Principiile farmacocinetice i farmacodinamice ale preparatelor ANTIARITMICE Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu Catedra Farmacologie i Farmacologie clinic Chiinu 2014

ANTIARITMICELE Sunt preparate utilizate n tratamentul aritmiilor cardiace . Mecanismul de aciune al antiaritmicelor este determinat de capacitatea preparatelor de a se lega de canalele ionice sau receptorii celulari din miocard , de a modifica transportul transmembranar al ionilor i procesele electrofiziologice din miocard. Preparatele antiaritmice pot influena mecanismele electrofiziologice de apariie a aritmiilor sau condiiile din miocard necesare pentru apariia aritmiilor

Clasificarea antiaritmicelor (Vogan Wiliams 1969)Clasa I preparatele membranostabilizatoare (blocantele canalelor de natriu)Clasa II blocantele receptorilor beta-adrenergiciClasa III preparatele ce ncetinesc repolarizarea (blocantele canalelor de kaliu)Clasa IV blocantele canalelor lente de calciu

Antiaritmicele din clasa I A: chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina, imipramina, ajmalina, prajmaliu, bitartrat.Sub aciunea antiaritmicelor din clasa I A se ncetinete depolarizarea diastolic, creste pragul de declanare a potenialului de aciune cu inihibarea automatismului miocardic, scade viteza depolarizarii sistolice, se micoreaz amplituda potenialului de aciune cu ncetinirea conducerii, se prelungete repolarizarea, se mrete durata potenialului de aciune. Perioada refractar efectiv se lungete datorit ncetinirii proceselor de depolarizare i repolarizare. Alungirea perioadei refractare efective contribuie la micorarea frecvenei stimulilor care se propag. ncetinirea conducerii la nivelul nodului AV duce la micorarea frecvenei ventriculare n tahiaritmiile supraventriculare. Antiaritmicele din acest grup sunt eficiente n aritmii supraventriculare i ventriculare cauzate de dereglri ale automatismului i conducerii.

Chinidina. Posed toate proprietile electrofiziologice caracteristice clasei I A. Alte efecte farmacologice ale chinidinei: blocarea alfa-adrenoreceptorilor , blocarea receptorilor colinergici, efectul inotrop negativ.Farmacocinetica: se absoarbe n proporie de 80-90% din TGI. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 70-90%.Ru penetreaz prin bariera hematoencefalic i bariera placentar. Trece n laptele matern. Se elimin n proporie 10-50% sub form neschimbat. T - 5-8 ore. Indicaii : Fibrilaie atrial (reconversia la ritmul sinusal). Cu acest scop se adm. n doza de ncrcare 0,2 0,4 g cu adm. ulterioar a 0,2 g la fiecare or pn la doza total de 1 gram. n tratamentul de durat se utilizeaz n doza de 0,3 -0,6 g fiecare 8-12 ore. Este preparat de linia a 2-a, se utilizeaz n caz de ineficien a altor antiaritmice

Contraindicaii: Bloc AV Intoxicaia cu digitalice Dereglri de conducere interventricular.

Pruden n : astm bronic, dereglri a funciei ficatului i rinichilor, hipertireoz, hipokaliemie, miastenie, psorias, trombocitopenie.

Reacii adverse : (se ntlnesc la 30-50 % din pacieni) efect proaritmic, toxicitate sistemic- dereglri dispeptice, neurologice, reacii alergice, anemie hemolitic, trombocitopenie, sindrom lupoid i dezvoltarea hepatitei (rar).

Interaciuni medicamentoase: Chinidina crete efectul anticoagulantelor indirecte, miorelaxantelor, glicozidelor cardiace. Efectul proaritmic al chinidinei crete la asocierea cu antidepresivele triciclice, haloperidol, eritromicin. Antiacidele i preparatele antidiareice ncetinesc absorbia i eliminarea chinidinei. Inductorii enzimelor microsomiale hepatice micoreaz T a chinidinei

Procainamida. Mecanismul de aciune identic ca la alte preparate din acest grup. De asemenea posed aciune ganglioplegic, anticolinergic marcat i inotrop negativ moderat.Farmacocinetica : La adm. oral se absoarbe n proporie de 70-90 %. Concetraia maxim plasmatic n 1-2 ore. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 10-20 %. Trece bariera hematoencefalic i placentar. La metabolizare formeaz un metabolit activ (N-acetil procainamida) care posed proprietai antiaritmice similare cu preparatele din clasa III. Se elimin prin rinichi, pn la 50-60 % sub form neschimbat.Indicaii : -Tahicardii ventriculare, fibrilaie ventricular, rezistente la electro defibrilare-Cuparea aritmiilor ventriculare cu complexe ventriculare largi, aritmiilor ventriculare far dereglri hemodinamice importante. -Tratamentul tahicardiilor ventriculare ce recidiveaz permanent la pacienii cu sindrom coronarian acut/infarct acut de miocard (n asociere cu beta-blocantele).-Cuparea tahicardiei ventriculare sau supraventriculare la pacienii cu ci suplimentare de conducere.-Cuparea paroxismelor de fibrilaie atrial.

