiologie: HIV, oportunişti, necunoscută4. Tegument: sarcom Kaposi - la > 25% din cei cu AIDS, frecvent homosexuali

- afectează precoce ganglionii, intestinul5. Cavitatea bucală:

– herpes, Candida, alţi fungi – ± s. Kaposi– leucoplazie păroasă

6. SNC:60% din cei cu SIDA au deficienţe neurologice80- 90% au modificări neurologice postmortem

- meningită aseptică cu HIV-1:- lcr: virusul

- micro: meningită limfocitară inflamaţie perivasculară pierderea mielinei din emisfere

- meningoencefalita cu HIV-1 (encefalită subacută)- neurosifilis

- mielopatie vacuolară: 20-30%7. SNP- neuropatie periferică asociată SIDA- polineuropatie distală simetrică- poliradiculopatie8. Tumori asociate SIDA Sarcom Kaposi Limfoame non- Hodgkin cu celule B Limfom cerebral primar Carcinom invaziv al colului uterin

9. Infecţii asociate cu SIDA• Protozoare, helminţi:

– criptosporidioză - enterită– Toxoplasmoză - pneumonie sau infecţia SNC

• Fungi: – pneumocystoză: pulmonară, diseminată– candidoză: esofag, trahee, plămân– criptococoză: SNC– histoplasmoză: diseminată

• Bacterii: – mycobacterii: atipice (MAI), tuberculosis– salmonella– nocardia

59

• Virusuri: – citomegalic– herpes simplex– varicelo- zosterian– leucoencefalopatie multifocală progresivă

SIDA la copii• frecvent la cei cu boală congenitală• clinic:- debut în primul an de viaţă:

microcefalie retardare mintalăîntârzierea dezvoltării motoriispasticitatea membrelor

• patologie:- calcificarea vaselor mari şi mici + a parenchimului în:

- ganglionii bazali- substanţa albă profundă

- pierderea mielinei - întârzierea mielinizării-HIV prezent în creier

- infecţii oportuniste cu CMV, toxoplasma, criptococ

Patologia datorată HAART (High Active Antiretroviral Therapy)- Lipodistrofia- Manifestări gastrointestinale- Steatoză hepatică- Pancreatită- Leziuni renale- Modificări hematologice- Osteoporoză

BOLI PRIONICE

Etiologie: "small proteinaceous infectious particles which resist inactivation by procedures that modify nucleic acids“

Prionii: o formă modificată a unei proteine normale - PrPc - de pe suprafaţa neuronilor → PrPsc Reprezentaţi de forme anormale ale unei proteine a gazdei – proteină prion (PrP)Determină encefalopatii spongiforme transmisibile la animale şi al om La om: - Boala Kuru (canibalism uman)- Boala Creutzfeldt-Jakob (transplant de cornee)- Encefalopatia spongiformă bovină (boala vacii nebune) - Variantă a BCJ (transmisă la om de la vite cu ESB)- Sindromul Gerstmann-Sträussler-Scheinker- Insomnia fatală familială- Boala Alzheimer??Trăsături

1) Tablou histologic comun• pierderea neuronilor (prin apoptoză)• aspect spongios al creierului: mici cavităţi chistice în corticală• plăci amiloide ± depuneri amiloide în vase

2) Transmisibilitatea: variabilă 3) Modificarea unei proteine precursoare

60

VINDECAREA, REGENERAREA ŞI REPARAREA ŢESUTURILOR

VINDECAREA PLĂGILORVindecarea per primam: Plăgi cu margini regulate, neinfectate (incizie chirurgicală) Etapele vindecării

în urma inciziei se produce o hemoragie se formează un cheag care uneşte buzele plăgii; la suprafaţă se usucă şi se formează o crustă epidermul de pe laturile plăgii proliferează şi alunecă peste crustă în derm se formează un ţesut de granulaţie care se maturează şi lasă o cicatrice conjunctivă de dimensiuni reduse

Vindecarea per secundam: Plăgi mari, cu margini neregulate, infectate se formează o cicatrice mare

VINDECAREA FRACTURILORDefiniţie: fractură= întreruperea continuităţii unui os Mecanisme de producere:

agresiune mecanică puternică agresiuni repetate: fracturi de stress fracturi patologice: pe teren patologic: tuberculoză, osteomielită, metastaze osoase,

hiperparatiroidism Clasificarea fracturilor:

închise (simple): nu comunică cu suprafaţa osului deschise: comunică cu exteriorul transversale oblice, spiralate

Repararea: iniţial apare hemoragie hematom între marginile fracturii apoi inflamaţie (leucocite, macrofage) se fomează un ţesut de granulaţie care se transformă în

calus: ţesut fibros, ţesut cartilaginos, lamele osoase părţile componente ale calusului:

calus extern: la nivelul periostului (îngroaşă osul) calus intermediar: în continuarea osului cortical calus intern: în cavitatea medulară

dezvoltarera maximă a calusului: la 2- 3 săptămâni evoluţia calusului: remodelare cu refacerea structurii osoase iniţiale

calusul extern şi cel intern dispar (resorbţie) canalul medular se reface calusul intermediar se transformă în os compact

anomalii ale vindecării fracturilor: lipsa unirii capetelor osoase: distanţă mare între fragmente, părţi moi insinuate

între capetele osoase pseudartroza: unirea capetelor osoase printr- un ţesut fibrocartilaginos

Vindecarea ţesutului muscularfibrele musculare netede, striate scheletice, miocardice: prin tesut conjunctiv: fibroză

Vindecarea în ţesutul nervosîn SNC: neuronii nu se divid: vindecarea se face prin astrocitoză şi glioză nervii periferici: după secţionarea axonului nervul se reface pe baza segmentului proximal accidente de vindecare: lipsa unirii capetelor nervului:

amputaţie: se formează un nevrom de amputaţie (traumatic) foarte dureros

Vindecarea în tractul gastrointestinaleroziunile şi ulceraţiile se vindecă complet prin reepitelizare ulcerele se vindecă prin fibroză stenoze (ex pilorică, mediogastrică)

61

Vindecarea ficatului (pentru detalii, vezi semestrul II)ficatul are o mare capacitate de regenerare

leziunile focale de vindecă complet: ex după hepatita acută virală n necrozele extinse se formează noduli de regenerare înconjuraţi de punţi de ţesut conjunctiv

ex ciroză hepatică

Vindecarea la nivelul sistemului urinarglomerulii nu se regenerează epiteliul tubilor uriniferi se reface dacă membrana bazală este intactă mucoasa vezicală are capacitate de regenerare crescută

Vindecarea la nivelul sistemului respiratormucoasa căilor respiratorii se poate reface:

prin epiteliu de tip respirator sau prin epiteliu scuamos ( metaplazie scuamoasă) cauze: fumat, infecţii cronice, pulberi

risc de carcinom bronhopulmonaralveolele: proliferarea pneumocitelor de tip II

CAPITOLUL IV

PATOLOGIE TUMORALĂ

GENERALITĂŢITERMINOLOGIENeoplazie: proliferare celulară anormalăNeoplasm:

- Rezultatul neoplaziei- Reprezintă o masă tisulară anormală rezultată printr-o proliferare celulară excesivă şi autonomă,

neintegrată în ţesutul normalTumoră:

- Iniţial termenul definea o tumefiere apărută într-un ţesut sau organ- Astăzi, termenul de tumoră este sinonim cu acela de neoplasm şi se referă la o proliferare

celulară solidă- Tumorile pot fi benigne, cu malignitate intermediară şi maligne.

