ADENOMUL DE

PROSTATA

I SINESCU, M. MANU .

Generalitati Etiopatogenie Anatomle patologi& Fizlopatologla BPH Fiziologia qi fizlopatologia prostate1 Fiziopatologia $i consecintele anatomopatologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar Manifestari ciinice Manifestan urinare Sernne iritative . Sernne obstructive

Manifestan generale $i semne ale complica~iilor Semne clinice sisternice Tugeul rectal Exarnanele de laborator investigatii irnagistice Diagnosticui diferential Tratamentul adenomului de prostat3 Tratamentul medicamentos Tratamentul chirurgical Tratamentul minim invaziv Bibliografie

1

,? ,

X

9

PI4

Prostata este o gland5 anexZi a a aparatului genital masculin, situats pelvi-subperitoneal, i n loja prostatic& Dirnensiunile rnedii ale prostatei sunt de circa 4 cm i n diarnetrul transversal, 4-5 cm i n cel longitudinal $i aproxirnativ 3 crn i n cel antero-posterior. Greutatea medie a prostatei la adult este de 15-20 de grarne, iar forma este de trunchi de con inversat, cu baza tn sus, spre vezica urinarg. Este stri3bZitutS de pofliunea initials a uretrei, care se nurneqte uretra prostatic& aceasta, la nivelul coliculului seminal i$i schimb3 directia cu un unghi de 30 de grade. Coliculul seminal, sau .veru montanumu, reprezintg locu\ unde canalele ejaculatoare se varss i n uretra pr static& dupa ce au strsbstut 9 glanda prostatic& Embriologic, prostata apare la ernbrionul de 12 sEiptsrnsni, dezvoltarea sa fiind sub controlul testosteronului secretat de testiculele fetale. Prima pofliune ce se dezvolt5 este prostata caudal& periferics, pentru ca rnai tsrziu s5 apara prostata cranialg, intern& Prostata are douB origini ernbriologice, rnajoritatea structurilor dezvolt8ndu-se din sinusul uro-genital, cu exceptia canalelor ejaculatoare $i a unei p5qi din coliculul seminal care au origine wolffiang. Microscopic, prostata este format3 din glande acinoase, epiteliale, qi din lesut fibro-muscular. Pri165 - Tratat de chirurgie, voi. 11

mete structuri, cele glandulare reprezinti 30-50% din structura organului, fiind dispuse predominent lateral $i posterior, i n timp ce structurile fibro-musculare reprezints 50-70% din glands avgnd dispozitie predominent anterioar5. Pentru intelegerea anatomiei interne a prostatei, in urm5 cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul de anatomie zonal3 a prostatei, conform datelor anatomice $i fiziologice obtinute. Astfel, prostata a fost irnpsflita i n patru zone: periferics, central3, tranzitionals, $i fibro-muscular3 (fig. 1, 2). Pofliunea glandulara a prostatei este reprezentat2 de zona periferics $icentrals, acestea reprezentsnd i n jur de 95% din volurnul glandei. Cele 5 procente ramase sunt reprezentate de zona tranzitionala, format3 din glande periuretrale, din care in

"#

-c4

.-

Fig. 1 Schema evidentiind anatomia zonala a prostatei (dupa McNeal). A. Sectiune sagital3; 8, sectiune transversal&

-

.?

I I]-

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor ap%rea nodulii stromali, formati predominent din tesut muscular $ifibros, noduli glandulari, formati din structuri acinoase, $i noduli fibroadenomatogi, cu o structur% mixt5, glandular& stromala, $i fibromuscularB. Exista mai multe ipoteze etiologice ale adenomului periuretral: 1. Reinductia (redeqteptarea) sinusului uro-genital i n a prolifera $i a se dezvolta formilnd tesut prostatic, sub stimulare androgenic& 2. Stimularea estrogenic2. Pe mssura inaintsrii i n varsta, secretia de testosteron scade progresiv, iar raportul estrogeniltestosteron, crevte i n favoarea primilor. Coroborat cu transformarea testosteronului i n estrogeni la nivelul tesutului adipos, va rezulta o cantitate $i mai mare de estrogeni circulanti. E bine cunoscut efectul de stimularea hiperplaziei stromale de catre estrogeni, care la rilndul ei va determina hiperplazia epitelial3, $i deci creqterea de volum a glandei, $i de aici rolul direct al hiperestrogenemiei i n dezvoltarea adenomului periuretral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe deplin cunoscut $iinteles, presupunilndu-se arnrrggenii-initiaza procesul hiperplazic in timp ce estrogenii il i n t r e t i-

1

(

Fig. 2 Reprerentare schematic3. in sectiune ~agitaiaPe median& evidentiind zonele prostatice: 1 zona perifericA; 2 zona central& 3 - zona tranzitionala; 4 zona fibro-muscularl.

-

-

-

viitor se va dezvolta adenomul de prostat& sau adenomul periuretral. Adenomul de prostata, nu se dezvolte niciodats din prostata periferica. Zona periferics $i cea tranzitional8, se dezvolte embriologic din sinusul urogenital, i n timp ce zona centrala se dezvolts din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 6075% din cancerele prostatei se dezvolt5 din prostata perifericz, 10-20% din zona tranzifionala, $i 510% din zona central%.Neoplasmele dezvoltate din zona tranzitional8, au drept caracteristica un grad mic de anaplazie, $io structura histologic%diferita, fiind formate din celule clare. Elementele fibro-musculare au dispozitie la suprafala glandei, a v h d mai mult rol de sfincter, exercitat pe uretra. Adenomul de prosfafa. Mentionat in papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani i.Ch. sau de Hipocrate cu 1 000 de ani mai tirziu, adenomul de prostat3 reprezintg cea mai frecvents afectiune din serviciile de urologie. Numit3 ,,hipertrofie prostatic2 benigng" (BPH), afectiunea incepe sa se dezvolte i n jurul v5rstei de 35 de ani, cand apar $iprimele modifieri morfopatologice, reprezentate de noduli stromali microscopici, i n jurul glandelor periuretrale. Cu timpul, nodulii microscopici cresc i n volum, c8p3tZind aspectul de noduli glandulari hiperplazici maturi cu dimensiuni de la c5tiva milimetri la c5tiva centimetri. lncidenta BPH creqte cu vilrsta, astfel peste 50% din berbatii intre 60 $i 70 de ani necesitsnd o forma de tratament.

Hiperplazia prostatice este reprezentats de modificBri ce implics tesutul glandular, tesutul fibro-

Adenomul de prostat5, din punct de vedere macroscopic are forma unui trunchi de con cu baiza i n SUS. strabatut de uretra, respectand forma iniliala a glandei, dar nu $idimensiunile. Frecvent este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adauge $i un al treilea lob, cu situatie median% Alteori, acest lob median, este atilt de voluminos $i acopers colul vezical la locul unde emerge uretra, devenind obstructiv printr-un mecanism de .clapetS"' Datorita dezvolterii lobilor laterali, uretra prostatica este deformats, devine scoliotic3 $i i$imodifics unghiurile, este alungita $i sinuoasg. Obstructia nu apare prin scsderea calibrului uretral, ci prin deformarea acesteia, f3tSind ca urina si3 fie evacuata printr-un tub deformat, sinuos, mai lung $iscoliotic $i care implicit este obstructiv. Adenomul prostatic este separat de restul prostatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce orienteazi chirurgul i n excizia tesutului adenomatos. Din aceaste structure fibro-muscular2 plea& travee conjunctive ce separ5 nodulii adenomatoqi. BPH se dezvolt5 din prostata tranzitional2, periuretral2, indeplinind caracteristicile anatomice de for-

'< s

'd;

'

[ii

,q9

rnatiune periuretrals, supramontanal~, prespermati& sau intrasfincterians (in interiorul sfincterului neted). Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame pAn3 la 150-200 de grame, dar media i n momentul diagnosticului este i n jur de 30-50 de grame. Microscopic, nodulii sunt formati din hiperplazie stromal5, fibro-adenomatoas5, sau glandulars, in toate adenoamele de prostats existhd toate aceste structuri, dar T propoflii variabile (fig. 3). n

Fig. 3 Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de lobii prostatici laterali hipertrofianti, care desfiinteaza lumenul (.Kissingm lobi).

-

.+.

. .-

,

FlZlOPATOLOGlA BPH

zidiu fsrs distensie, pentru i vezica nu $-a dep5qit S i capacitatea. Ulterior, vezica decompensate se va destinde progresiv, acceptand un rezidiu din ce in ce mai mare, p%nsva ajunge la capacitatea anatomics a organului. Aspectul clinic i n aceast5 etap5, de rezidiu cu distensie este reprezentat de a$a-numitul .glob moale" i n fapt vezica destins2, cu urina ce nu poate fi evacuate prin rnictiune. Clinic, se manifests ca o tumors hipogastrics reprezentats de vezica urinar5 cu situatie medians sau nu, nedureroass $i de consistent2 moale. Se deosebe~te de retentia complets de urins care se manifests clinic drept glob vezical tare, median, dureros $isensibil la palpare. Retentia incomplet5 de urin2 cu distensie vesicalZi, are ca semne endoscopice aspectul de vezicg cu celule $i coloane, sau diverticuli mari, iar datorit5 distensiei poz!e ap2rea refluxul vezicoureteral, ureterohidronefrola bilateral2 $isimetric3 (ce o deosebeqte de cea frecvent unilateral5 din cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, in aceast5 etap5, se instaleaza falsa .incontinent8 de urin5", sau ,mictiunea prin prea plin", de fapt pierderea necontrolats a cantit2tii de urins ce ajunge i n vezica $i dep5$e$te capacitatea organului. Clasicii descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv compar2ndu-l cu un pahar de aps plin in care rnai turnsm c%tevapicaturi, ce se vor prelinge afar& Pe plan epurator, distensia aparatului urinar se va manifesta ca insuficients renal&>