Contraindicaii: Bloc AV, gradul II-IIIPruden n : Blocuri ale ramurilor fascicului His, supradozarea digitalicelor, astm bronic, insuficien cardiac cronic, dereglri a funciei ficatului i rinichilor, lupus eritematos, miastenie.Reacii adverse : Fibrilaie ventricular sau asistolie la adm. i/v rapid sau supradozare, 3 aciune toxic asupra hematopoezei (agranulocitoz, neutropenie, trombocitopenie, anemie aplastic), hipotensiune arterial (la adm. i/v rapid), reacii alergice, sindrom lupoid, neurotoxicitate (depresie, halucinaii, dereglri de contiin).Interaciuni medicamentoase: Administrarea concomitent a procainamidei cu alte antiaritmice crete riscul efectului proaritmic. Procainamida crete efectul preparatelor hipotensive, antihistaminice, colinoblocante, citostatice, miorelaxante. Diminueaz aciunea preparatelor antimiastenice.

Disopiramida. Acelai mechanism de aciune antiaritmic. Alte efecte farmacologice aciune M-colinoblocant, efect inotrop negativ. Farmacocinetica: Se absoarbe bine i repede din intestin (95 %). Se leag de proteinele plasmatice in proporie de 50 % n mediu, variind ntre 35 i 95% n dependen de concentraie. Concentraia plasmatic maxim n 0,5-3 ore. Ru trece bariera placentar i cea hematoencefalic. Se metabolizeaz n ficat, formeaz metabolii activi cu aciune antiaritmic i anticolinergic. Se elimin preponderant cu urina, pn la 50 % sub form neschimbat. T -4-10 ore.Indicaii : Disopiramida este indicat numai pentru cuparea tahicardiei arteriale i numai n asociere cu preparate care ncetinesc conducerea AV. Doza de ncrcare- 300 mg, cu utilizarea ulterioar n doz 100-200 mg de 4 ori n zi.

Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III.Pruden n : cardiomiopatii, insuficien cardiac cronic, diabet zaharat, glaucom cu unghi nchis, dereglri a funciei ficatului i rinichilor, hiper-sau hipokaliemie, miastenie hipertrofie de prostat.Reacii adverse : Tahicardii ventriculare, efecte anticolinergice (xerostomie,retenie urinar, constipaii), hipotensiune arterial, agravarea insuficienei cardiace, slabiciune muscular, hipoglicemie, agranulocitoz, acutizarea glaucomului, depresie, colestaz.Interaciuni medicamentoase: La asocierea cu alcoolul - hipotensiune i hipoglicemie, cu alte preparate antiaritmice crete riscul efectului proaritmic, cu beta- blocantele agravarea insuficienei cardiace, cu anticoagulantele crete efectul anticoagulant. La asocierea cu inductorii enzimelor microsomiale, cu antidiabeticile orale diminuarea concentraiei disopiramidei n snge.Controlul securitii : Monitorizarea TA, ECG, strii funciei ficatului i rinichilor, presiunii intraoculare, determinarea nivelului potasiului n serul sanguin.

Antiaritmicele din clasa I B lidocaina, mexiletina, tocainida, fenitoina.

Preparatele din aceast clas se caracterizeaz printr-o cinetic rapid de interaciune cu microcanalele de sodiu. Tot odat, antiaritmicele cresc efluxul de potasiu din celule n timpul depolarizrii lente diastolice, ceia ce favorizeaz repolarizarea i posibil cresc efluxul de potasiu i n timpul repolarizrii.Aceste preparate scurteaz durata potenialului de aciune i perioada refractar efectiv preponderent n cile de conducere ventriculare i miocardul ventricular.

