Examen Clinic

27
Examen Clinic Semne vitale: puls,TA, respiratii Tegumente si mucoase Reguli generale: Ne prezentam pacientului, asiguram conditii de confort psihic, asiguram sursa de lumina adecvata, asiguram echipamentul necesar, examen complet din crestet la degetele picioarelor. INSPECTIE: Intreaga suprfata tegumentara si mucoasa Coloarea tegumentelor poate fi: roz, cianotica, rosie, palida, icterica, murdara, albinism, vitiligo, cenusie , bronzata, pete de "cafea cu lapte". Sangerare, echimoze, vascularitate, sub forma de petesi, purpura, echimoze, angioame. Leziuni: observam localizarea, culoarea, gruparea, denivelarea, exudatul, morfologia, dimensiunea in cm. In cazul plagilor observam baza plagii, adincimea, mirosul, drenarea. PALPAREA : Folosim fata dorsala a mainilor pentru palparea intregii suprafete a pielii si controlam: 1) Umiditatea -Xerosis, Diaforeza 2) Temperatura - mainile si picioarele pot fi putin mai reci decit restul corpului, dar cu respectarea simetriei. 3) Observam textura pielii, palpand cu pulpa degetului 4) Verificam turgorul la nivelul pielii sub clavicula. 5 ) Verificam pentru Edeme - apasam cu degetul si observam depresiunea; in caz de geode observam simetria si masuram circumferinta membrelor. 4) Notam tot ce constatam Culoarea depinde de cantitatea de melanina Distributia parului:alopecie, hirsutism. Verificam scalpul pentru leziuni sau infestatie cu paraziti. Palpam pielea capului si notam elasticitatea intre degete Unghiile: Inspectia: 1) Culoarea 2) Forma 3) Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade 4) Consistenta - grosimea sa fie egala, fara clivaje si cu margini fara rupturi Palparea:

Transcript of Examen Clinic

Page 1: Examen Clinic

Examen Clinic

Semne vitale: puls,TA, respiratiiTegumente si mucoase Reguli generale: Ne prezentam pacientului, asiguram conditii de confort psihic, asiguram sursa de lumina adecvata, asiguram echipamentul necesar, examen complet din crestet la degetele picioarelor.INSPECTIE: Intreaga suprfata tegumentara si mucoasaColoarea tegumentelor poate fi: roz, cianotica, rosie, palida, icterica, murdara, albinism, vitiligo, cenusie , bronzata, pete de "cafea cu lapte".Sangerare, echimoze, vascularitate, sub forma de petesi, purpura, echimoze, angioame.Leziuni: observam localizarea, culoarea, gruparea, denivelarea, exudatul, morfologia, dimensiunea in cm.In cazul plagilor observam baza plagii, adincimea, mirosul, drenarea.PALPAREA: Folosim fata dorsala a mainilor pentru palparea intregii suprafete a pielii si controlam:1) Umiditatea -Xerosis, Diaforeza2) Temperatura - mainile si picioarele pot fi putin mai reci decit restul corpului, dar cu respectarea simetriei.3) Observam textura pielii, palpand cu pulpa degetului4) Verificam turgorul la nivelul pielii sub clavicula.5 ) Verificam pentru Edeme - apasam cu degetul si observam depresiunea; in caz de geode observam simetria si masuram circumferinta membrelor.4) Notam tot ce constatamCuloarea  depinde de cantitatea de melaninaDistributia parului:alopecie, hirsutism.Verificam scalpul pentru leziuni sau infestatie cu paraziti.Palpam pielea capului si notam elasticitatea intre degeteUnghiile:Inspectia:1) Culoarea2) Forma3) Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade4) Consistenta - grosimea sa fie egala, fara clivaje si cu margini fara rupturiPalparea:Consistenta la baza unhiei sa fie fermaReumplerea capilara - presam la baza unghiei; dupa 2 sau 3 secunde unghia trebuie sa se recoloreze.La batrani:Apare hiperpigmentarea sub forma de lentigo sau pete de ficatScade termoreglarea si grasimea subcutanata astfel ca pielea devine subtire si fragilaScade perceptia la durere si sistemul imunitar la nivelul pielii astfel ca vindecarile intarzieCresterea parului se modificaUnghiile se ingroase Sistemul Respirator:Delimitarea anatomica a sistemului respirator

Page 2: Examen Clinic

I. Delimitari: A. Cutia toracica B. Incizura suprasternala C. Unghiul lui Louis D. Unghiul costal E. Apofizele spinoase vertebrale

II. Fetele plamanului A. Anterior B. Posterior C. Diafragmatic

III. Fisurile plamanului A. Drept orizontal B. Drept oblic C. Stang oblic

IV. Trahea: Inspectie:

A. Reguli generale: 1. Pacientul in picioare 2. Desbracat pana la brau 3. Lumina adecvata 4. Respectarea intimitatii pacientului

B. Observatie 1. Forma toracelui si simetria 2. Coastele si spatiile intercostale 3. Tipul respiratiilor 4. Oxigenarea 5. Productia de sputa 6. Halena

 I. Palparea

A. Scopul: observarea in continuarea defectelor constatate prin istoric sau inspectie

B. Pozitia la trahee C. Excursiile toracelui si simetria lor D. Zonele dureroase E. Observarea pielii, tesutului subcutanat si oaselor F. Murmurul respirator

