ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011

5/9/2018 ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anexa4-formularedeplatapentrumasura112-mai2011 1/16

Formularul AP 0.1 – M 112

DECLARATIA DE ESALONARE A DEPUNERII DOSARELOR CERERILOR DE PLATA

Masura ………………

INITIALA

RECTIFICATA

Beneficiar:..........…………………..Cod/data contract de finantare:..........…Titlul proiectului.............................................Valoarea totala eligibila a contractului*:..........………………Rata ajutorului financiar nerambursabil:..........……………...Valoarea ajutorului financiar nerambursabil………………...Data………………

Modulul 2 transe de plata

Transa 1:Luna……….........Anul................Valoare totala (60% din valoare sprijinului)………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Transa 2:Luna………. …...Anul................Valoare totala (40% din valoare sprijinului) ………..…… din care ajutor financiar nerambursabil.......................

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….

Semnatura si stampila (pentru Persoane juridice) ..Semnatura autorizata (pentru Persoane fizice) ..

* toate valorile se completeaza in Lei ** se va completa cu luna previzionata pentru depunerea cererii de plata



Formularul AP 1.1 – M 112 – Transa 1CERERE DE PLATA

I a fi completat doar de sef serviciu

OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri PlataCod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............Intocmit: Sef SVCP Aprobat: Director OJPDRPNume si prenume....................... Nume si prenume..........................Semnatura..................... Semnatura..............................Expert SVCPNume si prenume....................Semnatura.....................

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar :................................................................

Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….Jud…………….Tel …………….Fax…………….

Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finantare:......................................Titlul proiectului..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Transa 1 □

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoa………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând 60 % din valsprijinului pentru instalare de ............. Lei

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Declaratia pe propria raspundere a

beneficiaruluiAlte documente

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

Stam

pila

OJP

DRP



III. a fi completat doar de expertul SVCP

1.Exista Contract de finantare semnat de APDRP pentrubeneficiarul care a depus cererea de plata? DA NU

Valoarea primei transe de plata este de 60% dinvaloarea sprijinului pentru instalare? DA NU

Datele din cererea de plata corespund cu datele dinContractul de finantare/ Actul aditional/ Nota deaprobare privind modificarea contractului?

DA NU

Declaratia pe proprie raspundere a beneficiarului AP1.4 este completata, datata, semnata si stampilata debeneficiar?

DA NU

Beneficiarul nu este inscris in Buletinul Procedurilor deInsolventa DA NU

Anexa la Cererea de plata AP 1.1 – Identificareafinanciara, este completata, datata, semnata sistampilata de banca/ trezoreria beneficiarului finantarii,precum si datata si semnata de titularul contului?

DA NU

Nume siprenume

Data Semnatura

Expert SVCP

Sef SVCP

Observatii:.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................



Formularul AP 1.1 – M 112 – Transa 2CERERE DE PLATA

I a fi completat doar de sef serviciu

OJPDRP............................ Serviciul Verificare Cereri PlataCod cerere de plata: P ............................................................................Data inregistrarii:/....../......./...............

Intocmit: Sef SVCP Aprobat: Director OJPDRPNume si prenume....................... Nume si prenume..........................Semnatura..................... Semnatura............................

Expert SVCPNume si prenume....................Semnatura.....................

II. a fi completat doar de beneficiar

Nume beneficiar ................................................................Adresa sediu central : Str.……………. ………………...Loc…………….

Jud…………….Tel …………….Fax…………….Banca beneficiarului :........................................................Cont bancar :......................................................................Locul de realizare al proiectului:......................................Codul contractului de finantare:......................................Titlul proiectului..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Transa 2 □

In calitate de beneficiar al FEADR solicit autorizarea cheltuielilor in valoa………… Lei si plata sumei de …………… Lei, reprezentând 40% din valsprijinului pentru instalare de ............ Lei

Documente Da Nu Nu e cazul Pag nr.

Declaratia de cheltuieli

Tabelul privind stabilirea dimensiunii

economice a fermeiRaportul de executieProcesul verbal de receptie finala (bunuri/lucrari)Documentul nr............... din data .......

Documentele emise de autoritatile de mediu,sanitar si sanitar veterinar, daca este cazul

Declaratie pe propria raspundere abeneficiarului ca nu isi inceteaza activitateaagricola mai devreme de trei ani de la datadepunerii cererii de plata – transa II

Declaratia pe propria raspundere a

beneficiaruluiAlte documente................................................

