ANESTEZIE I REANIMARENr.1. Monitorizarea funciilor vitale ale pacientului critic. Principii de ngrijire i tratament. Monitor. Este procesul prin care anesteziologul recunoate i evalueaz potenialele probleme fiziologice. Monere = a supraveghea (lat.). Include 4 elemente: observarea i atenia posibilitate de instrumentare interpretarea datelor iniierea terapiei corective. Poate fi: invaziv minimal-invaziv neinvaziv. Monitorizarea funciei hemodinamice: TA (palparea, ascultaia, Doppler, tonometru, cateterizarea vascular - radial) ECG PVC (presiunea venoas central) = prin cateterizarea unei vene centrale N=5-15cm H2O sau 4-11cm Hg. Realizeaz informaii despre relaia dintre volumul intravascular i funcia ventriculului drept. DV (platismografia cu impendan, USN Doppler). Monitorizara funciei respiratorii: Oxigenarea Pulsioximetria determin frecvena pulsului i saturaia Hb cu O2. Capnometria msurarea CO2 din aerul din cile respiratorii n timpul expirului i inspirului. Aplicaii pt: estimarea PaCO2, monitorizarea respiraiei spontane, controlul intubaiei trahiale, detectarea embolismului pulmonar. Monitorizarea funciei neorologice: prin examen clinic neurologic, pt determinarea integritii i funcionalitii creirului i mduvei spinrii. ECG nregistrarea potenialelor evocate. N=4 tipuri de unde (beta, alfa, teta, delta). Scopul: identificarea ischemiei, focare de epilipsie, grade de com, diagnosticul morii cerebrale. Hemodinamica cerebral (Doppler transcranial): presiunea intracranian (cateter subdural, dispozitive fibrooptice). Monitorizarea temperaturii. Nr. 2. Anestezia generala. Metode, tehnici, indicatii clinice, contraindicatii. Risc anestezic. Def.: Suprimarea tuturor senzatiilor,cu abolirea starii de constienta.Ac. trebuie sa realizeze: Analgezie Hipnoza Relaxare Homeostazie Teoriile A.G.: Teoria clatratiilor (potenta anestezicelor de a forma hidrati) Teoria lipidica:

Cresterea volumului FL membranare care duce la presarea canalelor ionice = ipoteza expansiunii volumului Ipoteza fluidizarii membranei T.pungilor hidrofobe : anestezicul se dispune pe pungile hidrofobe din componenta proteinelor inconjurate de lipide plierea proteinei ajustarea permeabilitatii canalului ionic. Canalul pt. Cl dependent de GABA este tinta anestezicului. Clasificare : 1: Anestezice inhalatorii 2: intravenoase 3: anestezie electrica Anestezia inhalatorie : gaze sau lichide volatile. Protoxid de Natriu- cel mai des utilizat.Confera analgezie + hipnoza. Efect si trezire rapida ; se administreaza + O2 (>30%). Id.: Nateri , dureri postoperatorii , acordarea I ajutor. C/i.:complianta intercranian scazut, traume toracice cu risc de pneumothorax; perforatia timpanic, trompe Eustache impermeabile (N2O crete presiunea gazelor n caviti). Xenon (costisitor). Anestezice volatile : Eter dietilic. Efecte; analgezie buna, amnezie precoce , relaxare musculara in stadii profunde.Inductie si trezire prelungite. Grade de profunzime a an. cu eter : 1: Analgezie-in stadiul I al naterii 2: Excitatie 3: Anestezie plan : I - Chirurgie toracica,tiroida , creier , cezariana. II - Articulatii , laringe , rect , abdomen. III - unele interventii pe abdomen. 