1. Freamatul vocal - palparea vibratilor transmise la peretele toracic cand pacientul vorbeste, sau repeta "33"

2. Comparam simetric II. Percutia

 I. Scopul:   Sa delimitam marginile plamanilor Sa stabilim nivelul revarsatelor Sa detectam modificari de densitate

Technica 1. Percutia virfurilor pulmonare 2. Pacientul cu mainile in fata ca sa deplasam scapula lateral 3. Percutia intre spatiile intercostale simetric

Page 3: Examen Clinic

4. Masurarea excursiilor diafragmului B. Constatari

1. Normal: resonanta 2. Anormal: matitate pe campul pulmonar sau hiperresonanta

 II. Auscultatie

A. Scopul: 1. Sa evidentiem permeabilitatea cailor aeriene 2. Sa evidentiem prezenta de lichid, mucus, sau obstructia cailor

aeriene 3. Sa evidentiem starea plamanului si a pleurei

B. Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:

1. Bronhofonie - "33" 2. Soptit pectoral "1, 2, 3" 3. Egofonie - "i" se aude ca "ei"

C. Sunete anormale: 1. Crepitante 2. Wheezing 3. Frecatura pleurala 4. Stridor 5. Ronflante

Diferite sunete pulmonare in bolile plamanilor: 

Boli de plaman Respiratie Zgomote supra-adaugate

pneumonia bronhial sau absent Crepitante inspirator

atelectazia aspru/bronhial Crepitante inspiratorii tardive

pneumotorax absenta nu

emfizem diminuata Crepitante inspiratorii initial 12412p153m

bronsita cronica normal Wheezing si ronflante

Fibroza pulmonara aspra Ronflante inspiratorii

Insuficienta cardiaca congestiva diminuata Ronflante inspiratorii

Revarsat pleural diminuata nu

Astm bronsic diminuata wheezing

Semne fizice asociate cu pneumonia sau condensarea pulmonara:

Conditia Inspectie Voce Percutie Sunetul vocalZgomote respiratorii

Condensare/ Pneumonia

Aparare-mobilitate diminuata pe partea afectata

++ Matitate sau nuIntensitate crescuta, bronhofonie

Intensitate crescuta, bronhial sau bronhovezicular

Page 4: Examen Clinic

PneumotoraxMiscari respiratorii diminuate

_ _Rezonanta pulmonara

Intensitate diminuarta

Intensitate diminuata

Astma si emfizemHiperinflatie, expir prelungit

sau_

Rezonant sau hiper-rezonant, diafragm cobarat si mobilitate scazuta

NormalDiferite modificari

Revarsat pleuralIngustarea spatiilor intercostale de partea afectata

_ PlatIntensitate diminuata

Intensitate diminuata

Atelectazie; expansiune incompleta a plamanilor sau colaps pulmonar

Mai putina miscare de partea afectata, volum toracic saczut de partea afectata

Variabil matitate variabil

Intensitate diminuata ,posibil respiratie bronsica

Bronsita Normal   Normal Normal Normal

 Examenul pulmonar si toracic:

1. Asigurarea conditiilor de examinare 2. Consultatie profesionala 3. Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) 4. Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului 5. Asigurare de confort pentru pacient 6. Tine cont de intimitate si confidentialitate 7. Respecta secventa corecta a examinarii 8. Atentie la precautiile universale

Inspectie extra-toracica1. Inspectam: narile, buzele, unghiile 2. Observam expresia fetei 3. Observam musculatura folosita pentru respiratie

TORACE1. Observam pozitia traheii. 2. Remarcam conformatia toracelui

TORACE POSTERIORInspectie:

1. Inspectam pielea , omoplatul , coloana 2. Observam miscarile respiratorii 3. Notam rata respiratiilor si tipul

Page 5: Examen Clinic

Percutia:1. Percutam toracele posterior: pacientul cu mainile in solduri, cu privirea inainte. Incepem la baza

gatului si percutam, catre umeri, virfurile pulmonare. Comparam bilateral mergand in jos.Percutam ariile laterale. Asezam degetele paralel cu coastele.

Palparea:1. Palpam structura toracelui 2. Evaluam excursiile toracelui: asezam mainile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei toracale 10. 3. Evaluam freamatul tactil: folosim partea ulnara a mainii ca sa comparam ambele campuri toracice

simultan.

Auscultatia:1. Cerem pacientului sa respire adanc cu gura deschisa. Incepem de la apex catre baza, sistematic,

comparativ. Ascultam cel putin un inspir si un expir de fiecare data. Ascultam rezonanta vocii, fie anterior, fie posterior.

2. Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata. 3. Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata 4. Ascultam sunetele vocii: pentru fiecare arie pulmonara auscultata pacientul spune:" i-i-i".

 

TORACE ANTERIOR .Inspectie:

1. Inspectam: pielea, umerii, claviculele, spatiul supraclavicular , sternul si coastele 2. Inspectam miscarile respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

Palparea:1. Palpam structura toracelui 2. Palpam excursile toracelui. Asezam policele dealungul marginii costale si mainile dealungul fetei

laterale a cutiei toracice. Miscam mainile medial astfel ca sa ridicam un pliu cutanat intre police. Cerem pacientului sa inspire profund. Observam miscarea de divergenta a policelor in timpul expansiunii toracelui.