Oncologie: - Etimologic, reprezintă ramura medicinii care studiază tumorile (onkos = tumoră)- În practică, oncologia se ocupă cu studiul tumorilor maligne (al cancerului)

Cancer: tumoră malignăNomenclatură:

- Tumorile benigne: sufixul „om” (adenom, papilom, lipom, fibrom, osteom etc.)- Tumorile maligne: în funcţie de origine: carcinom, sarcom, limfom, melanom etc.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: - Hamartoame- Coristoame

CLASIFICAREA TUMORILOR ÎN FUNCŢIE DE COMPORTAMENTTumori benigne: evoluţie favorabilăTumori maligne: evoluţie nefavorabilă, cresc rapid, invadează şi distrug ţesuturile adiacente,

metastazeazăTumori de limită (borderline): infiltrează ţesuturile adiacente, dar nu metastazează

62

TRĂSĂTURI GENERALE ALE TUMORILOR BENIGNE ŞI MALIGNEPARAMETRUL TUMORI BENIGNE TUMORI MALIGNE

Viteza de creştere Lentă Rapidă, imprevizibilăInvazia locală Creştere expansivă Creştere infiltrativăEfecte generale Absente Prezente Modificări secundare Absente (omogene) Prezente (inomogene)Recidive De regulă absente De regulă prezenteMetastazare Nu metastazează Metastazează Diferenţiere/anaplazie Bine diferenţiate ± Lipsa diferenţierii = anaplazie

CARCINOGENEZADefiniţie: proces multistadial prin care celulele normale sunt transformate în celule maligneEtapele carcinogenezei:

- Iniţiere- Promovare- Progresie- Transformare (conversie) malignă

Durată: ani de zileClasificarea carcinogenilor:

- Genotoxici:- Nongenotoxici (epigenetici):

Ţintele modificărilor genetice în carcinogeneză• Proto-oncogenele• Genele supresoare tumorale• Genele reglatoare ale apoptozei• Genele care reglează repararea leziunilor ADN (mismatch-repair genes, MMR)

Carcinogeneza prin radiaţiiRadiaţii ultraviolete (UV)

- Carcinoame şi melanoame cutanate (UVB)Radiaţii ionizante

- Particulate (alfa, beta, protoni, neutroni): mai carcinogene- Electromagnetice (X, gamma)- Orice celulă se poate transforma malign prin expunere la energie radiantă !- Exemple:

- Pacienţii trataţi cu radiaţii X → leucemii, carcinom tiroidian- Lucrătorii din minele de uraniu, radon → carcinom pulmonar- Hiroshima, Nagasaki → leucemii- Cernobîl → carcinom tiroidian, osteosarcom- Radiologi → carcinom cutanat al mâinii

Carcinogeneza chimicăCarcinogeni chimici

- Alchilanţi (ciclofosfamidă, busulfan): carcinom al vezicii urinare, leucemii- Hidrocarburi aromatice (fumul de ţigară): carcinom pulmonar- Coloranţi azoici (aniline): carcinom urotelial (căi urinare, vezică)- Carcinogeni naturali (afatoxina B1, produsă de aspergillus flavus): carcinom hepatocelular- Nitrozamine şi nitrozamide (pot fi sintetizate în tgi din nitriţi): carcinom gastric- Azbest, clorură de vinil, nichel: mezoteliom malign, carcinom pulmonar- Hormoni (estrogeni): carcinom endometrial, mamar

63

Carcinogeni infecţioşiVirusuri

- Virusuri ADN- Virusurile Papilloma Umane (HPV, Human Papilloma Viruses))

- Tipurile 16,18 - în peste 90% din cancerele colului uterin- Virusul Epstein-Barr (EBV): limfom Burkitt, carcinom nazofaringian- Virusul hepatitei B: carcinom hepatocelular

- Virusuri ARN- Human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1): leucemie, limfom cu celule T

Bacterii- Helicobacter pylori: limfom gastric (MALTom), adenocarcinom gastric

Paraziţi- Schistosoma haematobium: carcinom scuamos al vezicii urinare- Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis: colangiocarcinom

PRENEOPLAZIADefiniţie: set de circumstanţe clinice asociate cu un risc crescut de dezvoltare a unei tumoriClasificare:

- Stări preneoplazice- Condiţii preneoplazice

Stări preneoplazice: modificări morfologice locale, într-un organ ţintă- Exemple: hiperplazia, metaplazia, atrofia, displazia

Condiţii preneoplazice: modificări constituţionale, asociate adesea cu anomalii genetice- Exemple:

- Ataxia–teleangiectazia- Xeroderma pigmentosum- Imunodeficienţe congenitale- Colita ulcerativă- Ciroza hepatică- Anemia pernicioasă

EXTINDEREA TUMORILORCaracterizează tumorile maligne.Forme de extindere tumorală:

- Extinderea directă- Metastazarea

Extinderea directă a tumorilor- Implică invazia ţesuturilor adiacente leziunii primare (de regulă, tumorile se extind de-a lungul

planurilor de clivaj, al fasciilor, tendoanelor etc).- Extinderea survine în continuitate cu leziunea primară

MetastazareaDefiniţie: procesul de diseminare a unei tumori la distanţă, cu producerea de tumori secundare

(metastaze)- Este întâlnită doar în tumorile maligne- Reprezintă cel mai devastator efect al acestora: răspunde de peste 90% din cauzele de deces prin

cancer (pentru a ucide, cancerul trebuie să invadeze şi să metastazeze)- Presupune discontinuitate- Este un proces multistadialEtapele metastazării: cascada metastatică