Adenomul prostatic reprezints un obstacol per!+kc manent i n evacuarea urinars. Ca rezultat, presiu?'? ' FlZlOLOGlA $I FlZlOPATOLOGlA PROSTATE1 nea i n vezics cre$te de la 20-40 la 50-100 cm H20. 1:s-b Detrusorul se va hipertrofia, i n incercarea de a ini De$ initial a fost considerats o gland5 cu secre- . ,-. vinge obstmctia instalata. Va apare deci ink-o prim8 i tie exclusiv externa, i n ultimii ani au fost descoperiti etapB hipertrofia detrusorului. Initial, toat2 urina din compu~i secretie interns prostatic5. Secretia exde vezica va fi evacuatg, pentru ca rnai apoi, compenterns reprezints 20-25% din lichidul seminal sper:'d$ZUrsarea prin hipertrofie s nu mai fie eficientil, $iva -i 3 -v matic, iar cea interns cuprinde mai rnulti compu$i . . apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi eva-r printre care amintim: antigenul specific prostatic cuat5 din vezics i n actul mictiunii. Initial minor, el va . ) a l creqte treptat, odats cu decompensarea vezicals. Pe (PSA), de naturs glicoproteic8, gamma-seminopro. teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfaj ' plan clinic, va aparea disuria $i polakiuria $i scsderea foflei jetului urinar datorit~obstacolului,dafofit3 taze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fibrinolizine, electroliti, acid citric, fructoz3. iritatiei cervicale deterrninats de adenom, $idatorits De$i patologia prostatics este dominats de ades&derii timpului de umplere vezicals prin aparitia nomul prostatic $i cancerul prostatic, glanda mai rezidiului. T aceasts etapa, aspectul endoscopic este n dezvolts o serie de afectiuni, nu tocmai rare, cum , reprezentat de formarea de celule $i coloane desar fi litiaza prostatics, prostatitele acute, prostatitele crise anterior. Daca obstructia nu devine completa, croni~a i~ibeiculozaprostatics. Diagnosticul neo$i determinand a$a numita retenfie completa de urins, plasmului prostatic nu se poate pune fgra o probs rezidiul va cre$te progresiv, p i n s cAnd va atinge histologic& iar markerii au valoare orientativa diag'-3'39 capacitatea fiziologic3 a vezicii urinare, deci 300'1 350 ml, Pans i n aceasts etapa, p u t e y ~ x bde rei nostica $i predictivs postts,dpeutic, C.F - - - - X G3-r - . -- n .I' &r5 r J 1 s.&. * . p., ~ t ~ i ~ ~ , ~ i ~ ' / ; ,

.

, A

1

..

~ 6jt;O,, -

--

- - - - -:-.

I

-

TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGlCALA FlZlOPATOLOGlA $I CONSECINTELE ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI PROSTATIC ASUPRA APARATULUI URINAR iar etapa finalg poate fi insuficienta renal3 obstructiva $i mai apoi parenchimatoasa, secundarg distensiei permanente.

. .,

Modificarile produse asupra aparatului urinar se instaleaza lent $i insidios. Consecintele fiziopatoloMANlFESTARl CLlNlCE ,- - :" * , :? gice apsrute sunt rezultatul interactiunii dintre rezistenta uretrei prostatice $i a presiunii endovezicale Din punct de vedere clinic, adenomul de prokadezvoltata de detrusor in momentul mictiunii. Pe t3 evolueaZ3 i n trei faze: prostatism, retentie incomMngs aceqti factori principali, intervin complexul neupleta de wins far8 distensie vezicals, $i retentie rologic ce realizeazg sinergia vezico-sfincteriana, incomplet3 de urin3 cu distensie. complianta $i posibilitatile compensatorii ale detruFaza de prostatism are urmatoarele manifesttiri -sorldui, $i starea fizicZi generals a pacientului (ta-c clinice majore: polakiuria nocturn8, din a doua jum8rati, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosutate a noptii determinata de clearence-ul crescut al presati etc.). apei in aceasti3 perioads $ide controlul neurologic T mod normal, lupgimea uretrei supramontan diminuat, disuria progresivg, diminuarea jetului uri: nale este de 3-5 cm. In adenomul prostatic, ea se nar, urgency (pacientul trebuie s3 urineze rapid dupg alungevte, ajunghd la 5-7 cm sau chiar mai mult. declanqarea senzatiei de mictiune) $i dribblingul Va deveni deformats, swliotic8, ~ & ~ f r e c v e n # e i terminal (jetul urinar terminal intrerupt), semne de hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatoqi. Colul tip iritativ $i obstructiv. i n functie de predominenta vezical devine din circular deformat, cu aspect de unor semne sau a altora se descriu mai multe forfant8, ogival, sau treflg, iar posterior, poate apare me clinice: r lobul median, ce uneori capata dimensiuni uriaqe, 1. Polakiurie nocturn5 moderate (2-3 mictiuni), -~.i-c, devenind obstructiv, prin mecanismul de clapeta mai sus amintit. Alteori, nodulii $ilobii adenomatoqi asociata cu scsderea jetului urinar $i durata mai cresc atit de mult inc5t ascensioneaz5 trigonul, $i lung5 a mictiunilor, cu disparitia sau diminuarea simptornatologiei i n cursul zilei. odata cu acesta, orificiile ureterale, modificind di2. Polakiurie nocturng intens5 (6-7 mictiuni), i n rectia $i permeabilitatea ureterului terminal, $i leg8turil cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool), avAnd astfel un aspect cert obstructiv. R5sunetul asupra vezicii urinare este reprezen- care se normalizeaza dup5 disparitia stimulului. 3. Disurie marcata care doming tabloul clinic, cu tat de congestia mucoasei, care s5ngereaza u$or prostat5 nu foarte voluminoasZi clinic $i ecografic, la traumatisme minime, aspect mai frecvent in cadar cu suferintg clinics marcat& Frecvent adeno-. zul asocierii litiazei vezicale, $ia cistitei. Primul r&mu1 prostatic nu este voluminos, dar are un lob mepuns al vezicii urinare la obstacolul subvezical instidian obstructiv (clapets) la nivelul colului vezical. !I* J tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detruFaza de retenlie incornpleta' f3ra' distensie, se % ~ ~ ! sorului, care este nevoit sa dezvolte o presiune sui caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce nu plirnentara. Alungirea fibrei musculare $icreqterea .?'"".$ d e p i ~ e ~ capacitatea fiziologica a vezicii urinare. te fodei de contractie cresc paralel pBna la un punct, Pe ling2 manifestsrile din faza de prostatism se pentru ca apoi detrusorul si3 devins hipoton, cu foqa de contractie i n scadere. Vezica urinara i$iva mari adaugi3 polakiuria diurng, deci acest simptom se permanentizeazg. Vezica nu se palpeaza sau percuts capacitatea, prin alungirea fibrelor musculare $i ulsuprapubian, se poate palpa prin tu$eu rectal, $i terior a decornpensarii lor. i n distensiile cronice, postmictional prezinta rezidiu urinar, decelabil ecoprelungite, peretele vezical se subtiaz5, mucoasa herniaza printre fibrele musculare alungite $1 decom- grafic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretrovezical. pensate, apsrind diverticuli rnici $iapoi rnari, al c3gt ror perete este format numai din mucoas8, nu $i Faza de retenfie incornpleta' cu distensie apare_s_~?,~din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans&nd rezidiul depa$e$te capacitatea fiziologic8 a veformsri este reprezentat de aqa-numitele .celulen zicii urinare, deci 300-400 ml, $i se manifests clinic .(diverticuli) $i ,,coloaneU(fibrele musculare decomprin polakiurie intensa ce frizeazB incontinenta, pensate ale detrusorului). Data obstructia continu& micfiuni prin "prea plin", $iglob vezical moale, pal! pabil $ipercutabil suprapubian, nedureros spontan t hernierea mucoasei poate cBp3ta dimensiuni mari, produchd diverticuli volumino$i. Distensia vezicii $ila palpare. Tardiv, c i n d distensia se extinde asurinare peste anurnite limite, va determina refluxul cendent aparatului urinar superior, apar semnele vezico-ureteral, $i ureterohidronefroza secundar5, hidronefrozei $iale insuficientei renale.* -.I"

-. . .

-

I

xsT

i

+L?

.A

Patologia chirurgical5 urologic3 Faza de retentie complet5 de urina poate apare ca accident in oricare din etapele expuse anterior, iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior i n acest capitol. Manifestari orinare Initial nocturne, polakiuria $i disuria se permanentizeaza pe parcursul intregii zile, $i bolnavul devine fats incontinent, initial nocturn apoi $i diurn. Initial de culoare $i limpezime normala, urina poate deveni incolora, palid%,datorita scsderii capacitgtii de concentrare a rinichilor secundar insuficientei renale, tulbure sau hematurics, datorita stazei, infectiei $i altor complicatii. Rezumsnd cele de mai sus, simptomatologia clinic3 a adenomului de prostate se imparte i n doui grupe de semne $i simptome: iritative $i obstructive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru a putea cuantifica suferinfa clinic%, amintind intre acestea scorul Boyarski, scorul AUA (a1 ,,Asociatiei americane de urologie") sau scorul IPSS (international). Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele $i simptomele obstructive $i iritative pe o seals de la 0 la 4, $i i n final insumeaza rezultatele. in functie de acest scor se poate indica o forms sau alta de tra; tament, pacientul poate fi urmarit i n timp, $i se iau deciziile terapeutice adaptate c5t mai exact suferintei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos scorul Boyarski (pe care il utilizgm de rutina i n .Clinics de Chirurgie Urologic5 $i Transplant Renalu .Fundenin - Bucureqti). Semne iritative polakiuria nocturn5; polakiuria diurn5; imperiozitatea micfimal3; disconfortul mictional (durere, arsur8). Semne obstructive4

J, . &-

% 3

3

It{

.-

j*

disurie iniliala; mictiune i n doi timpi; disurie final5 (dribbling terminal); scBderea calibrului $i forlei jetului urinar; senzatia de evacuare vezicala incomplet3."0

