ANEXA 5

CONVENIE DE NLOCUIRE*) anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar

nr. ....... ntre casa de asigurri de sntate i medicul nlocuitor I. Prile conveniei de nlocuire: Casa de Asigurri de Sntate ............, cu sediul n municipiul/oraul ................., str. ............... nr. ..., judeul/sectorul ............., telefon/fax .........., reprezentat prin preedinte - director general ................. pentru Medicul nlocuit: ............................................ (numele i prenumele) din cabinetul medical ........................ cu sediul n municipiul/oraul .................., str. .................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., etaj ....., ap. ......, judeul/sectorul ..................., telefon/fax ................., cu contract de furnizare de servicii medicale n asisten medical primar nr. ..........., ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ...................., cont nr. ..............., deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................ deschis la Banca ......................, cod fiscal ................ al crui reprezentant legal este: ........................... avnd codul numeric personal nr. ................ (numele i prenumele) i Dr. ......................................................, cu licena de (numele i prenumele) nlocuire ca medic de familie nr. ..........., II. Obiectul conveniei Preluarea activitii medicale a medicului de familie .............., cu contract nr. .........., pentru o perioad de absen de .........., de ctre medicul de familie................. III. Motivele absenei: 1. incapacitate temporar de munc, care depete dou luni/an ........... 2. concediu de sarcin sau lehuzie ........... 3. concediu pentru creterea i ngrijirea copilului n vrst de pn la 2 ani ........... 4. perioada ct ocup funcii de demnitate public alese sau numite, care depete dou luni/an ........... 5. perioada n care unul dintre soi l urmeaz pe cellalt trimis n misiune permanent n strintate sau s lucreze ntr-o organizaie internaional n strintate ........... IV. Locul de desfurare a activitii Serviciile medicale se acord n cabinetul medical (al medicului nlocuit) ................

V. Obligaiile medicului nlocuitor Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre medicul de familie nlocuit i casa de asigurri de sntate. Medicul nlocuitor are obligaia fa de cabinetul medical al medicului nlocuit de a suporta cheltuielile de administrare i de personal care reveneau titularului cabinetului respectiv. VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor 1. Veniturile "per capita" i pe serviciu aferente perioadei de absen se vireaz de casa de asigurri de sntate n contul medicului nlocuitor nr. ..............., deschis la Banca ................... 2. Termenul de plat ................... 3. Documentul de plat ................. VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............., n dou exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr. ........... al medicului nlocuit i un exemplar revine medicului nlocuitor. CASA DE ASIGURRI DE SNTATE Medicul nlocuitor, Preedinte - Director general, De acord, ...................................... Reprezentant legal al Director adjunct economic, cabinetului medical**) ...................................... ............................ Director adjunct relaii contractuale, ...................................... Vizat Oficiul juridic ------------ *) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen mai mari de dou luni/an. **) Cu excepia situaiilor n care acesta se afl n imposibilitatea de a fi prezent.