- Expansiunea clonală, creşterea tumorală, diversificarea, angiogeneza- Selecţia unei subclone de celule tumorale cu potenţial metastatic:

64

- Aderarea celulelor tumorale de membrana bazală şi invazia acesteia- Deplasarea prin matricea extracelulară până în vecinătatea unui vas (capilar limfatic, sanguin) - Intravazarea (penetrarea vaselor de către celulele tumorale)- Supravieţuirea în torentul sanguin:- Atingerea organului-ţintă: - Aderarea celulelor tumorale de membrana bazală vasculară- Extravazarea - Constituirea depozitului metastatic în matricea extracelulară- Angiogeneza - Creşterea tumorii secundare (a metastazei)

Căile de metastazare1. Calea limfatică2. Calea hematogenă3. Calea transcelomică: extindere de-a lungul seroaselor4. Calea perineurală:5. Implantarea directă:6. Calea lichidului cefalorahidian: pe această cale diseminează tumorile sistemului nervos central, în

special glioblastomul multiform (apare la adulţi) şi meduloblastomul (întâlnit mai frecvent la copii)

EFECTELE TUMORILOREfecte localePresiune mecanică sau obstrucţieHemoragie: Suprainfecţia tumorală: determină abcedare Ulceraţii, perforaţii:

Efecte sistemice: sindroame paraneoplazice

PATOLOGIE TUMORALĂ GENERALĂ

MACROSCOPIA TUMORILORForma

- Nodulară- Vegetantă (exofitică)

- Pediculată- Sesilă- Plană (deprimată): - Conopidiformă:

- Chistică:- Infiltrativă (schiroasă):- Ulcerativă:

Consistenţa- Moale - Fermă - Dură

Dimensiunile- Milimetri - Zeci de centimetri:- De obicei câţiva cm

Numărul- De obicei, tumorile sunt unice- Uneori pot fi tumori multiple (chiar zeci sau sute)

65

MICROSCOPIA TUMORILORToate tumorile sunt formate din două componente: parenchim şi stromă

Parenchimul tumoral- Cuprinde totalitatea celulelor tumorale- Diferenţierea tumorilor: gradul de asemănare cu ţesuturile de origine (normale)- Tumorile benigne: bine diferenţiate- Tumori maligne: diferenţiere variabilă

- Bine diferenţiate: seamănă bine cu celulele normale- Moderat diferenţiate: asemănare intermediară cu celulele normale- Slab diferenţiate: seamănă puţin cu celulele normale- Nediferenţiate (anaplazice): nu seamănă cu celulele normale (nu se poate aprecia originea

epitelială sau mezenchimală a tumorii pe baza aspectului celulelor)- Lipsa diferenţierii (anaplazia) este caracteristică transfomării maligne

Trăsături morfologice ale tumorilor maligneModificări citologice (atipii)

- Pleomorfism celular, nuclear: talie, formă variată ale celulelor, nucleilor- Celule tumorale gigante, mono- sau multinucleate- Morfologie nucleară anormală:

- Nuclei hipercromi- Raport nucleocitoplasmatic crescut- Cromatină grosolană- Nucleoli mari

- Mitoze: numeroase, atipice (tripolare, tetrapolare; nu duc la naşterea de celule viabile)Modificări arhitecturale:

- Pierderea polarităţii: orientare celulară dezordonată- Celulele sunt dispuse sub formă de plaje, mase tumorale mari, cu aspect dezorganizat

Stroma tumorală- Asigură suportul şi nutriţia celulelor tumorale- Componente:

- Ţesut conjunctiv- Vase sangvine:

- Insuficiente: - Imperfecte: - Angiogeneza tumorală:

Relaţia stromă-parenchim- Tumori epiteliale: grupuri (insule, plaje, glande) de celule tumorale înconjurate de stromă- Tumori mezenchimale: stroma este fină şi înconjoară celule individuale; este greu de observat in

coloraţia hematoxilină-eozină (poate fi evidenţiată în coloraţii speciale pentru reticulină: Gömöri)DIFERENŢIEREA FUNCŢIONALĂ A TUMORILOR

Tumorile benigne şi carcinoamele bine diferenţiate sunt funcţionaleSecretă:

- Hormoni specifici- Cheratină- Mucus

Tumorile anaplazice- Nefuncţionale - Sinteze neaşteptate:

- Antigene fetale: - Hormoni ectopici

66

MARKERI TUMORALIMarkeri umorali:

- Prezenţi în ser- Utili pentru monitorizare şi diagnostic: PSA (antigenul specific prostatic), CEA (carcinom

colorectal), CA125 (carcinom ovarian)Markeri celulari:

- Antigene ce pot fi identificate prin imunohistochimie - Utili pentru diagnosticul tumorilor nediferenţiate:- Exemple:

- Markeri epiteliali: citokeratine (CK), antigenul de membrană epitelial (EMA)- Markeri mezenchimali: vimentina- Markeri neurali: proteina S-100- Markeri melanocitari: HMB-45- Markeri musculari:

- Desmina (marker general)- Actina musculară netedă (SMA)

- Markeri leucocitari: antigenul leucocitar comun (LCA)- Markeri neuroendocrini: enolaza neuron specifică (NSE), cromogranina, sinaptofizina

TUMORILE EPITELIALEClasificare:Tumori benigne:

- Papilom- Adenom

Tumori maligne:- Carcinom scuamos- Carcinom bazocelular- Adenocarcinom

TUMORI EPITELIALE BENIGNE

PAPILOMULDefiniţie: tumoră benignă a epiteliului scuamos şi a uroteliuluiLocalizare:

- Epitelii scuamoase (pavimentoase)- Piele- Mucoase: laringe, esofag, anus etc.