3. Palpam pentru freamatul vocal

Page 6: Examen Clinic

Percutia:Percutam toracele anterior. Incepem la apex catre primul spatiu intercostal. Progresam in jos. Comparam fiecare parte.

Auscultatia:1. Auscultam sunetele respiratorii si zgomotele supraadaugate. Cerem pacientului sa respire profund

cu gura deschisa. Ascultam de la apex de o parte si de alta, in jos, sistematic. Verificam rezonanta vocii anterior sau posterior.

2. Pacientul spune "33" pentru fiecare arie pulmonara auscultata 3. Pacientul sopteste "1-2-3" pentru fiecare arie pulmonara auscultata

Optional:1. Masuram in cm. excursiile diafragmului bilateral, percutand fiecare parte in inspir profund si in

expir, dupa care, facem diferenta

DOCUMENTAREA STATUSULUI RESPIRATOR Rata si felul ventilatiei Pozitia traheii Folosirea musculaturii accesorii Buzele si patul unghial Permeabilitatea nazala , miscarea aripilor nazale Configuratia toracelui, simetria Expansiunea toracica Freamatul tactil Tonalitatea percutiei Murmurul vezicular Zgomote supraadaugate Transmisia vocii

CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERICI. CORDUL

A. Delimitari si Terminologie 1. Precordial 2. Linia sternala mijlocie, Linia medioclaviculara, Linia axilara

anterioara 3. Incizura suprasternala. Unghiul lui Louis 4. Spatiu intercostal (SIC)

B. Peretele cardiac 1. Pericard 2. Miocard 3. Endocard

C. Camerele inimii D. Valvele

Page 7: Examen Clinic

1. AV -valve atrioventriculare a. tricuspida b. mitrala

2. Valvele Semilunare a. Pulmonare b. Aortice

E. Ciclul cardiac 1. Sistola 2. Diastola

F. Transmisia zgomotelor cardiace 1. Mitral, Apex - Spatiul -5- intercostal (SIC-5) 2. Tricuspid, Apex - Stanga marginii sternale la spatiul 4

intercostal(SIC-4) 3. Pulmonic, Baza - Stanga marginii sternale la spatiul 2 intercostal

(SIC-2) 4. Aortic, Baza - Dreapta marginii sternale la spatiul 2

intercostal(SIC-2) 5. Punctul Erbs: - Stanga marginii sternale la spatiul 3

intercostal(SIC-3) II. Examenul inimii

A. Inspectia: 1. Pulsatiile

a. Impulsul apical - Socul Apexian b. Pulsatii epigastrice c. Palparea

2. Trilurile B. Percutia:

1. Pentru detectarea marginea stangi a matitatii cardiace C. Auscultatia:

                             S1

a. La apex b. Inchiderea mitrala si tricuspida c. La inceputul sistolei d. Precede putin sau se suprapune cu pulsul carotidei e. Deobicei nu este dedublat

                                S2

a. La baza b. Inchiderea valvelor aortice si pulmonare c. Inceputul diastolei d. Se poate dedubla cu inspiratia - se asculta la valva

pulmona                              S3

a. Cu partea mica a stetoscopului b. La apex c. Pozitie lateral stanga d. La inceputul diastolei e. La copii si tineri f. galop ventricular

Page 8: Examen Clinic

g. Scaderea compliantei ventriculilor sau supra incarcarea inimii

S4 8.                  Tonalitate joasa, se asculta cu partea mica a stetoscopului 9.                  Apex 10.             Pozitie lateral stanga 11.             la sfarsitul diastolei 12.             Rezistenta crescuta la umplerea ventriculului 13.             gallop atrial

II.   o Zgomot de deschidere

.                    La inceputul diastolei a.                  Tonalitate inalta, scurt b.                  Cu diafragmul stetoscopului c.                  medial de apex si mai la stanga de marginea sternala

o Clic de ejectie .                    Defect in valvele semilunare a.                  La inceputul sistolei b.                  Scurt, tonalitate inalta c.                  Cu diafragmul stetoscopului d.                  Spatiul - 2 intercostal stang

o Frecatura pericardica .                    Inflammatia sacului pericardic a.                  Tonalitate inalta b.                  Sistolic si diastolic c.                  Cu diafragmul stetoscopului d.                  Cel mai bine intre apex si stern e.                  Deobicei dupa un infarct miocardic

o Sufluri .                    Cause a.                  Sistolice/diastolice b.                  Grad I -VI c.                  Caracteristici .                    Tonalitate a.                  Forta b.                  Localizare c.                  Radiere d.                  Calitate e.                  Efectul respiratiei

o Vasele gatului:   o Carotida

0.                  Palpare 1.                  Auscultatie

o Jugulara interna si externa 0.                  Reflecta activitatea de partea dreapta a inimii 1.                  Distensia venelor jugulare 2.                  Pulsatiile venelor jugulare 3.                  Estimeaza PVC

o Arterele Periferice .                    Localizarea pulsului periferic

Page 9: Examen Clinic

A.                 Variatii ale pulsului arterial o Sistemul Venos

.                    Pielea A.                 Felul venelor B.                 Semnul lui Homan C.                Edeme