Lidocaina. Farmacocinetica: Ca antiaritmic se utilizeaz i/v, deoarece se metabolizeaz la prima trecere prin ficat. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 60-80 %, n dependen de concentraie. Trece bariera hematoencefalic, bariera placentar i n laptele matern. Se metabolizeaz n ficat pna la 90 % cu ajutorul enzimelor microsomiale. T dup administrarea n get -1,5 2 ore, la infuzia de lung durat T crete pn la 3 ore. Asupra timpului de njumtire influeneaz concentraia proteinelor plasmatice. Se elimin prin rinichi (pn la 10 % sub form neschimbat) i cu bila.Indicaii : Cuparea tahicardiei ventriculare monomorfe i polimorfe asociate cu sindromul coronarian acut sau cu infarctul acut de miocard, a tahicardiei ventriculare de tipul piruet i tahicardiei de genez necunoscut cu complexe ventriculare largi.

Contraindicaii: Blocuri AV i interventriculare avansate.Pruden n : ICC, dereglri a funciei ficatului i rinichilor, hipovolemie, oc, bradicardie sinusal, sindromul WPW, hipersensibilitate la lidocain.Reacii adverse : Bradicarie, hipotensiune arterial, reacii alergice, neurotoxicitate (tremor, ameeli, somnolen, agitaie, dezorientare, parestezii, dizartrie, diminuarea auzului),la supradozare oprirea respiraiei. La senili reaciile adverse ale lidocainei se ntlnesc mai frecvent.Interaciuni medicamentoase: La asocierea cu beta-blocantele bradicardie. La asocierea cu alte antiaritmice se poate manifesta influena negativ asupra conductibilitii i contractilitaii. La adm. i/v concomitent cu barbituricele crete riscul opririi respiraiei. Inductorii enzimelor microsomiale hepatice pot diminua T a lidocainei.

Mexiletina. Farmacocinetica: Mexiletina se absoarbe bine din tubul digestiv, avnd o biodisponibilitate de 90 %. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 60-75 %. Trece bariera placentar i n laptele matern. Se metabolizeaz n ficat pn la 85 % formnd metabolii neactivi. Concentraia plasmatic maxim peste 2-3 ore dup administrare. T -10-12 ore, se poate mri pn la 25 ore n afeciuni hepatice i renale. Se elimin cu bila i urina (pn la 10 % sub form neschimbat).Indicaii : Tahicardii ventriculare de tipul piruet la pacienii cu sindromul intervalului Q-T alungit. Iniial se administreaz n doza de ncrcare -400 mg intern, cu adm. ulterioar a cte 200 mg la fiecare 8 ore.

Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III. oc cardiogen.Pruden n : ICC, dereglri a funciei hepatice, hipotensiune arterial, sindromul nodului sinusal bolnav, epilepsie, hipersensibilitate la mexiletin. Deoarece mexiletina trece n laptele matern ,nu este recomandat utilizarea pe perioada alaptrii.Reacii adverse : Neurotoxicitate, convulsii, dispnee, dereglri digestive (greuri, dereglri gustative, diaree, constipaii), dereglri hematopoetice ( leucopenie, agranulocitoz, trombocitopenie). Este necesar monitorizarea ECG, determinarea activitii enzimelor hepatice.Interaciuni medicamentoase: Chinidina,beta-blocantele , amiodarona cresc efectul antiaritmic al mexiletinei. Inductorii enzimelor microsomiale hepatice pot diminua concentraia plasmatic a mexiletinei. Preparatele ce stimuleaz motilitatea intestinal, analgezicele opioide, blocantele H2 receptorilor diminueaz absorbia mexilitinei. Hidrocarbonatul de natriu i diureticele care alcalinizeaz urina diminueaz eliminarea mexiletinei.

Antiaritmicele din clasa I C : propafenona, moracizina, flecainida, lorcainida, encainida. Antiaritmicele din clasa I C posed o cinetic lent de interaciune cu microcanalele de natriu. Au afinitate mare fa de aceste microcanale, se disociaz lent din locurile de legare cu aceste microcanale.

Propafenona. Produce efectele elctrofiziologice caracteristice pentru clasa I C datorit blocrii greu reversibile a microcanalelor de natriu. Alte efecte farmacologice: blocheaz moderat beta-adrenorecepterii i microcanalele lente de calciu, posed efect inotrop negativ. Farmacocinetica: Propafenona se absoarbe bine i repede din tubul digestiv (pn la 90 %), ns datorit efectului primului pasaj hepatic biodisponibilitatea constituie 5-50 %. Ea crete la creterea dozei i la administrarea concomitent a preparatului cu alimentele. Se leag intens de proteinele plasmatice -97 %. n cantitai mici trece bariera hematoencefalic i bariera placentar. Concentraia plasmatic maxim se realizeaz n 1-3,5 ore. Se metabolizeaz n ficat,, formnd 2 metabolii activi cu aciune antiaritmic. T a metaboliilor rapizi -2 -10 ore, a metaboliilor leni- 10-32 ore. Se elimin sub form de metabolii cu urina pn la 38 % i sub form de glucuronizi cu bila pn la 53 %.