- UroteliuAnatomie patologicăMacroscopie

- Aspect vegetant: sesil, cu suprafaţa ramificată, rugoasă- Aspect invertit

Microscopie:- Aspect ramificat- Axe conjunctivo-vasculare tapetate de un epiteliu scuamos sau de uroteliu foarte asemănătoare

cuepiteliile corespunzătoare normale

Forme particulare de papilom:- Papiloamele laringiene: - Papiloamele vezicii urinare: fin ramificate, friabile, sângerează uşor, recidivează după excizie

67

ADENOMULDefiniţie: tumora benignă a epiteliului glandularClasificare1. Adenoamele organelor parenchimatoaseLocalizări:

- Glande endocrine- Glande exocrine: glande salivare, pancreas exocrin, mamelă, ficat, rinichi

Anatomie patologică:Macroscopie

- Formă- Nodulară- Chistică- Chistico-papilară

- Număr: de regulă, unic- Mărime: mm → cm, zeci de cm

Microscopie: diferite modele arhitecturale- Acinar: - Tubular:- Trabecular:- Solid:- Chistic:- Chisticopapilar: - Formă combinată: fibroadenomul

Comportament funcţional: variabil (pot fi funcţionale sau nefuncţionale)2. Adenoamele mucoaselorPolip: termen generic care defineşte o leziune ce proemină pe suprafaţa unei mucoaseClasificare:

- Polipi netumorali (neneoplazici): - Polipi tumorali (neoplazici): adenomatoşi

Polipul adenomatos/adenomul mucoaselorLocalizare: mucoasa cilindrică a tractului gastrointestinalAnatomie patologică:Macroscopie:

- Formă- Pediculată:

- Cap tumoral: - Tijă (pedicul):

- Sesilă (bază largă): - Plană:

Microscopie:- Capul tumoral este alcătuit din celule displazice (displazie: formare greşită)

- Citologie: - Epiteliul displazic: celule imature (cu nucleu voluminos, înalt, cu reducerea

cantităţii de mucină din citoplasmă, cu pseudostratificări celulare, cu nucleol evident, mitoze prezente)

- Gradarea displaziei:- Displazie de grad redus: modificările descrise interesează mai puţin de

jumătate din grosimea epiteliului- Displazie de grad înalt (inclusiv carcinom in situ): modificările

interesează toată grosimea epiteliului, sunt prezente stratificări nucleare, mitoze numeroase

- Arhitectură:- Adenom tubular: celulele tumorale formează tubi

68

- Adenom vilos: celulele tumorale formează papile (axe conjunctivo-vasculare fine tapetate de epiteliul tumoral)

- Adenom tubulovilos: format din aspecte combinate!! Importanţă:- Orice adenom gastrointestinal se poate maligniza → adenocarcinom- Cea mai înaltă rată de malignizare (40%) o au adenoamele viloase- Corespondenţă macro-micro: adenoamele tubulare şi tubuloviloase sunt, de obicei pediculate, iar

adenoamele viloase sunt sesile

TUMORI EPITELIALE MALIGNE: CARCINOAMEGeneralităţiOrigine

- Epitelii scuamoase (pavimentoase)- Uroteliu- Epitelii glandulare

Vârstă: > 50 aniAnatomie patologică:Macroscopie:

- Culoare- Albicioasă-cenuşie- Excepţii:

- Consistenţă- Fermă-dură- Excepţii:

- Formă- Nodulară- Ulcerativă- Infiltrativă (schiroasă)- Chistică/chisticopapilară

- Număr: de regulă, tumori uniceMicroscopie

- Grupuri de celule înconjurate de stromă conjunctivo-vasculară- Gradare: gradul de asemănare al celulelor tumorale cu celulele normale

- Se notează cu G: - G1: carcinom bine diferenţiat (cu grad redus de malignitate histologică)- G2: carcinom moderat diferenţiat (cu grad mediu de malignitate histologică)- G3: carcinom slab diferenţiat (cu grad înalt de malignitate histologică)- G4: carcinom nediferenţiat (anaplazic, cu grad înalt de malignitate histologică)- Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi estimat

Extindere- Locală: infiltrează şi distrug ţesuturile adiacente şi se extind de-a lungul planurilor de clivaj- Metastaze pe cale:

- Limfatică: preferenţial → în limfoganglionii regionali- Sanguină- Transcelomică- Perineurală

Clasificarea (stadializarea) anatomopatologică a carcinoamelor: pTNM- p semnifică stadializare anatomopatologică (pathological)- Există cTNM (stadializare clinică), uTNM (stadializare ultrasonografică) etc.T = Tumora primară

- Tis = carcinom in situ- T0 = tumora primară nu este evidentă

69

- T1, T2, T3, T4= tumori tot mai mari, mai infiltrative- Tx = nu există condiţiile minime pentru a clasifica tumora

N = Adenopatia regională- N0 = fără metastaze în limfoganglionii regionali- N1, N2, N3, N4 = metastaze limfoganglionare prezente

- În funcţie de: - Mobilitate sau fixare de ţesuturi- Topografia locoregională: adenopatie homo- /heterolaterală

- Nx = nu sunt îndeplinite condiţiile minime pentru a clasifica ganglionii limfatici regionaliM = Metastaze la distanţă

- M0 = fără metastaze la distanţă- M1 = metastaze la distanţă- Mx = nu sunt îndeplinite condiţiile minime pentru a aprecia prezenţa metastazelor

Stadializarea carcinoamelorPe baza datelor de mai sus se face stadializarea pTNM, care este trecută în tabele şi este

adaptată fiecărei localizări în parte. Stadiul IV este cel mai grav, cu prezenţa metastazelor la distanţă (M1), indiferent de stadiul T sau de starea limfoganglionilor.

CARCINOMUL SCUAMOSSinonime: carcinom pavimentos, epidermoid, spinocelularLocalizare:

- Epitelii scuamoase primare: piele, mucoase- Epitelii metaplaziate scuamos

CARCINOMUL SCUAMOS NEINVAZIVHistogeneza: leziuni displaziceDefiniţia displaziei epiteliale: prezenţa de celule cu trăsături de malignitate în grosimea epiteliuluiDiagnosticul histologic al displaziei scuamoase:

- Modificări citologice:- Hipercromazie nucleară- Raport N/C crescut- Variaţii ale mărimii şi formei nucleilor- Mitoze în celulele suprabazale- Mitoze anormale

- Modificări arhitecturale: - Pierderea polarităţii- Absenţa stratificării normale

Sinonim: neoplazie intraepitelială (NIE)Gradarea leziunilor displazice

- Displazie uşoară = NIE I: ocupă sub 1/3 din grosimea epiteliului- Displazie medie = NIE II: ocupă 1/3 – 2/3 din grosimea epiteliului- Displazie severă = NIE III: ocupă peste 2/3 din grosimea epiteliului- Carcinomul in situ: celulele cu trăsături de malignitate ocupă toată grosimea epiteliului, DAR

NU DEPĂŞESC MEMBRANA BAZALĂ!!!

