ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE C + Lp 2 16

ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE C + Lp 2 16.10.2013

Dr.Luminita Pop Spital Recuperare

LUXATIILE UMARULUI

Luxatiile umarului se produc ca urmare a actiunii unei forte puternice aplicate direct sau indirect cum sunt :

Caderea pe umar sau miscarea brutala abrupta a bratului.

Daca preexista o displazie gleno-humerala atunci luxatia se poate produce si dupa o trauma minora.

Luxatiile sunt de mai multe tipuri :

Luxatiile anterioare- Sunt cele mai frecvente, reprezinta 90% din totalul lor, capul humeral se luxeaza printre cele 2 ligamente glenohumerale superior si mijlociu unde exista un hiatus si unde capsula articulara a mai subtire, capul luxat se poate situa subclavicular, subcoracoida (cea mai frecventa), subglenoidian sau poate trece dintr-o pozitie in alta.

Se poate asocia sau nu cu leziuni osoase, respectiv fracturi de cap humeral sau de trohiter (trohiter = tuberozitatea mare a humerusului; trohin = tuberozitatea mica).Luxatiile se produc in urma unor traumatisme care produc / determina hiperextensia umarului.

Din biomecanica umarului reiese ca pt a avea o abd completa aceasta se asociaza cu RE, iar flx completa cu RI.

Asocierile inverse, respectiv abd + RI, flx + RE, duc la miscari incomplete; daca in astfel de momente se aplica o forta externa de exemplu caderea pe mana - apare luxatia anterioara. Bratul e rotat extern. Aceste luxatii se pot asocia cu leziunile de plex brahial si nerv circumflex, cu fracturi si dezinsectii tendinoase, insa cea mai grava complicatie ramane asocierea luxatiei cu fractura de col chirurgical humeral.

- Alta complicatie a luxatiilor anterioare o reprezinta aparitia necrozei aseptice de cap humeral.

Daca apar si leziuni vasculare, acestea sunt urgente chirurgicale si sunt preluate de chirurgie si terapie intensiva.

Luxatiile posterioare

Sunt rare 10%, capul se dizloca in spatele omoplatului, poate fi palpat posterior, bratul se aseaza in RI.Luxatiile recidivante

Apar dupa o dizlocare severa care a produs o rupere a capsulei articulare si a ligamentelor. Reasezarea luxatiei se face usor. Luxatia recidivanta e intotdeauna de tipul luxatiei initiale.Tratamentul luxatiilorEste ortopedic efectuat de medic si consta in reducerea luxatiei sub anestezie, cat mai precoce urmata de imobilizarea cu cotul lipit la trunchi timp de 3 saptamani. Din aceasta imobilizare se evita RE pt. luxatiile anterioare si se evita RI pt. luxatiile posterioare.

Operatia se recomanda rar cand luxatia se asociaza cu fracturi mari locale sau atunci cand se produc luxatii recidivante cand apar asa numitele camere de luxatie.

In mod frecvent se practica capsulo-plastia anterioara a umarului. Terapia prin agenti fizici vizeaza in primul rand profilaxia edemului, in acest sens fiind recomandate crioterapia, posturile de abd ale bratului, bandajele compresive, exercitii IZM si IZT.

Pe masura ce se cicatrizeaza leziunile se recomanda exercitii IZT contra R, stimularea electrica ( diadinamici in ritm sincopat, interferentialii) si hidroterapia.

In principal mobilizarile pasive NU sunt permise, eventual pot fi efectuate de un kinetoterapeut cu experienta.

- Intotdeauna se incepe cu miscarea activa si numai in fazele avansate de recuperare se recurge la miscari pasive. Timp de 3 saptamani dupa reducerea luxatiilor sunt de asemenea interzise exercitiile de abd si RE peste 90 gr.

- De asemenea NU se fac exercitii pe directia de miscare in care sa produs luxatia.- In luxatia anterioara se evita timp de 15 zile miscarile de RE, se lucreaza pe RI si flexii la unghi sub 60 gr.