',

Manifestgri generale $i semne ale complicatiilor

Sunt I n general dictate de insuficienta renal5. Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme declive,

apatic, somnolent, prezints great3 $i vSrsGturi, tegumente uscate, leziuni de grataj datorite pruritului uremic. Valorile serice ale ureei $icreatininei sunt crescute, pot apare manifestsri cardio-vasculare datorits diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de conducere $iritm, insuficienta cardiaca. Litiaza vezicala', reprezint3 o complicatie frecvents a adenomului de prostat5, $ise datoreaza in principal stazei urinare vezicale, $ilsau infectiei urinare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastricri, iradiatg uneori la nivelul glandului, mobila ca sediu in functie de pozitia bolnavului, exacerbat3 de mi$care gi dupa golirea vezicii urinare. Durerea $ipolakiuria cu caracter provocat, de efort sunt insotite de hematurie de efort, $i pot culmina cu retentie de urin3 &nd calculul se inclaveazs i n col, care dispare dups schimbarea pozitiei bolnavului. Pe scurt, simptomatologia care chinuie bolnavul se exacerbeazs ziua, la efort, $i diminus noaptea, apar semnele clinice de .vezic% agitate diurn, care se odihne$te nocturn". Hematuria macroscopica' nu repezint5 un semn foarte frecvent i n adenomul de prostata, iar aparitia sa impune prudent3 i n interpretarea cauzei ce a produs-o. Frecvent initials, poate fi $i totals, abundents, sau spoliants, cu cheaguri ce pot produce retentie completa de urins. Are drept cauza ruperea vaselor mucoasei ce acopera adenomul de prostats, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare hipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea dupa cateterismul evacuator rapid (hematuria ,,ex vacuo"), sau ca o complicatie a litiazei vezicale. Pe I5ngG investigatiile imagistice de rutina, este obligatorie $icistoscopia, pentru evaluarea diagnostic3 exacts. Nu trebuie uitat c5 hematuria este un semn grav, $ifrecvent este provocats de o patologie tumorala, deci decelarea cauzei acesteia este obligatorie. S2 nu uit5m c5 exista $i pacienti cu cancer renal $i adenom de prostat&..! Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de cistitele acute $i cronice, pielonefritele acute $icronice, orhiepididimitele acute $i cronice $i adenomitele acute $i cronice. lnfectiile sunt secundare obstacolului subvezical $istazei urinare secundare, sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Germenii implicati cei mai frecvent sunt cei Gramnegativi (E, coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia, Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic nu este eficient i n lipsa rezolvsrii cauzei, deci a obstructiei subvezicale. Adenomita (infectia adenomului periuretral) se manifests clinic prin durere locals perineals, disurie progresiva pan3 la retenfie complets de urina,

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAU febra, frisoane, urin8 tulbure. Tu$eul rectal evidentiaza sensibilitatea prostatei, $i eventual zona fluctuents Sntr-unul din lobi sau i n amandoi. Evolutia formelor colectate este spre deschidere i n uretra sau rect, iar intraoperator se pot gSsi abcese i n interiolul adenomului. Paradoxal, procesul de adenomitB face uneori mai u$oar& adenomectomia, datorits separatiei mai evidente a planului fibromuscular dintre adenom $iglanda propriu-zisa. Cronicizarea unui proces de adenomita face foarte dificil8 deosebirea de un cancer prostatic, datoritB consistentei ferm dure sugestiv5 de neoplasm. Diagnosticul diferential se pune numai prin examenul histopatologic. Pseudoincontinenfa, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de win5 cu mictiuni prin prea plin iar aspectele fiziopatologice $i clinice ale acesteia au fost descrise in capitolul anterior. Retentia complet5 de urinB reprezintii o complicatie ce poate surveni oricsnd i n evolutia adenomului de prostat8. Uneori ca o complicatie grav6 $i nepl3cuti3, alteori ca o manifestare providentiala, care se instaleazs rapid, i n fazele initiale ale bolii, aducsnd pacientul la medic, inainte de degradarea rinichilor $i instalarea insuficientei renale, retentia completB de urine are ca tratament imediat degonflarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau cistostomie minima, iar ca tratament de bazs rezolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolului subvezical. Poate apare dup%prinzuri copioase, sau ingestie de alcool, la frig sau i n conditii de stres, poate fi cauzata de medicatia sedativa sau tranchilizantz. Rezolvarea retentiei complete de urin5 trebuie realizata gradual, incepsnd cu medicatia farmacodinamic8 (alfa-blocant + parasimpatomimetic) continusnd cu sondajul uretrovezical evacuator sau cu punctia evacuatoare, cistostomia minima dac5 sondajul nu se poate realiza, $ii n final solutia de baz%,respectiv rezolvarea cauzei care a produs-o, deci a adenomului prostatic. Distensia aparatului urinar superior, reprezentata de ureterohidronefroza secundara refluxului veziwureteral determinat de distensia vazicala este o complicatie majors, de multe ori f5r3 rnanifestsri clinice, $i care are ca rezultat final insuficienta renal& Semne clinice sistemice Sunt reprezentate de semnele insuficientei renafe, paloare, anemie, HTA, pericardita, inapetents, greturi, vi3rs2turi, tulbursri neurologice, agitatie, somnolent& neuropatii, p2n5 la coma uremic%. Datorita obstructiei $i disuriei, presiunea intraabdominalB i n momentul mictiunii creqte, putand apare hemoroizi, hernii, tulburSri de evacuare rectal& De retinut ca i n fata unui pacient cu adenom prostatic $i hernie, sau hemoroizi, intotdeauna trebuie rezolvat8 cauza $i mai apoi efectul, deci se va incepe cu adenomul prostatic.7

-*

2

.

TU$EUL RECTAL

-

w . .

.

-

Reprezintg examenul clinic de baza al adenom u l u m t i c . Se pea-crua in pozitie genupectoral& laterali3, sau ginecologic8, aceasta din urma fiind cea rnai informativs. clinic, la tuqeul rectal prostata apare marita de volum, simetricg sau rat asimetrica, cu mucoasa rectal3 catifelat& avBnd . limitele organului foarte bine delimitate de structurite vecine, cu consistenta ferm elastics, uniformil pe toat5 aria de palpare. $antul median ce desparte cei doi lobi este disparut partial sau i n totalitate, iar sensibilitatea glandei este normal& Veziculele seminale normale nu se palpeazs. Manevra de tu$eu rectal impune obligator palparea hipogastrica simultani4, astfel inc6t tot blocul prostatic seminal - vezical ss poata fi apreciat bimanual. De retinut cB pacientului i se i n d i d s% urineze initial, sau i n cazul retentiei complete de urinal inaintea examenului este obligator ca vezica sZi fie evacuats prin sondaj, sau alte metode (punctie, cistostomie minims). Numai a$a, informatiile obtinute vor fi exacte. TJlseul rectal este principala metod5 de orientare i n diagnosticul pozitiv ferential a adenomului de prostat& Diagnosticul 1 cert va fi stabilit numai de examenul histopatologic.

.

-

EXAMANELE DE LABORATOR Biochimia series va determina probele uzuale, hemoleucograma cu formula IeucocitarB, niveld seric a ureei, creatininei, glicemiei $i 1 electrolitemia serica, probe hepatice, teste de coagulare i n vederea unei posibile interventii chirurgicale. Examenele de w i n s constau i n efectuarea examenului sumar de urinil, $i a sedimentului urinar, cu determinarea celulariti3tii urinare, $i cristaluriei. De mare important3 este urocultura, ce poate detecta eventuale infectii urinare, $i nivelul ureei $i creatininei urinare,

Patologia chirurgicalg urologic8 parametrii orientativi i n insuficienta renal& cBnd rinichiul nu mai poate concentra. a Examenul markerilor prostatici, dintre care cel rnai important este antigenul specific prostatic (PSA), care are valori normale cuprinse intre 0-4 nglml. Peste aceste valori se suspecteaz3 cancerul prostatic. txamenul PSA, rbprezint3 test de screen~ng bsrbatul peste la 50 de ani, cu rol deosebit in detectia precoce a cancerului de prostat3. Alti rnarkeri prostatici importanti sunt reprezentati

de:

- Fosfataza acid3 prostatic& - Gamma serninoproteina. - EGF (epidermoid growth facfor). -

- PSMA (prostate specific membrane antigen). - Serninogelina (antigenul specific a1 glandei

.

seminale). Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker cu mare specificitate i n dezvoltarea adenomului prostatic. rezidiul vezical reprezints inUroflowmetria $i vestigatii de baz3 i n evaluarea diagnostic& terapeuticg $i evolutiv3 a adenomului de prostat& irnpreun3 cu volumetria prostatic& Uroflowmetria sau debitmetria urinar3 reprezint3 o metod3 de rn3surare a cantitgfii de urin3 care se evacueazg din vezica urinar3 intr-o unitate de timp. Astfel, debitul urinar, va depinde de forla de contractie a detrusorului, de rezistenta TntAlnit5 la nivelul uretrei, de presiunile $icoordonarea detrusorl sfincter, $i de buna functionare a complexului neuron - cale de transmitere - efector. Pentru o m3surare exacts, este necesar ca volumul urinar s8 depiS$easca 125-150 rnl, $i s3 se foloseasc3 pe c5t posibil o metod3 automat8 de apreciere. inregistrarea debitmetriei urinare va evalua: volumul urinar, timpul necesar evacusrii, debitul rnediu pe secund3 (average flow) $i debitul maxim pe secund5 (pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor pararneterii sunt urrn3toarele: volumul urinar 125-300 ml; ,- . ' durata rnictiunii - 10-12 secunde; * debitul rnediu average flow 12 rnllsecund3; debitul maxim - pick flow > I 5 ml1secundZi. Pacientii cu obstructii rnedii au debitul mediu i n jur de 8-10 rnlls, $ipick flow i n jur de 10-12 rnlls, iar cei cu obstructii severe, au debitul rnediu 6-8 mll s iar pick flow i n jur de 5 rnlls, cu creqterea important3 a timpului mictional. Cu toate acesea, in jur de 7% din pacientii cu adenom prostatic au toti ace$ti pararnetrii i n limite normale.

Fig. 4 - Curbe uroflowmetrice: A. Traseu normal; 8. Traseu uroflowmetric sugergnd obstructie (durata mictiunii prelungita, peak-flow sdzut etc.).

-

Deterrninarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic (c3nd exist3 distensia vezicalZi), sau la sondajul evacuator postmictional, $i mult mai simplu i n cadrul urografiei, care impune la barbat cliqeul mictional (pentru aprecierea calibrului uretrei), $i cel postmictional (pentru aprecierea rezidiului). Exarnenul ecografic postmic!ional, tomografia cu substanfa de contrast c3t $i cel scintigrafic pot aduce inforrnafii despre rezidiul vezical. De retinut c5 actul rnictional este intotdeauna wrnplet, iar prezenfa rezidiului este intotdeauna patologic3. Totuqi, noi apreciem ca moment al instituirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste 100 ml, ceea ce reprezint3 peste 30% din volumul fiziologic al vezicii urinare. Cistomanometria, nu reprezints un examen de rutin3 i n investigatia adenornului de prostat3, dar uneori este foarte inforrnativa i n diagnosticul etiologiei suferinfei vezico-prostatice. Astfel, se defineqte ca detrusor instabil situatia clinic3 i n care la volum urinar vezical sub 300 ml, apar contractii vezicale a &ror intensitate dep3$e@e 15 crn H20.

