anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf

7/23/2019 anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/anexa-nr23-la-nr193-a-din-300414pdf 1/5

Compania

Nationala

EV ALUAREA VOLUMULUI

de sigurari

in

Sl C

L

(TATII

Medicina

SERVICIILOR MEDICALE,

Direcpa

generala

CONTROLUL UTILlz RII

calitate, evaluare Ala Ulianovschi

MIJLOACELOR FAOAM

control

1) Scopul: ECicientizarea a c t i v i t a ~ i i CNAM prin eJaborarea implementarca

polilicilor 1 do men

iu

l evaluari i conlrolu lu i. intru asigurarea unui

managcn

lCI1l e f i c i ~ n l al

proccsului

de

evaluare control

in

insli tutiile medico

sanilarc ~ l r m a c e u t i c e Incadrate

in

sistemul asigurarii obligatorii de asi tenta

medicala Ill continuarc SA AM).

2) Dcfini(ii, abrevieri acronime:

C

- contravenpe administrativa

CC

-

Couul contraventional

al

RM

CN M

-

Compania

ationaUi

de Asigurari

in

Medicina

DC

·

C - Direc\ia cui itute. evaluare control N rd, Centru Sud

din

cad rul

D G C E ~ i C

DCRP -

Di

rectia contractare r e l ~ i i eu prestatorii

nGCEC

-

Dir qi generala calitate. L l a r c contro l

DEF -

eco

nom

ie

f i n a n ~ e

OJ

-

Dircq iajuridica

nSf

Dir

eqi sisk

ll1

('

informationalc c-transfi.)rmare

F O

M

- Fondurilc

de

asigurare obligatorie de as isten!a medicala

Nota lie scrviciu

- ota in

fo

rmmiva eu dcscrierea succin

ta

a circumstantelor

faplei co ntr<lVen!ionalc constatate

S O M - Sistcmul de asigurare obligatorie de asL tenta medicala

Sectia ORC - Seqia DRG din cadrll l DCRP

SM _. C q i medicamcnte

S Sisk m infonna( i ) l al.

3) Doclll1lcn te de

releriI1

1:-1 conexe:

y

L ~ g c a el l privire la asigllrarea obligatori

de

asisten!a Illedica

la nr

.

J

58 5-

XIIl

din 27 februaric 1 9 ~ 8

Hot5rir

ea

Guvernu lui "Cu

pri

ire

la

aprobaren Programului unic

a)

asigurarii

obligalOrii

de

aSiSlen!a medical5" nr.1387 din 10 d cembrie 2007 Nonnele

me

l clologice de :1pl icarc anul

de

gcstiune a Programului unic.



Ordinul direeLO rului general al

CN

AM eu pnvlre In aprobarea

R<.:gulaml:ntului

pri ind controlul prestatorilor de servicii medicalc

farmaeeutice lncadrate SAOAM, dcsla$urat de catre Compania N

a ionaHi

de Asigu ra

ri

In

Mcdieina $i Clgen iile teritoriale nr.280-A din 28.12 .20 12.

4

Descricrea procedurii:

>- DGCEC daboreaza politiei, nonne d ILlerLl

In

confonnitaLe CL leg islaria

'in

vigoare, care sum testate tn cadrul controalelor efectuate

la

prestatorii de

servici i medicale

111cadrati

1n

SAOA

M.

In scopul asigurar ii

im

p

lc

mentarii

po liticilor elaboratt , DGCEC p rio dic evalueaza corectitudinea aplicarii

ac estora In eadru l des1a$urarii controalelor, efeetuale de catre DCEC.

Anua l DGCEC el aboreaza proiectul planului activitali i

de

control, eu

d e t ~ r l l l

priori

Uitilor

bazate pe obieetivele prestabilite, cu dcfinirea

sistcmul

ui

de indicatori pentru evalLlare in dependenta de matcrialitatea

riscuri or.

$eJ i i

DeEC

In ooLa proiectului planu

lui

activitapi d control elaborcaza

pla

nul

i

nt

ern, care l'stc remis DGCEC.

DaCl C verilica eorectitudinca aplicarii metodologici de Intocmire a

pla nului acti

vi

UiP i de control cu gencral izarea

;;

i consolidarea ulterioara.

>-

Directorul general aproba Planul

c t i v i t ~ i i

de control, du pa care sc publica

pe

site-ul CNAM, In vederea asigurarii transparentei proccsul ui

dar.

In eont()f(nilate Cll prevederile Planului, ~ e [ j i echipei de control emit

proic

cLU

I ordinului

de

contro

l.

>- Proiectcle ordinelor cu privire la efectuarea controlului, Intocmi te de catre

$eli

i

ce

hipei de control sunt

violate

de

~ e f u l

DGCEC ;;i semnale de entre

vi

ced i

rcClorul

gene al.

PI

n

a

In

n i ~ i e r e u

controlului membrii echipei de control coIecteaza

in formati le necesare de la structur ile CNAM OEF, DCRP, DS}, Sectia

DRG. SM ). pentru d e s f ~ u r r e efic ienta a controlului: contrac tele

aCllrd

urile aditiona

ic,

rapoarlele de aeti vitate a prestatorilor. date le

Cll

priv i

re

la cl

iberarea

m e d i e n t e l o r

compensate, etc.

~

In

cadru l con trol ului sunt evaluate 2 aspeete, inclusiv: evaluarea vol umului

calira(ii serviei ilor medicale pres late 111 conil rmitate cu prevccl erile

C lllractuale; v

ri

licarea utilizarii eficientc a mijloacelor financiare,

provenite din F O M.

