Anulare Carpatica
2
Anexa 13 DECLARATIE Subsemnatul ………………………………., cetatean roman, cu domiciliul in ……………………………., telefon ...................., posesor al CI seria …. nr. …………, eliberata la data de …………, avand CNP……………………, in calitate de asigurat persoana fizica sau imputernicit al societatii comerciale ………………………., cu sediul in …………………………….., inregistrata la ORC sub nr. .............................., avand CUI …………………., cunoscând prevederile art. 215 şi 292 Cod penal cu privire la înşelăciune şi la falsul în declaraţii, declar pe proprie răspundere ca nu detin nici un exemplar (original sau copie) al politei de asigurare seria …… nr. …………., încheiată cu SC Carpatica Asig SA, si anulata la data de ……….............., la solicitarea mea expresa, pentru urmatoarele motive:.................................................... . .............................................................. ............. De asemenea, sunt de acord ca asiguratorul sa nu achite nicio despagubire, de orice fel, derivata din polita anulata, iar in situatia in care orice persoana va solicita despagubiri, ca urmare a producerii riscului asigurat, cererea acesteia va fi lipsita de orice efect juridic. IL 59 - Anexa 13 Declaratie anulare polita asigurat Editia 8(m5) Data intrării în vigoare: 29.08.2013
-
Upload
neagu-constantin -
Category
Documents
-
view
19 -
download
4
description
anulare carpatica
Transcript of Anulare Carpatica
POVESTIRI
Sucursala BuzauAdresa Str. Col. I Buzoianu Nr.45Tel.:0338/110602; Fax:0338/110603; e-mail: [email protected]; website: romasigurari.ro
Anexa 13DECLARATIE
Subsemnatul ., cetatean roman, cu domiciliul in ., telefon ...................., posesor al CI seria . nr. , eliberata la data de , avand CNP, in calitate de asigurat persoana fizica sau imputernicit al societatii comerciale ., cu sediul in .., inregistrata la ORC sub nr. .............................., avand CUI ., cunoscnd prevederile art. 215 i 292 Cod penal cu privire la nelciune i la falsul n declaraii, declar pe proprie rspundere ca nu detin nici un exemplar (original sau copie) al politei de asigurare seria nr. ., ncheiat cu SC Carpatica Asig SA, si anulata la data de .............., la solicitarea mea expresa, pentru urmatoarele motive:.................................................... ............................................................................De asemenea, sunt de acord ca asiguratorul sa nu achite nicio despagubire, de orice fel, derivata din polita anulata, iar in situatia in care orice persoana va solicita despagubiri, ca urmare a producerii riscului asigurat, cererea acesteia va fi lipsita de orice efect juridic.
Dau prezenta declaratie spre a fi folosita de catre SC Carpatica Asig SA, in cazul in care orice persoana s-ar prevala de drepturile conferite de contractul de asigurare mai sus mentionat in vederea obtinerii vreunei despagubiri.
Data SemnaturaIL 59 - Anexa 13 Declaratie anulare polita asigurat Editia 8(m5)Data intrrii n vigoare: 29.08.2013