-

-

INVESTlGATll IMAGISTICE Exarnenul ecografic este u$or de efectuat, reprezints o rutins, este neinvaziv, ieftin $i repetabil, $i aduce foarte multe informatii despre patologia prostatics. Reprezint3 examenul imagistic preferat pentru inceperea investigatiilor, l u h d i n acest sens

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA locul urografiei. Este deosebit de util pentru aprecierea volumului vezical, al rezidiului, a volumului 1 prostatic, al structurii $i formei prostatei. Ecografia detecteaza $i complicatii ale adenomului sau eventuale patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte leziuni. Este de asernenea utilg i n diagnosticul diferential al cancerului prostatic, litiazei prostatice, abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificatg prin asocierea cu punctia prostatei sub control ecografic, metoda avind astfel fiabilitate maxima. Metodele ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdominale $itransrectale, i n cazuri selectionate putfindu-se apela la ecografia perinealg, transuretralg sau intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot masura cele trei diametre ale prostatei, iar volurnul acesteia se poate determina divizand cu doi produsul celor trei diametre, dupg formula: Volumul rezultat este exprimat i n cm3, $i cunoscandu-se c3 un crn3 corespunde aproximativ unui gram de tesut prostatic, se poate astfel aprecia greutatea glandei in grame (fig. 6, 7). Mai mutt de atgt, ca valoare diagnostic8 mare se poate aprecia densitatea antigenului specific prostatic, raportfind

Fig. 6 Ecografie prostatica transrectala (sectiune sagitali). Diametrul longitudinal al adenomului este de 50 mm.

-

Fig. 7 - Ecografie prostatica transrectala (sectiune transversala). Diametrul cranio-caudal al adenomului este de 34 mm.

Fig. 5 - Ecografie prostatica transrectala (sectiune transversala). Diarnetrul transversal al adenomului este de 39 mm.

valoarea acestuia la volurnul glandei apreciat ecografic. PSA density, are valoare normal% sub 0,18 ngl cm3, $i reprezinta un marker important in detectia, evaluarea $i urmgrirea cancerului de prostatg. Examenul urografic. Tncepe intotdeauna cu radiografia reno-vezicala simpla (RRVS), continua cu filmele in dinarnica dup3 injectarea substantei de

contrast pentru aprecierea functiei de secretie $i excretie a rinichilor, a eventualei patologii asociate, $icu evaluarea vezicii urinare, $i se incheie obligator cu cli$eul miclional $i postmicfional pentru evaluarea uretrei, $i a rezidiului vezical (fig. 8). Prin perfectionarea examenului ecografic urografia a pierdut teren, rsmgnsnd ins3 obligatorie la pacientii cu adenom prostatic cornplicat cu hematurie, sau cU alt2 patologie urinar asociatg. i n aceste cazuri dac3 cele doue metode nu tranqeazg cauza hematuriei, se impune cistoskopia, ureteropielografia retrograd2, tomografia computerizatg $i/sau RMN. in cazul hematuriei, urografia poate detecta calculi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ure-

Patologia chirurgicalS urologicii

Fig. 8

- Cistouretrografie mictionala: uretra prostatica este scob i t l (hipertrofie prostaticl).

terale sau la nivelul cavit5tilor renale (zone lacunare cu baza de implantare fixa), iar la nivelul aparatului urinar inferior, urografia poate evidenfia calculi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical. Semnul urografic major a1 adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu convexitatea i n sus la nivelul bazei vezicii urinare, care modifid pozitia $i traiectul ureterelor terminate, prod u d n d aspectul de uretere ascensionate, .in c8rlig de undit2" (fig. 9, 10). De retinut, cZi intotdeauna, rZisunetu1 urografic a1 adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior (uretere ascensionate, ureterohidronefroza) este bilateral $i simetric, ceea ce-l deosebevte de cancerul prostatic, ce produce intr-o faza initial5 modificari unilaterale (fig. 11). Examenul urografic are o singur5 contraindicatie, $i aceea temporarZi: sensibilitatea la compu$i iodati. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison $i antihistaminice, pentru doug, trei zile face posibila efectuerea urografiei, cu injectarea substantei de contrast intr-un serviciu ATI, unde pot fi luate rngsuri energice i n cazul unui $oc anafilactic. Ureteropielografia retrograds are indicatii bine precizate, csnd celelalte metode nu au putut evidentia o patologie a ciiilor urinare superioare, frecvent generatoare de hematurie Tomografia computerizata (CT) $i rezonanta magnetics nuclearl (RMN), nu reprezinta o rutina i n imagistica adenomului de prostata, fiind rezervate cazurilor selectionate, i n care se asociazs complicatii, patologii urinare sau extraurinare simultane, $i i n care celelalte metode nu sunt suficiente pentru diagnostic. In ultima vreme, RMN transrectalZi a &$tigat tot mai mutt teren, datorits detaliilor oferite,166 - Tratat de chirurgie, vol. 1 1

Fig. 9 - Cliveu urografic: urtere i n 'drlig de unditr; cistograml cu imagine lacunarg de baza sugerend hipertrofie prostaticii. Aparatul urinar superior este normal.

Fig. 70

- Cistograms secretorie: imagine lacunara voluminoas&sugerand hipertrofie prostaticg.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Fig. 12 Aspect endoscopic: veru montanum este acoperit de lobii prostatici laterali hipertrofiati, care desfiinteaza lumenul (.Kissing' lobi).

-

Fig. 11

-

Cliveu urografic: distensie a intregului aparat urinar prin adenom prostatic.

+

a posibilitstii detectirii mai precise a cancerului prostatic, $i aprecierii infiltratiei parietale in tumoa rile vezicale. Ambele metode sunt mai utile in diagnosticul diferenfial $i in cel al complicatiilor decit in diagnosticul pozitiv al adenomului de prostats. Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacientii cu adenom $i hematurie, $i reprezints prima etapa inaintea rezecoei endoscopice a adenomului de prostats. haintea rezectiei endoscopice uretrocistoscopia va evidentia: permeabilitatea uretrei, starea sfincterelor, localizarea coliculului seminal, care reprezints limita distal2 a rezectiei endoscopice, orificiile ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endovezicii (vezica fofiatg, cu celule $icoloane, diverticuli, calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrinseci) (fig. 12, 13). Pentru adenomul prostatic necomplicat, protocolul de examinare minim cuprinde: rn txa-complet + tuqeul rectal + scorul obstructiv/iritativ. rn Examene biochimice sangvine $i urinare minime + PSA. Ecografia abdominal3 $i transrectals cu aprecierea rezidiului. rn Radiografia renovezical%simpla. Volumetria prostatei. , rn Uroflowmetria. Uretrocistoscopia de evaluare.

Fig. 13

- Aspect endoscopic -

hipertrofie simetrid a lobilor laterali prostatici adenomatovi.

La toate acestea in cazul asocierii complica~iilor, se vor face investigafii suplimentare, urografie, pielografie retrograds, teste scintigrafice, tomografie computerizata, rezonanta magnetic2 nuclears. -.

Tulbursrile de evacuare vezicals necesits diagnosticul diferenfial cu urmstoarele afectiuni: r Cancerul prostatic, este $i cea mai frecventa afectiune cu care trebuie fscut diagnosticul diferen-

Patologia chirurgicali3 urologica tial. De$i simptomatologia neoplasmului prostatic este T mare parte asem3n3toare, exists c%teva n particularit3ti: durerea de intensitate mai mare $icu caracter permanent, hematuria apare rnai frecvent, semnele obstructiei sunt rnai pregnante, rSsunetul pe aparatul urinar superior are initial caracter unilateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la tuveul rectal, semnele de impregnare neoplazic3, creqterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA density, PSA velocity (valoarea de creqtere anual3 a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acids prostatic& leucinaminopeptidaza etc. Diagnosticul diferential il stabilegte numai examenu1 histologic. Bolile colului vezical, scleroza de cot apare uneori ca o complicatie tardiva dup5 interventiile chirurgicale, rnai rar de novo. Examenul cistoscopic $i ecografia transrectala orienteaza diagnosticul, impreun3 cu ecografia transuretrals. Valvele uretrale ies din discutie, obstructia produs3 de acestea produciind complicatii la viirste prea mici pentru adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum, se diagnosticheazs endoscopic, iar cervicotrigonita glandular3 Von Brunn de asemenea. Patologia obstructiv.3 uretral.3, stricturile, tumorile, uretritele, calculii, corpii straini etc. reprezinta cauze de obstrucfie uretrala care se obiectiveaza prin uretrografie anterogradi sau retrogradg, uretroscopie, ecografie transuretrala sau peniana extern& profit uretral, $i la nevoie prin examen bioptic. Disfunctia evacuatorie de cauz3 uretrala este predominent obstructivs $i rnai putin iritativa. Litiaza prostatic.3 are ca semn clinic major la tu$eul rectal .semnu! sacului cu nuciu datorita senzatiei caractenstice provocate de palparea cracmentelor dintre calculi. Se apreciaz5 urografic, ecografic $i la nevoie p i n TC pelvins, $i i n cazuri grave devine atat de obstructiva inc5t singurul tratament eficace rZimZine numai prostatectomia totals. Prostatita acut.3 are drept caracteristic5 evolutia rapid progresiva a obstructiei, pe fondul unei suferinte generale, caracterizat3 de febrB, frisoane, stare generala alterata. Examenul local al prostatei evidenfiaz3 sensibilitatea acesteia, marirea de volum $itemperatura local3 crescuta, cu aparitia fluctuentei i n caz de abcedare, leucocitoza crescuta $i retentie complet3 de urin5 instalat3 rapid la un pacient eventual far3 tulburari urinare antecedente. 0 Prostatita cronies, prostatodinia, prostatita cronies granuloma to as^, sunt entitali clinice dificil de diagnosticat, iar i n final singurul element concludent este examenul histopatologic. Disfuncfiile vezicale neurologice congenitale sau dobindite, necesita in primul r5nd un examen neurologic complex $i complet, cat $i aprecierea unor alte conditii patologice care se manifest3 neurologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupresatii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neurologic3 are frecvent contractii slabe qi rezidiu mare, profilul uretral $i cistomanometria nesugergnd un element obstructiv major. Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstructiile functionale semnific5 discordanta dintre contractia detrusorului $i relaxarea sfincterelor. Tot aici amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintit3 anterior, i n care apar contractii anormale ale detrusorului rnai mari de 15 cm H20 la volum urinar vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanometrice, uroflowmetria $iprofilul uretral tranqeazs diagnosticul.