Indicaii : -Cuparea tahicardiilor atriale persistente i profilaxia recidivelor tahicardiei atriale n focar.-Cuparea tahicardiei joncionale AV pe fondalul hemodinamicii instabile.-Tratamentul tahicardiei joncionale AV ectopice i tratamentul de durat a tahicardiei joncionale AV rezistente la beta-blocante i verapamil.-Tratamentul asociat cu beta-blocante a tahicardiilor paroxismale la pacienii cu ci suplimentare de conducere.-Cuparea paroxismelor de fibrilaie atrial cu o durat de pn la 7 zile. -Preparat de elecie pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu fibrilaie atrial idiopatic sau la pacienii cu hipertensiune arterial concomitent ,dar fr hipertrofia marcat a ventriculului stng.Pentru cuparea aritmiilor, doza de ncrcare constituie 600 mg peroral sau 1,5-3 mg/kg i/v pe parcursul a 10-20 minute. La tratament ndelungat doza iniial constituie 150 mg la fiecare 8 ore (450 mg/24 ore) cu creterea treptat a dozei pn la 300 mg la fiecare 8 ore (900 mg/24 ore).

Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III sau blocuri biramurale la pacienii fr cardiostimulator.Pruden n : Bradicardie sinusal, sindromul nodului sinusal bolnav, afeciuni obstructive bronice, ICC,hipotensiune arterial, dereglri a funciei ficatului i rinichilor, hipo-, hiper-kaliemie, hipersensibilitate la propafenon. E necesar monitorizarea ECG pentru depistarea la timp a efectului proaritmic al propafenonei. Se administreaz cu pruden n dereglri a funciei ficatului i rinichilor condiionate de vrst (doza se micoreaz).Reacii adverse : Aritmii, inclusiv apariia blocului AV, progresarea ICC, hipotensiune arterial, agranulocitoz, trombocitopenie, apariia anticorpilor antinucleari, neurotoxicitate (ameeli, ataxie), artralgii, bronhospasm,reacii alergice.Interaciuni medicamentoase: Propafenona crete concentraia digoxinei, warfarinei, proparanololului, metoprololului n serul sanguin, crete efectul antiaritmic al beta-blocantelor.

Antiaritmicele din clasa II : Beta-adrenoblocantele. Mecanismul de aciune:

Beta-blocantele deprim influena catecolaminelor asupra vitezei depolarizrii diastolice lente spontane a celulelor P din nodul sinusal cu diminuarea automatismului nodului sinusal. Beta-blcantele ncetinesc conducerea i lungesc perioada refractar efectiv n nodul AV. Beta-blocantele diminueaz automatismul patologic i depolarizrile tardive. Eficacitatea beta-blocantelor n aritmiile ventriculare este condiionat de capacitatea lor de a nltura i prentmpina ischemia-un factor inductibil important al acestor dereglri de ritm. Beta-blocantele modific procesele patologice ce se afl la baza remodelrii structural-funcionale a miocardului. Unele beta-blocante posed proprieti antioxidante (carvedilol). Beta-blocantele prentmpin apoptoza cardiomiocitelor determinat de ctre catecolamine. Astfel beta-blocantele pot modifica n mod favorabil procesele ce determin formarea circuitelor re-entry n miocardul ventricular, pot bloca mecanismele ce activeaz aceste circuite. Spre deosebire de antiaritmicele din alte clase, beta-blocantele sunt lipsite de aciune proaritmic.Beta-blocantele posed aciune antianginoas, anhipertensiv.