4: de paralizie bulbara. Caliti : stabilestehemodinamica , nu deprima respiratia.R.a. la trezire : greata, voma , pareza digestiva , oligurie. Halotan , enfluran , izofluran instalare-retragere rapida.Pericol de supradozare. Efecte: hipnoza+analgezie+relaxaremusculara+amnezie.Deprima respiratia; produchipotensiune arteriala.Izofluranul e de electie la afectiuni coronariene.Enfluranul-potential nefrotoxic. Desfluranulsevofluranul , sunt prep. noi , cu dinamica rapida. Anestezice intravenoase : Tiopental de Na pt. inductie. R.a. : deprima CR si miocardul(precautie la hipertensivi, hipovolemici;insuficienta cardiaca); hipo/TA ; deprima SNV simpatic , somnolenta postanestezica (c/i in operatii de ambulator la conducatori auto). Metoxital Na trezire mai rapida , fara efect de somnolenta . Etamidat deprimaCR i C-Vminim. Id.: cardiaci. Propofol trezire rapid . Id.: chirurgie ambulatorie. Ketamina c/i.: hipertensivi , cardiopatie ischemic (crestecatecolaminele).Id.: Hipovolemici , astm bronsic (ef. bronhodilatator), asisten de urgen pe teren, ar , bolnavi critici. Midazolam

Droperidol n b. Psihice, efect a/emetic, crescut, + fentanil = neuroleptanalgezie. R.a.: diskinezie e/piramidala . b. Parkinson. Analgezice majore (opioide): premedicaie, analgezie. Se asociaz cu hipnoticele. Pt inducie agonoti (morfina, fentanil). Agoniti antagoniti (pentozacin) + antagoniti (naloxan) pt trezire. Deprim respiraia. Fentanil efect analgezic 2030min. Morfin, petidin pt premedicaie, postoperator. Miorelaxante: bloc neuro-muscular depolarizante (suxametoniu) durat 5-10min. R.a.: aritmii, creterea presiunii intracraniene, creterea pres. Intraoculare. Nedepolarizante: D-tubocuranina (durata lung), galamin (dur. medie).Dtubocuranina produce scderea TA. Galamina e c/ind. n insuficien renal. Pancuronium indicat la cardiaci. Atracurium indicat la bolnaviicu insuf. hepatorenal. Aparatura: Surs de gaze sub presiune Aparat de anestezie cu debitometru i vaporizator Circuit de anestezie aparat bolnav Ventilator. Cu sistem: 1) nchis (supapa de suprapresiune nshis) 2) seminchis (supap deschis) Clase de risc anestezic (ASA). I. Pacient sntos II. cu afectare sistemic uoar III. cu afeciune sistemic sever cei limiteaz activitatea IV. cu o boal incapacintant cu pericol vital constrant V. muribund, nu supravieuiete 24ore cu/fr operaie. premedicaie: sedare, amnezie, analgezie, efecte antiemetice. Se asoc. Parasimpatolitice (atropin) + sedative (benzodiazepin). Cu 60min nainte de anestezie 10mg diazepam oral, cu 5 min de la inducie 0,5 antropin i/v. AG 3 etape: Inducia anesteziei i/v hipnotic 3-4mg/kg, tiopental n 20sec. sau inhalator progresiv. Intubaia traheei. Se asoc. Un miorelaxant. Meninerea anestezie anestezic volatil + O2 100% sau O2 / N2O (50%) sau un opioid i/v + anestezie i/v (midazolam, ketamin+miorelaxant nedepolarizant). Trezirea concentraia anestezicului se reduce. Oxigenarea continu 100% + anticolinesterazic. Dac bolnavul este teaz, respir normal, se extubeaz dup aspirarea secreiilor faringo-trahiale. Monitorizarea intraanestezic: C-V (ECG continuu, TA, pres. venoas central). Starea ventilaiei (pulsoximetru). Temp. corpului (cu senzor intrarectal). Calitatea blocului neuro-muscular. Nr.3 Complicaiile anesteziei generale. Prevenirea i tratament. Mai frecvente n inducie i trezire. Inducia cu volatile tuse, apnee, iritarea cirzilor vocale cu vapori, coninut gastric. laringospasm. Bronhospasm la eliberarea de histamin (tubocuranin, morfin) sau inhalarea coninutului gastric n cile respiratorii (S. Mendelson) Injectarea i/v a barbituricelor risc de injectare i/arterial necroz tisular.