TRATAMENTUL ADENOMULUI DE

PROSTATA

Planificarea unei forme de tratament, $iin final a interventiei chirurgicale difer3 de la pacient la pacient, i n functie de evolutia bolii, de severitatea simptomatologiei $i de prezenta complicatiilor. in prezent, se apreciaza c3 din totalul b5rbatilor de 40 de ani care s-ar presupune c5 ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor trebui operati pentru BPH. Indica#iileabsolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt: simptomatologie obstructiv3 severe $i complicatiile acesteia (hernii, hemoroizi etc.); retentie incompleti de urin5 cu rezidiu vezical >50 ml; distensia aparatului urinar superior ureterohidronefroza; insuficienta renal3 obstructiv3; retentia complet5 de urin5; litiaza vezicals secundara; /nncaJile relq$ve_ pentru tratamentul BPH sunt: simptomatologie de tip ,prostatism"; hematuria macroscopic5 episodic& infectiile urinare persistente. lnstituirea tratamentului, reprezinta o decizie dificilg pentru pacient $i medic, dar i n vederea amelior3rii calit3tii vietii multi pacienti prefer3 precocitatea acestei decizii. i n ultimii ani, asist3m la o explozie a solu~iilorterapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazive, care au indepartat tot rnai multi pacienti de sala de operatie.

-

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA Tratamentul medicamentos Reprezints de obicei prima alegere terapeutica. i n adenomul de prostat5, se folosesc urmatoarele clase de medicamente: 1. affa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical. Aceqtia sunt receptori alfa-1 $i prin stirnulare produc contractie, amplificgnd obstructia cervico-prostatica. i n diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se amelioreaza cu 30-50% iar scorul simptornatic scade cu 30-70% ceea ce le-a certificat eficienta. Totuvi, amelior5rile aserngnatoare ale pacientilor tratati cu placebo, lasa loc unor sernne de intrebare. Alfa-blocantele folosite i n tratamentul se pot clasifica dup5 cum urrneaza: nonselective - fenoxibenzamina: 10 rng x 2lzi; rn blocante ,,alfa 1" Prazosin - 2 mg x 2lzi; Alfuzosin 2,5 rng x 3lzi; lndoramin 20 rng x 2lzi; rn blocante .alfa 1" cu actiune de lung3 durats Terazosin 5-10 mglzi Doxazosin (Cardura) - 4-8 mglzi rn blocante ,atfa 1-a" - selective Tamsulosin (Ornnic) 0,4-0,8 rnglzi Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente, se administreaza uqor $i au intrat i n rutina serviciilor urologice. 2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe dependenta hormonala a prostatei, reducerea stimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii i n dihidrotestosteron, c3t $itratamentul estrogenic fiind verigile de actiune terapeutic5. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forrna activ5 la nivelul celulei prostatice. Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfareductaza ce actioneaza prin reducerea concentratiei de DHT, $i implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din cel initial, cu debitmetrie arneliorat5. Se administreaza oral, i n doza de 5 mglzi, iar efectele favorable se observ5 dupa 6 luni de tratarnent sustinut. Administrarea u$oar5 $i eficient8 au inclus Finasterida i n arsenalul uzual al urologului. Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor, actionhd prin restabilirea raportutui estrogeniftestosteron. i n acelaqi timp, drogul scade concentratia seric3 a estrogenilor cBt $ila nivelprostatic, antagonizhdu-le efectele locale $i deci hiperplazia strornei. Se administreaza i n doza de 40 mg Izi, nu are efecte adverse $i este ieftin $i u$or tolerat. Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leuprolide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone), lnhibitorii de arornataze (Atarnestane), sunt agenti terapeutici care teoretic sunt eficienfi i n adenomul de prostatg, dar nu au aplicabilitate practical fiind droguri eficiente i n cancerul de prostatg. 3. Fitoterapia este repreZentat3 de tratarnentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi, Cucuibita pepo, plante a caror folosire are mai mutt un caracter anecdotic decdt o eficient3 demonstrata. Tendintele prezente i n tratarnentul rnedicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfareductaza cu un blocant selectiv ai receptorilor ,,alfalaU. Studiile se afla in prezent i n desfA$urare, $i rezultatele vor aparea i n curand. Tratamentul chirurgical Are doua rnetode de rezolvare: adenornectomia deschisi, $i cea endoscopics. Transuretrorezec?ia prostatei (TUR-P), este cel mai frecvent procedeu utilizat i n chimrgia BPH. Indicatia cea rnai frecventa se pune i n faza de prostatism, singular sau asociat cu alte sernne $isirnptome. in 15% din cazuri se cornpliGi cu rezidiu vezical, in 10% cu retentie completa de urin5, iar in 6% cu retentie incornpleti urmata de retentie cornplets de urina. Alt grup de pacienti cu indicatie de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%), cu infectii urinare persistente (12%), hematurie macroscopic3 (12%), insuficient8 renal2 @%), calculi vezicali (3%). lndicatia operatorie se pune pacientilor la care volumetria prosta ic5 a demonstrat o rnsrire a glandei dar su 6 de grarne. Peste aceasta greutate, se aprecl ca necesari o interventie deschisa. Pregstirea preoperatorie a bolnavului este cea cornun8 unei interventii rnedii. Nu se va interveni far3 ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cunoscsndu-se c5 interventiile prostatice pot necesita aceasta. Principiul rezectiei endoscopice const8 i n extirparea adenornului prostatic, sub control optic, folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoape, prin electroreteciie $ielectrocoagulare de hemostaz% sub irigatie permanent5 cu lichid steril, de preferat izoton. Lirnita distal5 a rezectiei este reprezentata de veru montanum, iar cea laterals de fibrele capsulare. Postoperator se va folosi o sonda

.

-

-

d

Patologia chirurgicala' urologic5 uretro-vezical5 cu balona? hemostatic, care se va suprima dups 2-5 zile. Morbiditatea general5 dups TUR-P este i n jur de 18%. Mortalitatea este apreciats la 0,2%. Complicatia imediata cea mai frecventa este .sindromul post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipotensiune $iedem cerebral, secundare folosirii unui lichid de irigatie hipoton, ce intrat i n circulatia sistemica va produce hipervolemie, hemodilutie $i diselectrolitemie (hiponatremie). lncidenta acestei complicafii este de 2% i n serviciile care nu folosesc lichid de irigatie izoton. Complicatiile tardive sunt reprezentate de impotent& incontinenta, scleroza cervico-prostatic5 Ca manifestare ce poate aparea, ,dar neconsiderata drept complicatie, amintim ejacularea retrograd5, neinsotit5 de modificari ale libidoului, potentei sau orgasmului. Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operatie. La un an postoperator, tulbur5rile de mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numarut lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% din pacienti vor necesita repetarea interventiei i n primii cinci ani de la prima rezectie endoscopic& Mortalitatea piln infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la intewentie i n cazul TUR-P comparativ cu interventia transvezical%! Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost descis5 de Orandi in 1973. El a indicat doua incizii ale colului vezical $i prostatei de la orificiile ureterale la coliculul seminal, la orele 5 $i 7. Procedeul este indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratarnentul medical prea putin. Are avantajul vindecgrii rapide postoperatorii $i at incidentei reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacuIgrii retrograde, dar are dezavantajul lipsei specimenului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostatg academic. Se poate practica $i numai incizia tesutului adenomatos, care s3 nu intereseze colul, cu rezultate comparabile. Adenomectomia deschiss se practicr? numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate efectua transvezical, retropubian sau perineal. Indicatiile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste 60 de grame, de pacientii care sufer3 concomitent de IitiazB vezicala secundara ce nu poate fi rezolvat3 endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu diverticuli vezicali cu indicatie operatorie deschiss. Tehnica interventiei depinde de preferinta $i abilitatea chirurgului, principiul find acelaqi, indiferent de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstructia lojei prostatice $ihemostaza chirurgicala minuvoasii. Pregatirea preoperatorie $i masurile de precautie sunt aceleaqi ca in cazul TUR-P, complicatia major3 irnediata este hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de orhiepididimita acutg, dehiscenfa plZigii $i/sau a tranqei de cistotomie cu posibila fistula urinars hipogastricZi, iar cele tardive sunt incontinenta, impotents, $i ejacularea retrograds.

Tratamentul minim invazivEste realrnente .explozivU i n ultirnii ani, prin multitudinea de metode $i procedee nou imaginate, mai mutt sau mai putin eficiente, dar oricum foarte ... scumpe $i profitabile. Dintre acestea arnintim: Dilatatia prostatica' transuretral3 cu balon are ca principiu montarea unei sonde uretro-vezicale al csrui balon special este umflat p8n5 la calibrul de 90 Ch (30 mm) i n uretra prostatica $i mentinut in aceast5 pozitie timp de 15 minute. Electrovaporizarea transuretrala', care utilizeaza un "vapor-trode", const5 in distrugerea termica a tesutului adenomatos la o temperaturs de 100 de grade dezvoltata de un curent de 200-280 W. Are ca predecesor de fapt .roller-ball"-ul folosit i n clasicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un control superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul de lipsa specimenului histologic. Termoterapia $i hipertermia. Se cunoaqte ca celulele neoplazice sunt distruse la o ternperatura de 42-44 de grade i n timp ce celulele normale la o ternperatura de 44-45 de grade. Astfel de procede terrnice au fost astfel imaginate pentru tratamentul adenomului de prostat%. Metodele care utilizeazs temperaturi sub 45 de grade sunt incadrate in "hipertermie' in timp ce peste 45 de grade in Jermoterapieu. Caldura induce modificeri tisulare prostatice, concomitent cu distrugerea unui numar de alfa-receptori. Volumul prostatei se mic$oreazZi, uretra devine mai largs, presiunea endouretrala mai mica $i permeabilitatea mai mare. Surse externe numite prostatroane transmit c5ldura tesutului prostatic, pe cale transuretrala sau transrectala. Principiul este cel a microundelor, iar tesutul uretral sau mucoasa 1 rectala sunt protejate terrnic prin irigatii reci. HlFU - high intensity focus ultrasound, ultrasunete focalizate de mare intensitate, realizeaz5 distrugerea tesutului adenomatos prin distrugerea termic5 in jur de 70-80 de grade. Metoda necesita abord transuretral, $ieste considerat5 de viitor $ii n tratamentul cancerului de prostat8, a celui renal $i a altor neoplazii. Terapia laser cu variantele sale: TULIP - transurethral laser induced prostatectomy (prostatectomie laser transuretrala).

-

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie interstitialrii). YAG laser cu variantele de contact sau friir3 contact (laser Neodymium: Yttrium-aluminium-garnet), actioneaza tot pe principiul distructiei termice. TUNA (transurethral needle ablation of the prostate), are ca principiu instalarea unor ace I n lobii prostatici, prin care se transmit unde cu frecventrii radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor produce coagulare-necroz5 la nivelul tesutului adenomatos. Stent-wile uretrale sunt spirale metalice elastice, care se pozifioneazg i n uretra prostatic3 suprarnontanalrii, mentinhd conductul deschis $i permeabil. Se monteazrii endoscopic $i se controleaz3 radiologic. Achizitiile tehnice moderne sunt reprezentate de stent-uri de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile, nonantigenice. Au indicatii majore la pacientii cu retentie completrii de urin2 $i cu risc crescut i n efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.