Cordul si circulatia:

Page 10: Examen Clinic

10.              Asigurarea conditiilor de examinare 11.              Consultatie profesionala 12.              Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) 13.              Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului 14.              Asigurare de confort pentru pacient 15.              Respecta intimitatea si confidentialitatea 16.              Respecta secventa corecta a examinarii

Atentie la precautiile universale: Pacientul in decubit dorsal: Inspectam zona precordialaObservam din partea dreapta Delimitam zona precordiala Observam orice pulsatie in zona precordiala Palpam zona precordialaPalpam fiecare arie precordiala pentru pulsatii si sufluri Folosim varful degetelor pentru pulsatii si palma pentru vibratii Palpam Socul Apexian. Auscultarea inimii in 5 zoneAuscultam pentru ritm si rataFolosim diafragmul stetoscopului Incepem la baza inimii si apoi ascultam aortic, pulmonar, Punctul Erbs, tricuspid si mitral sau invers. Se asculta cateva cicluri cardiace inainte de a trece la alta arie, verificand S1, S2, pentru orice modificare de sunet. Ascultam si cu partea mica a stetoscopului. Se aplica partea mica a stetoscopului usor dar cu suficienta presiune ca sa nu intre aer. Ascultam in toate cele 5 zone in aceasi ordine ca si cu diafragmul stetoscopului Ascultam in aria mitrala cu pacientul in pozitie lateral stangaAjutam pacientul sa se intoarca jumatate catre partea stanga Ascultam in zona mitrala cu partea mica a stetoscopului

Page 11: Examen Clinic

Pacientul sezand: Auscultam aria aortica si pulmonara:

17.              Pacientul se va apleca usor inainte 18.              Ascultam cu diafragmul stetoscopului

SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC:19.             Palpam arterele temporale 20.             Palpam arterele carotide. Apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam simultan. 21.              Ascultam carotidele. Folosim partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dreapta apoi partea stanga

Venele jugulare externe:Inspectie cu pacientul sezand:

22.              Observam distensia venelor jugulare bilateral.

Presiunea venelor jugulare - OptionalInspectam cu pacientul sezand in pozitia semi-Fowler 45

23.              Observam pulsatiile jugularelor bilateral. 24.              Estimam PVC, localizand cel mai inalt nivel de pulsatie venoasa si masuram distanta la unghiul sternal.

Temperatura bratelor si mainilor25.              Folosim suprafata dorsala a degetelor.

Observam pielea , parul, unghiile, la membrele superioare26.              Bilateral. 27.              Observam pulsul capilar bilateral cel putin la cate un deget.

Palpam arterele radiale28.              Luam pulsul radial bilateral simultan sau separat

Palpam arterele brahiale29.              Palpam arterele brahiale separat.

Page 12: Examen Clinic

Observam si palpam pielea, parul si unghiile, la membrele inferioare30.              Controlam temperatura cu suprafarta dorsala a degetelor.

Verificarea edemelor31.              Palpam fata dorsala a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior.32.              Apasam ferm 6 sec. de fiecare parte.

Inspectam si palpam moletele pentru flebite33.              Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.

Palpam artera pedioasa34.              Palpam bilateral artera pedioasa.

Palpam artera tibiala posterioara35.              Palpam artera in spatele maleolei interne

Palpam artera poplitee36.              Genunchiul pacientului in pozitie flectata 37.              Folosim ambele maini sa palpam partea interna a genunchiului in dreapta si apoi in stanga.

Palpam arterele femurale38.              Palpam arterele femurale bilateral

Sistemul Muscular si Osteoarticular

39.              Asigurarea conditiilor de examinare 40.  Consultatie profesionala 41.  Minimalizarea schimbarii de pozitie (medic si pacient) 42.  Adaptarea examinarii la caracteristicile si nevoile pacientului 43.  Asigurare de confort pentru pacient 44.  Tine cont de intimitate si confidentialitate 45.  Respecta secventa corecta a examinarii

Atentie la precautiile universale

Pacientul in picioare:Notam mersul si postura. Cerem pacientului sa mearga cel putin 10 m  si notam mersul, postura , si miscarile articulatiilor la mers.

46.              Evaluam coloana vertebrala, muschii paravertebrali, scapula, bazinul. Notam simetria si alinierea sacpulei si crestelor iliace. Inspectam coloana vertebrala pentru curburi laterale. Inspectam profilul coloanei din pozite laterala. Notam curburile cervicale, toracale si lombare. Cerem pacientului sa se aplece inainte din talie. Notam mobilitatea,

Page 13: Examen Clinic

orientarea coloanei si scapulei precum si curbura coloanei. Palpam coloana vertebrala si notam orice deformitate osoasa si zone dureroase. 47.              Testarea mobilitatii coloanei. Cerem pacientului sa se aplece din bazin si evaluam flexia anterioara. Cerem pacientului sa se aplece spre spate si evaluam extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului sa se incline lateral si evaluam inclinarea laterala. Cerem pacientului sa se roteze din bazin si evaluam rotatia coloanei vertebrale.