C-V : 1. Hipotensiune la hipovolemici, deshidratai, cu doze mari de hipnotice, cu risc de leziuni miocardice si cerebrale, tromboze. 2. Tahicardie semnaleaz analgezie insuficient, hipoxie, hemoragie necompensat intraoperatorie. 3. Bradicardie (succinilcolin). 4. Aritmii an. Inhalatoriu (halotan, enfluran). Tractul esofago-intestinal: 1. vome, regurgitaii. Complicaii: 1. locale: - traumatizarea esuturilor, vaselor hematoame. 2. generale : - hipotomia. Trat.: se pregtesc pachete cu lichid sau vasopresoare (mezatom, epinefrin). - reacii alergice oc anafilactic. Trat.: corticosteroizi, diuretice, adrenalin, antihistaminice. Nr. 4.Anestezii loco-regionale. Metode, tehnici ,complicaii. A.L.reg. depozitarea unui anestezic local, n vecintatea unui trunchi nervos , a rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n LCR. Mec. De aciune : Blocheaz cant. Na membranar dereglarea proc. de depolarizare Clasificare:-trunchiular -sacral -prin infiltrare -de plex -rahianestezie - i/osoas -epidural -prin aplicare - i/v periferic (garou). Anestezice locale : 1: esteri(cocaina,procaina). 2: amide (xiline, mepivacaine, bupivacaine, lidocaine) 1:Membrul superior blocarea plex. Brahial : -interscalenica -subclavicular -supraclavicular -axilar A.supraclavicular Culencampf: decubit dorsal. Puncte de orientare - mijlocul claviculei, v.jugular ext.i prima coast.Puncie perpendicular pe piele n dir.Th4, p.la apariia paresteziei.Doze: Lidocaina 400-600 mg.1-1,5-2,0% A.subclavicular complicaii A.axilar dec. Dorsal, membrul sup. este procliv, ndoit n cot, rotat extern n artic. humeral. Puncie peste i sub arter. Doza: 400-600 mg. Lidocain. La puncie corect- parestezie, pulsaie a arcului sincron cu pulsul. Se poate interveni n treimea inf. a braului i mai jos.Criterii de blocare: lipsa durerii n zona inervrii, micorarea activit.motorii n zona inervrii. 2: Membrul inferior:- se blocheaz n.sciatic, femural, femuro-cutaneo-lateral, obturator. A. n. Sciatic-decubit lateral, membrul care urmeaz a fi anesteziat e flectat n genuus i coxo-femural. 1):Tragem o linie de la trohanter major p. la spina iliaca post. sup., o mparim n 2, apoi o linie perpendicular pe prima.Puncia pe linia a doua, la 3-5 cm, adncime- 610cm. 2): Plus a treia linie ntre trohanter major i hiatus sacralis. Puncia la intersecia liniei 2 cu 3. Doza : 300mg. lidocain. A.n.femural decubit dorsal.Palpator, cu 2 cmmai jos de ligam.inghinal, gsim pulsaia a. femurale.Puncie lateral cu 0,5 cm de arter. Profunzimea 0,5-1,0 cm, pn la apariia paresteziilor i pulsarea acului. Doza:200 mg.lidocain

A.N.femuro-cutaneo-lateral decub.dorsal, la mijloc. lig.inghinal cu 0,5 cm mai sus. Profunzime:0,5-1,0 cm. 3.An. peridural introducerea anestezicului local n sp.peridural- ntre Dura Mater i ligam. Galben . Se efectueaz de la C1 la S1 indicaii: intervenii la membrele inferioare, bazinul mic, peroneu, et.mediu i inferior abdominal. Tehnica:Poziia eznd ori decubit lat., cu col. Vertebr. Flectat. Punctm cu acul cu mandren i gradat.Simim cum trecem barierele: tegumente, lig.supra i infraspinos, lig. Galben(4,5-5 cm). Dup lig. Galben avansm lent p. la senzaia de prbuire. Atam la ac o sering (5 ml. ser fiziologic + o bul de aer).Serul se va injecta uor i bula de aer va fi neschimbat. Dup inj. Serului vom primi cteva picturi reci. Testarea spaiului prin administrarea test-dozei 40-50 mg.lidocain. Dac testul e +: parestezia m. Inferioare, lipsa durerii (ne aflm n sp. Rahidian.) .Dac testul e negativ : ne aflm peridural(nu avem efecte).Apoi doza de inducie-500 mg. Lidocain. peridural continu: introducerea prin acul peridural tip Tuohi, a unui cateter peridural(steril, radioopac, termolabil). Indicaii: intervenii lungi, analgezia postoperatorie , pacieni cu maladii concomitente, vrstnici, n trat. Pancreatitei acute, pancreo-necroz, ileus intestinal. 