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Anexa nr.2la Regulamentul privind modul decercetare a accidentelor de munc

MINISTERUL ECONOMIEI I COMERULUI

AL REPUBLICII MOLDOVA

INSPECTORATUL DE STAT AL MUNCIIINSPECIA TERITORIAL DE MUNC

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_____________________________________

PROCES+VERBAL ,-._________/-010,2 34-3456-46 633024,57870 24 97,3: ________________________

(tipul)

1. Denumirea unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoan i!ic) "n care (la care)s-a produs accidentul ###################################################################################################################################################################

##########################################################################################

1.1 Adresa unitii (angajatorului - persoan i!ic) #############################################################################################################################################1.2 $orul superior ############################################################################1.% Activitatea economic ################################################################################################################################################################

1.& $orma de proprietate #######################################################################

(pu'lic, privat)

1. odul iscal * +D sau +D ######################### ertiicatul de "nregistrare/seria##### nr. ############### eli'erat la 0##### #################### 2#

1.3 umrul de angajai la unitate (angajator - persoan i!ic) ############ inclusiv ######### emei

1.4 5ecia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul################################################2. Denumirea unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoan i!ic) al crei (crui)

a ost * este accidentatul #######################################################################2.1 Adresa unitii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului persoan i!ic) #############################################################################################################################################################################################################

%. Datele de identiicare ale accidentatului/%.1 umele, prenumele, patronimicul #######################################################################################################################################################%.2 Adresa de la domiciliu ################################################################################################################################################################%.% 5exul ###################################################################################

(masculin, eminin)

%.& 6"rsta (ani complei) ########################################################################%. $uncia, proesia, meseria #############################################################################################################################################################%.3 6ec7imea "n uncia, proesia, meseria exercitat "n timpul accidentrii ################################%.4 +nstruirea "n domeniul proteciei muncii #########################################################

(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)

%.4.1 +nstruirea suplimentar "n domeniul proteciei muncii #############################################

(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)

%.4.2 +nstructajul la locul de munc sau periodic #####################################################

(data, nu s-a eectuat)

%.8 ontrolul medical

%.8.1 ontrolul medical la "ncadrarea "n munc######################################################

(data, nu s-a eectuat)

##########################################################################################%.8.2. ontrolul medical periodic #################################################################

(data, nu s-a eectuat, nu este necesar)

##########################################################################################

&. Data 9i ora producerii accidentului #############################################################

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. lasiicarea accidentului #####################################################################

(individual, colectiv)

3. Descrierea detaliat a locului 9i a circumstanelor "n care s-a produs accidentul##################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

######################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

####################################################################################################################################################################################3.1 lasiicarea circumstanelor care au condus la producerea accidentului ########################################################################################################################

(cdere, prindere, lovire, strivire, explo!ii, incendii, atac criminal, contact cu curent electric etc.)

4. au!ele producerii accidentului dependente de/

4.1 executant ###############################################################################("nclcarea disciplinei de munc 9i a instruciunilor, neolosirea ec7ipamentului de protecie etc.)

########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

4.2 mijloace de producie ######################################################################

(deecte sau impereciuni ale utilajului, starea te7nic a cldirilor 9i a drumurilor)

########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

4.% sarcina de munc #########################################################################

(lacune "n organi!area locurilor de munc 9i a lucrrilor, lacune "n instruirea personalului etc.)

########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

4.& mediul de munc #########################################################################

(concentraia praului 9i a ga!ului, temperatura, umiditatea aerului, nivelul de iluminare etc.)

########################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################################

Diagno!a vtmrii organismului ##########################################################################################################################################################

##############################################################################################################################################################################################################################################################################

(se transcrie din certiicatul eli'erat de instituia medical)

8. ersoanele care au "nclcat prevederile actelor legislative 9i altor acte normative dindomeniul muncii #############################################################################

(numele, prenumele, articolele "nclcate din actele normative)

##############################################################################################################################################################################################################################################################################

##########################################################################################:. ;suri de lic7idare a cau!elor de producere a accidentului 9i de prevenire a unor eventuale evenimente similare/

N-. D4,790-46 9:;7-08

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