Farmacocinetica:

DenumireaAbsorbiaLegarea cu proteineleTC max.T 1/2 Bariera hemato-encefalicMetabolismulEliminareaPropranolol90 %90-95 %1-1,5 ore3-5 ore ++n ficatRinichi 90%Atenolol50-60%6-16 %2-4 ore6-9 ore - +Nu se metabolizeazRinichi 85-100 %Metoprolol95 %10 %1,5-2 ore3,5-7 ore ++n ficatRinichi 95 % Bisoprolol80-90%26-33 %2-4 ore9-12 ore - +n ficatRinichi 50%Carvedilol100%98-99%6-10 ore ++n ficatFicat 100%Esmolol55%9 minuten eritrociteRinichi 100%

Indicaii : - Tahicardie sinusal simptomatic pe fondal de stres psiho-emoional, anxietate, tireo- toxicoz.- Tahicardie sinoatrial paroxismal reciproc, tahicardie atrial n focar, tahicardie joncional AV reciproc.- Tahicardie paroxismal la pacienii cu ci suplimentare de conducere.- Extrasistolie ventricular, extrasistolie supraventricular la pacienii cu sindrom coronarian acut sau infarct acut de miocard (tratament profilactic).- Tahicardii paroxismale ventriculare (monomorf, polimorf), de tipul piruet- concomitent cu electrostimularea.- Profilaxia primar a morii subite la pacienii ce au suportat infarct miocardic, inclusiv la pacienii care au avut epizoade de fibrilatie ventricular, tahicardii ventriculare persistente cu dereglri importante ale hemodinamicii sau epizoade de tahicardie ventricular persistent fr modificri hemodinamice importante.- Profilaxia morii subite la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ, n special n cazul existenei factorilor de risc ( fibrilaie ventricular n antecedente sau epizoade de tahicardie ventricular persistent).- Sindromul congenital al intervalului Q-T prelungit (cu scopul profilaxiei aritmiilor ventriculare n cazurile evoluiei asimptomatice a maladiei ct i la existena epizoadelor de tahicardiei de tipul piruet n antecedente).- Profilaxia primar i secundar la pacienii cu taxicardie ventricular polimorf caticolamin dependent.- Aritmii ventriculare la pacienii fr afectarea organic a miocardului (tahicardie idiopatic ventricular stng).

Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III, sindromul nodului sinusal bolnav, astm bronic, evoluie grav.Pruden n : Afeciuni bronice obstructive, ICC decompensat, diabet zaharat, afeciuni vasculare periferice.Reacii adverse : Bradiaritmii, dereglri de conducere AV, spasm bronic, acutizarea arteriopatiilor periferice, disfuncii sexuale, depresie.

Regimul de dozare a beta- adrenoblocantelor

Denumirea Administrarea i/v Adminisrtarea per oralPropranolol1 mg i/v lent, cu repetarea administrrii peste 2-3 minute, pn la doza total de 10 mg10-80 mg x 4 ori/ziAtenolol2-5 mg i/v lent ,cu repetarea administrrii dozei peste 5 minute, pn la doza total de 15 mg12,5-100 mg x 2 ori n ziMetoprolol2-5 mg i/v lent ,cu repetarea administrrii dozei peste 5 minute, pn la doza total de 15 mg12,5-100 mg x 2-3 ori n ziBisoprolol1,25-10 mg odat n ziCarvedilol6,25-25 mg x 2 ori n ziEsmololDoza de ncrcare- 500 mcg/kg,infuzia 50mcg/kg n minut pe parcursul a 4-5 minute.Doza de ntreinere la adm. ndelungat 25 mcg/kg/min.

Interaciuni medicamentoase: Utilizarea concomitent a beta-adrenoblocantelor cu blocantele canalelor de calciu, amiodaron, digoxin crete riscul bradiaritmiilor i blocurilor de conducere atrioventricular.

Antiaritmicele din clasa III : Amiodarona, ibutilida, dofitilida, sotalol, bretiliu.Antiaritmicele din clasa III au o proprietate electrofiziologic comun : blocheaz microcanalele pentru potasiu n cardiomiocite, mpiedicnd efluxul de potasiu din celule, prelungind durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n cile de conducere din atrii, ventricule i fibrele Purkinje (ndeosebi la nivelul sistemului His-Purkinje i miocardul contractil ventricular).

Amiodarona. Posed efectele electrofiziologice caracteristice pentru preparatele din clasa III. Tot odat, amiodarona moderat blocheaz microcanalele de sodiu (cu timpul de refacere a permeabilitaii microcanalelor de 1,6 secunde), blocheaz canalele lente de calciu, posed aciune antagonic necompetitiv moderat fa de receptorii alfa-i beta-adrenergici. Amiodarona influeneaz metabolismul glandei tiroide.Farmacocinetica : Amiodarona se absoarbe din tubul digestiv lent i n mod variabil (20-55 %). Se leag de proteinele plasmatice n proporie mare (pn la 96 %). Trece bariera hematoencefalic i bariera placentar, se secret n laptele matern. Datorit acumulrii n esutul lipidic i organele bine vascularizate are un volum de distribuie mare. Particuralitile farmacocinetice ale amiodaronei impun necesitatea utilizrii dozelor mari de ncrcare. Concentraia maxim plasmatic se instaleaz n 3-7 ore. Amiodarona se metabolizeaz n ficat cu formarea unui metabolit activ. T a amiodaronei variaz ntre 30 i 110 zile (n mediu -40 zile). Se elimin cu bila 80-95 % i mai puin de 1 % cu urina.