-

-

1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertrophy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.. Springer - Verlag, New York. 1993. 2. Caine M. a-adrenergic blockers for the treatment of prostatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641. 3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus transuretheral incision of the prostate. A prospective randomised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621. 4. Crawford E.D. et al. - A controlled tnal of leuprolide with and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1995; 321-419. 5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97. 6. Ercole C.J. et al Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients wlth prostatlc cancer, J Urol, 1994; l 3 8 : l l 8 l . 7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy. Results and compl~cations. J Urol 1996; 135.65.

-

-

8. Labrle F et al New approach in the treatment of prostate cancer. Complete instead of partial withdraw01 of androgens. Prostate, 1993; 457. 9. Lange Ph et at The effect of radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated prostate specific antigens levels. J Urol, 1990; 144:927. 10. Lee F et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and . staging of prostatic carcinoma. Radiology. 1989; 170-609. 11. Lee F et al . Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location echogenicify, histopathology and staging. Prostate, 1995; 7:ll7. 12. Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local recurrence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; l M 9 2 1 . 13. Linder A et al Complications in hyperthermia treatment of benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390. 14. Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer. The Lancet, 1986; 1:60. 15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 1990; 17:661. 16. McNeal et al Zonal anatomy of the prostate. Prostate, 1991; 2:35. 17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein R - Supetior accuracy o biopsy f instrument compared fo fine needle aspiration and T i C u t biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A. 18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J Urol, 1994; 138:810. 19. Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am, 1990; 7:615. 20. Proca E. Tratat de patologie chirurgical8, vol. VIII, Editura Medical& Bucureqti, 1987. 21. Reddy P. et a - External beam radiotherapy for carcinoma 1 of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468. 22. Silverberg E., Lubera J A - Cancer statistics 1990: 40:3017. 23. Withmore W.F. Jr. Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205. 24. Starney T.A. et al Prostate specific antigen in the diagnosis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076. 25. Talner L.B. Specific causes of obstruction in: Clinical Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990. 26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed, Appleton 8 Lange, East Norwalk, 1998. 27. Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992. 28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823. 29. Withrnore W.F. et al Interstitial irradiation using seeds: Prostate cancer, pat? 6: Imaging techniques,radiotherapy, chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res, 1989, 2438; 177.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Patologia chirurgicalt3 a apendicelui lirnfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timivorean Dan Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este variabil3 i n cavitatea abdominal2, fiind dependenti3 i n ceea ce priveqte baza sa de situatia cecului. Dac3 baza apendicelui este de obicei in fosa iliac2 dreapta, v3rful poate fi orientat in orice direcfie (,$a ar5tgtorul pe cadranul ceasuluiu). Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor $i in productia de imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este ins2 un organ indispensabil $i prezenfa sa este chiar foarte periculoas3 cind este inflamat. $e$te peretele apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Eschenchia Coli este prezentg aproape constant, asociats uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium perfringens $i Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuts poate fi cauzata de agentii infectioqi. Teoria enterogens. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat rnucoasa lezata qi infecteazs peretele. Factorii favorizanti ai difuz2rii infectiei sunt cei care ingusteaz3 sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchis2 Dieulafoy) cuduri, bride, aderente, edem a1 mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi strsini (diferiti simburi) prezenti i n 20-30%, lungimea excesivg a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicits acuts sau hipertrofia Iimfoid3 la tineri, tumori, rareori diverticuli. Aceqtia favorizeazs prin staza realizata i n apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au $i un efect direct rnecanic iritant asupra mucoasei. Uneori enterocolitele, care determins inflamatia Tntregului intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului, determins prin edernul mucoasei $i exacerbarea dezvolt2rii microbilor din lumenul apendicelui, o apendicitZi acut5. Leziunile rnucoasei (ulceratii, edem) reprezints poqi de pstrundere ale germenilor spre foliculii limfatici. Teoria hematogenZ_Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceast3 ipoteza este valabila mai ales la copii dupB bolile infectioase. Infectia se poate produce $i de la focare din apropiere, situatie care survine rnai frecvent la femeile cu anexite. Factorii vasculan de tip ischemic ca $i ctldura mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favorizeazs dezvoltarea infectiei. Parazitii: i n farile tropicale 0,5 p i n 8 la 1% ar fi determinate de arnoebii. I n SUA 1-3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiuric:. Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi strsini inghititi (publicate 256 cazuri i n ultimii 100 ani) (27). Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat $i un caz cu debut dup3 colonoscopie. La copii s-a descris $i o apendicopatie oxiurica (Aschoff) cieterminats de prezenta paratitilor intestinali la acest nivel. Ea explics cele 40% din apendicitele acute la care nu se constats un obstacol evident.

Terrnenul de apendicitg a fost propus de R. Fib, care a sustinut ideea de apendicectornie (articol publicat i n 1886).

Apendicita acut3 este denurnits boala tineretii, deoarece survine cu prec3dere intre 10-40 ani, perioad5 de maxim2 dezvoltare a aparatului limfatic $i a bolilor infectioase. Este rnai frecvent intilnit8 la populatia cu alimentatie predominant carnati sau exclusiv vegetal& Poate fi prezent2 $i la bitrini sau adulfi, dar are o frecventa foarte redusi la noun5scuti $isugari. Este z e a rnai frecventa urgent2 abdominal5 (1150-60 din Ecuitori prezinta i n timpul vietii apendicit3 acut5). Nu are predispozitie rasiali. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale. Frecventa pe sexe este considerats egals cel putin i n ceea ce privevte nurntirul de apendicectomii. Se pare cS la pubertate qi adolescent2 ar predornina sexul ferninin, dar de fapt la femei nurn3rul de apendicectomii neconfirrnate anatomopatologic este rnai mare decit la b5rbati; astfel in&t se pare & totuqi apendicita acut5 ar fi ceva rnai frecventa la barbati (raportul b3rbatiI femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la adulti). (53)"0

< .

"

-

-

Etiopatogenie

Cauza determinant3 a apendicitei acute este infectia rnicrobiar-@J@oria infectioasg a lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propags i n toate straturile $i i n formele complicate dep8-

TRATAT DE PATOLOGIE CHlRURGICAaFiziopatologie Obstructia segmentars a lumenului apendicelui determins acumularea de mucus in interior. Concomitent creqte proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti prolifereazs $i transforms mucusul i n puroi. Acumularea secretilor $i crevterea presiunilor i n apendicele inextensibil jeneaza drenajul limfatic $i venos cu aparitia edemului; ulterior afecteaza $i circulatia arterials cu instalarea ischemiei parietale, urmats de gangrens parcelars $i perforatie, dup3 ce presiunea dep%qe$te 100 cm ap5 (37). Presiunea $i inflamatia irit3 terminatiile nervoase din peretele apendicelui. lnfluxul se transmite pe ciile viscerale care nu localizeazs exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrics sau periombilicals resimtits de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleazg mi$cSrile peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (,,colica apendicularSi") $i reflex determin5 great& vZrs2turi. C i n d procesul septic deps$e$te seroasa apendiculara $i, prin contact apendicele irit3 peritoneul parietal, durerea devine intens3 $i localizat5 exact i n functie de topografia organufui. Astfel i n faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul ssu maximum de intensitate i n fosa iliac8 dreapts. lritatia peritoneului determinz aparare $i apoi contractura muscularG. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizsri $i necroze. Perforafia apendicelui survine prin detaqarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterics. Germenii microbieni pgtrund i n cavitatea peritoneals. In peritonitele generalizate secundare durerea se extinde $i cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea nurnsrului de leucocite se explics prin actiunea toxinelor bacteriene $i rezorbtia tesuturilor necrozate. Anatornie patologics lnflamatiile peretelui apendicular se clasifica i n forme endogene (localizate la nivelul apendicelui) ~i exogene (depsqesc peretele). Formele endogene sunt i n ordinea gravitstii, urmatoarele trei: cafarals (con$estiv@J: apendicele $i mezoul . -. sZu sunt congestionate, tumefiate, cu edem $i hipervascularizatie a seroasei. Mucoasa este congestionats. Microscopic, se constats un infiltrat leucocitar si hipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de cetre polinucleare;P * . . L , ' *

flegmonoas8 (purulent& supuratg, empiem apendicular), apendicele este marit de volurn, turgescent $i friabil, continsnd un lichid purulent sub tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil. Seroasa este awperit5 de false membrane de fibrins. Mucoasa prezinta ulceratii $i necroze. i n cavitatea peritoneala se constats prezenfa unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent sau purulent, .-.. inodor sau fetid). Marele epiploon, ileonul $i cecul'ie pot acola prin fibrin3 la apendice $i determing formarea unui bloc. La microscopie se gssesc i n peretele apendicelui abcese miliare $iinfiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze vasculare $i hemoragii interstitiale; gangrenoas@:-leziunea poate fi limitatl ca o pat& sau cuprrnde apendicele i n totalitate (forma hernoragid $i necrozanta) realizgnd aspectul de frunz6 ve$tedSU. Apendicele este tumefiat, cu abcese $i zone de necroza a peretelui. La nivelul mucoasei se constata ulceratii intinse. Seroasa este acoperits cu false membrane de fibrins. Vasele apendiculare sunt trombozate. Gerrnenii obivnuiti sunt cei anaerobi, i n peritoneu ggsindu-se un revgrsat abundent purulent, fetid $i hiperseptic. In situatia i n care lumenul apendicelui este obliterat la bazs prin coproliti sau edern, poqiunea distal2 a apendicelui va fi plina de secretie sero-purulent8 sub presiune, formsnd empiemul apendicular.'

& ,

Formele exogene se caracterizeaza prin propagarea infectiei i n afara apendicelui. Diseminarea germenilor i n peritoneu se face pe M e limfatice, prin difuziunea transparietal3 sau prin perforatii vizibile macroscopic. Perforatia apendiculara rezulta din eliminarea unei plZici de necroz8. Se realizeaza o zon5 de efractie parietals cu margini sfacelate. Revarsatul purulent fetid, insotit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent i n cavitatea peritoneal%. Perforatiile survin i n fazele de apendicits acuta flegmonoas3 sau gangrenoass. Revsrsarea rapid8 a germenilor i n cavitatea peritoneala determing o peritonit3 acut%secundara, difuzs.Dac5 evolutia a fost mai lent& atunci acolarea progresiva a anselor intestinale $i a marelui epiploon la apendice prin exsudatul fibrinos determina aderente, initial laxe, apoi strsnse, greu de disociat. Rezulta o peritonita localizat6 (bloc apendicular). Dar este posibilS o dehiscenta a organelor aglutinate $i evolutia spre o peritonits secundar generalizata i n doi sau trei timpi.