Pacientul Sezand: Mainile si articulatia radiocarpiana

48.              Inspectam mainile si incheietura mainilor. 49.  Palpam articulatiile interfalangiene. 50.  Palpam articulatiile metacarpofalangiene. 51.  Notam amplitudinea miscarilor la degete. 52.  Palpam articulatia radiocarpiana 53.  Evaluam amplitudinea miscarilor la articulatia radiocarpiana 54.  Evaluam forta musculara la incheietura maini. 55.  Testam forta de strangere a maini. o                                Examinatorul incruciseaza degetul-3 cu degetul-2 de la pacient si cere pacientului

sa tina strans, dupa care, examinatorul incearca sa scoata degetul apreciind forta degetelor si a maini

 

 Antebrat, Brat , Umar:

57.                          Inspectam si palpam muschii si oasele atebratului. 58.                          Cerem pacientului sa execute pronatia si supinatia la antebrat 59.                          Inspectam si palpam articulatia la cot. Palpam depresiunea de la nivelul

olecranului si epicondililor.Palpam articulatia cotului pentru crepitatii in timpul flexiei si extensiei.

60.                          Palpam articulatia cotului in zona marelui tubercul al humerusului. Articulatia acromioclaviculara. Articulatia sternoclaviculara.

61.                          Prindem umarul in palma si mobilizam articulatia umarului pasiv notand orice crepitatie.

62.                          Examinam celalat antebrat si umar in acelasi fel 63.                          Notam amplitudinea miscarii la articulatia umarului. Cerem pacientului sa ridice

mainile deasupra capului. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele gatului cu coatele indepartate. Cerem pacientului sa-si puna mainile in spatele taliei. Cerem pacientului sa extinda bratele cu palmele in sus

64.                          Testam forta musculara a membrelor superioare.

Gatul:65.                          Inspectam musculatura gatului anterior si posterior. 66.                          Palpam coloana vertebrala cervicala si musculatura corespunzatoare. 67.                          Testam amplitudinea miscarii la gat. Cerem pacientului sa flecteze barbia pe

torace. Cerem pacientului sa faca extensia gatului. Cerem pacientului sa atinga cu urechea umarul de fiecare parte. Cerem pacienttului sa intoarca privirea catre fiecare umar.

Pacientul in decubit dorsalGlezne si Picioare:

68.                          Inspectam membrele inferioare pentru forma musculara si simetria

Page 14: Examen Clinic

69.                          Inspectam gleznele si picioarele. 70.                          Palpam articulatiile metatarsofalangiene. 71.                          Palpam gleznele si tendonul Achile. 72.                          Testam amplitudinea miscarii pasive din articulatia gleznelor. Testam pasiv

amplitudinea miscarii la glezne 73.                          Totul se repeta contralateral 74.                          Simultan se testeaza dorsiflexia si flexia plantara la glezna. Cerem pacientului sa

flecteze picioarele si ne opunem flexiei cu mainile.

Membrele inferioare:75.                          Palpam musculatura membrelor inferioare, intai in dreapta si apoi stanga. 76.                          Testam forta musculara a picioarelor si soldului in flexie. Cerem pacientului sa

extinda picioarele . Examinatorul fixeaza picioarele deasupra genunchilor si cere pacientului sa ridice picioarele.

77.                          Test pentru abductia din sold: Examinatorul tine mainile pe zona laterala a genunchilor si cere pacientului sa faca abductia.

78.                          Test pentru adductia soldului. Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare in abductie, sa faca adductia, tinand palmele pe partea interna a geunchilor

79.                          Palpam articulatia genunchilor 80.                          Palpam bursa suprarotuliana de fiecare parte a tendonului quadriceps 81.                          Flectam genunchii si palpam pentru crepitatii. 82.                          Testam pentru flexia genunchilor. Cerem pacientului sa flecteze genunchii si sa

sprijine picioarele pe masa , apoi incercam sa extindem membrele inferioare ale pacientului.

83.                          Examinarea se face bilateral, simetric 84.                          Testam Amplitudinea miscarii la genunchi si solduri. Cerem pacientului sa execute

flexia din genunche la un membru si sa extinda celalalt membru, dupa care executam manevre de rotatie a membrului flectat catre interior sau exterior. Repetam manevrele la membrul opus.

Pacientul in ortostatism85.                          Testam forta musculara a trunchiului. Cerem pacientului sa se ridice in picioare.

 EXAMINARE NEUROLOGICAo Echipament necesar o Consideraii generale o Constiinta o Nervii Cranieni o Observatii

I - OlfactivII - OpticIII - OculomotorIV - TrohlearV - TrigemenVI - AbducensVII - FacialVIII - AcusticIX - GlosofaringeanX - VagulXI - Accesor

Page 15: Examen Clinic

XII - HipoglosMotor:Observam:o Tonus muscular o Forta musculara o Pronatia o Coordonare si mers o Miscarii alternative rapide o Miscari punct cu punct o Romberg o Mers

Reflexe:o Reflexe profunde o Clonus o Reflexul Babinski

Sensoriu:o General o Vibratie o Sensibilitatea tactila o Simtul pozitiei

Testarea dermatoamelor pentru:o Durere o Temperatura o Atingere usoara o Discriminare