Indicaii : a) Tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare :-Tahicardie joncional atrioventricular reciproc, n special cnd sunt dereglri hemodinamice i crizele se suport ru.-Tahicardie atrioventricular reciproc, fibrilaie atrial la pacienii cu ci suplimentare de conducere.-Reconversia la ritmul sinusal n fibrilaia atrial persistent.-Pentru meninerea ritmului sinusal dup reconversie la pacienii cu ICC, cardiopatie ischemic, hipertrofie marcat a ventriculului stng sau n lipsa modificrilor organice n cord n caz de ineficien a propafenonei, sotalolului, flecainidei. b) Tratamentul tahiartimiilor ventriculare :-Tahicardii ventriculare, fibrilaie ventricular n caz de ineficien a cardioversiei.-Taicardii ventriculare persistente fr dereglri hemodinamice la pacienii cu sindrom coronarian acut sau infarct acut de miocard.-Tahicardii ventriculare persistente cu dereglri hemodinamice.-Tahicardii ventriculare persistente la alte antiaritmice.-Tahicardii ventriculare monomorfe recidivante, tahicadii ventriculare polimorfe (cnd nu este alungit intervalul Q-T).Amiodarona este indicat pacienilor cu infarct miocardic n antecedente pentru profilaxia morii subite, pacienilor cu epizoade de tahicardie ventricular/fibrilaie ventricular n antecedente, pacienilor cu recidive de tahicardii ventriculare pe fondal de tratament cu beta-blocante, pacienilor cu cardiomiopatie hipertrofic, pacienilor cu cardiomiopatie dilatativ cu tahicardii ventriculare/ fibrilaie ventricular sau dup astfel de epizoade cnd nu este posibil implantarea cardioverterului.

Princiipii de dozare : Dozele de ncrcare a amiodaronei n condiii de tratament n spital : 1200-1800 mg n zi pn la doza total de 10 g, cu administrarea ulterioar a dozei de ntreinere de 200-400 mg/zi. n caz de ncrcare asociat (combinat) doza iniial constituie 75 mg/kg i/v n decurs de 30-60 minute, apoi 1200-1800 mg /zi i/v n perfuzie continu sau intern pn la doza total de 10 g, cu administrare ulterioar a dozei de ntreinere de 200-400 mg/zi.La administrarea amiodaronei n condiii de ambulatoriu doza constituie 600-800 mg/zi pn la doza total de 10 g, cu administrare ulterioar a dozei de ntreinere de 200-400 mg/zi. Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III, epizoade de bradicardie sinusal cu dezvoltarea strilor sincopale, boala nodului sinusal n lipsa cardiostimulatorului.Pruden n : ICC, dereglri a funciei ficatului, tiroidei, modificri morfologice n tiroid depistate la USG, hipersensibilitate la preparat, hipokaliemie.Reacii adverse : Bradicardie simptomatic, efect proaritmic, neurotoxicitate, fotosensibilizare, dereglri a funciei tiroidei, cheratopatie, fibroz pulmonar sau pneumonit/alveolit interstiial, hepatit, reacii alergice.Monitorizarea securitii administrrii amiodaronei : controlul enzimelor AST, ALT, R-grafia cutiei toracice, spirografia, ECG, controlul oftalmologic, controlul funciei tiroidei. Interaciuni medicamentoase: Asocierea amiodaronei cu alte antiaritmice crete riscul efectului aritmogen, cu anticoagulantele diminuarea metabolizrii i creterea efectului anticoagulantelor, cu digitalicele creterea concentraiei digoxinei, cu beta-blocantele inhibarea nodului sinusal i nodului AV cu creterea riscului bradiaritmiilor i blocului AV, cu diureticele de ans creterea riscului aritmiei cauzate de hipokaliemie.

