ANEXA 46 - MODEL -

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................................ Localitatea: ................................................. str. .......................... nr. .... tel./fax ............

NOTIFICARE

Către: F rni!or l ............................" c se#i l $n ..................." str. ....................... nr. ...." %l. ...." sc. ....." et. ...." a&. ....." sector/' #e( ....................." $nre)istrat la Re)istr l nic al ca%inetelor *e#icale/Re)istr l Co*er( l i s % nr. ........................" a+,n# co# #e $nre)istrare fiscală - co# nic #e $nre)istrare .................." tel./fax ........." cont nr. ........................ #esc is la Tre!oreriastat l i i se#i l & nct l i sec n#ar #e l cr $n ...................................." str. ..................... nr. ...." %l. ...." sc. ....." et. ...." a&. ....." sector/' #e( .................." tel./fax ...................." re&re!entat &rin ..................... $n calitate #e re&re!entant le)al. Prin prezenta vă notifică !

____________ rezilierea | | |____________| ____________ încetarea | | |____________| ____________ suspendarea | | |____________|

contract l i/con+en(iei #e f rni!are #e ser+icii*e#icale/*e#ica*ente/#is&o!iti+e ......................... c nr. ........../................ $nce&,n# c #ata#e .................." a+,n# $n +e#ere: ............................................. 0#escrierea &e sc rt a sit a(iei #e fa&t1 i $n te*ei l #is&o!i(iilor art. 2.. #in anexa nr. 3 la 4otăr,rea G +ern l i nr. 566/3675 &entr a&ro%area &ac etelor #e ser+icii *e#icale i a Contract l i-ca#r care re)le*entea!ă con#i(iile acor#ării asisten(ei *e#icale $n ca#r l siste* l i #e asi) rări sociale #e sănătate &entr anii 3675 8 3679" c *o#ificările i co*&letările lterioare i #is&o!i(iilor art. 2.. #in anexa nr. 2.. la r#in l *inistr l i sănătă(ii i al &re e#intel i Casei Na(ionale #e Asi) rări #e Sănătate nr. ............/3679 &entr a&ro%area Nor*elor *eto#olo)ice #e a&licare $n an l 3679 a 4.G. nr. 566/3675. PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Direct"r e#ecuti$ al Direct"r e#ecuti$ al Direc%iei ec"n"&ice Direc%iei rela%ii c"ntractuale !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

'izat (uridic c"ntenci"s !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

37;

37<