Constatari.Echipament Necesar:o Ciocan de reflexe o Diapazon de 128 si 512 (sau 1024) Hz o Harta Snellen or Pocket Vision Card o Otoscop si sursa de lumina o Vata o Clipsuri

Consideratii generale:Consideram totdeuna simetria: stanga - dreaptaConsideram deficitul central si deficitul perifericOrganizam gandirea medicala in sapte categorii:116. Statusul Mental 117. Nervii Cranieni 118. Motor 119. Coordonarea si mersul 120. Reflexele 121. Sensoriul 122. Testele speciale Observam :o Ptosa palpebrala (III) o Asimetria faciala (VII) o Raguseala (X) o Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)

Page 16: Examen Clinic

o Pozitia anormala a ochilor (III, IV, VI) o Pupile anormale sau asimetrice (II, III)

Examinam fundul de ochi.Testam acuitatea vizuala. Acoperim celalalt ochi in timpul testarii.Cerem pacientului sa citeasca progresiv litere tot mai mici pana cand nu le mai distingeNotam randul cu cele mai mici litere care pot fi citite Testam bilateral.Verificam cimpul vizual comparativ bilateralExaminatorul sta la 60cm in fata pacientului si ii cere sa priveasca fix in ochii lui.Tinem mina la 30cm de urechea pacientului si flectam repetat indexul la o mana.Cere pacientului sa spuna de care parte vede indexul miscand.Repetam pentru ambele campuri temporale de 2-3 ori.Daca se suspecteaza vreo anormalitate testam cele patru cadrane la fiecare ochi acoperind celalalt ochi cu un card.Testam reactia pupilara la luminaReducem luminozitatea pe cat este de necesar.Cerem pacientului sa priveasca la distanta.Proiectam o lumina oblic in fiecare pupila pe rand.Observam reactiile la ambii ochiNotam marimea pupilelor in cm si orice asimetrie sau neregularitate observata.Daca este anormal trecem la testul de acomodare.Testam reactiile de acomodare a pupilelor:Tinem degetul la 10cm de nasul pacientuluiCerem pacientului sa priveasca alternativ, la distanta si la degetObservam reactiile pupilelor la fiecare ochi.PERRLA este o abreviere de la Pupile Egale, Rotunde, Reactive, la Lumina si Acomodare, care se foloseste frecvent. Atunci cand nu se testeaza reactia de acomodare se foloseste termenul de PERRLIn neurosifilis, sindromul Argyl-Robertson, intalnim "semnul prostituatelor" al caror pupile" nu reactioneaza dar se acomodeaza."III - Oculomotor:Observam daca pacientul prezinta ptoza palpebralaTestam miscarile extraoculareStam la 90 - 180cm in fata pacientului. Cerem pacientului sa urmareasca degetul cu ochii fara sa miste capulVerificam privirea in cele 6 directii cardinale dupa modelul literei "H"Ne oprim cateva momente in timpul privirii in sus si lateral ca sa verificam nistagmusul*Verificam convergenta, miscand degetul catre radacina nasului pacientuluiTestam reactia pupilara la lumina ( ca mai Sus).* Nistagmusul este o oscilatie ritmica a ochilor. Componentul rapid da directia nistagmusului.IV Trohlear:Miscarile extraoculare catre inauntru si in jos. (ca mai sus)V - Trigemen:

Page 17: Examen Clinic

Testam forta musculaturii temporale si maseterineCerem pacientului sa deschida gura si apoi sa o inchida complet.Palpam muschii temporali si maseteri in timpul acestor miscariTestam senzatia de durere pentru cele 3 ramificati ale nervului trigemen.Explicam pacientului intentia noastraFolosim un obiect ascutit si testam fruntea, obrajii si maxilarele de ambele parti.Ocazional folosim un obiect bont si cerem pacientului sa recunoasca daca este ascutit sau bont.Daca testul este anormal continuam cu:Testam senzatia de temperatura (cald si rece) pentru ramificatiile trigemenuluiTestam senzatia de atingere pentru ramificatiile trigeminale folosind o atingere usoara cu vataTestam reflexul corneanCerem pacientului sa priveasca sus si departe.Atingem corneea cu vataObservam reactia de clipire la ambii ochiRepetam atingera si la celalalt ochiNotam daca pacientul are lentile de contact care ar putea modifica testul.VI - Abducens:Testam miscarile oculare lateraleVII - Facial:Observam orice asimetrie facialaNotam orice modificare de la normal in cazul:Ridicarea sprancenelorInchiderea ambilor ochi la rezistentaZambitContractaea sprancenelorAratarea dintilorUmflarea obrajilorTestam reflexul cornean (vezi mai sus)VIII - Acoustic:Testarea auzuluiIn fata pacientului, tinem mainile langa urechile lui.Frecam degetele in dreapta si apoi in stigaCerem pacientului sa spuna unde aude zgomotulCrestem intensitatea la nevoie si notam orice asimetrieIn caz de anormalitati trecem la testul Weber si Rinne.Testul de lateralizare (Weber):Folosim un diapazon de 512 Hz sau 1024Hz.Vibram diapazonul lovindul de mana opusaAplicam coada diapazunului pe crestetul pacientuluiCerem pacientului sa spuna din ce parte vine zgomotul (in mod normal din mijloc)Testul Rinne:Comparam conducerea aerului si osoasa Folosim un diapazon de 512 Hz sau 1024Hz.Vibram diapazonul lovindul de mina opusaAsezam coada diapazonului pe mastoida, in spatele urechii

