“Guvernarea spitalelor – experienţa Estoniei din

ultimele decenii”

Urmas Siigur, medic, doctor în ştiinţe

Director General

Spitalul Universităţii Tartu

Chișinău 26.11.2013

Aspectele abordate în prezentare

• Evoluţiile în sectorul spitalicesc din Estonia pe parcursul

ultimelor două decenii – o scurtă incursiune din 1991 până-

n prezent – dacă aruncăm o privire înapoi, oare totul a fost

atât de bine?

• Renaşterea Spitalului Universităţi Tartu drept exemplu de

fuzionări cu succes

• Lecţii învăţate şi morala

Nu suntem atât de diferiţi

• 33 843 km²

• 3 559 500

• Independenţa declarată la

27 august 1991

• 45 227 km2

• 1 294 455

• Independența declarată la

20 august 1991

Promotorii reformei reţelei spitaliceşti

• Supra-capacitatea paturilor spitaliceşti pentru asistenţă

acută

• Rate reduse de ocupare a paturilor

• O mică proporţie de servicii de asistenţă ambulatorie

• Rate înalte a duratei medii de spitalizare în asistenţa

spitalicească acută

• Pentru unele specialităţi – domeniu prea mic de deservire

pentru a menţine competenţa

Scopul pe scurt – de a eficientiza sistemul şi de a spori

calitatea serviciilor

Sectorul spitalicesc

• 1991

– Circa 120 spitale cu 18 000 paturi

– Durata medie de spitalizare de circa 14 zile

– Supra-capacitatea paturilor „acute“

– Asistenţa urgentă, asistenţa pe termen lung, asistenţa de reabilitare

şi asistenţa nursing sunt combinate

– Proprietate şi statut juridic neclar

– Clădirile în condiţie proastă

– Lipsă de acces la capital, acces prost la tehnologii moderne

Pare similar?

Timpul trece

• 1994-1995

– Peste 20 de spitale mici cu până la 50 de paturi au fost fie închise

sau reorganizate în instituţii municipale de asistenţă socială.

Municipalităţile au fost plătite pentru aceasta.

• 1995

– 83 spitale cu 12 000 paturi (reducere cu 1/3)

• 1999

– Primul proiect mare de fuzionare – Spitalul Universităţii Tartu

• Devine evident că Estonia necesită un Plan Master

Un Plan Master – pentru ce?

• Fixarea standardelor pentru accesibilitate

• Planificarea serviciilor pentru anumite regiuni şi locaţii

• Optimizarea procesului de acordare a serviciilor de

asistenţă medicală

• Planificarea resurselor necesare

Criterii de accesibilitate

Geografică

• Servicii de urgenţă şi chirurgicale -“regula de aur de 1 oră”

– Cel mai apropiat spital cu asistenţă urgentă 24/7 şi servicii

chirurgicale este la o distanţă maximă de 70 km sau 60 minute

Medicală

• Gamă vastă de servicii în spitale centrale

– Zona de cuprindere de circa 150,000 populaţie

– Majoritatea serviciilor medicale, cu excepţia a (de exemplu)

chirurgiei cardiace, neuro-chirurgiei, radio-terapiei

• Spitale regionale în Tallinn şi Tartu

– Toate specialităţile şi modalităţile, unele foarte specifice doar în

Tartu

Planul „suedez”

• 2000

– Planul master pentru spital pentru 2015, pregătit de Asistenţa

Scandinavă, în baza reperelor internaţionale (suedeze)

– Restructurarea reţelei spitaliceşti:

• Numărul de spitale de urgenţă de la 68 la 13

• Paturi acute de la 6,500 la 3,100

• Costul total al renovării reţelei spitalelor de urgenţă circa 300

milioane EUR

S-a dovedit a fi prea radical pentru politicieni

Planul Master modificat

2002

• 19 spitale sunt clasificate conform ariei de cuprindere şi

accesibilităţii la servicii:

– 2 (3) spitale regionale pentru 500-600,000

• Toate serviciile medicale, în Tallinn şi Tartu

– 4 spitale centrale pentru 100,000 +,

• Majoritatea serviciilor medicale, cu excepţia (de exemplu) a chirurgiei

cardiace, neuro-chirurgiei, oncologiei

• Localizate în Tallinn, Pärnu, Kohtla-Järve

– Spital general pentru 50,000 +, sau peste 70 km până la următorul

spital

• 24/7 asistenţă urgentă, terapie intensivă şi specialităţi chirurgicale

– Spitale locale în unele centre din ţară

• Asistenţă urgentă cu medici 24/24

O ţară, un spital general …

Compromisul a fost o greşeală, n-o repetaţi

Fuziunile continuă

2001-2002 Tallinn

• 18 spitale inclusiv centre specializate şi 6 clinici de

ambulatoriu fuzionează în 4 spitale:

– Spitalul regional din nordul Estoniei (fondat de stat)

– Două SRL deţinute de municipalitate:

• Spitalul Central Tallinn de Est

• Spitalul Central Tallinn de Vest

• Spitalul Copiilor din Tallinn, Fundaţie

2002-2003 Virumaa de Est

• 4 + 2 spitale

– Spitalul Central din Viru de Est (fondat de municipalitate)*

Cadrul legislativ de bază

Parlament

• Legea cu privire la serviciile de asistenţă medicală 2001, modificată

ulterior

– Spitale drept SRL sau fundaţii

– Diverse categorii de spitale (7)

Guvern

• Reţeaua estoniană de spitale 2003, modificată 2005, 2009

– Enumeră 19 spitale acute pentru următorii 15 ani

– Orar pentru spitale pentru a se schimba din general în local

Ministerul Afacerilor Sociale

• Criterii de accesibilitate 2001

• Cerinţe pentru spitale 2001, modificate continuu

– Specifică domeniul de activităţi pentru diverse nivele de spitale

Este oare acum totul frumos?

• Planul Master pentru spital n-a fost realizat complet.

– Cele 2 spitale regionale OK

– Cele 4 spitale centrale tot sunt mai mult sau mai puţin OK. Unele

ambiţii nefondate din când în când, dar în majoritatea cazurilor

funcţionează aşa cum s-a aşteptat.

– Nici-o schimbare pozitivă în „spitalele judeţene” (generale sau

locale). Din cauza schimbărilor demografice (urbanizare şi

emigrare), acestea duc lipsă de:

• pacienţi (populaţia zonei deservite se reduce)

• personal (medicii tineri nu doresc să meargă să lucreze acolo,

iar cei mai în vârstă se pensionează)

• bani

• calitatea este în pericol

Schimbări demografice

Salt mare unde toate funcţionează sub bară

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Viljandi maakond Võru maakond Jõgeva maakond Valga maakond Põlva maakond

2000

2012

Sistemul curent are o componentă slabă

Dacă aşi putea să desenezi o hartă acum ….

Este oare o problemă a „fostei uniuni sovietice”?

Morala

• Măsoară de 7 ori şi taie o dată. Fiecare pas ulterior va fi

mai dureros şi întâlnit cu mai multă rezistenţă. Să nu

ajungeţi sub nivelul pe care-l fixaţi voi înşivă.

• Încercaţi să prevedeţi evoluţiile demografice. Lucrurile se

vor înrăutăţi

• Categorii bine-specificate de spitale sunt necesare, dar nu

reprezintă o valoare în sine, funcţionalitatea reţelei

contează

• Sentimentul de proprietate şi relaţiile de guvernare ar putea

fi critice pentru funcţionalitatea sistemului

• Un proiect de succes este mai bine comercializat decât 10

consultanţi.

Restituirea Clinicei Universitare Tartuensis

• 1989 – Grup de iniţiativă format din membri facultăţii

– Situaţia:

• 9 spitale cu o capacitate generală de 2725 paturi şi 45000

pacienţi spitalizaţi pe an, unele spitale „republicane”, altele

aparţin forma oraşului;

• Câteva clinici de ambulatoriu („policlinici”) de asemenea de

jurisdicţie diferită;

• Relaţia cu universitatea este destul de neclară.

• Toate instituţiile de asistenţă medicală finanţate de la buget şi

administrate de doctori şefi.