Localizări particulare ale neoplaziei scuamoase intraepiteliale:La nivelul colului uterin:

- Se folosesc următorii termeni:- Displazie: uşoară, moderată, severă- CIN (neoplazie intraepitelială cervicală, cervical intraepithelial neoplasia): I, II, III (CIN

III reuneşte displazia severă şi carcinomul in situ)- SIL (leziune intraepitelială scuamoasă, Squamous Intraepithelial Lesion):

- LSIL (leziune scuamoasă de grad redus; Low SIL): corespunde displaziei uşoare şi CIN I

70

- HSIL (leziune scuamoasă de grad înalt, high SIL): corespunde displaziei moderate şi severe, CIN II şi CIN III

Echivalente macroscopice/clinice- Leucoplazia: la nivelul mucoaselor- Boala Bowen- Eritroplazia de Queyrat

Evoluţia leziunilor displazice scuamoase:- Agravare progresivă- Displazia de grad redus (uşoară, CIN I, LSIL) poate fi reversibilă- Leziunile de grad înalt trebuie supravegheate- Carcinomul in situ (CIS) evoluează spre carcinom invaziv

CARCINOMUL SCUAMOS INVAZIVDefiniţie: carcinomul scuamos care a depăşit membrana bazalăAnatomie patologică:Macroscopie:

- Vegetant- Ulcerativ- Infiltrativ (schiros): rar

Microscopie:Carcinom bine diferenţiat (G1)

- Celule asemănătoare celor din stratul spinos: mari, poligonale, cu citoplasmă eozinofilă abundentă

- Atipii nucleare moderate, mitoze rare- Placarde (insule) tumorale cu cheratinizare centrală: perle de cheratină

- Structuri eozinofile lamelate, concentrice, ca bulbul de ceapă- Pot conţine nuclei (perle paracheratozice) sau sunt lipsite de nuclei (perle

ortocheratozice)Carcinom cu diferenţiere medie

- Originea scuamoasă poate fi recunoscută- Cheratinizare redusă- Atipii, mitoze mai numeroase

Carcinom slab diferenţiat (G3)- Originea scuamoasă este dificil de recunoscut- Cheratinizare focală sau absentă- Proliferare celulară difuză, stromă fină- Pleomorfism, hipercromazie nucleară, mitoze frecvente, atipice

Forme particulare:Carcinomul verucos

- Cavitatea bucală, laringe, regiunea genitală- Aspect papilomatos, bine diferenţiat (seamănă cu o leziune benignă)- Invazia este greu de demonstrat în materialul recoltat prin biopsie- Nu se iradiază!!! (radioterapia îl transformă într-un carcinom foarte agresiv, nediferenţiat)

Carcinomul fuzocelular- Nediferenţiat- Seamănă cu un sarcom (plaje mari de celule fuziforme)

Extindere- Infiltrează şi distruge ţesuturile adiacente- Metastazează predominant pe cale limfatică, dar şi hematogenă

71

CARCINOMUL BAZOCELULAR (CBC)- Cea mai frecventă tumoră malignă cutanată- Cea mai frecventă tumoră malignă la omLocalizare: pielea păroasă, mai ales la nivelul feţeiFactori favorizanţi:

- Expunerea prelungită la soare (profesii: agricultori, marinari)- Culoarea pielii: tenul deschis, mai ales roşcat- Imunosupresie- Genetici: xeroderma pigmentosum- Sindromul carcinomului bazocelular nevoid (sindromul de nev bazocelular, sindrom Gorlin)

Histogeneză- Origine în celulele bazale? Teaca firului de păr?

Anatomie patologică:Macroscopie:CBC noduloulcerativ:

- Debutează ca nodul relativ bine delimitat, perlat, acoperit cu tegument teleangiectatic, ce seulcerează în timp → ulcer ce creşte progresiv, cu margini perlate, răsfrânte, care sângerează la traumatisme minore (de exemplu, ştergerea feţei după spălare): ulcus rodens (ulcer rozător)

CBC pigmentat: - Vezi forma de mai sus, plus o pigmentare brună a tumorii (poate fi confundat cu un melanom)

CBC fibrozant: - Placă indurată, gălbuie, plană sau uşor deprimată (poate fi confundat cu o cicatrice)

CBC superficial: - Una sau mai multe pete eritematoase, descuamative, cresc lent (poate fi confundat cu o eczemă)

Fibroepiteliomul: nodul pediculatMicroscopieClasificare:

- CBC fără diferenţiere: CBC solid- CBC cu diferenţiere spre anexe cutanate: CBC cheratotic, adenoid, sebaceu

Aspecte microscopice:CBC solid (nodular, noduloulcerativ) - prototipul carcinomului bazocelular:

- Insule compacte de celule tumorale înconjurate de stromă conjunctivo-vasculară- Celulele sunt ovale, cu citoplasmă redusă şi nuclei mari, alungiţi, hipercromi (tumora pare

albastră, spre deosebire de carcinomul scuamos care este roşu, datorită citoplasmei eozinofile abundente)

- Celulele sunt distribuite întâmplător în centrul insulelor tumorale, dar la periferie se aşează paralel unele faţă de altele şi perpendicular pe marginea insulei, formând o palisadă foarte caracteristică, utilă pentru diagnosticul histologic

- Retracţia stromală, care determină apariţia unui spaţiu alb în jurul insulelor (artefact datorat prelucrării histopatologice) este un alt element histologic patognomonic pentru CBC (alături de fenomenul de palisadare)

Evoluţia carcinomului bazocelular- Infiltrează şi distruge progresiv ţesuturile adiacente (ţesutul subcutanat, muşchii, osul, putând

penetra calota sau distruge orbita)- Nu metastazează (cu foarte rare excepţii)!!!

ADENOCARCINOMULDefiniţie: tumoră malignă a epiteliilor glandulareLocalizare

- Mucoase: - Stomac, intestin, veziculă biliară- Bronşii- Endometru, endocol

72

- Organe parenchimatoase: - Mamelă, ovar- Prostată- Glande exocrine: salivare, pancreas, ficat- Glande edocrine: tiroidă, paratiroide

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Pe mucoase - Vegetant:

- Polipoid - Conopidiform

- Ulcerativ- Infiltrativ/schiros: îngroaşă difuz peretele organului, care devine rigid, lipsit de peristaltism

(linită plastică)- Carcinomul mucinos are un aspect gelatinos, este palid, strălucitor şi foarte friabil (ca

gelatina)- În organe parenchimatoase

- Nodular- Chistic/chisticopapilar

Microscopie: Tipuri histologice de adenocarcinom:

- Acinar:- Tubular:- Cribriform:- Trabecular:- Papilar:- Mucinos (coloid, mucipar):- Cu celule în inel cu pecete:- Solid:- Adenoacantom:- Carcinom adenoscuamos:

PatogenezăMucoase: displazie uşoară → displazie severă = adenocarcinom in situ → adenocarcinom intramucosOrgane parenchimatoase:

- Hiperplazie → atipii → carcinom intraductal (mamelă)- Hiperplazie adenomatoasă hepatică → atipică → displazie → carcinom hepatocelular

Extinderea adenocarcinoamelor:- Invazie locală (infiltrează şi distrug, se extind de-a lungul planurilor de clivaj)- Metastaze:

- Limfatice- Hematogene- Perineurale- Transcelomice (!! Metastaze ovariene bilaterale - tumori Krukenberg, metastaze

peritoneale)

TUMORILE ŢESUTURILOR MOI

GENERALITĂŢIŢesuturile moi:

- Ţesuturi neepiteliale extrascheletice, excluzând stroma viscerelor şi ţesutul limfoid/hematopoietic

- Includ ţesuturi cu origine:

73

- În mezoderm: ţesut fibros, adipos, muscular scheletic, muscular neted, vasele de sânge, limfaticele

- Neuroectodermală: sistemul nervos perifericClasificare

- Tumori benigne- Tumori de limită- Tumori maligne

Nomenclatură- Tumorile benigne: numele ţesutului de origine + sufixul „om” (lipom, osteom, fibrom etc.)- Tumorile maligne: numele ţesutului de origine + sufixul „sarcom” (liposarcm, osteosarcom,

fibrosarcom etc.)Histogeneză: celulă mezenchimală primitivă, nediferenţiată

TRĂSĂTURILE GENERALE ALE TUMORILOR BENIGNE ŞI MALIGNE ALEŢESUTURILOR MOI

PARAMETRUL TUMORI BENIGNE SARCOAMEDurere ± ±Ritm de creştere Lent Rapid

Vârstă Variabilă > 40 aniPoziţie Superficiale Profunde Localizare Oriunde Extremităţi

RetroperitoneuCap şi gâtMediastin

Dimensiuni ≤ 5 cm > 5 cmDelimitare Bine circumscrise, încapsulate Bine circumscrise, aparent

încapsulate

Modificări secundare Rare Frecvente

CARACTERE GENERALE ALE SARCOAMELOR

Incidenţă: 1% din tumorile maligneEtiologie

- Radiaţii)- Substanţe chimice- Virusuri: HSV 8 → sarcom Kaposi- Predispoziţie ereditară:

- Neurofibromatoza von Recklinghausen- Sindromul de cancer familial (Li-Fraumeni)

Particularităţi legate de vârstă- Copii şi adolescenţi: rabdomiosarcoame- Adulţi tineri: sarcom sinovial, sarcom cu celule clare- Vârstnici: liposarcom

Anatomie patologicăMacroscopie:

- Tumori mari, cărnoase, de culoare cenuşie-rozată (aspect de carne de peşte nefiartă)- Aparent bine delimitate- Pe secţiune cu modificări secundare: arii hemoragice, chistice, mixoide, necrotice

Microscopie:- Relaţia celule-stromă:

- Model de creştere difuz

74

- Stromă inaparentă, înconjoară celulele individuale- Vase: imperfecte, delimitate de celulele tumorale („lacune vasculare”) → sarcoamele

metastazează preferenţial pe cale hematogenă (acces uşor la vase)- Citologie:

- Celule fuziforme- Celule mici, rotunde- Celule epitelioide- Celule gigante multinucleate- Celule pleomorfe, bizare

- Diferenţierea: variabilă- O parte din tumori pot fi clasificate în funcţie de ţesuturile cu care seamănă - În cazul unor tumori nu poate fi recunoscută vreo asemănare cu un ţesut normal

- Arhitectură:- Fascicule: - Palisade (nuclei dispuşi sub formă de coloane): - Alveolară: - Storiformă: - Os de peşte (“”herringbone”):

Diagnostic- Microscopie optică- Microscopie electronică (me)- Imunohistochimie:

Gradare- Celularitate- Pleomorfism- Activitate mitotică- Necroză

ExtindereInfiltrare de-a lungul

- Fasciilor- Trunchiurilor nervoase- Tecilor tendinoase

Metastazare: - Hematogenă- Limfatică (rar)

Evoluţie- Recidive: - Metastaze: 25-30

I. TUMORILE ŞI LEZIUNILE PSEUDOTUMORALE ALE ŢESUTULUI FIBROSOrigine: miofibroblaste (me)A. LEZIUNI REACTIVE1. Cicatricea cheloidă2. Cicatricea hipertrofică3. Fasciita nodularăClinic/Macroscopie

- Adulţi tineri- Nodul solitar- Localizare: dermul profund, ţesutul subcutanat, muşchi- Mic (< 3 cm)- Imprecis delimitat- Creşte rapid → platou

75

Microscopie- Iniţial

- Leziune bogat celulară: - Numeroase mitoze- Stromă mixoidă, infiltrat limfocitar, hematii extravazate

- Ulterior: fibrohialinizareEvoluţie: nu recidivează postoperatorB. FIBROMATOZEDefiniţie: spectru larg de leziuni caracterizate prin proliferare de celule de origine miofibroblastică/fibroblaste mature într-o stromă colagenă densă, agresive local, recidivante, dar care numetastazeazăNatură variabilă: reactivă? neoplazică?Clasificare:

- Superficiale- Profunde (agresive)

Trăsături generale- Macroscopie: suprafaţa de secţiune palidă, spiralată, cu aspect fibros, margini neregulate- Microscopie:

- Fascicule de fibroblaste şi miofibroblaste- Aspect infiltrativ- Colagen abundent printre celulele tumorale- Absenţa trăsăturilor citologice ale malignităţii- Celularitate şi activitate mitotică variabile- Vase cu pereţi groşi, cu infiltrat limfocitar perivascular abundent- Rareori focare de osificare sau formare de cartilaj

Evoluţie:- Infiltrează şi distrug ţesuturile adiacente- Recidivează- Nu metastazează

1. Fibromatoze superficiale (aponevrotice)- Fibromatoza palmară (contractura Dupuytren)- Fibromatoza plantară (boala Ledderhose)- Fibromatoza digitală infantilă- Nodul subcutanat sub 3 cm diametru

2. Fibromatoze profunde- Sinonime: f. musculoaponevrotice, f. agresive, tumori desmoide- Origine: structuri musculoaponevrotice- Localizare: orice muşchi scheletic- Vârsta: 10 - 40 ani (oricare)- Sex: F > B- Factori favorizanţi:

- Traumatisme- Estrogeni (regresie în menopauză, Tamoxifen, ACO)- Genetici: mutaţia APC (!!! Sdr. Gardner)

- Clinic:- Formele periferice: noduli fermi, mobili, aderenţi ± durere, tegument nemodificat- Formele profunde: asimptomatice → compresiuni