Stam

pila

OJP

DRP



.................................................

Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate din surse proprii

Contractul de achizitie (bunuri/lucrari)Contractul nr........... din data.........,incheiat cu ..............

Copiile facturilor*Factura/ adeverinta nr....... dindata...................................................

Copiile documentelor de plata*Documentul nr..............din data........................................................

Copiile extraselor de cont*Extrasul nr...............din data..................................................................

Contractul de leasingCertificatul de origine si productivitate almaterialului biologic

Documentul veterinar comun de intrare

pentru animaleCertificatul sanitar-veterinar

Certificatul oficial de calitate pentrumaterialul saditor viticol

Documentul care atesta calitateamaterialului saditor viticol

Documentul de calitate si conformitate alfurnizorului (pentru materialul saditor pomicol)

Documentul care atesta calitateamaterialului saditor pomicol

Extras de carte funciara

Incheierea privind intabularea in carteafunciara

Certificat de atestare fiscala

Documente specifice actiunilor din Planul de afaceri realizate prin Masura 121Notificarea beneficiarului asupra platilor efectuate.

Beneficiar (nume si prenume)

Semnatura si stampila

Data

*Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatiaprezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata siextrasului de cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul devanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitatade catre beneficiar pentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.



Formularul AP 1.2 – M 112

DECLARATIE DE CHELTUIELI

Actiunearealizataconform

Planului deafaceri

FACTURA*)***) DOCUMENT DEPLATA***

EXTRAS DECONT***

Numarul

facturii

Data

facturii Furnizorul

Valoarea (fara

taxerecuperabile)

Tip,

numar

Data

platii**

Numar si

data

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

*se vor mentiona facturile achitate care sa justifice ca cel putin 30% din valoarea totala a sprijinului a fost folosit pentru indeplinirea actiunilor din Planulexceptand cele realizate prin Masura 121**se va mentiona data acceptarii documentului de plata de banca*** Pentru achizitia de teren de la persoane fizice, beneficiarul nu are obligatia prezentarii la dosarul cererii de plata a facturii fiscale, documentului de plata sde cont. In acest caz, beneficiarul trebuie sa prezinte contractul de vanzare - cumparare autentificat la notar, din care sa rezulte valoarea achitata de catrepentru terenul achizitionat de la persoana fizica respectiva.

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ………..Data ………………………….



Formularul AP 1.2.2 – M 112

TABELUL PRIVIND STABILIREA DIMENSIUNII ECONOMICE A FERMEI

STRUCTURA PRODUCTIEI VEGETALE

Nr crt Cultura UDE/ haStructura la data semnariicontractului de finantare

Structura la data depunerii cererii deplata, a obiectivelor din planul de

afaceriDifere

crestereSuprafata (ha) Total UDE Suprafata (ha) Total UDE

0 1 2 3 4=2*3 5 6=2*5 7=6

1.Grau comun si spelt 0.28

2.Secara 0.084

3.Orz 0.246

4.Ovaz 0.085

5.Porumb boabe 0.213

6.Alte cereale 0.085

7. Mazare, fasole de camp silupini dulci

0.287

8. Linte, naut si mazariche 0.195

9. Alte culturi proteice recoltateuscate

0.195

10.

Cartofi 1.174



11. Sfecla de zahar 0.547

12. Radacini furajere si napi 0.486

13

. Tutun 1.228

14. Hamei 0.417

15.

Legume proaspete, pepeni,capsuni - camp

2.257

16.

Legume proaspete, pepeni,capsuni – spatii protejate

17.481

17. Ciuperci 17.5

18

.Plante furajere – pajisti

temporare 0.168

19.

Plante furajere – altefurajere verzi – total

0.178

20 Plante furajere – altefurajere verzi – porumb

0.325



verde

21.

Plante furajere – altefurajere verzi – leguminoase

0.128

22. Rapita 0.175

23

. Floarea soarelui 0.173

24. Soia 0.213

25. In pentru ulei 0.144

26.

Alte culturi de seminteoleaginoase

0.144

27. In 0.357

28

. Canepa 0.375

29. Alte culturi textile 0.31

30 Zarzavat de gradina 0.85



31.

Fanete permanente sipasuni

0.05

32.

Plantatii de pomi si arbustifructiferi

2.125

33

.Plantatii de pomi si arbusti

fructiferi – nuci 0.81

34.

Vita de vie – soiuri nobilepentru vin

1.749

35.