4.A.sacral: -decubit lateral. Se palpeaz lig. Coccigio-sacral.Acul se introduce sub un unghi de 30 grade p. la perforarea ligamentului. Apoi unghiul se schimb cu 30-40 grade nspre capul pacientului i se avanseaz nc 1,5-2 cm. Doza de inducie:400500 mg lidocain. Indicaii: Interventii n reg. perianal. 5.A.rahidian-introd. Anestezic. n spaiul rahidian, ntre arahnoid i Pia Mater. Tehnica: anestezie peridural+avansarea acului p. la urmtoarea prbuire. Se fol. Ac spinal(mai subire).La puncia corect:LCR 40-60 pict. Pe min.Doza: 40-60 mg lidocain. Se efectueaz n spaiul L2-S1. 6.A.infiltrativ: Id: sutura plgilor superficiale, excizia leziunilor cutanate i subcutanate, apendectomie, hernii. Tehnica:infiltrarea strat cu strat. Complicaii: 1:locale:-traumatizarea esuturilor, vaselor p. la hematoame -septice (peridurit, arahnoidit, mielit) -ruperea acului, ruperea cateterului peridural 2:generale: -hipotonie(an.rahidian).Se pregtete lichid, vasopresoare(mezaton, epinefrin) -r.alergice p. la oc anafilactic. -intoxicaii, convulsii (intravenos) -cefalee(rahianestezie) ramne orificiu n Dura Mater, LCR patrunde n sp. Peridural, provoac hipotonie i cefalee. Nr.5. Stopul cardiao-respirator.Resuscitarea primar i secundar. Metode de protecie cerebral. Sunt manopere i tehnici n scopul reanimrii bolnavului n stare de moarte clinic (oprirea cordului i respiraiei).Timp util: 3-5 minute. Cel mai sensibil la hipoxie este cortexul. Exist trei situaii n care tp. Util e m.mare de 4 minute: -hipotermie -terapie cu preparate ce scad metabolismul tisular

-copil sub 1 an Simptome:puls absent, incontien, midriaz, stop respirator. Obiectivele resuscitrii: a)- suport vital bazal (restabilire artificial) -eliberarea cilor respiratorii -ventilaie artificial -masaj cardiac extern b)- suport vital avansat(reluarea activitii spontane) -defibrilare cardiac -adrenalin (1 mg/kg intravenos sau 2 mg/kg intratraheal) -continuarea suportului vital bazal c)- suport vital prelungit(terapie intensiv) -recuperare cerebral apariia contienei (sau moarte). Tehnica: 1: -suport vital bazal: dezobstrucia cilor respiratorii superioare: -hiperextensia capului n decubit dorsal -fixarea mandibulei (cu mna stng) -intubarea endotraheal(manevra Esmarch sau tripla manevr Safar) -nlturarea corpilor strini cu degetul nvelit n tifon -aplicarea pipei Guedell -manevra Heimlich (compresiuni sternele din posterior daca pacientul e contient, sau n decubit dorsal-daca e incontient). Ventilaie artificial gur-la-gur sau gur-la-nas Lovitura precordial pe mijlocul sternului. Masaj cardiac extern compresia n treimea inf. sternal ; pacient pe plan rigid.Profunzimea:4-5 cm. Raport:2:15 . 2:Suport vital avansat. continuarea sup. vital bazal preparate: Adrenalin 1 mg i/v (sau 2 mg i/dizolvat n 10 ml ser fiziologic) cu repetare la 3-5 minute. Vasopresin, Na2CO3, Atropin (daca e bradicardie)3mg n doz unic , Amiodarona , subst. coloidale in perfuzie 500 ml i mai mult, la necesitate (20-30 pic.pe minut) defibrilare cardiac (electrod negativ sub clavicul , cel pozitiv , la apex) 200 J , apoi 300 J , apoi 360 J. 3.:Suport vital prelungit : Terapie intensiv. -protecie cerebral: ameliorarea fluxului sanguin cerebral :-cresterea TA (dopamin) , -scaderea edemului cerebral(Manitol 1g/kg) -hemodiluie (Dextran 40), -antiagregante (aspirina s/llingual 325 mg). Scderea metabolismului cerebral : -hipotermie local-cefalica (30- 32C) , -anticonvulsivante (Fenitoina 7mg/kg), -barbiturice (tiopental de Na 2-5 mg/kg i/v). Prevenirea autolizei post-ischemice : -blocani de Ca , -glutation , dexametazon (scad radicalii liberi de O2).

