7/23/2019 Anexa1 Clinic

1/1

ANEXA 1 la contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical despecialitate din ambulatoriu pentru specialitile clinice nr. ............./201!201"

Documentele *) pe baza crora se ncheie contractul de furnizare de servicii medicale n

asistena medical de specialitate din ambulatoriu pentru specialitile clinice depuse defurnizor la casa de asigurri de sntate:

- cerere/solicitare pentru intrare n relaie contractual cu casa de asigurri de sntatenr. ...................

- cont nr. ....................... deschis la !rezoreria statului sau cont nr. ...................... deschis

la "anca ..................... - codul de nregistrare fiscal - cod unic de nregistrare ............... cod numeric personal

- copie "#/$# dup caz - al reprezentantului legal ........................ - dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru furnizor valabil la

data ncheierii contractului ......................

- dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru personalul care %idesf%oar activitatea la furnizor ntr-o form prevzut de lege %i care este nregistrat n

contract %i funcioneaz sub incidena acestuia valabil la data ncheierii contractului& - dovada de evaluare a furnizorului nr. ....................... valabil la data ncheierii

contractului& - dovada plii la zi a contribuiei la 'ondul naional unic de asigurri sociale de sntateprecum %i a contribuiei pentru concedii %i indemnizaii pentru cei care au aceast obligaie

legal efectuat conform prevederilor legale n vigoare- act/acte doveditor/doveditoare privind relaia contractual dintre furnizorul de servicii

medicale clinice %i furnizorul de servicii cone(e actului medical nr. .............. cod numeric

personal - copie "#/$# dup caz - avizul de liber practic ........................ atestat de liberpractic eliberat de $olegiul sihologilor din om+nia nr. ..... tipul serviciilor

furnizate .............. %i programul de activitate .................... pentru persoanele care presteazservicii cone(e actului medical

- pentru psihologi se va solicita %i certificatul de nregistrare a furnizorului de servicii

psihologice conform ,egii nr. /001& - certificatul de membru al $olegiului 2edicilor din om+nia pentru fiecare medic

- certificatul de membru al 3425242 pentru asistenii medicali valabil la datancheierii contractului

- copie a documentului care atest gradul profesional pentru medici

- copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar %i e(ercit profesia lafurnizor

- copie a actului de identitate pentru medici %i asistenii medicali - programul de activitate al cabinetului %i punctului de lucru programul de activitate al

medicilor %i al personalului medico-sanitar care %i desf%oar activitatea la furnizor

- lista privind evidena bolnavilor cu afeciunile cronice prevzute n 3rdinul ministrului

sntii %i al pre%edintelui $asei 6aionale de 4sigurri de 7ntate nr. 1/8/0pentru aprobarea 6ormelor metodologice de aplicare n anul 0 a $ontractului-cadruprivind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de

sntate pentru anii 0 9 01.

Documentele necesare ncheierii contractelor depuse n copie sunt certificate pentru

conformitate prin sintagma conform cu originalul %i prin semntura reprezentantuluilegal pe fiecare pagin.