Începutul, destul de naiv

• 1991 - 1993

– Septembrie 1991: ordin semnat de rectorul universităţii de a forma

un conciliu al clinicii (în proces de fondare) care să cuprindă atât

medici, cât şi persoane din mediul academic

– Sarcini şi orar fixat: clinicile universitare trebuie să fie restaurate şi

aduse sub guvernarea universităţii până-n septembrie 1992

– Fără mari surprize, s-a dovedit că spitalele erau sub jurisdicţia

statului sau municipalităţii şi ordinele rectorului nu erau legitime,

doar dacă autorităţile respective îşi doreau acelaşi lucru

– Dispute şi discuţii cu statul şi oraşul pentru a dovedi că ideea

merită să fie susţinută

1991 - 1993

– Decembrie 1991- structura clinicii proiectată de consiliul

universităţii

– Februarie 1992 – decizia guvernării oraşului de a transmite

spitalele municipale universităţii (nu este legal)

– Iulie 1992 – Consiliul Suprem al Republicii Estoniene decide că

spitalele din Tartu vor rămâne sun administrarea statutului

(privatizare evitată)

– Septembrie 1992 – prima versiune a statutului clinicii este gata,

prima din multe altele care vor urma.

– 30 septembrie 1992 – Ministrul Sănătăţii emite un ordin acordând

un nume clinicii (Tartu Ülikooli Kliinikum) şi numind Consiliul

Clinicii

– 16 iunie 1993 – statutul clinicii aprobat de guvern

Organizaţia de stat Tartu Ülikooli Kliinikum

– O organizaţie de stat de tip umbrelă a fost creată cu propriul

consiliu, mândrie şi un număr mic de persoane angajate. Spitalele

mai erau încă spitale de stat, dispuneau de bugete individuale şi

administrate de medici şefi

– Clinica a colectat cheltuieli generale (3%) de la spitale pentru

scopuri generale de dezvoltare, dar a primit şi finanţare de la stat

– Noi proiecte integrate şi noi organizaţii au fost lansate

• Centru informaţional medical (primul internet public)

• Laboratoare comune (primele efecte de consolidare demonstrate,

lecţii însuşite ale economiei de piaţă)

• Banca de sânge

Laboratoare comune

Căutarea de forme noi

• Modalităţi pe viitor: întrebările primare au fost dreptul de

proprietate asupra bunurilor, jurisdicţia şi puterea

administrativă, angajator

– Instituţie în cadrul universităţii

– Fundaţie fondată de universitate

– Organizaţie de stat

– Fundaţie fondată de stat

– SRL

• Compromis agreat până la finele 1997: fondare de stat,

universitate şi oraş

• 22 decembrie 1998 rezoluţia de fondare semnată de trei

părţi

Întemeierea fundaţiei

Rezoluţia de întemeiere a fundaţiei Clinicii Universităţii Tartu a fost încheiată la 22 decembrie 1998 la Tallinn.

Republica Estonia…. reprezentată de Ministerul Afacerilor Sociale…; Universitatea Tartu…. şi Oraşul Tartu ….

numiţi în continuare Fondatori, au decis să întemeieze Fundaţia Clinica Universităţii Tartu în baza următoarelor condiţii

• 5. Fondatorii vor transfera Fundaţiei bunurile după cum urmează:

5.1. Republica Estonia va transfera Fundaţiei toate bunurile organizaţiei de stat Clinica

Universităţii Tartu (constituită conform Regulamentului Comun Nr. 7/14 din 6 iunie 1993 a

Ministerului Culturii şi Educaţiei şi Ministerul Afacerilor Sociale) şi instituţiile medicale

aparţinând Clinicii, inclusiv bunurile enumerate în Anexa 2 la Rezoluţia de formare.