Oxigen 8+10 l/min; meninerea TA i pulsului, trat. a/aritmic, combaterea acdidozei, echilibrare hidro-electrolitic, nutriie.

Nr.6. Insuficiena respiratorie acut.Forme clinice.Tratament. I.R.- incapacitatea sistemu8lui respirator de a-i menine funcia de oxigenare a sngelui venos i eliminare a CO2. CLASIFICARE: 1: forma hipoxic - compensat 2: forma hipercapnic: - decompensat camuflat (fr manifestri clinice, doar la proba cu efort). Tablou clinic: semne respiratorii dispnee, ortopnee frecvena resp. mai mare de 30/min sau sub 12/min ritm patologic rspirator expir prelungit, contracii ale m. abdominali dispnee la inspir (tiraj, corsaj) apnee. 2. tulburri hemodinamice: - tahicardie mai mare de 120/min, aritmii, creterea TA, puls paradoxal semne de hipoxemie (cianoz, semne neurologice) semne de hipercapnee (transpir, eritroz palmar, vasodilataie) 3. semne neurologice: - iritaie, insomnii, euforie Tratament: 1. dezobstrucia cilor respiratorii superioare: -hiperextensia capului n decubit dorsal -fixarea mandibulei (cu mna stng) -intubarea endotraheal(manevra Esmarch sau tripla manevr Safar) -nlturarea corpilor strini cu degetul nvelit n tifon -aplicarea pipei Guedell -manevra Heimlich (compresiuni sternele din posterior daca pacientul e contient, sau n decubit dorsal-daca e incontient). - cricotiroidotomie i minitraheostomie (n caz de imposibilitate intubaie, apnee de origine cervical, imposiblitate intreinerii intubrii nazotraheale). - farmacologic: sipaticomimetice (adrenalina, salbutamol) bronhodilatatoare (ipratropiu bromid, aminofilin, corticosteroizi) fluidificantele secreiei bronhice (aerosoli cu N-acetilcistein, aer umed) 2. ventilaie artificial: - cu aer expirator cu aparate (ventilatoare automate/neautomate ) Ventilaie : 1: controlate 2:asistate (pacient+aparat) 3:mixte 4:impuse intermitente 5:cu raport presional (presiune constant predeterminat) Indicaii : Comatoi; leziuni medulare nalte ; insufic. ventricular stng, volet costal. Criterii pt. Ventilare :- frecvena respiratorie m.mare de 35/min.