Sotalol.Beta- blocant ce posed i proprietile farmacologice caracteristice pentru antiaritmicele din clasa III. Pe lng aciunea antiaritmic are i aciune antianginoas, antihipertensiv. Farmacocinetica : La administrare oral sotalolul are biodisponibilitate nalt (80 %). Practic nu se leag de proteinele plasmatice. Se metabolizeaz puin n ficat, se elimin prin rinichi, pn la 75 % sub form neschimbat. T - 7-18 ore, crete n insuficien renal. Penetreaz puin bariera hematoencefalic i bariera placentar.

Indicaii : -Cuparea tahicardiei ventriculare monomorfe recidivante.-Tratamentul tahicardiilor ventriculare recidivante, rezistente la beta-blocante la pacienii ce au suportat infarct miocardic.-Tratamentul i profilaxia tahicardiei ventriculare la pacienii cu displazie aritmogen a ventriculului drept n caz de imposibilitate a implantrii cardioverterului sau cu scopul profilaxiei primare a morii cardiace subite.-Cuparea fibrilaiei atriale acute sau a fluterului atrial i pentru meninerea ritmului sinusal dup conversie.-Tratamentul tahicardiei atrioventriculare joncionale reciproce, recidivante, rezistente la beta-blocante i blocantele canalelor de calciu inclusiv la pacienii cu ci suplimentare de conducere.- Pentru meninerea ritmului sinusal dup conversie la pacienii cu fibrilaie atrial care nu au modificri organice n cord, la pacienii cu hipertensiune arterial fr hipertrofie marcat a ventriculului stng, la pacienii cu cardiopatie ischemic.

Princiipii de dozare : Sotalolul se indic n doza iniial de 80 mg de 2 ori n zi, cu doza nictemeral maxim 320 mg. Creterea de mai departe a dozei crete esenial riscul efectului proaritmc. La administrarea i/v- doza maxim total 1,5 mg /kg. Se recomand administrarea lent i/v (5-15 min.) sub controlul ECG i TA.Contraindicaii: Bloc AV gradul II-III, bloc sino-auricular, boala nodului sinusal, hipotensiune arterial, alte contraindicaii caracteristice beta-blocantelor.Pruden n : ICC, insuficien renal, hipokaliemie, hipersensibilitate la preparat, depresie.Reacii adverse : Efect proaritmic cu posibilitatea apariiei tahiaritmiei ventriculare de tip piruet, neurotoxicitate, hematotoxicitate (trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoz), reacii alergice, alte efecte adverse caracteristice beta-blocantelor.

Interaciuni medicamentoase: -Sotalolul crete riscul aritmiilor la asociere cu antiaritmicele din clasa I A i cu diureticele.-Crete riscul reaciilor anafilactice la administrarea concomitent a substanelor de contrast ce conin iod.-Crete riscul hipotensiunii arteriale la asociere cu preparatele hipotensive, cu anestezicele inhalatorii.

Ibutilida.Blocheaz efluxul de kaliu din celule i influxul lent de sodiu. Crete durata potenialului de aciune i a perioadei refractare efective n atrii, nodul atrio-ventricular, ventricule, fascicolul His i fibrele Purkinje, cile suplimentare de conducere. Inhib automatismul.Farmacocinetica : Ibutilida se administraez i/v. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 40 %. Se metabolizeaz activ n ficat. Se elimin cu urina, 80 % sub form de metabolii i 10 % sub form neschimbat. T variaz ntre 2 i 12 ore.Indicaii : Cuparea fibrilaiei atriale paroxismale i persistente cu durata de pn la 7 zile i peste 7 zile. Se administreaz n doza de 1 mg i/v timp de 10 minute.

Contraindicaii: Sarcina, perioda de alptare.Pruden n : Boala nodului sinusal, blocul sino-atrial, blocul atrioventricular, colaps, hipokaliemie, ICC, insuficien hepatic. Este necesar monitorizarea ECG, TA.Reacii adverse : Efect proaritmic- tahicardie ventricular polimorf ( tahicardie de tipul piruet), bradiaritmii, bloc atrioventricular, dereglri dispeptice, insuficien renal, cefalee.Interaciuni medicamentoase: Administrarea concomitent a ibutilidei cu alte preparate antiaritmice crete riscul dezvoltrii aritmiilor ventriculare. Asocierea cu beta-blocantele i blocantele de calciu crete riscul bradicardiei i blocului AV.