- Evoluţie: recidive- Tratament: chirurgical, uneori radioterapie- Clasificare:

- Fibromatoză extraabdominală- Fibromatoza abdominală- Fibromatoza intraabdominală

76

C. TUMORI BENIGNEFibromul: tumoră alcătuită din fibroblaste relativ mature - natură discutabilă, rar Fibromul tecii tendinoase

- Nodul ferm, fibros- Degete - ataşat de tendon, teaca tendinoasă

D. TUMORI MALIGNE: FIBROSARCOMUL- Rar- Dg. de excludere: - Forme:

- La adult- Infantil – congenital

Anatomie patologicăMacroscopie:

- Neîncapsulat, infiltrativ- Aspect cărnos, hemoragie, necroză

Microscopie:- Proliferare de fibroblaste - diferite grade de diferenţiere- Fascicule scurte de celule alungite, intersectate în unghiuri ascuţite → model “herring bone”- Colagen redus- Grad înalt: celularitate, pleomorfism, mitoze, necroză- Grad redus: sarcom fibromixoid de grad redus

Fibrosarcomul adultului- Localizare: retroperitoneu, coapsă, genunchi, distal- Profund sau superficial- Prognostic: recidive: > 50%- Metastaze: > 25%

Fibrosarcomul infantil (congenital)- Localizare: extremităţi- Regiuni axiale- Genetică-citogenetică: t(12;15)(p13;q25) → gena de fuziune ETV6-NTRK3- Anatomie patologică: ca la adult- Prognostic: bun (supravieţuire > 90%)

II. (AŞA-NUMITELE) TUMORI FIBROHISTIOCITAREDefiniţie: Tumori alcătuite din celule asemănătoare fibroblastelor şi histiocitelorOriginea: celule mezenchimale primitiveFenotip asemănător fibroblastelorTUMORI BENIGNEHistiocitomul fibros benign (dermatofibrom, hemangiom sclerozant)FrecventAdulţiClinic:

- Extremităţi- Nodul intradermic/subcutanat- Nedureros- Mic (< 1 cm), mobil, ferm- Creşte lent

Anatomie patologică:Macroscopie: nodul roşu-brunMicroscopie:

- Arhitectură storiformă- Citologie:- Hemosiderină

77

LEZIUNI CU MALIGNITATE INTERMEDIARĂDermatofibrosarcomul protuberansClinic

- Adulţi- Noduli cer cresc lent- Trunchi, regiunea proximală a extremităţilor

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Localizare: derm → extindere în ţesutul subcutanat- Mase multinodular, roşii-brune, cărnoase- Plăci violacee, fără noduli, care se ulcerează

Microscopie:- Fascicule de celule fuziforme- Arhitectură storiformă- Infiltrează în ţesutul subcutanat

Evoluţie- Recidive după excizii locale conservatoare (� 50)- Metastaze - 5

TUMORILE MALIGNEHistiocitomul fibros malign (HFM)Definiţie: grup de tumori maligne stromale pleomorfe, nediferenţiate a căror linie definită dediferenţiere nu a fost identificatăHistogeneză incertă: celulă mezenchimală nediferenţiată cu trăsături fibroblastice şi miofibroblasticeEpidemiologie: cel mai frecvent sarcom al adultului vârstnic (decade 5-6)Semnificaţie: nu este o entitate reală - dg. de excludereSinonime: sarcom pleomorf de grad înalt nediferenţiat, sarcom fibrohistiocitic, histiocitom fibros malign storiform-pleomorf

III. TUMORILE ŢESUTULUI ADIPOSTUMORI BENIGNE: LIPOMULCea mai frecventă tumoră de ţesuturi moi la adultLocalizare:

- Subcutanată - cea mai frecventă localizare- Trunchi, extremităţi- Intramusculară - rar- Retroperitoneală (atenţie! Trebuie diferenţiat de un liposarcom bine diferenţiat)- TGI

Clinic: - Adulţi, bărbaţi- Solitar sau multiple (femei, aglomerare familială)- Creşte lent- Nedureros - excepţie: angiolipomul

Anatomie patologică:Macroscopie:

- Dimensiuni variabile - poate fi mare- Lobulat- Delimitare: netă, încapsulat - în localizările superficiale- Imprecisă - lipoamele profunde- Suprafaţa de secţiune: aspect de ţesut adipos de culoare galbenă, străbătut de benzi fibroase fine

Microscopie:- Ţesut adipos matur- Fără atipii celulare

78

- Posibile: necroză grasă, arii de necroză ischemică (tumorile mari)Evoluţie:

- Nu recidivează- Nu se malignizează

TUMORI MALIGNE: LIPOSARCOMULGeneralităţi

- Cel mai frecvent sarcom al adultului (vârf decade 5-7)- Localizare: profundă - coapsă, trunchi, retroperitoneu

Anatomie patologică:Macroscopie: mare, culoare gălbuie, relativ bine delimitat, neîncapsulat, seamănă cu un lipom; alteoriaspect gelatinosMicroscopie:- Lipoblastul: celula caracteristicăClasificare1. Liposarcom bine diferenţiat2. Liposarcom dediferenţiat3. Liposarcom mixoid4. Liposarcom rotundocelular5. Liposarcom pleomorfPrognostic: supravieţuire la 5 ani

- Bun: - LPS liposarcom bine diferenţiat - LPS mixoid pur

- Intermediar: - LPS dediferenţiat- LPS mixoid şi rotundocelular

- Sever: - LPS rotundocelular - LPS pleomorf

IV. TUMORILE MUSCULARE

TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR NETEDLeiomiomul (LM) Forme anatomoclinice

- LM uterin: vezi semestrul II - TGI, vezica urinară- Piele: piloleiomiomul- Angioleiomiomul- Mamelă, rinichi- LM genital: scrot, vulvă

Anatomie patologică: Macroscopie:Microscopie

LEIOMIOSARCOMULLocalizări

- Uter- Spaţiul retroperitoneal – mezenter – oment- Ţesuturile profunde ale extremităţilor- Cutanat- Vascular – vci, venele membrului inferior

79

- Organele genitale externe - mamelon, vulvă, scrotAnatomie patologică: Macroscopie: ca orice sarcomMicroscopie- LMS convenţional- LMS epitelioid! Notă: importanţa mitozelor

TUMORILE ŢESUTULUI MUSCULAR STRIATRABDOMIOMUL1. Rabdomiomul adult

- Adulţi, B>F- Regiunea capului şi gâtului (υ orofaringe)- Incapsulat, < 5 cm, lobulat- Celule mari, poligonale, eozinofile ± vacuolate; striaţii transversale