-PaO2 m. mic de 60 mm Hg sau Pa CO2 m. mare de 60 mm Hg. Monitorizare: parametrii ventilatorii, hemodinamici, rediografia toraic, cultura sputei. Sevraj de ventilator = manevre ce permit desprinderea de ventilator (cu tubul T) Complicaiile ventilrii: barotraum, scderea debitului circulator, pneumonie nozocomial. 3. Oxigenoterapia: gradul hipoxemiei se msoar cu pulsoximetru. Dispozitive: 1. Cu flux sczut i performan variabil 2. cu flux crescut i performan fix (concentraia O2 este fix), masca Venturi. Complicaii: hipoventilaie, atelectazie, efecte toxice ale O2 (leziuni pulmonare-edem hemoragic, fibroz pulmonar). La nou-nscui displazie bronhopulmonar. Fibroplazia retroventicular (la prematuri)= obliterarea vaselor retiniene. Nr.7. Leziuni pulmonare acute (ARDS).Fiziopatologie. Tratament. Sindromul de detes respiratorie a adultului modificari infiltrative interstiiale i/sau alveolare extinse la ntreg plmn , cu o IRA cu hipoxemie sever i hipocapnie. E prezent unt dr->st. Apare n procese ce lezeaz membrana alveocapilara(socuri,Aspiratia gasrica, inec, intozicatii, conc.mari de oxygen, transfuzii massive, CID,emboli, eclampsie, sepsis, traume) Fiziopatologie: Agent etiologic > suferinta tisulara > eliber. mediat. infl. > leziunea endotel.capil. +PG, tromboxan, PAF > lezarea si marirea permeabil.capil.+TNF, monokine >infl. +f.Hageman >coagulare, fibrinoliza. Efecte: Faza exudativa edem interstitial si alveolar atelectazie perfuzia zonelor neventilate sunt dr. st. Faza proliferativa - Pneumocitele tip1 > tip2 (impermeabile p/u oxigen) - Formarea de memrane hialine, - HTP peste 7 10 zile fibroza pulmonara ireversibila. Tablou clinic: Dispnee, tahipnee, absenta semn.auscult.Radiologic: fagure de miere, furtuna de zapada la baze, scaderea PaO2, nu se corecteaza la administr. De O2, complianta pulmonara PaO2/O2 inspirat Tratament:combaterea cauzei, sustinerea respiratiei. -initial O2-terapie->5ml/kg (50-60%O2)cu masca.. ventilatia PEEP (presiunea pozitiva la expir)-micsoreaza suntul, mareste lucrul mm.respir. -pozitionarea pacient ventilat in decubit ventral, inhalarea NO(mareste oxig.arter.) -micsor.edem pulm.:micsor.administ. lichidelor (->1500ml/zi),diuretice (furosemid) -sol.albumina umana la cei cu hipoproteinemie, -corectarea hipovolemiei (sol. Cristaloide), -prevenirea infectiei nozocomiale (mucolitice, provocarea tusei,drenaj postural, aspiratie, AB).

-mentinerea nutritiei (aport caloric si proteic parenteral, prin sonda). Prognostic: 50% - mortalitate. Nr. 8. ocul hipovolemic. Fiziopatologie.Tabloul clinic. Tratament. ocul -> hipoperfuzia tisulara -> hipoxie. ocul hipovolemic->scaderea vol.circulant->scaderea reintoarcerii venoase si presarcinii->scad.DC, crest. Resist. vasc. perif. Cauze:traume, arsuri, ocluzii, pancreatite, diareee, vome, fistule etc. Patogenie: variante:soc hemoragic, traumatic, combustional etc. Scaderea VSC cu 25% ->activarea baro-mecano recept. -> raspuns SNC -> -stimularea hipofizei crest. ADH, ACTH ->crest. Cortizol,retentie apa -stimularea SN simpatic crest. Adrenalinei, noradren.,renin/Ag/aldost ->la vasoconstrictie periferica, retentie Na/apa, -stimularea cardiaca. Hipoxia, acidoza ->staza in patul vascular ->scad.reintoarcerii venoase Crest. Permeabilit. Vascul. -> in faze avansate staza -> CID. Scad. Perfuziei -> scad. ATP ->lez. Celulare (ruperea lizozomilor, radicali liberi) Tablou clinic:scad.TA,tahicardie,polipnee,extremitati reci, cianotice, absenta puls capilar,oligurie, scad.PVC, crest.gradient de temp.,sezatii de frig,tegumente marmorate. Tardiv IRA(tubulonecroza), singerari digestive, erozii gastrice, suferinta hepatica, crest. bilirubinei, enzimelor de citoliza,insuficienta respir.,ARDS. Anxietate,agitatie,apatie,somnolenta ->coma. Clasificare: clasa I clasaII clasa III clasa IV Pierderi de 40% singe Pulsul 100 >120 >140 TA N N scazuta scazuta Vol.resp. 14-20 20-30 30-40 >35 Urina >30 20-30 5-15 neglig. Tratament:-ventil. si oxigenare (oxig.100% mecanic),chiar in lipsa IR(7-10ml/kg) -resuscitare circulatorie acces venos (perif/centr tehnica Seldinger),la copii1020 >2,1 20 >40 IRA renal 1010-1012 40