Împreună cu imobilele enumerate în Anexa 2, Republica Estonia va transfera Fundaţiei

părţile şi accesoriile esenţiale ale acestor imobile, inclusiv echipamentul medical şi alte

bunuri mobiliare, contracte, drepturi, pretenţii şi obligaţii care sunt asociate cu bunurile

imobiliare transferate prin obiective economice comune. Valoarea obişnuită a bunurilor

transferate de Republica Estonia către Fundaţie este în total de 389.579.189 EEK

• Proprietatea clară asupra mijloacelor de producţie este

importantă (vă aduceţi aminte de K.Marx )

Fundaţia

• … acţionează conform dreptului privat

• … nu are proprietari

• … este proprietara bunurilor, proprietăţii şi resurselor

• … ţintele sunt fixate în statut

• … este o organizaţie non-profit

• Cu toate acestea, Universitatea Tartu şi Spitalul

Universităţii Tartu sunt independente una de alta, iar

structura medicală a spitalului a fost armonizată cu

universitatea

Ce s-a întâmplat mai târziu?

• 15 instituţii medicale diferite au fost fuzionate într-o organizaţie – Clinica/Spitalul Universităţii Tartu

• 1999 – lucrările de pregătire pentru începutul real

– Concurs public pentru funcţia de director general şi o serie de funcţii în organizaţie

– Schimbări în personal

– Un şir de acte legislative pregătite

– Au fost utilizaţi mulţi consultanţi externi pentru edificarea structurii şi identităţii corporative

• 1 ianuarie 2000 organizaţia a început cu o nouă structură

Ce am învăţat

• Aspect pozitiv

– Durează în timp, dar funcţionează

– Fundaţia este p formă rezonabilă de organizare pentru spitalul

universităţii, cel puţin în spaţiul legislativ estonian

– O bază vastă (statul, universitatea şi oraşul) oferă stabilitate

atmosferei politice turbulente

– Consolidarea are un şir de efecte pozitive, de ex. capacitatea de a

investi

– Portofele separate (universitate/spital) sunt esenţiale, dar schema

„angajare dublă” ar putea fi o cale bună de a motiva persoanele în

unele circumstanţe

– 0,75 + 0,75 ar putea fi mai mult decât 1,5

• Ce ar fi putut fi mai bine?

– Rolul specific al unui spital universitar ar trebui să fie prevăzut mai

clar în lege şi extra-finanţare stabilă garantată. Spitalele

universitare au extra-costuri remarcabile!

– Spitalul Universităţii Tartu este doar parţial menţionat în Legea cu

privire la universităţi

• Partea clinică a instruirii medicale trebuie să fie realizată la Spitalul

Universităţii Tartu

• Ministerul Educaţiei şi Cercetării va semna un contract de drept

public cu Universitatea Tartu pentru rambursarea costurilor ce ţin de

practica clinică din studiile medicale şi contractul va intra în vigoare

la 1 ianuarie 2004.

Structura Spitalului Universităţii Tartu

Consiliu de

supraveghere (3+3+2)

Consiliu executiv (4)

Departamente clinice

(clinici) (17)

Servicii medicale

(8)

Servicii non-medicale

Departamente clinice (clinici)

Clinica anesteziologie şi terapie intensivă Clinica cardiologie Clinica copiilor Clinica dermatologie Clinica urechii Clinica ochiului Clinica hematologie şi oncologie Clinica medicinii interne Clinica plămânului* Clinica neurologie Clinica psihiatrie Clinica radiologie Clinica medicina sportivă şi reabilitare* Clinica stomatologie* Clinica chirurgie Clinica traumatologie şi ortopedie Clinica femeilor

La moment

• Peste 3500 colaboratori, 3300 posturi

• circa 460 000 vizite în ambulator

• 10 000 operaţii/zi

• circa paturi

• 42 000 pacienţi spitalizaţi

• Durata medie de spitalizare în asistenţă acută 5,1 zile

• 2 450 naşteri

• 70 transplantări de organe

• circa 130 încercări clinice

• Cifra de afaceri 125 M EUR

Mereu trebuie să existe un vis

Visele se realizează, săriţi peste un secol

Noi formăm clădirile noastre; după care clădirile ne formează

pe noi. W.C.

Săptămâna trecută

Perspectiva 2015

Mai multă morală sau vorba consultantului

• Oamenii sunt principalul

element în schimbare

• „Când bate vântul schimbării,

unii îşi fac adăposturi, alţii

construiesc mori de vânt”

• Pregătiţi aterizare moale

pentru posibilii oponenţi

cheie, foşti lideri care şi-au

dedicat vieţile pentru a

menţine sistemul în

funcţionare.