2. Rabdomiomul fetal- Copii- Cap şi gât- Rabdomioblaste: cu diferite grade de maturare

3. Rabdomiomul genital- Femei de vârstă mijlocie- Formaţiune polipioidă

4. Rabdomiomul cardiac- Copii- Hamartom- Asociere cu scleroza tuberoasă

RABDOMIOSARCOMULDefiniţie: dovezi ale diferenţierii musculare striate scheletice (mo, me, ihc, genetic)Tipuri anatomoclinice:1. Rabdomiosarcomul embrionar- 60 din cazurile copilărieia) Tipul clasic - primii ani de viaţăb) Tipul botrioid

- -Sub o suprafaţă mucoasă- -creştere exofitică- -prognostic favorabil la tratament

c) Tipul fuzocelular2. Rabdomiosarcomul alveolar3. Rabdomiosarcomul pleomorf4. Sarcomul alveolar al părţilor moi

V. TUMORILE VASELORTUMORILE VASELOR SANGUINE

TUMORI BENIGNE: HEMANGIOAME1. Hemangiomul capilarLocalizare: pielea şi ţesuturile moi din regiunea capului şi gâtuluiPrezent la naştere – regresează la 5 aniAnatomie patologică:Macroscopie:Microscopie:Variantă: hemangiomul lobular (granulomul piogenic)2. Hemangiomul cavernosLocalizare

- -Piele şi ţesuturi moi superficiale

80

- Ficat şi ţesuturi moi profundeAnatomie patologică:Macroscopie:Microscopie:Evoluţie: creşte lentComplicaţii: rupere, tromboză → sindromul Kassabach-Merritt – CID3. Hemangiomul arteriovenos - amestec de vase de tip arterial şi venos4. Hemangiomul venos

TUMORI VASCULARE CU MALIGNITATE REDUSĂ: SARCOMUL KAPOSI (SK)Definiţie: tumoră vasculară cu grad redus de malignitate (borderline)Etiologie: HHV 8 - 95% din SK (altele decât tipul clasic)Forme clinice:SK clasicSK asociat cu SIDASK asociat cu imunosupresiaSK africanAnatomie patologică- Faza de pată:- Faza de placă: - Faza nodulară:

TUMORI VASCULARE MALIGNEAngiosarcomulLocalizări frecvente

- Cutanat- Ţesuturi moi- Mamar- Hepatic

Anatomie patologică:Macroscopie: pată, placă, nodulMicroscopie: spaţii vasculare tapetate de celule proeminentePrognostic: server (deces în mai puţin de 2 ani de la data diagnosticului)

TUMORILE VASELOR LIMFATICELimfangiomula) Limfangiomul circumscris (capilar)b) Limfangiomul cavernos şi higromul chistic

VI. TUMORI CU ORIGINE ŞI DIFERENŢIERE INCERTĂSarcomul sinovial10-35 aniFrecvent - al 4-lea între sarcoameLocalizare:

- Profundă, mb. Inferioare (coapsă, genunchi)- Vecinătatea articulaţiilor mari

Anatomie patologică:Macroscopie:Microscopie:

- Aspect bifazic: glande, plaje, cordoane- Aspect monofazic: fascicule

Rx: calcificăriIHC: antigene epiteliale

81

VII: TUMORILE NERVILOR PERIFERICITUMORI BENIGNENeurilemomul (schwannomul)Mutaţii ale NF2- cr 22BenignAdulţiLocalizare

- Ţesutul subcutanat- Profund- Unghiul pontocerebelos (n. Acustic)

Anatomie patologică:Macroscopie:Microscopie

- Arii Antoni A- Arii Antoni B

Origine: celula SchwannComportament: nu recidivează, nu se melignizeazăNeurofibromulNumăr

- Solitar- Multiple (neurofibromatoza von Recklinghausen)

LocalizareAnatomie patologică:Macroscopie:MicroscopiePrognostic: risc de malignizare în cazul neurofibromatozeiNeurofibromatoza tip 1 (von Recklingahusen)Cea mai frecventă boală ereditară produsă de mutaţia unei singure gene1/3500 din indiviziTransmitere: AD- Mutaţia genei NF1: cromozomul 17q11.2 → codifică neurofibromina - supresoare: anti RasClinic:

- Neurofibroame- Pete melanice café au lait- Noduli Lisch

Risc de malignizare: Neurofibromatoza tip 2Transmitere: AD- gena NF2: cr. 22q12- merlina (neurofibromina 2, schwannomina) – rol supresorClinic

- Afectarea bilaterală a nervului acustic- ± tumori cutanate- Pete café au lait

TUMORA MALIGNĂ A TECII NERVILOR PERIFERICI (MPNST)Adulţi - extremităţi � trunchi � cap şi gâtForme:- Sporadică - În asociere cu NF-1

82

TUMORI MELANOCITARE

TUMORI MELANOCITARE BENIGNE: NEVIINevii dobândiţi comuni1. Nevul joncţional2. Nevul compus3. Nevul intradermic

Nevul fuzocelular şi epitelioid (nevul Spitz)Nevul haloNevul congenitalNevul congenital negigantNevul congenital gigantNevul displazic

TUMORI MELANOCITARE MALIGNE: MELANOMULCreşterea incidenţeiLocalizare: piele, mucoase, meninge, ochiFactori favorizanţi:Modele de creştere:

- Faza de creştere radială, orizontală – pată- Faza de creştere verticală – nodul

Clasificare în funcţie de profunzime:- In situ (foarte rar!)- Invaziv

- Netumorigen (faza de creştere radială, orizontală)- Tumorigen (faza de creştere verticală)

Melanomul în faza de creştere radială (orizontală)Forme clinicopatologice1. Melanomul cu extindere superficială2. Lentigo malign şi melanomul lentiginos3. Melanomul acral lentiginoscel mai rar tip la rasa albă (2-8%)frecvent la alte rase (negri, hispanici, asiatici)palme, plante, subunghialMelanomul în faza de creştere verticală- De novo (“melanom nodular”)- Pe fondul unei leziuni cu creştere radialăForme clinicopatologice

- Melanomul cu extindere superficială- Lentigo malign şi melanomul lentiginos- Melanomul acral lentiginos

Melanomul în faza de creştere verticală- De novo (“melanom nodular”)- Pe fondul unei leziuni cu creştere radială

Stadializare:- Sistemul Clark- Sistemul Breslow

Microscopie: - Citologie:- Arhitectură

Factori de prognostic:Extindere şi metastaze