Patologia chirurgical2 a apendicelui Simptomatologie Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, i n functie de sediul topografic al organului, de stadiul evolutiv, de teren gi de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea mai frecvent intAnit3. Forma acuta' tipic5 vitatea infectiei gi temperatura, fiind marcat3 i n fazele tardive ale bolii, i n peritonitele apendiculare avansate apare discordant3 caracteristics dintre pulsul tahicardic de amplitudine mica si temperaturs redevenit3 normals sau sc3zutZ. Frisoanele, febra peste 38", sunt semne prezente i n perforatia apendicelui.

Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evit3 orice rnivcare $i mentine flexia antalgics a coapsei Semne functionale. Oqrerea abdotqjd", semdrepte pe abdomen, si prezint3 crispare dureroass nu1 major a1 apendicitei acute, survine de obicei i n la mi$csri. Limba este incarcats, adesea saburala. plin3 s3nAtate sau pe fondul unui ugor disconfort Halena este fetids. digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insiLa inspectie se constat3 o diminuare a misc3dios, dar cregte treptat i n intensitate. Debutul brusc rilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept si ca o durere paroxistica Iocalizatg periombilical sau chiar un blocaj al miscsrii peretelui abdominal i n eventual i n epigastru poate evoca debutul unui inspir. I n formele avansate se constat3 distensia sindrom ocluziv gi reprezints ,colica apendicular3"; abdomenului. Dacs tuqeste bolnavul acuzs dureri se datoregte oblitersrii lumenului apendicelui prin i n fosa iliac3 dreapt5 qi, reflex, bolnavul apas3 qi corp strgin. La inlsturarea spontan3 a obstacolului, imobilizeaza cu ambele msini peretele abdominal durerile se pot remite. Frecvent durerea se manidin regiunea fosei iliace drepte. fest3 initial i n epigastru sau i n regiunea periombiCaracteristic pentru apendicita acut3 este exalrcalg, apoi se localizeaz3 dupa cZiteva ore sau zile cerbarea durerii din fosa iliac: dreapts la palpare. i n fosa iliaca dreapta. Durerea cre$te treptat i n Palparea se face cu palma intreag3, cu blindete, intensitate gi poate cuprinde apoi intreg abdomei n c e p h d din fosa iliac5 stGng3 spre flancul stsng nul. La multi bolnavi durerea debuteaz3 direct i n $i epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la fosa iliac3 dreapt3. Durerea devine ulterior contipalpare, dar mobilizarea retrograd3 a gazelor din nua. Initial bolnavul este agitat gi mereu igi schimba pozitia. Dup3 c6teva ore, va evita migc%rile~i colon cu distensia cecului qi miqcarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliac5 mersul, care Ti accentueazs durerea. Pozitia antaldreapt3 (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace gicA const3 i n mentinerea coapsei drepte T flexie n drepte exacerbeaza durerea. In apendicita acut3, $i ugoar3 abductie; orice miqcare determin3 o durerea nu poate fi localizat3 i n anumite puncte crispare dureroass. Durerea determin3 prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentueaz3 deoarece se constat3 zone dureroase. lacobovici a descris i n apendicita acut3 o zon3 dureroasa triundurerile (,,semnul tusei"). ghiulara, delimitats medial de marginea externs a Ina etenfa este un semn foarte precoce gi conmu$chiului drept abdominal, inferior de linia orizonstan, d a m p e c i f i c . Greata, v3rs8turile sunt mai t a l i ce uneste spinele iliace antero-superioare $i tardive, nu preced durerea! lateral de linia ombilic - spina iliac3 antero-supeBolnavul prezinta greturi gi v5rsSturi initial rerioar3 dreaptg. Punctul dureros descris de Mc flexe iritative, alimentare, ulterior bilioase $i apoi i n Burney aproximativ la jumstatea liniei ombilic-spins peritonite devin fecaloide. i n fazele avansate de iliac3 antero-superioars dreapts (de fapt i n original boala, vilrs3turile sunt bilioase gi survin i n cadrul la 1,5-2 inch de spins, adics la 4-5 cm) se afl3 de ileusului dinamic prin iritatia peritoneats. In final fapt i n plina zona dureroass. Adesea se gssesie i n poate fi $i vomito negro. fosa iliac5 dreapt3 ap3rarea muscular3, care poate Tulburt7rile de tranzit. Constipatia este frecventi, fi invinsa prin palpare blGnd5 (fig. 2). uneori chiar pan2 la oprirea tranzitului. AdministraExtinderea procesului inflamator apendicular rea de purgative este periculoas3 deoarece cre$te determing aparitia semnelor de iritatie peritoneala. secretia de mucus, cregte presiunea din lumenul Acestea alc3tuiesc triada simptomatic3, considerats apendicular $i astfel cregte riscul de perforatie i n caracteristica pentru apendicita acuts de cstre apendicitele acute. Diareea survine mai rar $i anume i n apendicitele pelvine, sau i n formele toxice $i la +?%%re i n fosa iliac3 dreapts; copii. 2. hiperestezie cutanat3; Semne generale. Temperatura se mentine de obicei sub 38". Tahicardia este propor$onal3 cu gra3. aparare muscular3 i n fosa iliac5 dreapt3.

9-

i

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAG involuntar8. Localizats initial i n fosa iliac2 dreapt8, contractura se intinde i n paralel cu procesul de difuziune a infectiei i n interiorul peritoneului. In peritonita apendiculars difuzs, defensa muscular5 este generalizats. Se descriu urmstoarele semne: Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte $i chiar a hemiabdomenului drept i n prezenta unei contracturi musculare subclinice. Manevra Elurnberg depresiunea brusci3 a peretelui abdominal, dupe o palpare profund2 determine intensificarea brutals a durerii $i este caracteristic8 iritatiei peritoneale. Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficial2 a peretelui abdominal constat5 cB durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se utilizeaz%cand palparea bl3nd8 nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza defensei muscufare. Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determine accentuarea durerilor din fosa iliac5 dreapte i n timpul compresiunii fosei de cetre examinator $i la bolnavul i n decubit dorsal. Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale i n faza de ileus paralitic. Tuqeul rectal sau vaginal permite gesirea unei dureri pe fafa laterals dreapte a rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene i n fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite $i diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii. Examenele paraclinice. _Leucocitoza i n jur de_ 10 000/mmc culsau fare polinucleoz5 (80-90%) & . VSH-UI merit sunt caracteristice. Creqterea leucocitelor la 12 000 i n prezenta tabloului clinic de apendicita acut5 este sugestive pentru diagnostic. Perforatia se insoteste de leucocitoze pane la 20 000/mmc. ins3 i n 20-30% din apendicitele acute, numarul de leucocite este i n limite normale sau doar uvor crescut. Leucocitoza nu trebuie si3 influenteze negativ decizia de interventie chirurgicali3 la cei cu tablou clinic clar de apendicits acute (49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii mentioneaze CZI rapqrtul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3 3 r indica $i ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului i n comparatie cu num5rul absolut de leucocite (23). i n scop de cercetare $i cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite in marcate cu TC""' care ar evidentia apendicita acute (23).

Puncte $i zone dureroase in apendicitele acute $i cmnice' B - Punct Mc Bumey [la 1.5-2 inch, aproximativ 4-5 crn de spina iliac3 anterosuperioar3 pe h a (AO) aping ornbilic]. M - Punct Morris - la 3-4 crn de ombilic, pe linia spina i l i a d anterosuperioars (A) ornbilic (0). S - Punct Sonnenburg: la intenectia l~nlei dintre cele dou3 spine lliace anterosuperioare $i marginea externa a dreptului abdominal din dreapta. L punct Lantz: la unirea 113 externs drepte cu 113 medie a liniei blspinoase. Triunghiul ML triunghiul descris de lacobovici ca zona dureroasB i n apendicita acut3.Fig. 2

-

-

-

-

Hiperestezia cutanatti de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiazs prin excitatii blznde (ciupire usoari, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care sunt dureroase. Apararea muscular5 este propo@onali cu severitatea procesului inflamator (fig. 3). In apendicita acute muschii peretelui abdominal sunt in stare de contracture tonics permanent2 si

Manevra Rovsing

Fig. 3

- Manevra Rovsing.

Patologia chirurgical5 a apendicelui Sedimentul urinar este normal i n apendicita acuta $iajuts la diferentierea de o afectiune renal& Totu$i, un apendice inflamat $i situat in contact cu ureterul sau cu vezica urinars poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite $i puroi. Prezenta excesiva a hernatiilor $ipiuria masivs este de obicei determinats de o afectiune urologic8. Radiografia abdominala (renal5 simpl5), ecografia rinichilor $i urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renal% Foarte rar i n perforatiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul (0-7%). (11). lmagini hidro-aerice apar i n complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive. Ecografia permite identificarea cu u$urintZi a stazei reno-ureterale $i deci a litiazei. Recent s-a constatat c3 ecografia are rol $iin diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin evidentierea apendicelui inflamat ca o structurs nedeformabils la compresiunea gradata, cu extremitatea distal3 inchiss, cu structurs tubular8 multistratificat3 $icu un diametru rnai mare de 6 mm (9, 33). Computertomografia stabilevte cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicits acuts flegmonoasg (13). rent8 chiar de peretele abdominal anterior. ~Percutia superficialS evidentiazs submatitate, iar cea profund3 sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezints semnele generale ale procesului septic cu febrs $i hiperleucocitoz3. Constipatia este frecvents. Polul inferior al blocului poate fi atins la tuqeul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat $i se urmsre~te evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impsst&ii, febra, pulsul, leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces apendicular $i peritonits generalizats (in doi $i trei timpi). Rezolutia se obtine prin tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitica $i mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplics o pungs cu gheats. Se urrn&e$te: starea generals, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul, leucocitoza. i n caz de rernisiuni se constati scsderea febrei $ia leucocitozei, starea generala se arnelioreaz8, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constat8 reducerea treptats a diametrului tumorii pans la disparitie. Inblocul apendicular tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa ,rScirea" complets obtinuts prin tratament medical. .B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent in IocalizZirile retrocede $imezoceliace. Poqiunea central5 a plastronului se ramoleqte $i contine puroi. La examenul local se deceleazs la palpare o zon3 de fluctuent8. Clinic, starea generals se agraveazs i n continuare sau dup8 o perioad8 de aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei $i tahicardiei se insoteqte de ileus dinamic cu gretun, varssturi $i reacutizarea durerilor. Limba este saburali3, faciesul bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ cavitar sau mai frecvent i n peritoneu (peritonita i n doi $i trei timpi). PBn8 in prezent i n literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5) precum $ifistule cu intestinul subtire sau colonul. C. Peritonita generalizata. Reprezinta o complicatie grav8 a apendicitei acute. Durerea se exacerbeazs brusc $iapoi apar semnele de peritonit& Generalizarea se produce dupS un interval de cSteva ore pBn8 la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea general5 este alterats. Este prezent3 febra de tip septic $i leucocitoza de 15-20 OOOlmmc cu neutrofile. In forrnele evoluate bolnavul este Socat.