- In luxatiile posterioare sunt interzise RI si ext, si se lucreaza pe RE.

- Tot in prima luna se executa miscari simple analitice, dupa care se introduc exercitii combinate; dupa o luna cand incep exercitiile combinate se pot apelaa si la miscari cu rezistenta sau incarcare.

- Dupa 3 saptamani de la luxatie se permite HT si dupa 7 saptamani de la luxatie se permite inotul.

- Pt. prezenta unor hematoame la locul luxatiei se recomanda aplicarea de US, laser sau diapuls.

- La varstnici riscul de capsulita retractila e mult mai mare decat la tineri de aceea se recomanda recuperarea precoce.

FRACTURILE UMARULUI

Sunt izolate ( hmerus, clavicula, omoplat) sau combinate mai rar, si rareori necesita operatie. In general tratamentul ortopedic (imobilizarea) e suficient.

Fracturile claviculei sunt cele mai frecvente datorate fie unui impact indirect, cadere pe mana sau umar, fie in urma unui impact direct sau in urma unei contractii musculare extreme.

- Sediile cele mai afectate sunt : treimea medie unde se produc fracturi oblice sau cominutive si treimea acromiala (externa); treimea sternala sau interna e afectata rar.- Clinic se manifesta prin : tumefiere, deformare, hematom, crepitatii, durere in timpul miscarilor.

- Radiografiile sustin sau nu diagnosticul.

- Vindecarea e in 3 4 saptamani si tratamentul de electie e cel ortopedic.- Sechelele sunt date mai mult de imobilizare decat de fractura de clavicula in sine.- Operatia se practica rar cand sunt dizlocari severe si cand exista pericolul penetrarii pielii si a lezarilor vasculo-nervoase.

- De asemenea operatia se adreseaza complicatiilor fracturii, de exemplu dezvoltarea calusului hipertrofic si in pseudartroza ( = neinchiderea unui focar de fractura, mai intai avem hematom, apoi tesut fibros si apoi tesut osos).

TratamentulIn fazele precoce se recomanda imobilizarea si combaterea edemului. Exercitiile active (niciodata PASIVE) se fac sub orizontala ( sub 90gr). Dupa 0 luna de la traumatism se recomanda exercitii rezistive pentru tonizarea musculara.

- In general fracturile claviculare nu impun imobilizari la pat, dupa unii autori nici macar fizioterapie. De aceea acest lucru se va face in mod adaptativ la necesitatile individuale.

- In fracturile de clavicula de obicei se produce o hipotonie de muschi dintat anterior, situatie in care se produce o decolare a omoplatului fata de torace. Acest lucru impiedica abd si bascularea umarului.Fracturile omoplatului se pot produce printr-o forta directa sau indirecta cum ar fi caderea la care forta e transmisa prin umar. E rar singura si poate interesa corpul scapulei; glena sau cavitatea glenoida, coracoida, acromionul si gatul.

- Clinic se manifesta prin durere la locul fracturii, la palpare sau imobilizare.

- Fracturile cavitatii glenoide se pot asocia cu luxatii de aceea aceasta fractura are aceleasi tratamente de recuperare cu cel al fracturii de cap humeral.Sechelele fracturilor de omoplat sunt : atingeri nervoase ( leziuni ) de nerv subscapular, leziuni de nerv circumflex ( sau axilar) si poate sa apara algoneurodistrofia ( AND = sindrom SUDECK )Tratamentul fracturilor de omoplat e ortopedic si consta in imobilizarea bratului in aparat toraco-brahial de abd 2 3 saptamani.

Terapia fizicala consta in profilaxia pneumoniei prin gimnastica respiratorie, cresterea circulatiei locale prin crioterapie in fazele initiale sau termoterapie in fazele tardive.

Exercitiile pot fi : active, cu sau fara echipament ) exercitiile contra R se recomanda numai dupa ce fractura sa consolidat).