Vita de vie – alte soiuripentru vin

1.374

36.

Vita de vie – struguri demasa

1.867

37. Pepiniere 1.133

38

. Alte culturi permanente 1.306

39.

Flori si plante ornamentale –in camp

64.337

40 Flori si plante ornamentale –in spatii protejate

94.337



TOTAL UDE PRODUCTIA VEGETALA

STRUCTURA PRODUCTIEI ZOOTEHNICE

Nr crt Cultura UDE/ capStructura la data semnariicontractului de finantare

Structura la data depunerii cererii deplata, a obiectivelor din planul de

afaceriDifere

crestereNumar capete Total UDE Numar capete Total UDE

0 1 2 3 4=2*3 5 6=2*5 7=6

1. Ecvidee (cai, magari, catarietc)

0.071

2.Bovine sub 1 an 0.061

3.Bovine sub 2 ani – masculi 0.095

4.Bovine sub 2 ani – femele 0.069

5. Bovine de 2 ani si mai mari –masculi

0.089

6.Juninci, 2 ani si mai mari 0.114

7.Vaci de lapte 0.261

8. Bovine 2 ani si mai mari –alte categorii de bovine 0.028

9. Oi – femele pentrureproducere

0.008

10. Oi – alte categorii 0.008



11.

Capre – femele pentrureproducere

0.033

12. Capre – alte categorii 0.011

13. Porci – purcelusi sub 20 kg 0.057

14.

Scroafe pentru reproducerepeste 50 kg

0.243

15. Porci – alte categorii 0.14

16. Pasari, broileiri – 100 cap 0.45

17. Gaini outoare – 100 cap 0.596

18. Curcani – 100 cap 0.576

19. Rate – 100 cap 0.328

20.

Gaste – 100 cap 0.878



21. Alte pasari – 100 cap 0.213

22.

Iepuri (femele pentrureproducere)

0.001

23

. Stupi 0.083

TOTAL UDE PRODUCTIA ZOOTEHNICA

TOTAL UDE FERMA

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ………..Data ………………………….



Formularul AP 1.3 – M 112 – transa IIANTET BENEFICIAR

RAPORT DE EXECUTIE

DATA.…………..

Subsemnatul (nume, prenume)………………………… …………………………in calitate de beneficiar al contractului nr………………………………………… semnat cuAgentia de Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data ……………, pentru proiectul…………….……………………………………la data depunerii Cererii de plata nr…………………./transa II realizarile in cadrulproiectului se prezinta astfel:

1.Realizari fizice (se vor descrie pentru fiecare actiune din planul de afaceri lucrarile/bunurile achizitionate)1.1 Lucrari achizitionate……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1.2 Bunuri achizitionate………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Realizari financiare

Cheltuielile eligibile efectuatePentru realizarea obiectivelor din planul de afaceri, cheltuielile efectuate sunt de…………….......LEI, si reprezinta minim 30 % din sprijinul acordat.

3.Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................

4.Alte raportari

Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate princontractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitieincheiate, astfel:



1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse infunctiune;

2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a persoanei juridice/ fizice autorizate in mod distinct;.

3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de

finantare si Planul de afaceri.

Beneficiar (reprezentant legal)Nume si prenume …………….Semnatura si stampilaData …………………………..



Formularul AP 1.4 – 112

ANTET BENEFICIAR/ FURNIZOR

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE*

Subsemnatul.........................., reprezentant legal al .................... declar pe propria raspundere ca:

respect toate criteriile de eligibilitate privind procedurile de achizitie

respect conditiile de eligibilitate mentionate in Cererea de Finantare si anexele laaceasta

rambursarea cheltuielilor solicitate prin FEADR nu vor face obiectul altor programede finantare nerambursabila

eu si organizatia mea (asociatia sau intreprinderea) nu ne aflam in niciuna dinurmatoarele cazuri:o in curs de a fi supus procedurilor de declarare a falimentului sau reorganizarii

judiciare, de a fi administrate averile de tribunale, de a exista angajamente cucreditori, activitati in stadiul de suspendare sau de a fi intr-o situatie similara

stipulata;o lichidare, fuziune sau diviziune.

Beneficiar/ Furnizor (reprezentant legal)

Nume si prenume …………….Semnatura si stampila ..............Data …………………………..

ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011

Documents

Transcript of ANEXA_4_-_FORMULARE_de_PLATA_pentru_Masura_112_-_Mai_2011