Page 18: Examen Clinic

Cand pacientul nu mai aude zgomotul tinem manerul diapazonului langa urechea pacientului. (in mod normal conducerea aeriana este mai mare decat conducerea osoasa.)IX - Glosofaringian:Vezi nervul Vag.X - Vagul:Ascultam vocea pacientului: daca este ragusita sau nazonataCerem pacientului sa inghitaCerem pacientului sa spuna "Eih"Observam miscarile palatului moale si faringeluiTestam reflexul de inghitire (la pacientii inconstiienti sau necooperativi)Stimulam faringele: normal pacientul inghite dupa fiecare stimulare.XI - Accessoriu:Din spatele pacientului notam atrofia sau asimetria muschiului trapez.Cerem pacientului sa ridice umerii contra rezistenteiCerem pacientului sa intoarca capul impotriva rezistentei.Observam si palpam muschiul sternocleidomastoidian de partea opusa.XII - Hypoglosul:Ascultam articularea cuvintelorObservam limba repauzand in guraCerem pacientului sa scoata limbaMotorObservam:Miscari involuntareSimetria muscularaDe la stanga la dreaptaProximal versus DistalAtrofieObservam: mainile, umerii, coapsele.MersulTonusul MuscularCerem pacientului sa se relaxezeFlectam si extindem degetele, radiocarpian si cotul pacientuluiFlectam si extindem gleznele si genunchii pacientuluiNormal exista o mica si continua rezistenta la miscarile pasiveNotam tonusul flacid (scazut) sau rigid/spastic (crescut)Forta muscularaTestam forta musculara opunindu-ne la miscarile pacientului.Totdeauna comparativGradam forta musculara pe o scara de la 1 la 5

Gradarea Fortei MotoriiGrad Descriere

0/5 Fara miscare musculara

1/5 Miscare vizibila dar fara miscare din articulatii

2/5 Miscare din articulatii dar nu impotriva gravitatiei

Page 19: Examen Clinic

3/5 Miscare impotriva gravitatiei dar nu impotriva rezistentei adaugate

4/5 Miscare impotriva rezistentei dar sub normal

5/5 Forta normala

Alte Teste:Flexie din cot (C5, C6, biceps)Extensie din cot (C6, C7, C8, triceps)Extensie din articulatia radiocarpiana (C6, C7, C8, nerv radial)Strange doua degete cu mana, atat cat poate pacientul ( C7, C8, T1)Abductia degetelor (C8, T1, nervul cubital)Opozitia policelui (C8, T1, nervul median)Flexie din solduri (L2, L3, L4, psoas iliac)Adductia soldului(L2, L3, L4, adductori)Abductia soldului (L4, L5, S1, fesier mic si mijlociu)Extensia coapselor (S1, fesierul mare)Extensia genunchilor (L2, L3, L4, quadriceps)Flexia genunchilor (L4, L5, S1, S2, felexorii coapsei)Flexie dorsala la glezne (L4, L5)Flexie plantara (S1)Pronator Cerem pacientului sa stea 20-30 sec cu ambele maini intinse in supinatie si ochii inchisi.Cerem pacientului sa tina mainile in pozitie in timp ce examinatorul le impinge in jos:Pacientul nu va fi in stare sa mentina supinatia si extensia si va prona daca are leziune de neuron motor superior.Coordonarea si Mersul:Miscari Rapide AlternativeCerem pacientului sa-si loveasca cu mina coapsa, sa ridice mina, sa se intoarca, si apoi sa loveasca coapsa din nou pe cat poate de rapidCerem pacientului sa atinga indexul de police cat de repede poateCerem pacientului sa atinga mana examinatorului cu fiecare picior cat de repede poate.Miscari Punct cu Punct. Cerem pacientului sa atinga indexul examinatorului si propriul nas alternativ de cateva ori. Examinatorul schimba pozitia indexului in timpul testului.Examinatorul tine degetul pe loc asa incat pacientul il poate atinge cu bratul si degetul intins. Cerem pacientului sa repete miscarea cu ochii inchisi.Cerem pacientului sa atinga genunchiul opus cu calcaiul si sa deplaseze calcaiul in jos pe tibie pana la haluce. Se repeta miscarea cu ochii inchisi.Romberg:Examinatorul sa fie pregatit sa prinda pacientul daca acesta este instabil.Cerem pacientului sa stea cu picioarele apropiate si ochii inchisi timp de 5 -10 sec fara suport.Testul este pozitiv daca pacientul devine instabil (indicand o problema vestibulara sau proprioceptiva).Mersul:Cerem pacientului:

Page 20: Examen Clinic

Sa mearga, sa se intoarca si sa vina inapoiSa mearga in linie dreapta cu calcaiul la haluceSa mearga in varfuri in linie dreaptaSa mearga in linie dreapta pe calcaieSa sara pe un piciorSa indoaie genunchii usorSa se ridice din sezutReflexe:Reflexe tendinoase profundePacientul trebuie sa fie relaxat si bine pozitionat inainte de examinareRaspunsul reflexelor depinde de forta stimulului. Nu trebuie folosita mai multa forta decit cea necesara provocarii raspunsuluiReflexul poate fi intarit daca cerem pacientului sa-si contracte alti muschi. (strange dintii)Reflexele se gradeaza pe o scara de la 0 la 4 "plus"Scara gradata a reflexelor tendinoase:

Grade Descrierea

0 Absent

1+ sau + Hipoactive

2+ sau ++ "Normal"

3+ sau +++ Hiperactive fara clonus

4+ sau ++++ Hiperactive cu clonus

Biceps (C5, C6):Flexie partiala din cot cu palma in jos.Plasam policele ferm pe tendonul bicepsExaminatorul isi loveste degetul astfel plasat cu ciocanul de reflexePoti simtii raspunsul chiar daca nu il vezi.Triceps (C6, C7):Tinem bratul pacientului si lasam antebratul pacientului sa atarne liber.Lovim tendonul tricepsului deasupra cotului cu partea lata a ciocanului .Daca pacientul sede sau sta culcat, flectam antebratul pacientului din cot si il tinem pe pieptul pacientului.Brahioradial (C5, C6):Pacientul isi tine antebratul pe abdomen sau in poalaLovim radiusul 1-2 cm deasupra incheieturii maini.Privim flexia si supinatia antebratuluiAbdominal (T8, T9, T10, T11, T12):Folosim un obiect bontTragem pe abdomen de fiecare parte deasupra (T8, T9, T10) si dedesubt (T10, T11, T12)Notam contractia muschilor abdominali si deviatia ombilicului catre stimul.Genunche (L2, L3, L4):Pacientul sezand sau culcat cu genunchi flectati.Lovim tendonul rotulian mai jos de rotulaNotam contractia quadricepsului si extensia genunchelui

Page 21: Examen Clinic

Glezne (S1, S2):Dorsiflexia piciorului la gleznaLovim tendonul achilianObservam si simtim flexia plantara a picioruluiClonusul:Daca reflexele sunt hiperactive testam clonusul la glezneTinem genunchiul intro pozitie de semiflexieCu pacientul relaxat facem dorsiflexia rapida a picioruluiObservam oscilatiile ritmice la nivelul picioruluiReflex Plantar (Babinski):Tragem pe partea laterala a suprafetei plantare cu un obiect bontNotam miscarea degetelor,in mod normal se produce flexieExtensia halucelui cu departarea celorlalte degete este anormala. Acesta este un test Babinski pozitivSensoriu:GeneralExplicam fiecare test inainte de a-l practica.Se recomanda ca pacientul sa tina ochii inchisi pe timpul testuluiSe face comparativ de fiecare parte a corpuluiComparam partea dfistala cu cea proximala a corpuluiCand detectam zone de pierdere a senzoriului notam suprafata in detaliu.Vibratia:Folosim un diapazon de 128 HzTestam intai cu diapazonul fara vibratie ca sa ne asiguram ca pacientul raspunde corect la stimuliPlasam coada diapazonului pe articulatia interfalangiana distala a indexului si policeluiIntrebam pacientul daca simpte vreo vibratieDaca simtul vibratiei este modificat continuam cu:Articulatia radiocarpianaCotMaleola internaRotulaSpina iliaca anterosuperioaraProcesele spinaleClaviculeleAtingerea usoara subiectivaFolosim degetul index sa atingem pielea usor de ambele parti simultanTestam zone la extremitatile superioare si inferioareIntrebam pacientul daca exista diferente de o parte si de altaSimtul pozitiei:Prindem halucele pacientului si il tinem departe de celalalt deget ca sa evitam frecareaAratam pacientului miscarea de flexie si extensieCu ochii inchisi pacientul trebuie sa spuna in ce directie miscam degetul lui.Daca simtul pozitiei este modificat cercetam mai departe gleznaDaca aste indicat cercetam chiar si metacarpofalangial, radiocarpian si cotulTestarea Dermatoamelor:Daca vibratia, senzatia pozitiei , atingerea usoara subiectiva sunt normale se poate spune ca restul este normal

Page 22: Examen Clinic

Durerea:Folosim un obiect ascutit sa testam senzatia de "ascutit" sau "bont"Testam urmatoarele arii:Umeri (C4)Suprafata interna si externa a antebratului (C6 si T1)Police si deget mic(C6 si C8)Ambele coapse anterior (L2)Partea mediala si laterala a moletului (L4 si L5)Degetul mic de la picior (S1)Discriminarea:Daca aceste teste sunt dependente de simtul pozitiei si al atingerii nu mai pot fi efectuate cand testele de mai sus sunt anormaleGrafestezia:Cu un obiect bont desenam un numar in palma pacientuluiCerem pacientului sa spuna ce numar am scris.Stereognosia:Plasam un obiect cunoscut in palma pacientului (moneda, cheie, etc)Cerem pacientului sa recunoasaca obiectul Discriminarea a doua puncte:Pentru a urmarii progresia unor leziuni corticale, etc.Atingem pulpa degetului in doua puncte simultanAlternam cu un punct atingere.Intrebam pacientul daca am atins "un" punct sau "doua" puncteNotam distanta minima la care pacientul poate discrimina.