~ Ca

url1l

urc

a proccsului de evaluare control se intocme$le actul de contro

l.

>- In cazul constatar ii savar$irii c o n t r v e n ~ i e i stipulate in CC, in vederea

exam lnanl luarii cleciziei persoana constatatoare l n t o c m e ~ t e procesul

ve rbal eLI deserjere:: succinta a circumstantelor faptei contravenl i

onak

co

nstat" t

e,

bazalc pc probe relevante

co

Jectate in cadrul eonlroluJui,

cu

rel'eri re

la

norma j uri dica incalcaUl.

>- Cn

ur

ma

re, a intocmirii procesului verbal

$e s t b i l e ~ t e

data ora

~ e d i n r e i

de e\

l

mi narc a procesului verbal eu rar1iciparea co ntraven ien tului.

con uucerii CNAM. persoanei eonstatutoare $i/sau

~ e f u l u i

echipei de co ntrol,

jur

i:-

tului CNAM. Condueatorul CNAM cxamineaza materialele

~ t e

marimea umenzii.

~ ~ t :

cchipei

de

control organizcuLu monitorizar a ach i

tari

i amendei

ap lica Lc"

2



~ in

c l

de neachilare a amendei 'in tennenii stabiliti, materialele controlului

slim remise ~ e f l l l u i Dir ctiei juridicc pentru solutionarca cau

zei

pe

cale

judiciara

Dupa e > pirarca lc rmenului.

111

care prestatorul esle 'ill drept de a il1ail1ta

careva obicqii

sall

argumcnte slIplimentare asupra constatarilor refiectale

in

ac tul de control. ~ e r u l eehipei de control emite proiectlll d i s p o z i ~ j e i care este

vizat

de

~ e f u l DUl EC ulterior semnat

de

directorul general

al CNAM

care include incalcaril, abateril stabilitc io rezllitalu] controlu

lui

termenul de inHiturare a acestora. sumele necesare de rctinut, precum

m e n ~ i u n i l e

eu

privire la intocmirea proceselor verbale p rsoanelor ell funqii

de rasp und ere.

>

Lunar se iotocmqte de ditre persoana responsabila din eadnrl DCEC

raportul privind numarul serviciilor nevalidate eehivalentul lor banesc

F

2-02/d )

trimestrial darea

de

seama

(f

1-57/d) privind mijloacele tinan

ci

are

de;:afectate SlIllla mijloacclor restabil ite la contu! FAO AM ~ i / s a

transf'rate

In

contu l CNAM. Echivalentul banese a servici

il

or nevalidate se

introd uce de catre pcrsoana desemn

nta

din cadrul DGCEC 'in SI.

D(iCJ

T la

solicllarea DCRP prezinta i n [ o r m a ~ i a privind rezultatele

con

troa1elor

in

[MS

l'armaceutice pentru

uti

lizarea

111

proeesul

de

co nlractare.

5) Responsabi l

~ Director general vicedirector apr ba planul ae ivitati i de control

semncaZ3 ordinul

cle

control, dispozitia Ll privire la rczultatele controJ uiu

i.

stabi leste marimea amenzii In cazul constatar ii CA.

~ ~ e f

DG E

organizcaz3, eoordoneaza

;;i

monitorizeaza procesul de

c v aluure conLrol

al

calitarii volumului serviciilor medieale prestate

In

caelr ll l asigurarii obligatorii de asistenta medicala. gestionarii mijloacelor

financiare provcnite din FAOAM.

~ ~ c r D E ebbon a

za

planul de control a D i r e e ~ i e i . organizeaza ?i asigura

e1cct

ll

[lrca contro

dk

lor

In

conrormitate

eu

Planul de contro!'

~

Mcdicul

-expert coordonator/specialistul coordonator d c s f a ~ o a r a

activilaka nemi.ilocita

de

evaluare control,

perf

cteaza documentapa

ai'eren [;1 procesulu i .

> DCRP, DS1. SM , Sectia ORG furnizeaza informapa solicitat

a.

OJ pa llic ipa la ? e c l de examinare a proeesului verbal ell priv i

re

la CA.

3



Process: Evaluarea volumului si ca litatii servici

il

or medica le controlul utilizarii mijloacelor FAOAM

_-

E

i rect

or ge

neral!

DG E

D E

Vicedirector

L _

D

J

E

la

borarea

metodologi ilor

El

aborarea

p

ro ie

ctului planului l o r r pianulul

de activitate de activitate inte rn

Elab

orar

ea

Plan

ul

proiectului

act ivitatii de

Vizare

or

d

in

ulu l de

ontrol

Semnarea

Selectarea

informatiei

Ord in de

control

Ef

ectuarea

con t

ro

lulu i

Generalizarea

inform atiei.

intocmlrea ac

tu lu

i

de control

Sedinta de

Intocmirea

examinare.

proces ulu i ve

rb

al Apl icarea

cu privire la CA

sanctiunilor

t

Monilorizarea

4

Semnarea PV

In caz de

ne executa re,

remiterea

material elor



Raportarea

Director general!

Vicedirector

Directia

CR

juridica

GCE:C

CEC

Emlterea

proiectului

dlspozitiei

Introducere datelork--_ _ i

n 81

r I

ezentarea

Info rmatiei

solicitate

Utilizarea

informatiei

l

ontractare

anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf

Documents

Transcript of anexa nr.23 la nr.193-A din 30.04.14.pdf