Antiaritmicele din clasa IV : Blocantele canalelor de calciuverapamil, diltiazem.Blocheaz microcanalele de calciu care determin n fond viteza depolarizrii nodului sinusal i nodului atrioventricular. Inhib automatismul, ncetinesc conducerea i mresc perioada refractar efectiv a acestor compartimente din sistemul de conducere din cord. n unele cazuri, fluxurile lente de calciu sunt un component important al depolarizrilor tardive. Blocantele canalelor de calciu deprim aceste depolarizri i pot fi eficiente n aceste aritmii. Aceste preparate posed de asemenea aciune antianginoas, antihipertensiv.

Farmacocinetica :Verapamilul se absoarbe din TGI bine ( pn la 90 %), ns din cauza metabolismului la primul pasaj hepatic biodisponibilitatea scade pn la 20 -35 %. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 90 %. Se metabolizeaz n ficat formnd 11 metabolii. Mai important este norverapamilul care posed aciune moderat hipotensiv. T a verapamilului- 3,5 ore. Se elimin preponderent prin rinichi ( pn la 70%). Diltiazemul se absoarbe bine din tubul digestiv (pn la 90 %), dar metabolismul la prima trecere prin ficat i diminueaz biodisponibilitatea pn la 40 %. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de 70 80 %. Se metabolizeaz n ficat. T -3,5 ore. Se elimin prin ficat (65 %) i prin rinichi( 35%).

Indicaii : -Tahicardie sinusal simptomatic.-Tahicardie joncional atrioventricular reciproc.-Controlul frecvenei cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial cronic.Principii de dozare : Pentru cuparea tahicardiei supraventriculare sau controlul de urgen al FCC, verapamilul se administreaz i/v n doza 0,075-0,15 mg/kg timp de 2 minute, diltiazemul n doza de 0,25 mg/kg timp de 2 minute. La administrare oral doza verapamilului constituie 120-480 mg/ zi, a diltiazemului 60-360 mg/zi.

Contraindicaii: Bloc sinotrial, bloc atrioventricular, boala nodului sinusal, hipotensiune arterial, fibrilaie/fluter atrial la pacienii cu ci suplimentare de conducere, ICC condiionat de disfuncia ventriculului stng.Pruden n :Bloc AV gr. I, bradicardie, insuficin hepatic sau renal , la pacienii senili. Este necesar monitorizarea ECG, TA, determinarea acvtivitaii transaminazelor.Interaciuni medicamentoase: Asocierea blocantelor de calciu cu beta-blocantele crete riscul apariiei bradicardiei i dereglrilor de conducere, cu preparatele aniaritmice din clasele I A i III risc de cretere important a duratei intervalului Q-T, cu glicozidele cardiace- riscul apariiei dereglrilor de conducere AV, cu inductorii enzimelor microsomilale hepatice diminuarea efectelor blocantelor canalelor de calciu din cauza diminurii concentraiei plasmatice a lor.

Preparatele din alte grupe farmacologice ce posed efect antiaritmic.M-colinoblocantele(atropina) se utilizeaz cu scopul creterii frecvenei cardiace n bradicardii, datorit blocrii M-colinoreceptorilor i diminurii influenei vagale asupra nodului sinusal i nodului atrioventricular.Glicozidele cardiace diminueaz conducerea AV i pot fi indicate pentru controlul frecvenei cardiace n tahiaritmiile supraventriculare (mai frecvent digoxina).Electroliii (soluiile de K i Mg sau preparatele orale ce conin K i Mg).Preparatele de magneziu se utilizeaz n tratamentul tahicardiei ventriculare de tipul piruetcare apare prin mecanismul trigger.Preparatele de magneziu se pot indica intern n tratamentul simptomatic al extrasistoliei ventriculare la pacienii fr leziuni organice ale inimii.

Fosfatul de adenozin se poate utiliza pentru cuparea paroxismelor de tahicardie supraventricular.Alte preparate care nu acioneaz direct asupra proceselor electrofiziologice la nivelul cordului : -Inhibitorii enzimei de conversie sunt capabili de a diminua riscul aritmiilor ventriculare fatale i a morii subite la pacienii cu infarct miocardic i cardiomiopatie dilatativ. -Blocantele receptorilor aldosteronului i statinele, fiind administrate la pacienii ce au suportat infarct miocardic, diminueaz riscul aritmiilor ventriculare fatale i a morii subite. Probabil, preparatele ce nu influeneaz direct procesele electrofiziologice din miocard sunt capabile s influeneze remodelarea miocardului. Aceste preparate diminueaz probabilitatea formrii substratelor necesare pentru apariia aritmiilor prin mecanismul Re-entry sau prentmpin activarea acestui mecanism.