Repausul, regimul hidric, antibioticele $i punga cu gheat5 pot determina remisiunea temporars a simptomelor, dar cu riscul aparitiei i n orice moment a unor complicatii grave. lnfectia se extinde i n peretele apendicular, ajungBnd inclusiv la seroasg pe care o depZi$e$te $icontamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveazs $i se realizeazs diferite forme de apendicits. A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localitat3 c u plastron). Virulenta mai scazuts a germenilor $ilsau reactivitatea imunologic8, initial bung a otganismului, determins propagarea lent2 a infectiei $i formarea unui exsudat bogat i n fibrina pe suprafata exterioars a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dups tabloul initial clasic de apendicits acutg se constat8 reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zons de impastare dureroass, nedepresibilil. Se constats pierderea supletei parietale $i o rezistents inegala la palpare. Se deceleazB o tumor8 inflamatorie cu o sensibilitate dureroas5 vie la palpare, cu contur ~ t e r s nedepresibil3, , renjtentg la presiune. fixata posterior $i uneori ade2 - Tratat de chirurgie, vol. I1

c

TF!ATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICA~ Peritonita acutg, secundar generalizaf5 in 2 timpi. Dup3 dureri tipice de apendiciti acut8, care constituie prirnul timp, se poate produce o rernisiune sporttan5 sau prin tratament medical. Dup8 un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizata i n intreg abdornenul, datorit8 unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul a1 doilea. Tabloul clinic se poate declanva spontan sau, uneori prin administrarea eronata $i condamnabilg de purgative i n apendicit8 sau prin clisrne intempestive. Peritonita acuta' secundarti generalizatg in 3 timpi. Dupa o apendicitg acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care i n timpul al treilea fistulizeazfr i n rnarea cavitate peritonealg. Forme clinice dupg gravitate1. Forma comuna a fost descris8 anterior. Este intilnit3 la tineri. Durerea debuteaza brusc $i este localkat2 i n fosa iliac8 dreapt8. Este precedat2 de inapetent8 $, uneori, de jen8 sau chiar dureri in epigastru. Constipa!ia, greturile, v2rs8turile $i sindromul febril sunt prezente. Starea general8 este putin alterat3 qi se deterioreaz8 la aparitia peritonitei. 2. Forma t o x i c l a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute cre$te odata cu intirzierea diagnosticului $i cu instituirea tardivg a tratamentului chirurgical. lnfectiile cu gerrneni foarte virulenti determine apendicite acute grave, cu $oc toxic grav de la inceput. Sunt intilnite mai frecvent la copil $i la adultii tarao. Debutul este acut $i starea general8 a bolnavului se agraveaz8 in citeva ore. Bolnavul este qocat, adinamic, cu facies teros. Se produce o deshidratare rapid2 prin v8rs2turi abundente chiar sanghinolente $i prin scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardic $i abia perceptibil, disociat de ternperatura (hipotermie). Diagnosticul este dificil datorit3 simptomatologiei abdominale reduse.

4. Peritonita apendicular% primitivs a) purulenta': este o peritonit3 generalizatg, cu debut brutal, cu alterarea st3rii generale, febrs mare, v8rsGturi, contracturg abdominal8 difuzs, dar rnai intens8 in fosa iliac8 dreaptg. b) septicti difuza': starea generalg este alterats: vgrs8turile sunt rnai rar prezente; diareea este frecvent8. Abdomenul este u$or meteorizat, $i i n fosa iliac8 dreapt8 se deceleaz3 defens8 rnuscular8.I .

*

. ..

..

3. Forrna subacuta. Simptomele clinice prezente sunt rnai atenuate decit i n apendicita acut8, apar eventual perioade de exacerbare $i remisiune a durerilor. Clinic, constatZim prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar far2 apZirare muscular2. Manevra Rovsing $i palparea cu coapsa i n hiperextensie ( a t i m i n d la rnarginea patului) produc dureri i n fosa iliac% dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetid.

Bolnavii cu apendicite acut3 perforat3 aqteaptg de 2,5ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic $ide aceea sunt i n mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales c8 sunt de obicei operati foarte repede, imediat dup3 internare (45). peritonita apendicular8 localizat5 cu plastron (blocul apendicular); peritonita apendicular5 generalizat8 secundar poate avea o form8 progresiv difuz8 (dup8 dureri $i ap8rare IocalizatZi i n fosa iliaca dreapt5 urrneaz5 contractura abdominal8 generalizat8) sau peritonita in doi $i trei timpi la care survine o scurtg faz5 intermediar8 de liniqte urmat8 de generalizarea durerilor. Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicits acut5 in fazele complicate $i avansate ale bolii ingreuneaz8 mult diagnosticul. Peritonita acutti difuz8 cu debut brusc poate fi determinatg $i de perforatia ulceroasa, vezicular8 sau a unui piosalpinx. Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corect8 care releva suferinta ulceroas8 veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense (lovitura de cutit) urmat2i de coboriirea $i generalizarea durerii abdorninale, dar predominent i n firida parieto-colic8 dreapt8. Uneori diagnosticul diferential este tranvat $i elucidat de prezenta pneurnoperitoneului, la radiografia abdominal8 pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat deciit in apendicita perforati. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu ap8rare (contractur8 muscular8) se recornand8 efectuarea unei interventii de celiotomie i n fosa iliac5 dreapt8. Prezenta lichidului bilios i n peritoneu $i a unui apendic normal sau uqor congestionat evoc8 un ulcer perforat $ necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din fosa iliac8 dreapt8 se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren i n Douglas care are un rol benefic ulterior.

Patologia chirurgicala' a apendicelui

-

Complicatiile generate grave ca septicemia cu bacilus fundu!iformis, abcesele hepatice multiple urmaie-de2pilefleblit8 sunt diagnosticate pe baza prezentei hepatomegaliei far3 icter, cu hiperleucocitoza $ia constatsrii la ecografie $i scintigrafie a localiz~rilor hepatice. Forme clinice dup3 situatia topografica ?n functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularit3ti.

Manevra obturatorului (rotatia intern3 a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan i n rect $i mai rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze sigmoidiene, cistite acute $ialte afectiuni urinare, iar la femei i n special cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.C. Apendicita mezoceliaci3 (,,a promontoriului"). Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal. Durerea se localizeaz3 periombilical. i n varianta retroilealg diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominal3 $i apendicita evolueaz5 insidios spre un plastron situat inapoia anselor intestinale $i a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaz3 i n jurul apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea abdomenului, iar pentru t q e u este prea sus situat (.prea profund pentru a fi palpat $i prea sus pentru a fi tuvat"). Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta ca o ,,ocluzie febril3", cu sediu enteral.

A. Apendicita acuta retrocecali3: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea $isemnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai $terse. Sediul durerii este predominant i n lomba dreapta sau lombo-abdominal $i uneori iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozifia antalgica cu coapsa flectata (semn important la copii) deoarece permite relaxarea mu$chiului psoas, care vine i n contact cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea lipseqte contractura abdominal& La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se recomanda palparea cu dou2 rniini plasate inter-costo-iliac drept, la bolnavul in decubit lateral st2ng procedeu prin care se evidenfiaza durerea $i apararea musculara i n zona supra- $i retro-iliacB Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul i n decubit dorsal ridica rnembrul inferior drept i n timp ce examinatorul cornprim2 fosa iliaca dreapta sau se examineaza pacientul cu rnembrul inferior drept coborit la marginea patului; prin acest procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de c2tre examinator, respectiv de mu$chiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa. Uneori este prezent doar un sindrom febril $idiagnosticul este dificil. Prezenta unor semne ca disuria $i polachiuria orienteaza diagnosticul i n mod greqit spre o suferinta urologic& Aceasta forma poate evolua spre un abces $i ulterior spre peritonita generalizata. 6. Apendicita acutii pelvinii: reprezina 10% din cazuri. Durerea spontana $ila palpare este situata mai distal, spre hipogastru $i perineu. Polachiuria, disuria, retenfia acuta de urina, tenesmele $i, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de pseudoglere. La tuqeul rectal $i vaginal se constat8 dureri $i o formafiune dureroasB i n fundul de sac Douglas sau latero-rectal. Este descrisB $io inflamafie comuna a apendicelui $i ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).

D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un subicter sau icter conjunctival (semn descris de rominul Poenaru-CBplescu). E. Apendicita i n stdnga (0,1%). Durerile din fosa iliaca sting8 determiria confuzia cu o sigmoidita acuta. Uneori se constat3 $i situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotatiei intestinului primitiv. F. Apendicita herniar5: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnits mai frecvent la b3trini. Se confunds u$or cu o hernie strangdata.

Forme clinice dup3 vsrsta

1. Apendicita la sugari - rar3 $i grava; diagnosticul este dificil deoarece anamneza este imposibila, iar datele obtinute de la parinti sunt subiective $i greu de interpretat.2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecventa dupa virsta de 2 ani. La copil este mai frecventa. localizarea pelvina $i cea subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioass. Forma toxic2 este obi~nuit2.Bolnavul prezints febr8, tahicardie, v2rsaturi abundente. La copil astenia fizica $ialterarea

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL& starii generale dominti tabloul clinic. Durerile sunt frecvent difuze i n tot abdomenul cu posibilitatea IocalizBrii i n fosa iliac3 dreapta. La copii durerile pot ceda u$or la aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie cZi urmeaz3 brusc complicatiile. Se deceleaza rnai greu contractura muscularZi deoarece plansul cre$te tonusul mu$chilor abdominali. De frici copiii rnai mari nu relateazg durerea. De aceea, i n timpul examin3rii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (,,ceca ce ascunde cuv&Wl, tradeaz3 fata"). Semnele de iritatie peritoneal8 sunt importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, crevterea VSH-ului $iproteina C reactivs permit diagnosticul corect de apendicits acuta la 96% din apendicitele copiilor. 3. Apendicita la