Traumatismele articulatiei acromio-claviculare

Cauza primara e caderea pe umar, purtarea de greutati pe umar sau deasupra capului.

Exista 3 tipuri de leziuni la acest nivel :

1. Intindere cu ruptura partiala a ligamentelor acromio-claviculare si coraco-humerale cu extremitatea laterala a claviculei nemiscata.2. Ruptura ligamentului acromio-clavicular a capsulei articulare si ruptura partiala a ligamentului coraco-clavicular cu ridicarea claviculei la jumatate din latimea diafizei.3. Ruptura completa a tuturor ligamentelor cu ridicarea claviculei, depasind largimea diafizei.Tratamentul in astfel de situatii : e ortopedic si in dizlocari complete e chirurgical si consta in fixarea unui surub intre clavicula si coracoida sau fixarea lor articulatiei acromio-claviculare cu o sarma.Tratamentul fizical consta in : profilaxie pneumoniei prin gimnastica respiratorie si posturi toracice diferite.

La exercitii nu trebuie fortata in programul de Ktt ext mai ales in fazele precoce si nici exercitii cu R pentru ca exista riscul de ruptura ligamentara.

Traumatismele articulatiei sterno-claviculare sunt : luxatiile asociate sau nu cu fracturile. Luxatiile posterioare sunt extrem de periculoase pt. ca pot afecta mediastinul (= spatiul dintre plamani).

FRACTURILE HUMERUSULUI ( Treimea proximala-superioara).

Tipurile de fracturi sunt :

Fracturi de cap humeral

Fracturi de col chirurgical humeral sau col anatomic

Fracturi de tuberozitati mari si mici.

Complicatiile sunt :

- Leziuni nervoase ( nerv circumflex), leziuni tendinoase, leziuni capsulo-ligamentare (capsula retractila), leziuni osoase (calus vicios, pseudartroza), leziuni vasomotorii (algoneurodistrofii = AND).

Tratamentul in principal e ortopedic cu imobilizarea MS langa torace si tratamentul chirurgical e rar si consta in aplicarea unei osteosinteze locale ( material metalic folosit in focarul de fractura si nu numai, cu scop terapeutic : placa cu surub, sarma, cuie).

- In timpul imobilizarii care dureaza o luna se recomanda : exercitii pendulare Codman, scripetoterapie, exercitii pasivo-active pt. cot.

- Pt. Ktt specific : e faptul ca se contraindica exercitiile pasive, tractiunile si in special rotatiile.

Fracturi de trohiter ( tuberozitatea mare) se ridica aceleasi probleme de recuperare cu cele discutate la ruptura muschilor rotatori cu care se asociaza frecvent.

Fracturile trohinului ( tuberozitatea mica) afecteaza culisa bicipitala si o parte din lunga portiune a bicepsului poate fi afectata determinana o limitare a flx antebratului pe brat.

- De asemenea poate fi alterata RI datorita lezarii muschiului subscapular.

Fracturile colului chirurgical sunt extraarticulare, se rezolva ortopedic, recuperarea are 2 particularitati la kinetoterapie :

- Nu sunt admise miscarile contrate sau prizele sau pozitiile care transforma humerusul in brat de parghie si se vor evita rotatiile deoarece produc torsiuni ce deplaseaza capetele de fractura.

Fracturile capului humeral sunt foarte dureroase pt. ca se pierde congruenta intre capul humeral si cavitatea glenoida. Aici mobilizarea se poate incepe precoce cu exercitii Codman, exercitii activo-pasive, tractiuni in ax.

Fracturile colului anatomic sunt foarte dureroase.

Fracturile diafizei humerale sunt fie transversale, fie in spirala sau cominutive. Complicatiile ce pot sa apara sunt leziunile nervului radial (fie precoce, fie tardiv prin calusare) fie poate sa apara pseudartroza.- Se trateaza chirurgical.

- La exercitii se evita rotatiile umarului ca sa nu se produca dizlocari.PAGE 1