7/24/2019 Anexa 1cerere Intrare Contract CAS-bc 2015

1/2

Anexa 1

Cabinet Medical Individual Dr. erban Lcrmioara Cerasela

C E R E R E

Subsemnatul(a) . reprezentant legal al unitii .cu sediul social n certi!icat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale decizie de evaluare nr."........# cont nr. .. desc$is la banca %ai!!eisen &an' &acu autorizaie de

!uncionare nr # tele!on cab. # tele!on mobil adres.u anul *+,-# cu personalul medical angaat /

Nume i prenume medic titular ...

0rad pro!esional medic specialist

Program de activitate medic titular/

luni mari miercuri oi vineri s1mbta duminica 2otal or

Cabinet 3 ,4 3 ,4 3 ,4 ,* ,5 3 ,4 *-

2eren ,4 ,- ,4 ,- ,4 ,- ,+ ,* ,4 ,- ,+

6unct delucru

Centru de

permanenta

Nume i prenume medic angajat .... C76 Specialitatea ... 0rad

pro!esional . Cod para! .

Program de activitate medic angajat/

luni mari miercuri oi vineri s1mbta duminica 2otal or

Cabinet

2eren

6unct de

lucru

Centru depermanenta

Asistent medical 1 : 7ume i prenume

Program de

activitate

luni mari miercuri oi vineri s1mbta duminica 2otal or

Cabinet 5.4+ ,8.4+ 5.4+ ,8.4+ 5.4+ ,8.4+ ,,.++9 ,3.++ 5.4+ ,8.4+ 4-

2eren ,8.4+ ,-.4+ ,8.4+ ,-.4+ ,8.4+ ,-.4+ ,+.++9 ,,.++ ,8.4+ ,-.4+ -

6unct delucru

Centru depermanenta

Asistent medical 2 : 7ume :i prenumeC76 .

Program de

activitate

luni mari miercuri oi vineri s1mbta duminica 2otal or

Cabinet

2eren

6unct de

lucru

Centru de

permanenta

Asistent medical : 7ume :i prenumeC76 .

C.A.S. BACAU C.S.V.R.SERVICII DE MEDICINA PRIMARA

Nr. _______/_____________

7/24/2019 Anexa 1cerere Intrare Contract CAS-bc 2015

2/2

Program de

activitate

luni mari miercuri oi vineri s1mbta duminica 2otal or

Cabinet

2eren

6unct de

lucru

Centru de

permanenta

P!NC" #EC!N$AR: localitatea... autorizaie sanitara nr. ..

dovada de evaluare nr. ..

distanta de la sediul cabinetului pana la punctul de lucru in 'm...............................

Nota:

6entru !urnizorii care des!asoara activitate atat la cabinet cat si la punctul de lucru# programul de lucru se vastabili tinand cont de distanta dintre cele doua localitati.

Semntura :i :tampila reprezentant legal#

;izat C